Regulação da pressão arterial e locais de ação dos fármacos
O controle da pressão arterial (PA) é realizado por vários sistemas interconectados. O barorreflexo começa com os barorreceptores vasculares, os impulsos viajam por fibras aferentes (como parte do nervo vago) para o núcleo do trato solitário, e de lá para o interneurônio inibitório, que inibe o centro vasomotor. As influências simpáticas são então mediadas através de gânglios autônomos e adrenoreceptores do coração, dos vasos sanguíneos e dos rins.
Paralelamente, opera o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): a renina é liberada no aparelho justaglomerular dos rins, a angiotensina I é convertida em angiotensina II pela ação da ECA, que, através dos receptores AT₁, causa vasoconstrição e estimula a liberação de aldosterona. Na hipertensão essencial, os barorreceptores se adaptam e deixam de sinalizar adequadamente, tornando a intervenção farmacológica necessária.
Fármacos neurotrópicos de ação central
A clonidina é um estimulador dos receptores α₂ e I₁ (imidazólicos) no centro vasomotor. Ela imita o barorreflexo: aumenta as influências inibitórias sobre o tônus simpático, o que leva a uma diminuição da resistência periférica total, da força das contrações cardíacas (via β₁) e da frequência cardíaca (via influências vagais M₂).
- Uso: tratamento de crise hipertensiva (administrada lentamente, caso contrário, pode ocorrer ativação periférica de α₂ e espasmo vascular paradoxal), glaucoma (redução da produção de humor aquoso), síndrome de abstinência.
- Efeitos colaterais: sedação, colapso ortostático, síndrome de abstinência grave com crise hipertensiva, edema periférico (devido à ativação do SRAA e redução do fluxo sanguíneo renal).
Medicamentos semelhantes: moxonidina (agonista seletivo dos receptores I₁, melhor tolerado), metildopa (convertida em alfa-metilnoradrenalina e estimula os receptores alfa₂), guanfacina.
Gangliobloqueadores e simpatolíticos
Os gangliobloqueadores (pentamina, hexametônio, higrônio) interrompem a transmissão em todos os gânglios vegetativos, diminuindo o tônus vascular, a secreção de renina e a função cardíaca. Devido à sua falta de seletividade, são utilizados principalmente para hipotensão controlada e não para o tratamento da hipertensão arterial.
Simpatolíticos (reserpina, guanetidina) esgotam os estoques de catecolaminas nas terminações nervosas. A reserpina é caracterizada por efeitos colaterais pronunciados: parkinsonismo medicamentoso, depressão, sedação.
Os adrenoceptores bloqueadores:
- β₁-seletivos: atenolol, betaxolol, bisoprolol, nebivolol, metoprolol, talinolol.
- Não seletivos β₁/β₂: propranolol, nadolol.
- Bloqueadores α/β (na verdade β₁,₂ + α₁): carvedilol, labetalol.
- Bloqueadores α₁: a doxazosina é eficaz na hipertensão (age em α₁A e α₁B), enquanto a tansulosina (predominantemente α₁A) praticamente não reduz a pressão na HPB.
Fármacos que afetam o SRAA
Locais de ação: supressão da secreção de renina (por β-bloqueadores), bloqueio da ECA e bloqueio dos receptores AT₁.
- Inibidores da ECA ("-pril"): captopril, enalapril, lisinopril, fosinopril, perindopril, ramipril, trandolapril. Reduzem a formação de angiotensina II e diminuem a degradação da bradicinina. Os efeitos colaterais característicos são tosse seca (acúmulo de bradicinina) e angioedema.
- Os inibidores de vasopeptidases: o omapatrilato inibe a ECA e a degradação de peptídeos vasodilatadores; seu uso é limitado devido ao alto risco de angioedema.
- Os bloqueadores dos receptores AT₁ (sartanas): losartana, irbesartana, valsartana, eprosartana. Não causam tosse e são melhor tolerados do que os inibidores da ECA.
Vasodilatadores miotrópicos e diuréticos
O grupo de agentes miotrópicos age diretamente nas células musculares lisas vasculares:
- Os bloqueadores dos canais de cálcio do grupo das diidropiridinas: nifedipina, anlodipina, felodipina, nitrendipina, isradipina, lacidipina — relaxamento da parede vascular.
- Os ativadores dos canais de potássio: a saída de K⁺ da célula causa hiperpolarização da membrana e relaxamento do miócito.
- O nitroprussiato de sódio é um doador de NO, que dilata artérias e veias em igual proporção; é utilizado para hipotensão controlada e tratamento de crises hipertensivas. A nitroglicerina dilata predominantemente as veias e não é utilizada no tratamento rotineiro da hipertensão.
- A hidralazina: um vasodilatador direto com um mecanismo não totalmente elucidado.
- Grupos experimentais: antagonistas dos receptores de vasopressina, antagonistas da endotelina, análogos do peptídeo natriurético atrial.
Entre os diuréticos para hipertensão arterial, o indapamida é o mais utilizado na prática clínica, pois, além do efeito diurético, também possui ação vasodilatadora.
Pontos-chave
- A clonidina ativa os receptores α₂ e I₁ centrais, imitando o barorreflexo; é administrada lentamente devido ao risco de vasoconstrição periférica.
- A tríade de efeitos colaterais significativos da clonidina: sedação, colapso ortostático, síndrome de abstinência com crise hipertensiva.
- A reserpina, como simpatolítico, causa parkinsonismo, depressão e sedação.
- Os inibidores da ECA (-prils) tipicamente provocam tosse seca e podem causar angioedema.
- As sartanas (losartana e outros) bloqueiam os receptores AT₁ e não possuem os efeitos colaterais relacionados à bradicinina.
- O nitroprussiato de sódio dilata artérias e veias uniformemente, a nitroglicerina — predominantemente veias.
- Os gangliobloqueadores são usados para hipotensão controlada, e não para terapia de manutenção da hipertensão.
- Entre os diuréticos para hipertensão arterial, a indapamida é preferível.