Daftar Isi · 9 Bagian
- Apa itu rekam medis akademik dan mengapa tugas ini dibuat
- Struktur rekam medis: bagian-bagian menurut skema klasik
- Cara menulis rekam medis menggunakan kecerdasan buatan (AI): panduan langkah demi langkah
- Rekam medis akademik: contoh per bagian
- Pencocokan dengan pedoman klinis dan ICD-10
- Apa yang harus dikerjakan sendiri dan apa yang bisa dipercayakan kepada AI
- Kerahasiaan medis dan data pribadi: apa saja yang tidak boleh diunggah ke AI
- Cara agar tidak ketahuan menyerahkan tugas milik orang lain
- Pertanyaan yang sering diajukan
Anda dapat menulis rekam medis menggunakan kecerdasan buatan jika AI tersebut berfungsi sebagai asisten: menyusun catatan kurasi Anda sesuai dengan format departemen, mencocokkan diagnosis dan penatalaksanaan dengan pedoman klinis, serta memberi tahu apa yang terlewat. Anda tidak boleh menyerahkan teks tersebut tanpa pemeriksaan: saat ujian lisan, dosen akan bertanya mengapa diagnosisnya ditegakkan seperti itu, dan Andalah yang harus menjawabnya. Di bawah ini adalah kerangka rekam medis akademik, contoh per bagian, prosedur kerja dengan AI, dan aturan untuk menjaga kerahasiaan medis.
Apa itu rekam medis akademik dan mengapa tugas ini dibuat
Rekam medis akademik (tugas pembuatan status pasien) bukanlah dokumen medis formal seperti rekam medis rumah sakit. Ini adalah tugas pembelajaran di mana mahasiswa menunjukkan kemampuannya dalam mewawancarai pasien, melakukan pemeriksaan fisik, mengidentifikasi sindrom, membenarkan diagnosis, dan merencanakan pengobatan. Tugas ini dikerjakan dalam mata kuliah propedeutika penyakit dalam, ilmu penyakit dalam fakultas dan rumah sakit, bedah, pediatri, neurologi, penyakit infeksi, serta obstetri dan ginekologi.
Setiap departemen memiliki skemanya masing-masing: ada yang mewajibkan resep obat dalam bahasa Latin, catatan harian selama lima hari kurasi, atau diagnosis banding yang mendetail. Namun, kerangka dasarnya hampir sama di mana pun, dan kerangka inilah yang sangat mudah disusun menggunakan AI.
Struktur rekam medis: bagian-bagian menurut skema klasik
Berikut adalah urutan bagian klasik. Cocokkan dengan panduan dari departemen Anda: urutan dan penamaannya mungkin berbeda.
| Bab | Apa yang harus ditulis | Kesalahan umum |
|---|---|---|
| Bagian demografi/identitas | Usia, jenis kelamin, pekerjaan, tanggal masuk rumah sakit dan tanggal kurasi, diagnosis rujukan. Dalam tugas akademik, data bersifat tiruan atau anonim. | Nama lengkap asli, alamat, dan nomor asuransi pasien disalin |
| Keluhan | Keluhan utama dan umum, saat masuk serta saat kurasi, dengan detail: sifat, lokasi, penjalaran (irasiasi), faktor yang memicu dan meringankan | «Nyeri dada» tanpa penjelasan karakteristik |
| Anamnesis perjalanan penyakit | Kronologi sejak gejala pertama: kapan dimulai, pemeriksaan dan pengobatan apa saja yang telah dilakukan serta efektivitasnya, mengapa dirawat inap sekarang | Tidak ada tanggal dan kronologi yang jelas |
| Anamnesis riwayat hidup | Penyakit masa lalu dan riwayat operasi, kebiasaan buruk (indeks merokok), bahaya akibat pekerjaan, riwayat alergi, riwayat keluarga, riwayat epidemiologis | Riwayat alergi terlupa |
