Sarcomes des tissus mous : recommandations cliniques

Liste des abréviations

AJCC – American Joint Committee on Cancer

Choi – Critères d'évaluation de la réponse des tumeurs solides au traitement

ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group

IMRT – Radiothérapie avec modulation d'intensité

IORT – Radiothérapie peropératoire

RECIST – Response Evaluation Criteria in Solid Tumors

ASMT – sarcome alvéolaire des tissus mous

v/v – intraveineux

VMFO – tumeur myofibroblastique inflammatoire

OMS – Organisation mondiale de la santé

TDM – tomographie computérisée

LFK – kinésithérapie / éducation physique médicale

CIM-10 – Classification internationale des maladies, 10e réédition

IRM – imagerie par résonance magnétique

PEComa – tumeur à cellules épithélioïdes perivasculaires

TEP/TDM – Tomographie par émission de positons couplée à la tomographie par ordinateur avec radiopharmaceutiques tumotropes

SMT – sarcome des tissus mous

SSM – sarcome à cellules claires

TFS – tumeur fibreuse solitaire

Échographie – examen ultrasonore

VAC – Vincristine**+Doxorubicine**+Cyclophosphamide**

IE – Ifosfamide**+Étoposide**

GemTax – #Gemcitabine**+#Docétaxel**

** – médicaments vitaux et essentiels

# – médicament utilisé hors indication, non conforme aux instructions d'utilisation, aux contre-indications, aux modes d'administration et aux doses figurant dans la notice du médicament (off-label)

Termes et définitions

Sarcome des tissus mous localement avancé : sarcome des tissus mous de n'importe quel stade (jusqu'au stade IV) qui occupe > 1 espace fascial (zone anatomique) et/ou envahit des structures vitales.

L'évaluation de la résécabilité peut être influencée par des facteurs tels que le rapport avec les gros vaisseaux, les structures osseuses, les plexus nerveux, les organes du petit bassin, de la cavité abdominale, du médiastin et des poumons. L'évaluation de la résécabilité d'un processus est très subjective et peut varier d'un établissement à l'autre et d'un chirurgien à l'autre.

Biopsie ouverte : biopsie excisionnelle

Sarcome des tissus mous d'emblée inopérable : sarcome des tissus mous de stade I-III qui ne peut pas faire l'objet d'une exérèse chirurgicale radicale R0.

Sarcome des tissus mous d'emblée opérable : sarcome des tissus mous de stade I-III, avec atteinte d'un ou de > 1 compartiment fascial ou d'une ou de > 1 zone anatomique, qui peut faire l'objet d'une exérèse chirurgicale radicale R0.

Évaluation radiologique de la réponse au traitement : évaluation de la réponse au traitement utilisant les résultats d'examens radiologiques (tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique, tomographie par émission de positons, radiographie, etc.) par rapport aux résultats d'examens radiologiques antérieurs, conformément à un ou plusieurs systèmes d'évaluation de la réponse (tels que RECIST, l'OMS ou Choi).

Trépans-biopsie : biopsie à l'aiguille core (biopsie microbiopsie)

Compartiment fascial : terme issu de l'anatomie topographique. Zone anatomique de localisation des muscles, délimitée par rapport aux structures adjacentes ou autres par un fascia distinct.

1. Informations succinctes sur la maladie ou l'affection

1.1 Définition de la maladie ou de l'affection

Les sarcomes des tissus mous (STM) sont des tumeurs du tissu conjonctif — tumeurs des ligaments, des tendons, des muscles et du tissu adipeux, dérivées du mésoderme primitif. Ce groupe comprend également les tumeurs issues des cellules de l'ectoderme primitif (schwannome) et des cellules endothéliales revêtant les vaisseaux. Ce groupe hétérogène de tumeurs est regroupé en raison de la similitude de leur aspect morphologique et de leurs manifestations cliniques. Les sarcomes des organes viscéraux sont rares et se retrouvent dans les reins, la prostate, les poumons et le cœur. Les sarcomes du sein et de l'utérus sont considérés séparément. Dans le diagnostic, la classification et le choix de la stratégie thérapeutique, l'aspect microscopique, le grade de malignité et, dans certains cas, l'organe d'origine jouent un rôle déterminant. Il convient toutefois de noter que s'il s'agit d'un léiomyosarcome, la tumeur provient très probablement des muscles lisses, tandis qu'un sarcome synovial ne prend généralement pas naissance dans la capsule synoviale des articulations.

