Obat antiaritmia: klasifikasi Vaughan-Williams dan aplikasi klinis

Klasifikasi Vaughan Williams

Obat antiaritmia secara tradisional dibagi menjadi empat kelas utama, dengan kelas kelima (agen heterogen) yang ditambahkan sebagai pelengkap:

• Kelas I — Penghambat saluran natrium (subkelas IA, IB, IC);
• Kelas II — Penyekat beta-adrenergik;
• Kelas III — Penghambat saluran kalium;
• Kelas IV — Penghambat saluran kalsium;
• Kelas V — Adenosin, digoksin, ivabradin, ranolazin, vernakalant, magnesium sulfat, preparat kalium.

Kunci untuk memahami kerja obat adalah dengan mengetahui fase potensial aksi jaringan cepat (miokardium ventrikel) dan lambat (nodus SA dan AV). Jaringan lambat bersifat bergantung pada kalsium, sedangkan jaringan cepat bersifat bergantung pada natrium.

Kelas II: Penyekat beta-adrenergik

Obat dengan akhiran "-olol" (metoprolol, bisoprolol, esmolol, carvedilol) bekerja terutama pada nodus AV. Obat-obat ini memperlambat fase 4 depolarisasi diastolik spontan dan memperpanjang fase 0, sehingga menurunkan frekuensi pembentukan impuls.

Indikasi utama adalah kontrol denyut jantung pada fibrilasi dan flutter atrium: obat-obat ini tidak memulihkan irama sinus, tetapi mengurangi jumlah impuls yang melewati nodus AV menuju ventrikel. Obat ini juga digunakan untuk ekstrasistol atrium dan takikardia ventrikel (mengurangi pengaruh simpatis).

Efek samping: bronkospasme (hati-hati pada asma dan PPOK), bradikardia dan blok AV, dekompensasi gagal jantung, menutupi gejala hipoglikemia pada pasien diabetes.

Kelas I: Penghambat saluran natrium

Mnemonik untuk kekuatan blokade: C > A > B ("Double Quarter Pounder, Lettuce, Fries Please").

• IA — Kuinidin, prokainamid, disopiramid: memperlambat fase 0 secara moderat dan tambahan menghambat saluran kalium, sehingga memperpanjang potensial aksi dan interval QT. Risiko torsades de pointes. Prokainamid adalah obat pilihan ketika sindrom WPW disertai dengan fibrilasi atrium. Kuinidin menyebabkan sinkonisme, prokainamid menyebabkan lupus akibat obat, dan disopiramid memiliki efek antikolinergik yang nyata.
• IB — Lidokain, meksiletin: berikatan dengan keadaan inaktivasi saluran natrium, efektif pada frekuensi jantung tinggi. Tidak memperpanjang interval QT, justru memperpendeknya. Obat pilihan untuk takikardia ventrikel, terutama pasca-infark, dan untuk torsades de pointes.
• IC — Flekainid, propafenon: paling kuat memperlambat fase 0. Digunakan untuk memulihkan irama pada AF paroksismal hanya pada jantung dengan struktur normal. Kontraindikasi pada PJK, LVH, riwayat infark, gagal jantung kronis — efek proaritmia tinggi hingga fibrilasi ventrikel.

Kelas IV: Penghambat saluran kalsium

Penghambat non-dihidropiridin verapamil dan diltiazem menekan saluran kalsium tipe-L pada jaringan lambat nodus AV dan atrium. Memperlambat konduksi melalui nodus AV, serta menekan pasca-depolarisasi dini dan lanjut.

Indikasi: kontrol frekuensi jantung pada AF/AFL, konversi takikardia supraventrikular. Mutlak dikontraindikasikan pada takikardia ventrikel: obat tidak bekerja pada ventrikel, tetapi memblokir nodus AV dan menyebabkan vasodilatasi sistemik disertai hipotensi, yang dapat memicu iskemia miokard dan bertransisi menjadi fibrilasi ventrikel.

Efek samping: bradikardia, blok AV, dekompensasi gagal jantung kronis, sembelit, edema perifer. Antidot untuk overdosis adalah preparat kalsium.

Kelas III: Penghambat saluran kalium

Obat utama adalah amiodaron, dronedaron, sotalol, dofetilid, ibutilid. Blokade saluran kalium memperpanjang fase 3 repolarisasi dan meningkatkan interval QT.