| Status objektif | Pemeriksaan umum, lalu per sistem: pernapasan, kardiovaskular, pencernaan, perkemihan, endokrin, saraf. Bagi ahli bedah, status lokal terpisah | "Tanpa patologi" dalam satu baris untuk semua sistem |
| Diagnosis sementara dan rencana pemeriksaan | Sindrom utama, diagnosis sementara, metode laboratorium dan instrumental beserta tujuan dari masing-masing pemeriksaan | Rencana pemeriksaan "untuk berjaga-jaga", tanpa tujuan yang jelas |
| Hasil pemeriksaan | Hasil laboratorium dan data instrumental beserta interpretasinya | Angka-angka tanpa kesimpulan |
| Diagnosis banding | 2-4 penyakit dengan gambaran klinis serupa beserta tanda-tanda yang mendasari penyingkirannya | Daftar penyakit tanpa argumen |
| Diagnosis klinis dan alasannya | Penyakit utama, komplikasi, penyakit penyerta, kode ICD-10. Alasan: keluhan, anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang apa yang mengonfirmasi diagnosis tersebut | Rumusan yang tidak sesuai dengan klasifikasi |
| Terapi | Regimen, diet, obat-obatan beserta dosis dan alasan pemilihan, resep jika diminta oleh departemen | Skema pengobatan dari buku teks kedokteran yang sudah kedaluwarsa |
| Catatan harian pasien | Tanggal, keluhan, kondisi, RR, HR, TD, suhu, dinamika klinis, perubahan pada instruksi pengobatan | Catatan harian yang sama persis untuk semua hari |
| Prognosis dan epikrisis | Hasil akhir perawatan, prognosis, rekomendasi saat keluar rumah sakit | Epikrisis yang hanya mengulang anamnesis |
Apa perbedaan format di bagian propedeutika, ilmu penyakit dalam, bedah, dan pediatria
Pada propedeutika, yang utama adalah: metode pemeriksaan dan sindrom, bagian pengobatan biasanya dipersingkat atau tidak diperlukan. Pada ilmu penyakit dalam, penekanan diberikan pada diagnosis banding dan justifikasi pengobatan sesuai pedoman klinis. Pada bedah, ditambahkan status lokal, indikasi operasi, dan protokol operasi. Pada pediatria, ditambahkan anamnesis kehamilan dan persalinan ibu, riwayat menyusui/pemberian makan, vaksinasi, serta penilaian perkembangan fisik dan neuropsikologis. Oleh karena itu, hal pertama yang harus Anda lakukan adalah menggunakan format dari departemen Anda.
Cara menulis riwayat medis menggunakan kecerdasan buatan: panduan langkah demi langkah
- Gunakan format dari departemen Anda. Platform ini menyediakan templat departemen yang ditambahkan oleh sesama pengguna. Jika templat Anda belum ada, gunakan format klasik atau unggah format Anda sendiri.
- Kumpulkan catatan perawatan. Anda dapat menggunakan teks, berkas, foto tulisan tangan, atau rekaman audio di mana Anda mendiktekan data anamnesis dan pemeriksaan fisik sendiri.
- Anonimkan data. Hapus nama lengkap, tanggal lahir, alamat, nomor asuransi, dan segala hal yang dapat mengidentifikasi pasien. Rincian lebih lanjut ada di bawah.
- Mulai pembuatan. Kecerdasan buatan akan menyusun data ke dalam bagian-bagian format, merumuskan diagnosis, mencocokkan diagnosis dan pengobatan dengan pedoman klinis dari Kementerian Kesehatan Rusia, serta mencantumkan kode ICD-10.
- Periksa setiap bagian. Semua yang tertulis dalam status objektif harus sesuai dengan apa yang benar-benar Anda lihat dan dengar pada pasien.
- Unduh sebagai Word atau PDF dan format sesuai persyaratan departemen: halaman judul, jenis huruf, daftar pustaka.