1.2 Étiologie et pathogénie de la maladie ou de l'affection (groupes de maladies ou d'affections)

Il n'existe pas de facteur étiologique unique pour le développement des sarcomes des tissus mous. La prédisposition génétique joue un rôle dans certains cas.

Une malignisation fréquente des nodules est observée dans la neurofibromatose (maladie de von Recklinghausen). Il s'agit d'une affection autosomique dominante caractérisée par la présence de neurofibromes multiples, de nævus géants et de névromes. Dans le contexte d'une neurofibromatose, on observe fréquemment une tumeur des gaines des nerfs périphériques — le neurofibrosarcome (10-15%), et le schwannome malin (5%) [20].

Le lymphœdème augmente le risque de développer certaines formes de sarcomes des tissus mous. En particulier, le syndrome de Stewart-Treves (angiosarcome sur fond de lymphœdème post-mastectomie du membre supérieur) a été décrit chez des femmes après un traitement pour un cancer du sein [21,22].

L'exposition à des agents cancérogènes connus dans le développement des sarcomes des tissus mous a été insuffisamment étudiée. Il convient de noter la possibilité de survenue de sarcomes des tissus mous après une radiothérapie. Les sarcomes radio-induits surviennent 6 à 30 ans ou plus après l'irradiation (médiane de 10 ans). La dose totale d'irradiation, le mode de fractionnement et le type de rayonnement influencent l'incidence. Les agents alkylants (cyclophosphamide**, etc.) associés à la radiothérapie augmentent également le risque de survenue de secondes néoplasies malignes [23,24].

Le sarcome de Kaposi survenant dans le cadre d'une infection par le virus de l'herpes humain de type 8 chez des patients séropositifs pour le VIH présente une évolution agressive tant dans sa forme classique que dans sa variante africaine [25,26].

1.3 Épidémiologie de la maladie ou de l'affection

En 2023, 3 214 personnes au total ont développé un sarcome des tissus mous en Fédération de Russie [27]. En 2023, le taux d'incidence brut (tous sexes confondus) était de 2,52 pour 100 000 habitants (variation sur 10 ans de « -9,75% »), et le taux standardisé était de 1,47 pour 100 000 habitants (variation sur 10 ans de « -14,32% »). Le risque cumulé de développer un sarcome des tissus mous était de 0,15% [27].

En 2018, 1 477 hommes et 1 479 femmes sont décédés de sarcomes des tissus mous en Russie. Le taux de mortalité brut (tous sexes confondus) était de 2,02 pour 100 000 habitants, et le taux standardisé était de 1,42 pour 100 000 habitants (1,40 chez les femmes et 1,48 chez les hommes) [27].

En 2023, la répartition des cas selon le stade était la suivante : stade I-II — 55,5%, stade III — 24,3%, stade IV — 16,2%. Parmi les nouveaux cas, le diagnostic a été posé de manière active chez 12,3%. La létalité à 1 an était de 18,4% [28]. À la fin de l'année 2023, 31 429 patients étaient sous surveillance (21,4 pour 100 000 habitants), parmi lesquels 21 486 patients étaient suivis depuis 5 ans ou plus. L'indice d'accumulation des effectifs était de 11,2, et la létalité était de 4,0% [28].

1.4 Particularités du codage de la maladie ou de l'affection

Selon la Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (ci-après dénommée CIM-10), ces tumeurs sont classées en fonction de l'organe d'origine primaire ; par exemple, un sarcome rétro-péritonéal portera le code C48, et un sarcome du sein portera le code C50 [29].

