Conteúdo · 9 seções
- O que é a história clínica acadêmica e para que ela serve
- Esquema da história clínica: seções de acordo com o modelo clássico
- Como redigir uma história clínica com o auxílio de inteligência artificial: passo a passo
- História clínica acadêmica: exemplo dividido por seções
- Conferência com as diretrizes clínicas e a CID-10
- O que fazer por conta própria e o que pode ser delegado à inteligência artificial
- Sigilo médico e dados pessoais: o que não deve ser inserido na inteligência artificial
- Como não ser pego com um trabalho que não é seu
- Perguntas frequentes
É possível redigir uma história clínica com o auxílio de inteligência artificial, desde que a ferramenta funcione como uma assistente: organizando suas anotações de acompanhamento do paciente de acordo com o padrão do departamento, verificando o diagnóstico e o tratamento com base nas diretrizes clínicas e apontando o que possa ter ficado de fora. Não se deve entregar o texto sem revisá-lo: durante a arguição, o professor perguntará por que o diagnóstico foi esse, e você precisará responder. Abaixo, você encontrará o esquema da história clínica acadêmica, um exemplo por seções, o fluxo de trabalho com IA e as regras para não violar o sigilo médico.
O que é a história clínica acadêmica e para que ela serve
A história clínica (acadêmica) não é um documento médico oficial (como os prontuários padrão). Trata-se de um trabalho acadêmico no qual o estudante demonstra sua capacidade de entrevistar o paciente, realizar o exame físico, identificar síndromes, fundamentar o diagnóstico e elaborar um plano de tratamento. É elaborada nas disciplinas de propedêutica das doenças internas, clínica médica (propedeútica, propedêutica aplicada, clínica médica I e II), cirurgia, pediatria, neurologia, doenças infecciosas, obstetrícia e ginecologia.
Cada departamento possui seu próprio formato: alguns exigem prescrições em latim, outros diários de evolução referentes a cinco dias de acompanhamento, ou ainda um diagnóstico diferencial detalhado. No entanto, a estrutura básica é quase sempre a mesma, e é justamente ela que facilita o trabalho quando estruturada com o auxílio de IA.
Esquema da história clínica: seções de acordo com o modelo clássico
Abaixo está a sequência clássica das seções. Confira-a com o manual do seu departamento: a ordem e os títulos podem variar.
| Seção | O que escrever | Erro comum |
|---|---|---|
| Identificação (dados de filiação e anamnese geral) | Idade, sexo, profissão, data de admissão e do acompanhamento, diagnóstico de encaminhamento. No trabalho acadêmico, esses dados são fictícios ou anonimizados | Uso de nome completo, endereço e número de registro reais do paciente |
| Queixas principais | Queixas principais e gerais, à admissão e no momento do acompanhamento, com detalhamento: natureza, localização, irradiação, fatores de melhora e piora | "Dor no peito" sem maiores características |
| História da doença atual (HDA) | Cronologia a partir dos primeiros sintomas: início, exames e tratamentos realizados, eficácia obtida e o motivo da hospitalização atual | Ausência de datas e de sequência cronológica |
| História patológica pregressa e pessoal | Doenças anteriores e cirurgias, hábitos de vida (carga tabágica), exposições ocupacionais, antecedentes alérgicos, heredofamiliares e epidemiológicos | Histórico de alergias esquecido |
| Estado objetivo | Inspeção geral, depois por sistemas: respiratório, cardiovascular, digestivo, urinário, endócrino, nervoso. Para os cirurgiões, o status local separadamente | "Sem alterações" em uma única linha para todos os sistemas |
| Diagnóstico preliminar e plano de exames | Síndromes principais, diagnóstico preliminar, métodos laboratoriais e de imagem com o objetivo de cada um | Plano de exames "por precaução", sem objetivo |
| Resultados dos exames | Exames laboratoriais e de imagem com interpretação | Valores numéricos sem conclusão |
| Diagnóstico diferencial | 2 a 4 doenças com quadro clínico semelhante e os critérios pelos quais são excluídas | Lista de doenças sem argumentação |