Amiodaron bersifat unik: memblokir saluran kalium cepat (IKr) maupun lambat (IKs), serta saluran natrium, saluran kalsium, dan reseptor beta-adrenergik. Nyaris tidak menyebabkan torsades de pointes, efektif pada AF, VT, termasuk dengan latar belakang patologi struktural jantung. Efek sampingnya disebabkan oleh kandungan iodium (~40%): disfungsi kelenjar tiroid, fibrosis paru, hepatotoksisitas, deposit pada kornea, pigmentasi kulit abu-abu kebiruan. Diperlukan pemantauan TSH, T3, T4, uji fungsi paru, tes fungsi hati, dan EKG.

Sotalol, dofetilid, dan ibutilid sering menyebabkan torsades de pointes (sotalol mencapai 60% kasus). Sotalol juga memiliki aktivitas penyekat beta tambahan.

Kelas V: Adenosin, digoksin, dan lainnya

• Adenosin — mengaktivasi reseptor A1, membuka saluran kalium, dan menghambat saluran kalsium. Menyebabkan blok AV transien selama 6–10 detik. Obat pilihan untuk takikardia supraventrikular paroksismal melalui mekanisme re-entry. Efek samping: perasaan seperti akan mati, bronkospasme, muka memerah (flushing), sindrom *coronary steal*. Kontraindikasi pada WPW dengan AF.
• Digoksin — menghambat Na⁺/K⁺-ATPase, meningkatkan kalsium intraseluler, memiliki efek inotropik positif, dan mengaktivasi saraf vagus. Digunakan pada AF dengan latar belakang gagal jantung kronis dengan fraksi ejeksi yang menurun. Jendela terapeutik yang sempit, risiko hiperkalemia, aritmia ventrikel, efek kolinergik. Sangat berbahaya jika terjadi hipokalemia. Antidotnya adalah Digibind.
• Ivabradin memblokir saluran If pada nodus sinus; ranolazin memblokir arus natrium lambat; vernakalant adalah penghambat saluran multi-kanal untuk konversi AF.
• Magnesium sulfat — obat pilihan untuk torsades de pointes; preparat kalium digunakan untuk aritmia akibat hipokalemia.

Skenario klinis dan pemantauan terapi

Fibrilasi dan flutter atrium:

• Kontrol frekuensi jantung — penyekat beta, verapamil/diltiazem, digoksin (pada gagal jantung dengan fraksi ejeksi rendah).
• Pemulihan irama (kardioversi) — prokainamid (IA), flekainid dan propafenon (IC, hanya pada jantung sehat), amiodaron, ibutilid.
• Sebelum kardioversi farmakologis atau elektrik, antikoagulasi wajib dilakukan untuk pencegahan tromboemboli dari aurikula atrium kiri.

Takikardia supraventrikular (AVNRT, AVRT): adenosin; pada WPW dengan AF — hanya prokainamid, blokade nodus AV dikontraindikasikan.

Torsades de pointes: penghentian obat yang memperpanjang QT; magnesium sulfat; lidokain; peningkatan frekuensi jantung. Interval QT diperpanjang oleh antiaritmia kelas IA dan III (kecuali amiodaron), makrolida, fluorokuinolon, antipsikotik, antidepresan, antiemetik; diperparah oleh hipokalemia dan hipomagnesemia.

Takikardia ventrikel: penyekat beta selalu diberikan; untuk VT pasca-infark — lidokain, jika bukan karena infark — amiodaron.

Poin-Poin Utama

• Jaringan lambat (nodus SA, AV) bergantung pada kalsium; jaringan cepat (miokardium ventrikel) bergantung pada natrium — dari sinilah pemilihan kelas obat ditentukan.
• Penyekat beta dan CCB non-dihidropiridin mengontrol denyut jantung pada AF, tetapi tidak memulihkan irama.
• Obat kelas IC dikontraindikasikan pada segala patologi struktural jantung karena efek proaritmianya.
• Lidokain adalah obat pilihan untuk takikardia ventrikel pasca-infark dan sebagai pendukung pada torsades de pointes.
• Amiodaron adalah obat antiaritmia yang paling efektif dan serbaguna, tetapi memerlukan pemantauan tiroid, paru-paru, hati, dan EKG.
• Pada torsades de pointes, obat pilihan adalah magnesium sulfat; agen yang memperpanjang QT harus dihentikan.
• Pada sindrom WPW yang disertai AF, adenosin, penyekat beta, CCB, dan digoksin dilarang keras; yang digunakan adalah prokainamid.
• Digoksin memiliki jendela terapeutik yang sempit, berbahaya pada hipokalemia; antidotnya adalah Digibind.