C49 Tumeur maligne d'autres types de tissus conjonctifs et tissus mous

C49.0 Tissu conjonctif et tissus mous de la tête, de la face et du cou

C49.1 Tissu conjonctif et tissus mous du membre supérieur, y compris la région de l'épaule

C49.2 Tissu conjonctif et tissus mous du membre inférieur, y compris la région de la hanche

C49.3 Tissu conjonctif et tissus mous du thorax

C49.4 Tissu conjonctif et tissus mous de l'abdomen

C49.5 Tissu conjonctif et tissus mous du bassin

C49.6 Tissu conjonctif et tissus mous du tronc, sans précision de localisation

C49.8 Lésion bucco-dentaire, du tissu conjonctif et des tissus mous, se superposant (atteignant plus d'une des localisations susmentionnées)

C49.9 Tissu conjonctif et tissus mous, sans précision de localisation

Toutes les néoplasies de nature incertaine ou non spécifiée (code D48 selon la CIM-10) sont considérées comme potentiellement malignes. Ces patients doivent être adressés à des oncologues dans des centres spécialisés (y compris fédéraux). L'examen et la prise en charge dans un établissement spécialisé réduisent au minimum la probabilité d'erreurs diagnostiques et permettent d'initier le traitement approprié en temps opportun.

Par conséquent, les patients présentant le code D48 sont orientés vers des centres oncologiques fédéraux afin de garantir le diagnostic le plus précis et une prise en charge adéquate, compte tenu du risque potentiel de développement ou de mise en évidence de caractères malins de la tumeur.

D48 Tumeur à évolution imprévisible ou inconnue d'autres sites et de sites non spécifiés

D48.1 Tissu conjonctif et autres tissus mous

Exclu :

tissu conjonctif du sein (D48.6)

cartilages :

- du larynx (D38.0)

- du nez (D38.5)

- des articulations (D48.0)

D48.2 Nerfs périphériques et système nerveux autonome

1.5 Classification de la maladie ou de l'affection

1.5.1 Classification histologique internationale

Classification histologique internationale des sarcomes des tissus mous (classification de l'Organisation mondiale de la santé [OMS], 5e édition, 2020) [233] :

1.5.2 Stadification

La classification TNM de travail approuvée en 2010 (AJCC, 7^th ed 2010) est basée sur la taille et la profondeur de la tumeur par rapport au fascia superficiel pour les sarcomes des membres (a : tumeur superficielle ; b : envahissant le fascia, ainsi que toutes les tumeurs de la cavité abdominale, du pelvis, du thorax et du rétropéritoine) :

T – Tumeur primitive :

T1 – Tumeur de moins de 5 cm de diamètre

T1a – Tumeur superficielle

T1b – Tumeur profonde

T2 – Tumeur de plus de 5 cm de diamètre

T2a – Tumeur superficielle

T2b – Tumeur profonde

N – Atteinte des gangliens lymphatiques régionaux :

N0 – Aucun ganglien lymphatique atteint vérifié histologiquement

N1 – Métastases dans les gangliens lymphatiques régionaux

M – Métastases à distance :

M0 – Pas de métastases à distance

M1 – Présence de métastases à distance

Classification par stades

Stade I

T1a, b N0 M0, G1-2 (G1 selon le système à 3 grades)

T2a, b N0 M0, G1-2 (G1 selon le système à 3 grades)

Stade II

T1a, 1b N0 M0, G3-4 (G2 selon le système à 3 grades)

T2a N0 M0, G3-4 (G2 selon le système à 3 grades)

Stade III

T2b N0 M0, G3-4 (G3 selon le système à 3 grades)

Tout T N1 M0 (Tout G)

Stade IV

Tout T Tout N M1, Tout G

La 8e édition de la classification est actuellement disponible. Les modifications concernent la taille de la tumeur primitive en fonction de la localisation.