Opsi 1: Dari catatan kurasi
Cara utama dan paling jujur. Anda merawat pasien, mencatat keluhan, anamnesis, dan data pemeriksaan, lalu kecerdasan buatan membantu mengubah catatan yang terpisah-pisah menjadi teks yang koheren sesuai skema. Pekerjaan seperti ini mudah dipertahankan: pasien adalah milik Anda, temuannya adalah milik Anda.
Opsi 2: Berdasarkan penyakit saja
Jika Anda perlu memahami seperti apa riwayat penyakit untuk nosologi tertentu, Anda dapat menentukan penyakitnya saja. Dalam hal ini, pasien dimodelkan: ini bukan orang sungguhan, melainkan gambaran klinis yang tipikal. Opsi ini cocok untuk pelatihan, untuk memahami struktur dan logika justifikasi. Jika departemen mewajibkan kurasi pasien sungguhan, riwayat model tidak dapat menggantikannya.
Di WhiteCoat Pro, 2 riwayat penyakit per bulan tersedia gratis di akun mana pun, dan pada paket «Maximum», 5 lagi ditambahkan. Fitur ini disertakan dalam kecerdasan buatan untuk tenaga medis bersama dengan ringkasan, lembar contekan, presentasi, dan jawaban berdasarkan pedoman klinis. Riwayat penyakit juga dapat diminta langsung dari obrolan Claude atau ChatGPT jika Anda menghubungkan sekolah ke obrolan tersebut.
Riwayat penyakit akademis: contoh berdasarkan bagian
Kutipan di bawah ini adalah model: pasien dibuat untuk ilustrasi. Topik: pneumonia komunitas.
Bagian identitas. Pasien M., 54 tahun, seorang insinyur.
Keluhan batuk dengan dahak mukopurulen, demam hingga 38,7 °C, sesak napas saat berjalan, nyeri di dada sebelah kanan saat menarik napas dalam, kelemahan umum.
Anamnesis penyakit. Jatuh sakit secara akut 4 hari lalu setelah mengalami hipotermia: menggigil, demam, sehari kemudian muncul batuk. Mengonsumsi obat penurun panas tanpa efek, pergi ke poliklinik, dirujuk untuk rawat inap.
Status objektif (sistem pernapasan). Frekuensi pernapasan 22 kali per menit, SpO2 94%. Rongga dada sebelah kanan tertinggal dalam proses pernapasan. Di sebelah kanan di bawah sudut skapula terdapat peningkatan taktil fremitus, perkusi redup, suara napas bronkial, ronkhi basah halus yang nyaring.
Diagnosis klinis. Pneumonia komunitas lobus inferior paru kanan, derajat ringan. Gagal napas derajat I. Kode ICD-10: J18.9.
Justifikasi. Diagnosis dibuat berdasarkan onset akut dengan demam, batuk berdahak dan nyeri pleuritik, sindrom konsolidasi jaringan paru saat pemeriksaan fisik, infiltrasi pada lobus inferior kanan pada radiografi. Skor CRB-65 adalah 0.
Perhatikan logikanya: setiap elemen diagnosis dikonfirmasi oleh data spesifik dari bagian sebelumnya. Kode ICD-10 diperjelas jika patogen diverifikasi: misalnya, pneumonia yang disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae diberi kode J13. Skor tingkat keparahan, seperti CURB-65, mudah dihitung di bagian skor klinis.
Pencocokan dengan pedoman klinis dan ICD-10
Dosen semakin sering memeriksa apakah diagnosis dan pengobatan sesuai dengan pedoman klinis Kementerian Kesehatan yang berlaku. Apa saja yang perlu dicocokkan:
- Formulasi diagnosis berdasarkan bagian "Klasifikasi" dari pedoman klinis yang relevan.
- Rencana pemeriksaan berdasarkan bagian "Diagnosis": pemeriksaan apa saja yang direkomendasikan dan dengan tingkat bukti apa.
