Pneumonia adquirida na comunidade: diagnóstico, tratamento, escores CURB-65

1. Definição e classificação

• PAC: inflamação infecciosa aguda do tecido pulmonar que ocorre fora do ambiente hospitalar ou nas primeiras 48 horas de internação em um paciente sem contato prévio com instituições de cuidados de saúde.
• Alternativas: pneumonia nosocomial (HAP), pneumonia associada à ventilação mecânica (VAP), pneumonia associada a cuidados de saúde (HCAP — obsoleto).
• Por extensão: focal, segmentar, lobar, total.
• Incidência — 5–10/1000 adultos por ano; mortalidade ambulatorial — 1–5%, hospitalar — 12%, em UTI — 30–50%.

2. Agentes etiológicos

3. Quadro clínico

• Típica: febre, calafrios, tosse produtiva, dor torácica pleurítica, dispneia.
• Exame físico: aumento da frequência respiratória, macicez à percussão, murmúrio vesicular diminuído, estertores crepitantes, crepitação, respiração brônquica sobre a área de infiltrado.
• Aumento do frêmito toracovocal e da broncofonia.
• Em idosos — apresentação frequentemente atípica: confusão mental, quedas, perda de apetite sem febre.
• Pneumonia atípica: febre desde os primeiros dias, tosse seca, cefaleia, mialgias; aumento da frequência cardíaca e achados auscultatórios sutis.

4. Diagnóstico

• Radiografia simples de tórax em 2 incidências — principal método; infiltrados focais/lobares.
• TC — em caso de radiografia duvidosa, evolução prolongada, imunodeficiência.
• Hemograma completo: leucocitose (> 10 × 10⁹/L) com desvio à esquerda; PCR aumentada, procalcitonina aumentada na bacteriana.
• Bioquímica: creatinina, ureia, provas hepáticas, eletrólitos, glicose.
• Gasometria arterial em casos graves — hipoxemia (SpO₂ < 92%).
• Escarro: microscopia com coloração de Gram, cultura com antibiograma.
• Hemocultura em PAC grave.
• Testes de antígeno urinário para pneumococo e legionela.
• PCR para vírus respiratórios (influenza, SARS-CoV-2, VSR).

5. Escore CURB-65

• 0–1 ponto: tratamento ambulatorial, mortalidade < 3%.
• 2 pontos: internação hospitalar, mortalidade ~9%.
• ≥ 3 pontos: considerar UTI, mortalidade de 15–40%.
• CRB-65 (sem ureia) — utilizado no cenário pré-hospitalar.

6. Escore PSI (Pneumonia Severity Index)

• 20 parâmetros: demografia, comorbidades, exame físico, exames laboratoriais.
• Classes de risco I–V:
• — Classe I–II (≤ 70 pontos): ambulatorial, mortalidade < 1%.
• — Classe III (71–90): avaliar individualmente.
• — Classe IV (91–130): internação, mortalidade de 8–9%.
• — Classe V (> 130): UTI, mortalidade de 27–31%.
• Mais preciso, porém mais complexo de aplicar; o CURB-65 é preferido à beira do leito.

7. Critérios de PAC grave (IDSA/ATS)

• «Maiores» (≥ 1): ventilação mecânica invasiva ou choque séptico com necessidade de vasopressores.
• «Menores» (≥ 3 de 9):
• — FR ≥ 30 irpm.
• — PaO₂/FiO₂ ≤ 250.
• — Envolvimento multilobar.
• — Confusión mental.
• — Uremia (ureia > 7).
• — Leucopenia < 4 × 10⁹/L.
• — Trombocitopenia < 100.
• — Hipotermia < 36 °C.
• — Hipotensão requerendo infusões.