Vous trouverez ci-dessous la 8e version de 2017 (AJCC, 8^th ed 2017) de la classification des sarcomes des tissus mous (à l'exception des GIST) [182] :

Sarcomes des tissus mous du tronc et des membres

T – Tumeur primitive

Tx – La taille de la tumeur primitive ne peut être évaluée

T0 – Tumeur primitive non retrouvée

T1 – < 5 cm dans sa plus grande dimension

T2 – > 5 cm à 10 cm dans sa plus grande dimension

T3 – Tumeur de plus de 10 cm mais inférieure à 15 cm dans sa plus grande dimension

T4 – Tumeur de plus de 15 cm dans sa plus grande dimension

N – Atteinte des gangliens lymphatiques régionaux :

N0 – Aucun ganglien lymphatique atteint vérifié histologiquement

N1 – Métastases dans les gangliens lymphatiques régionaux

M – Métastases à distance :

M0 – Pas de métastases à distance

M1 – Présence de métastases à distance

Classification par stades

Stade I

T1 N0 M0 G1, Gx

Stade IB

T2 N0 M0 G1, Gx

T3 N0 M0, G1, Gx

T4 N0 M0 G1, Gx

Stade II

T1 N0 M0, G2, G3

Stade IIIA

T2 N0 M0 G2, G3

Stade IIIB

T3 N0 M0 G2, G3

T4 N0 M0 G2, G3

Stade IV

Tout T N1 M0 Tout G

Tout T Tout N M1 Tout G

Sarcomes des tissus mous de la cavité abdominale, de la cavité thoracique et des organes viscéraux

T – Tumeur primitive

Tx – La taille de la tumeur primitive ne peut être évaluée

T1 – Limité à l'organe

T2 – La tumeur dépasse les limites de l'organe

T2a – Envahit la séreuse ou le péritoine viscéral

T2b – S'étend au-delà de la séreuse

T3 – S'étend à un organe voisin

T4 – Croissance multifocale

T4a – 2 zones atteintes

T4b – 3 à 5 zones atteintes

T4c – Plus de 5 zones atteintes

N – Atteinte des gangliens lymphatiques régionaux :

N0 – Aucun ganglien lymphatique atteint vérifié histologiquement

N1 – Métastases dans les gangliens lymphatiques régionaux

M – Métastases à distance :

M0 – Pas de métastases à distance

M1 – Présence de métastases à distance

Stade

Il n'existe actuellement aucune recommandation concernant la stadification

Sarcomes des tissus mous de la tête et du cou

T – Tumeur primitive

Tx – La taille de la tumeur primitive ne peut être évaluée

T1 – < 2 cm dans sa plus grande dimension

T2 – > 2 cm à 4 cm dans sa plus grande dimension

T3 – Tumeur de plus de 4 cm

T4 – Tumeur avec extension aux organes ou structures adjacents

T4a – Extension à l'orbite, à la base du crâne / à la dure-mère, au squelette facial, etc.

T4b – Extension au cerveau, à l'artère carotide, aux muscles prévertébraux ou envahissement périneurique du système nerveux central

N – Atteinte des gangliens lymphatiques régionaux :

N0 – Aucun ganglien lymphatique atteint vérifié histologiquement

N1 – Métastases dans les gangliens lymphatiques régionaux

M – Métastases à distance :

M0 – Pas de métastases à distance

M1 – Présence de métastases à distance

Classification par stades

Il s'agit d'une nouvelle classification ; des données supplémentaires sont nécessaires pour une stadification correcte.

Commentaires : la 8e classification TNM doit être considérée comme la seule classification opérationnelle après l'approbation de sa version en langue russe par les sociétés professionnelles et les autorités réglementaires.

1.5.2.1 Détermination du grade de malignité.

Ce paramètre caractérise le plus précisément un sous-type de sarcome des tissus mous donné. Il joue un rôle déterminant dans le pronostic de la maladie. Naturellement, ce facteur joue un rôle primordial dans la définition de l'étendue de la prise en charge thérapeutique.