| Diagnóstico clínico e fundamentação | Doença principal, complicações, comorbidades, código CID-10. Fundamentação: quais queixas, anamnese, exame físico e investigações confirmam o diagnóstico | Formulações fora da classificação |
| Tratamento | Regime, dieta, medicamentos com doses e justificativa da escolha, prescrições, se exigido pelo departamento | Esquema de tratamento de um livro didático desatualizado |
| Evoluções clínicas | Data, queixas, estado geral, FR, FC, PA, temperatura, evolução, alterações nas prescrições | Evoluções clínicas idênticas para todos os dias |
| Prognóstico e epicrise | Resumo da supervisão, prognóstico, recomendações na alta | Epicrise repete a anamnese |
Em que o roteiro difere entre Propedêutica, Clínica Médica, Cirurgia e Pediatria
Na propedêutica, o mais importante são: técnicas de exame e síndromes; a seção de tratamento pode ser abreviada ou desnecessária. Na clínica médica, a ênfase recai sobre o diagnóstico diferencial e a justificativa do tratamento de acordo com as diretrizes clínicas. Na cirurgia, adicionam-se o status local, as indicações cirúrgicas e o protocolo operatório. Na pediatria, incluem-se a história da gestação e do parto da mãe, o aleitamento, as vacinas e a avaliação do desenvolvimento físico e neuropsicomotor. Portanto, comece sempre utilizando o roteiro do seu próprio departamento.
Como redigir um prontuário médico com a ajuda de inteligência artificial: passo a passo
- Adote o roteiro do seu departamento. A plataforma disponibiliza modelos de departamentos enviados por outros participantes. Se o seu não estiver lá, utilize o roteiro clássico ou envie o seu próprio.
- Reúna as anotações do caso. São aceitos texto, arquivos, fotos de manuscritos ou áudios nos quais você mesmo ditou os dados da anamnese e do exame físico.
- Anonimize os dados. Remova nome completo, data de nascimento, endereço, número da apólice de seguro e qualquer informação que possa identificar o paciente. Mais detalhes sobre isso abaixo.
- Inicie a geração. A rede neural organiza os dados nas seções do esquema, formula o diagnóstico, verifica o diagnóstico e o tratamento com as diretrizes clínicas do Ministério da Saúde e atribui o código da CID-10.
- Verifique cada seção. Tudo o que está escrito no status objetivo deve coincidir com o que você realmente viu e ouviu no paciente.
- Exporte em Word ou PDF e formate de acordo com os requisitos do departamento: folha de rosto, fonte, lista de referências.
Opção 1: a partir de registros de acompanhamento
O caminho principal e mais honesto. Você acompanhou o paciente, anotou as queixas, a anamnese e os dados do exame, e a rede neural ajuda a transformar notas dispersas em um texto coerente de acordo com o esquema. Esse trabalho é fácil de defender: o paciente é seu, os achados são seus.
Opção 2: apenas pela doença
Se você precisa entender como é um prontuário médico para uma nosologia específica, pode indicar apenas a doença. Nesse caso, o paciente é simulado: não é uma pessoa real, mas sim um quadro clínico típico. Esta opção é adequada para treinamento, para a compreensão da estrutura e da lógica da fundamentação. Se o departamento exige o acompanhamento de um paciente real, o prontuário simulado não o substituirá.
Na WhiteCoat Pro, 2 prontuários médicos por mês estão disponíveis gratuitamente em qualquer conta, e no plano «Máximo» são adicionados mais 5. Esta função está incluída na rede neural para médicos juntamente com resumos, resumos rápidos, apresentações e respostas baseadas em diretrizes clínicas. O prontuário médico também pode ser solicitado diretamente no chat do Claude ou do ChatGPT, se você conectar a escola a eles.
Prontuário médico de ensino: exemplo por seções
Os fragmentos abaixo são simulados: o paciente foi inventado para fins ilustrativos. Tema: pneumonia adquirida na comunidade.
Dados de identificação. Paciente M., 54 anos, engenheiro.
Queixas de tosse com escarro mucopurulento, febre de até 38,7 °C, dispneia ao caminhar, dor no hemitórax direito na inspiração profunda, fraqueza geral.