- Pengobatan berdasarkan bagian "Pengobatan": kelompok obat, dosis, durasi.
- Kode ICD-10: kode tertera pada halaman judul pedoman klinis.
- Kategori usia: untuk satu penyakit, terkadang ada pedoman terpisah untuk orang dewasa dan anak-anak.
Kecerdasan buatan WhiteCoat Pro melakukan pencocokan ini saat menyusun riwayat penyakit, tetapi keputusan akhir ada di tangan Anda. Buka teks lengkap pedoman yang diperlukan di bagian pedoman klinis: terdapat seluruh 756 pedoman klinis Kementerian Kesehatan yang berlaku, pencarian berdasarkan nama dan kode ICD-10, teks terbuka tanpa registrasi. Cara cepat menemukan jawaban dalam pedoman klinis telah kami bahas dalam artikel kecerdasan buatan untuk pedoman klinis.
Apa yang harus dilakukan sendiri dan apa yang dapat dipercayakan kepada kecerdasan buatan
| Dapat diserahkan kepada kecerdasan buatan | Yang Anda kerjakan |
|---|---|
| Menyusun catatan ke dalam bagian-bagian skema | Merawat pasien: anamnesis, inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi |
| Mengubah catatan menjadi teks yang koheren dengan terminologi yang benar | Memverifikasi bahwa setiap temuan benar-benar ada |
| Mengajukan berbagai diagnosis banding | Memilih apa yang akan disingkirkan dan menjelaskan alasannya |
| Mencocokkan diagnosis dan pengobatan dengan pedoman klinis, mencantumkan kode ICD-10 | Memeriksa ulang dosis dan kontraindikasi pada pasien Anda |
| Memformat dokumen dalam Word atau PDF | Mempersiapkan diri untuk ujian lisan/pertahanan |
Kesalahan umum kecerdasan buatan dalam riwayat penyakit
- "Mengarang" data normal untuk sistem yang tidak Anda periksa. Jika catatan tidak memiliki status neurologis, data tersebut tidak boleh muncul dengan sendirinya.
- Kontradiksi antarbagian: tidak ada sesak napas dalam keluhan, tetapi dalam catatan harian sesak napas tersebut "berkurang".
- Resep pengobatan usang dari bot obrolan umum yang menjawab dari memori model. Alasan hal ini terjadi dibahas dalam artikel tentang ChatGPT untuk tenaga medis.
- Frasa umum yang cocok untuk pasien mana pun dan tidak memberikan informasi spesifik tentang pasien Anda.
Kerahasiaan medis dan data pribadi: apa saja yang tidak boleh diunggah ke kecerdasan buatan
Berdasarkan Pasal 13 Undang-Undang Federal No. 323-FZ, informasi mengenai fakta pencarian bantuan medis, status kesehatan, diagnosis, dan informasi lain yang diperoleh selama pemeriksaan dan pengobatan Merupakan rahasia medis. Informasi tersebut tidak boleh diungkapkan, termasuk kepada pihak-pihak yang mengetahuinya selama proses pembelajaran. Mahasiswa yang melakukan kurasi adalah pihak yang dimaksud. Nama lengkap, tanggal lahir, alamat, dan nomor polis termasuk data pribadi menurut Undang-Undang No. 152-FZ, dan informasi kesehatan di dalamnya diklasifikasikan sebagai kategori khusus.
Aturannya sederhana: anonimkan semuanya sebelum mengunggah ke kecerdasan buatan mana pun, termasuk milik kami.
- Ganti nama lengkap dengan "Pasien M." atau cukup "pasien".
- Ganti tanggal lahir dengan usia.
- Hapus alamat, nomor telepon, nomor polis, SNILS, data paspor, dan nomor rekam medis.
- Jangan sertakan tempat kerja yang mudah dikenali atau detail langka yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien.