Le grade de malignité est également l'un des 3 facteurs déterminant le stade de la maladie. La classification de l'AJCC est la plus largement utilisée, intégrant la gradation histopathologique de la tumeur (G) dans le système de stadification traditionnel « TNM » (tumor-node-metastases). Les degrés d'extension de la tumeur primitive T1 (< 5 cm) et T2 (≥ 5 cm) sont subdivisés en « a » et « b » selon la localisation de la néoformation par rapport au fascia musculaire (« a » : tumeur située en superficie, au-dessus du fascia ; « b » : tumeur située en profondeur sous le fascia ou l'envahissant). L'état des ganglions lymphatiques régionaux est pris en compte (N0 : ganglions intacts, N1 : métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux). On distingue 4 grades de différenciation tumorale : G1 – sarcomes bien différenciés, G2 – sarcomes moyennement différenciés, G3 et G4 – sarcomes peu différenciés ou indifférenciés. Cependant, dans plusieurs études scientifiques, les auteurs envisagent trois grades histopathologiques – G1, G2, G3 (G3+G4) et, souvent, deux grades G HI (G3+G4) et G low (G1+G2), les désignant comme des tumeurs de bas grade et de haut grade de malignité.

Il n'existe actuellement aucun critère morphologique unifié pour évaluer le grade de malignité des sarcomes des tissus mous. Les deux systèmes de gradation histopathologique des tumeurs les plus répandus sont :

1) NCI (National Cancer Institute des États-Unis) ;

2) FNCLCC (Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer Sarcoma Group) ou, comme on l'appelle également dans la littérature anglophone, FFCC (French Federation of Cancer Centers) [30].

Le premier prend en compte le type histologique de la tumeur, sa localisation et la quantité de nécrose ; dans certaines situations, la cellularité tumorale, le pléomorphisme nucléaire et l'index mitotique sont pris en considération. Le second, quant à lui, repose sur le calcul de trois paramètres principaux des sarcomes : la différenciation tumorale, l'activité mitotique et l'étendue de la nécrose. Une comparaison rétrospective de ces deux systèmes a montré que le système de la FNCLCC permet de prédire plus précisément la survenue de métastases à distance et le décès des patients des suites de la maladie. Le grade de malignité des sarcomes des tissus mous selon cette méthode est déterminé par la somme des trois scores suivants :

1) différenciation tumorale :

1 point – sarcomes dont la structure est proche d'un tissu normal, par exemple un liposarcome bien différencié ;

2 points – sarcomes dont le type histologique peut être déterminé, par exemple un sarcome synovial biphasique ;

3 points – sarcomes embryonnaires, sarcomes indifférenciés et sarcomes de type indéterminé ;

2) nombre de mitoses :

1 point – 0 à 9 dans 10 champs (champ de 0,1734 mm²) ;

2 points – 10 à 19 dans 10 champs ;

3 points – plus de 20 dans 10 champs ;

3) quantité de cellules tumorales nécrotiques :

0 point – pas de nécrose ;

2 points – nécrose intéressant moins de 50 % des cellules tumorales ;

3 points – nécrose intéressant plus de 50 % des cellules tumorales.

La somme totale de ces trois scores, représentant 2 à 3 points, correspond à G1 ; de 4 à 5 points, à G2 ; de 6 à 8 points, à G3.

La fréquence des mitoses, les caractéristiques morphologiques du noyau cellulaire, la cellularité, l'anaplasie ou le polymorphisme cellulaire ainsi que la présence de nécrose sont les facteurs les plus importants pour l'attribution du grade de malignité. L'établissement du grade de malignité étant une procédure subjective, certains anatomopathologistes préfèrent classer les sarcomes en 2 types : de haut grade (high-grade) ou de bas grade (low-grade). La méthode immunohistochimique joue un rôle extrêmement important dans le diagnostic différentiel des sarcomes des tissus mous et doit être réalisée dans tous les cas où une tumeur mésenchymateuse est suspectée.