Anamnese da doença. Adoecimento agudo há 4 dias após resfriamento: calafrios, febre; após 24 horas, apareceu tosse. Tomou antitérmicos sem efeito, procurou a policlínica, foi encaminhado para internação.
Exame objetivo (sistema respiratório). FR 22 irpm, SpO2 94%. O hemitórax direito fica atrasado na expansão respiratória. À direita, abaixo do ângulo da escápula, aumento do frêmito toracovocal, macicez à percussão, murmúrio vesicular abolido com respiração brônquica, estertores crepitantes finos audíveis.
Diagnóstico clínico. Pneumonia adquirida na comunidade do lobo inferior do pulmão direito, curso não grave. Insuficiência respiratória estágio I. Código da CID-10: J18.9.
Fundamentação. O diagnóstico foi estabelecido com base no início agudo com febre, tosse com escarro e dor pleural, síndrome de consolidação pulmonar ao exame físico e infiltração no lobo inferior direito na radiografia. Escore CRB-65 de 0 pontos.
Preste atenção à lógica: cada elemento do diagnóstico é confirmado por dados concretos das seções anteriores. O código da CID-10 é refinado se o agente etiológico for verificado: por exemplo, pneumonia causada por Streptococcus pneumoniae é codificada como J13. As escalas de gravidade, como CURB-65, são convenientes de calcular na seção de escalas clínicas.
Verificação com as diretrizes clínicas e a CID-10
Os professores verificam cada vez mais se o diagnóstico e o tratamento estão em conformidade com as diretrizes clínicas vigentes do Ministério da Saúde. O que verificar:
- A formulação do diagnóstico de acordo com a seção «Classificação» das diretrizes clínicas relevantes.
- O plano de investigação de acordo com a seção «Diagnóstico»: quais exames são recomendados e com qual nível de evidência.
- O tratamento de acordo com a seção «Tratamento»: grupos de medicamentos, doses, duração.
- O código da CID-10: os códigos são indicados na folha de rosto das diretrizes clínicas.
- A faixa etária: para uma mesma doença, pode haver diretrizes separadas para adultos e crianças.
A rede neural da WhiteCoat Pro faz essa verificação ao compilar a história clínica, mas a palavra final é sua. Abra o texto completo das diretrizes necessárias na seção de diretrizes clínicas: lá estão todas as 756 diretrizes clínicas vigentes do Ministério da Saúde da Rússia, com busca por nome e código da CID-10, e o texto está acessível sem registro. Explicamos como encontrar respostas rapidamente nas diretrizes clínicas no artigo rede neural para diretrizes clínicas.
O que fazer você mesmo e o que pode ser confiado à rede neural
| Você pode delegar à rede neural | O que você faz |
|---|---|
| Organizar as anotações nas seções do esquema | Acompanhar o paciente: anamnese, exame físico, palpação, percussão, ausculta |
| Transformar as anotações em um texto coerente com terminologia correta | Verificar se cada achado realmente ocorreu |
| Sugerir opções de diagnóstico diferencial | Escolher o que excluir e explicar o motivo |
| Conferir o diagnóstico e o tratamento com as diretrizes clínicas e atribuir o código da CID-10 | Reverificar as doses e contraindicações para o seu paciente |
| Formatar o documento em Word ou PDF | Preparar-se para a arguição |
Erros típicos da rede neural no prontuário médico
- «Inventar» dados normais para sistemas que você não examinou. Se não houver status neurológico nas anotações, ele não deve aparecer sozinho.
- Contradições entre as seções: nas queixas não há dispneia, mas nos diários ela «diminuiu».
- Esquemas de tratamento desatualizados em chatbots universais que respondem com base na memória do modelo. O motivo disso é explicado no artigo sobre o ChatGPT para médicos.
- Frases genéricas que se aplicam a qualquer paciente e não dizem nada sobre o seu.