- Jangan memotret dokumen dan ringkasan catatan departemen. Pada foto tulisan tangan Anda, tutupi segala hal yang dapat mengidentifikasi seseorang.
Cara agar tidak tertangkap basah menggunakan pekerjaan "bukan milik sendiri"
Dosen biasanya menguji bukan dengan "detektor AI", tetapi dengan pertanyaan saat ujian: apa yang Anda dengar saat auskultasi, mengapa Anda memilih obat ini, apa perbedaan diagnosis Anda dengan diagnosis lain dalam daftar banding. Riwayat yang dikumpulkan dari catatan kurasi Anda sendiri akan mudah dipertahankan. Riwayat yang dibuat "dari awal" dan tidak dibaca tidak akan dapat dipertahankan oleh siapa pun.
- Baca ulang setiap bagian dan hapus hal-hal yang tidak dialami oleh pasien.
- Untuk setiap sindrom, sebutkan data yang menjadi dasarnya.
- Temukan di pedoman klinis asal dari setiap baris pengobatan.
- Periksa apakah keluhan, pemeriksaan fisik, diagnosis, dan catatan harian tidak saling bertentangan.
- Konfirmasikan aturan departemen mengenai penggunaan kecerdasan buatan kepada dosen Anda.
- Ucapkan justifikasi diagnosis dengan suara keras. Di platform ini, Anda dapat membahas suatu topik secara lisan dengan penguji AI: AI akan mengajukan pertanyaan dan setelah percakapan menunjukkan apa yang telah Anda sebutkan dan apa yang terlewat.
Jika Anda memerlukan laporan berdasarkan riwayat medis, Anda dapat dengan mudah mengumpulkan slide darinya: kami menjelaskan cara melakukannya dalam artikel presentasi medis menggunakan kecerdasan buatan. Dan tinjauan semua tugas akademik yang diselesaikan oleh AI dapat ditemukan di materi kecerdasan buatan untuk mahasiswa kedokteran.
Pertanyaan yang Sering Diajukan
Bisakah menulis rekam medis menggunakan kecerdasan buatan?
Bisa, jika Anda sendiri yang merawat pasien, dan AI membantu menyusun catatan sesuai kerangka serta mencocokkannya dengan pedoman klinis. Sebelum diserahkan, teks harus diperiksa dan Anda harus siap mempertahankan setiap bagiannya.
AI apa yang dapat menulis rekam medis dalam bahasa Rusia?
Di WhiteCoat Pro, rekam medis disusun sesuai kerangka departemen, dengan verifikasi berdasarkan pedoman klinis Kementerian Kesehatan Rusia dan kode ICD-10, serta dapat diakses di Rusia tanpa VPN. Bot obrolan universal dapat menulis teks, tetapi mereka tidak mengetahui pedoman klinis Rusia atau kerangka departemen Anda.
Di mana mendapatkan kerangka rekam medis?
Kerangka resmi tercantum dalam buku panduan departemen. Di platform ini, Anda dapat memilih salah satu templat departemen yang ditambahkan oleh peserta, atau menggunakan kerangka klasik.
Berapa biaya pembuatan rekam medis dengan AI?
Setiap akun mendapatkan 2 rekam medis gratis per bulan, dan paket Maximum memberikan 5 rekam medis tambahan. Ketentuan paket tersedia di halaman langganan.
Apakah dosen akan tahu jika rekam medis ditulis oleh AI?
Biasanya hal ini terungkap saat sesi tanya jawab mengenai pasien dalam ujian lisan. Jika rekam medis didasarkan pada data Anda sendiri dan telah Anda pelajari dengan baik, Anda akan mudah menjawabnya.
Bisakah mengunggah foto rekam medis dari bangsal rumah sakit ke AI?
Tidak. Ini adalah dokumen medis yang berisi data pribadi dan informasi yang merupakan rahasia kedokteran. Unggah hanya catatan Anda sendiri yang telah dianonimkan.