1.6 Tableau clinique de la maladie ou de l'état

La plupart des patients consultent pour une masse tumorale asymptomatique. La symptomatologie apparaît en raison d'un processus évolué, conséquence de l'atteinte de structures vitales. Les troubles fonctionnels d'un membre, les douleurs par compression des structures nerveuses, les œdèmes résultant de la compression de gros vaisseaux veineux, les œdèmes lymphatiques, l'inflammation, la dégradation tissulaire, etc., ne constituent pas des symptômes permettant de poser le diagnostic, mais sont simplement la conséquence d'un problème ancien.

2. Diagnostic, indications médicales et contre-indications à l'utilisation des méthodes de diagnostic

Une imagerie tumorale moderne et adaptée, associée à l'examen histologique, constitue un facteur déterminant pour la stadification ainsi que pour le choix de la stratégie et de l'étendue du traitement des sarcomes des tissus mous primitifs, récidivants et métastatiques. L'imagerie englobe un ensemble de paramètres : la détermination de la taille, de la topographie, des rapports avec les structures environnantes et les vaisseaux, du degré de vascularisation, de la présence de zones de nécrose, ainsi que l'évaluation de la réponse thérapeutique et de la mise en évidence d'une nécrose d'origine thérapeutique. Pour obtenir des réponses à toutes ces questions, il convient de mobiliser l'ensemble de l'arsenal diagnostique moderne en oncologie.

Critères d'établissement du diagnostic / de l'état pathologique :

1. données de l'anamnèse

2. données de l'examen physique

3. données de l'examen anatomopathologique du matériel biopsique (ou chirurgical).

• En cas de suspicion de sarcome des tissus mous, il est fortement recommandé d'orienter le patient vers un établissement de soins oncologiques spécialisé dans le diagnostic et le traitement de cette affection [173].

NPU CNiveau de preuve des recommandations – C (niveau de certitude des preuves – 5).

2.1 Anamnèse et plaintes

Commentaires : le patient consulte le plus souvent pour l'apparition d'une « tuméfaction », d'une douleur, d'un œdème dans diverses zones anatomiques, d'une déformation des tissus mous ou d'une limitation de l'amplitude des mouvements de l'articulation adjacente. Lors de la recueil de l'anamnèse, les informations fournies par l'entourage proche (famille, proches) sont importantes, ces derniers pouvant détecter la croissance tumorale dans des zones anatomiques inaccessibles au contrôle visuel du patient. Il convient de préciser la date de début de l'évolution de la maladie, l'existence d'un syndrome douloureux, les altérations fonctionnelles et d'évaluer l'impact des manifestations cliniques sur la qualité de vie du patient. La présence d'une immunosuppression, d'une infection virale ou d'une radiothérapie antérieure doit être consignée, de même que d'éventuels symptômes évocateurs d'une pathologie d'origine génétique dans la famille.

2.2 Examen physique

Commentaire : il existe une variabilité et une incertitude considérables quant à la précision diagnostique de l'examen physique ; le taux d'erreur lors de cet examen est relativement élevé, ce qui rend indispensable le recours à d'autres méthodes diagnostiques pour garantir un diagnostic précis des tumeurs malignes.

Commentaires : il convient de souligner que la palpation des ganglions lymphatiques chez ces patients ne dispense pas de la réalisation d'une échographie ganglionnaire chez les patients ayant un diagnostic confirmé, l'examen physique des ganglions lymphatiques ne possédant pas une précision suffisante.

2.3 Examens de laboratoire

• Chez les patients présentant un diagnostic confirmé de sarcome des tissus mous et se préparant à l'étape thérapeutique suivante, il est recommandé de pratiquer une numération formule sanguine, un bilan biochimique général ainsi qu'une étude de l'hémostase (coagulogramme) afin d'évaluer le pronostic de la maladie et de planifier l'algorithme thérapeutique [174, 175, 176, 177, 178, 180].

NPU CNVE 4Niveau de certitude des recommandations : C (niveau de validité des preuves : 4).

Commentaires : dans le cadre de la définition de l'algorithme thérapeutique optimal pour un patient dont le diagnostic est posé, une exploration biologique est également nécessaire dans une mesure permettant d'identifier d'éventuelles contre-indications aux différentes modalités thérapeutiques.