Segredo médico e dados pessoais: o que não deve ser enviado à rede neural
De acordo com o artigo 13 da Lei Federal nº 323-FZ, informações sobre o fato de procurar atendimento médico, estado de saúde, diagnóstico e outras informações obtidas durante o exame e tratamento constituem segredo médico. Elas não devem ser divulgadas, inclusive para aqueles que tomaram conhecimento delas durante o aprendizado. Um estudante em estágio de acompanhamento é exatamente essa pessoa. Nome completo, data de nascimento, endereço e número do cartão do seguro são considerados dados pessoais de acordo com a Lei nº 152-FZ, e as informações de saúde são classificadas lá em uma categoria especial.
A regra é simples: anonimize tudo antes de enviar para qualquer rede neural, incluindo a nossa.
- Substitua o nome completo por «Paciente M.» ou simplesmente «paciente».
- Em vez da data de nascimento, deixe apenas a idade.
- Remova endereço, telefone, número do seguro, SNILS, dados do passaporte, número do prontuário médico.
- Não indique local de trabalho identificável e detalhes raros pelos quais o paciente possa ser rastreado.
- Não fotografe documentos e altas hospitalares do departamento. Na foto de suas anotações manuscritas, oculte tudo o que possa identificar a pessoa.
Como não ser pego em um trabalho «que não é seu»
Os professores geralmente não verificam com um «detector de IA», mas sim com perguntas na arguição: o que você ouviu na ausculta, por que escolheu este medicamento, como seu diagnóstico difere do próximo no rol diferencial. Um prontuário montado a partir de suas próprias anotações de acompanhamento é fácil de defender. Um gerado «do zero» e não lido não será defendido por ninguém.
- Releia cada seção e remova o que não estava presente no paciente.
- Para cada síndrome, cite os dados em que ela se baseia.
- Encontre nas diretrizes clínicas de onde foi retirada cada linha de tratamento.
- Verifique se as queixas, o exame físico, o diagnóstico e os diários não se contradizem.
- Esclareça com o professor as regras do departamento sobre o uso de IA.
- Fale a fundamentação do diagnóstico em voz alta. Na plataforma, você pode discutir o tópico por voz com o examinador de IA: ele faz perguntas e, após a conversa, mostra o que você mencionou e o que deixou de lado.
Se você precisar de um relatório sobre a história clínica, é fácil montar slides a partir dela: explicamos como fazer isso no artigo apresentação médica com inteligência artificial. E uma visão geral de todas as tarefas acadêmicas que a IA resolve pode ser encontrada no material inteligência artificial para estudantes de medicina.
Perguntas frequentes
É possível escrever um relatório de caso com a ajuda de uma rede neural?
É possível, desde que você tenha acompanhado o paciente pessoalmente e a rede neural ajude a estruturar os registros de acordo com o esquema e a cruzá-los com as diretrizes clínicas. Antes da entrega, o texto deve ser revisado e você deve estar preparado para defender cada seção.
Qual rede neural escreve relatórios de caso em russo?
Na WhiteCoat Pro, o relatório de caso é montado de acordo com o esquema da disciplina, com verificação pelas diretrizes clínicas do Ministério da Saúde da Rússia e código CID-10, funcionando na Rússia sem VPN. Os chatbots universais podem gerar texto, mas não conhecem as diretrizes clínicas russas nem o esquema da sua faculdade.
Onde obter o esquema do relatório de caso?
O esquema oficial consta no manual metodológico da disciplina. Na plataforma, você pode escolher um modelo entre os adicionados pelos participantes ou trabalhar com o esquema clássico.
Quanto custa fazer um relatório de caso com inteligência artificial?
Em qualquer conta, há 2 relatórios de caso por mês gratuitos, e no plano "Máximo", mais 5. Os termos dos planos estão disponíveis na página de assinatura.
O professor perceberá que o relatório de caso foi escrito por IA?
Na maioria das vezes, isso é descoberto na arguição com perguntas sobre o paciente. Se o relatório for construído com base nos seus dados e você o tiver estudado bem, será fácil responder.
É possível carregar na rede neural a foto de um prontuário médico do setor hospitalar?
Não. Trata-se de um documento médico com dados pessoais e informações protegidas pelo sigilo médico. Carregue apenas os seus próprios registros anonimizados.