8. Antibioticoterapia empírica (ambulatorial)

• Sem comorbidades: amoxicilina 1 g × 3/dia × 5–7 dias ou macrolídeo (azitromicina, claritromicina) em caso de suspeita de atípicos.
• Com comorbidades (DPOC, DM, IC, alcoolismo, DRC): amoxicilina/clavulanato 875/125 mg × 2/dia + macrolídeo ou fluoroquinolona respiratória (levofloxacino 750 mg/dia, moxifloxacino 400 mg/dia) em monoterapia.
• Duração de 5–7 dias; transição precoce para via oral em caso de melhora.
• Reavaliação em 48–72 h; na ausência de efeito — revisão do diagnóstico e do tratamento.

9. ABT empírica (hospitalar)

• Enfermaria (não UTI): ceftriaxona 1–2 g/dia + macrolídeo (azitromicina 500 mg/dia) ou fluoroquinolona respiratória em monoterapia.
• UTI, sem risco para Pseudomonas: ceftriaxona 2 g/dia + azitromicina ou levofloxacino.
• UTI, risco para Pseudomonas (DPOC com uso frequente de ABT, bronquiectasias, corticoterapia sistêmica, hospitalização recente): piperacilina/tazobactam ou cefepima ou carbapenêmico (meropenem) + macrolídeo ou levofloxacino; + aminoglicosídeo em caso de choque séptico.
• Risco de MRSA: adicionar vancomicina ou linezolida.
• Pneumonia gripal — oseltamivir nas primeiras 48 h.
• Transição IV → per os — com melhora clínica, redução da temperatura, hemodinâmica e saturação de oxigênio estáveis.

10. Complicações

• Derrame pleural parapneumônico e empiema — toracocentese + drenagem se curso complicado (pH < 7,2, pus, grande volume).
• Abscesso pulmonar — especialmente Staph. aureus, anaeróbios; drenagem, ABT prolongada.
• Sepse e choque séptico.
• IRAs — necessidade de ventilação mecânica.
• TEP, IAM — frequentemente gatilhos em idosos.
• SARA — especialmente em pneumonia viral ou bacteriana grave.

11. Profilaxia

• Vacinação antipneumocócica:
• — VNC13 (conjugada) + VPP23 (polissacarídica) em indivíduos ≥ 65 anos e grupos de risco.
• Vacina contra influenza — anualmente.
• Vacinação contra COVID-19 e pneumococo após COVID-19.
• Prevenção de HAP/VAP — higiene oral, posição semisentada da cabeça ≥ 30°, avaliações diárias da prontidão para extubação.
• Cessação do tabagismo, tratamento da DPOC, controle glicêmico no DM.

12. FAQ

É necessária radiografia de controle após o tratamento da NAC?
Sim, após 4–6 semanas em caso de alto risco de câncer (fumantes > 50 anos, doentes crônicos), para excluir mascaramento de tumor pós-pneumônico. Em jovens sem fatores de risco — conforme indicação clínica.

Qual é a duração da ABT na NAC?
Geralmente de 5–7 dias; prolongamento para 10–14 dias em caso de complicações, resposta clínica lenta, Legionella, Staph. aureus, imunodeficiência.

Qual é a diferença entre PAC e bronquite aguda?
A bronquite não apresenta infiltrado na radiografia, geralmente é de etiologia viral e a antibióticoterapia (ABT) geralmente não é necessária. A PAC apresenta infiltrado + febre + alterações auscultatórias típicas, exigindo antibióticoterapia (ABT).

Quando os glicocorticoides sistêmicos são utilizados?
Na NAC grave com sinais de resposta inflamatória e COVID-19 com hipoxemia — dexametasona 6 mg/dia × 10 dias. Na NAC bacteriana, não são rotineiramente indicados; reservados para pacientes selecionados com choque séptico refratário a vasopressores.

O que é «healthcare-associated pneumonia» (HCAP) e por que o termo caiu em desuso?
Antigamente, pacientes de instituições de longa permanência e centros de diálise eram classificados como HCAP devido ao alto risco de MRSA/Pseudomonas. Desde 2016, a IDSA abandonou o termo — a antibioticoterapia empírica excessiva não melhorava os desfechos. Atualmente, utiliza-se a avaliação individual dos fatores de risco.

Veja também: DPOC · Influenza · Sepse · SARA · Catálogo de Pneumologia