2.4 Examens instrumentaux

Une masse tumorale découverte lors de la palpation nécessite une investigation diagnostique complémentaire, c'est-à-dire la précision de sa localisation anatomique au moyen de l'échographie, du scanner (TDM) et de l'imagerie par résonance magnétique (IRM), cette dernière modalité étant la plus informative. Chacune de ces techniques présente ses avantages et ses inconvénients, et leur association permet d'obtenir un bilan d'imagerie complet.

Lors de l'IRM, l'envahissement vasculaire et nerveux par la tumeur est visualisé dans 80 % des cas, contre seulement 60 % en cas d'utilisation de la TDM. Les capacités diagnostiques de l'IRM sont supérieures à celles de la TDM, à l'exception des atteintes des structures osseuses et du tissu pulmonaire. Les informations obtenues par IRM concernant l'état des gros vaisseaux sont suffisamment complètes pour éviter la réalisation d'une angiographie. Outre les données sur la tumeur primitive, l'IRM permet d'évaluer correctement l'état des ganglions lymphatiques régionaux et de se prononcer avec un degré élevé de certitude sur leur éventuelle atteinte métastatique.

Commentaires : tous les examens énumérés ci-dessous peuvent être utilisés dans le cadre du diagnostic et du traitement des STS :

— Tomodensitométrie (des organes de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal, des organes thoraciques, des organes pelviens chez l'homme ou des organes du petit bassin chez la femme) ; l'injection de produit de contraste est possible si nécessaire.

— Imagerie par résonance magnétique (des organes thoraciques, des tissus mous, des organes du petit bassin, des organes de la cavité abdominale, du membre supérieur, du membre inférieur, du cou ou des tissus mous de la tête) ; l'injection de produit de contraste est possible si nécessaire.

— IRM dynamique, IRM de diffusion, spectroscopie RMN – selon les indications, conformément à la décision de la réunion pluridisciplinaire (RCP).

— Échographie des tissus mous de la zone atteinte (+ doppler couleur).

— Angiographie, selon les indications, conformément à la décision de la réunion pluridisciplinaire (artères du membre supérieur, artère fémorale, artère carotide interne, aorte thoracique, artère pulmonaire, artère carotide externe, artère carotide commune, artère vertébrale ou artère carotide), ou angio-TDM (d'une région anatomique, des vaisseaux des membres supérieurs, des vaisseaux des membres inférieurs, des vaisseaux du bassin ou d'une seule zone).

— Scintigraphie osseuse pour les liposarcomes myxoïdes (ce sont les sarcomes qui métastasent le plus fréquemment dans les os). Scintigraphie au chlorure de ²⁰¹Tl, au citrate de ⁶⁷Ga et au ^99mTc-sestamibi.

— IRM cérébrale (en cas d'impossibilité de réaliser une TDM) pour le sarcome alvéolaire des tissus mous et l'hémangiopéricytome (les métastases cérébrales étant le plus souvent mises en évidence).

— Tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie avec des radiopharmaceutiques tumorotropes (TEP et TEP/TDM) – selon les indications [39,40,41,42,43,44].

Commentaire : en cas d'impossibilité de réaliser une IRM cérébrale avec injection IV, il est permis de pratiquer une TDM cérébrale avec injection IV [45].

Commentaires : la biopsie doit être réalisée sous le contrôle d'un médecin oncologue qualifié, d'un chirurgien orthopédiste ou d'un chirurgien. La méthode privilégiée pour l'obtention de tissu tumoral destiné à l'examen pathologique est la microbiopsie (core needle biopsy). Une biopsie chirurgicale (incisionnelle) ouverte est réalisée dans les cas où la microbiopsie est impossible. Il est possible d'utiliser des techniques endoscopiques lorsque la lésion est localisée dans la cavité pelvienne, le thorax ou la cavité abdominale.

2.5 Autres examens

Vérification histologique / diagnostic histologique

Commentaires : l'examen cytologique n'est pas utilisé en routine pour déterminer le sous-type histologique des STS [31]. L'examen anatomo-pathologique doit être réalisé par un médecin anatomo-pathologiste ayant de l'expérience au sein d'une équipe pluridisciplinaire spécialisée dans la prise en charge des sarcomes. En l'absence d'expérience, de stage ou de formation de l'anatomopathologiste dans un laboratoire de référence de grande envergure, il est nécessaire d'organiser un « deuxième avis ».

Rôle des analyses génétiques moléculaires dans le diagnostic différentiel des sarcomes des tissus mous

L'examen immunohistochimique est obligatoire pour la première étape de l'établissement du diagnostic ou du diagnostic différentiel de certains sous-types de sarcomes des tissus mous.

La nécessité de réaliser des analyses génétiques moléculaires dans le diagnostic différentiel des sarcomes des tissus mous est déterminée par l'anatomopathologiste.

Commentaires: pour le diagnostic différentiel de certains sous-types de sarcomes des tissus mous, tels que les sarcomes de la famille d'Ewing/PNET, le sarcome synovial, le liposarcome myxoïde, le sarcome alvéolaire et le sarcome à cellules claires, il est nécessaire d'utiliser (la nécessité étant déterminée par le pathomorphologiste après examen IHC) une analyse cytogénétique pour étudier les translocations/transcriptions spécifiques. La nécessité d'étudier le profil moléculaire et génétique pour le diagnostic différentiel des sous-types susmentionnés s'explique par les approches thérapeutiques fondamentalement différentes de ces formes de sarcomes des tissus mous. La détection de transcrits chimériques SSX1/SSX2 lors de la translocation spécifique du chromosome 18 t(X;18)(p11;q11) est observée dans le sarcome synovial. EWSR1 – dans les tumeurs de la famille d'Ewing/PNET, le sarcome desmoplastique à petites cellules rondes [32,33,34,35,36,37,38]. La détermination des translocations/transcriptions spécifiques est également importante pour le traitement médicamenteux. L'analyse cytogénétique permettra dans un avenir proche d'élargir les possibilités de thérapie ciblée individualisée dans le traitement des différents sous-types de sarcomes des tissus mous [222].

Remarques : le réarrangement du gène FUS-CHOP constitue un régulateur transcriptionnel aberrant qui influence la différenciation adipocytaire, stimule leur prolifération et leur transformation tumorale – fusion des gènes CHOP et TLS avec synthèse de la protéine FUS-CHOP [32,33,34,35,36,37,38,188,222].

3. Traitement, y compris les thérapies médicamenteuses et non médicamenteuses, la diétothérapie, la prise en charge de la douleur

3.1 Traitement chirurgical

Remarques : une exérèse tumorale large dans les tissus sains, en respectant les principes de compartimentation et de zonalité, constitue le standard de l’intervention chirurgicale. Une marge de sécurité d’un centimètre par rapport à la lésion est considérée comme minimale, l’ablation de la tumeur dans le fascia musculaire ou dans une enveloppe musculaire impliquant une marge > 1 à 5 cm. La marge peut être minimale en présence d’une barrière anatomique résistante, telle qu’un fascia musculaire, le périoste ou l’insertion tendineuse d’un muscle. Une exérèse marginale ne peut être envisagée que dans des cas exceptionnels. Les limites de résection constituent la principale méthode d’évaluation de la qualité du geste chirurgical, déterminée conjointement par le chirurgien et l’histologiste. La zone et le trajet de biopsie doivent impérativement être inclus dans la pièce opératoire définitive [95].

Remarques : la présence d’une berge microscopiquement positive constitue une indication à une reprise chirurgicale (ré-exérèse) et/ou à une radiothérapie postopératoire. Le repérage du lit tumoral par le chirurgien doit être réalisé afin de délimiter les champs d’irradiation ultérieurs. Des interventions conservatrices larges associées à une radiothérapie pré- et/ou postopératoire permettent d’obtenir de bons résultats dans le cas des sarcomes bien différenciés des membres.

Remarques : la réalisation d’une chirurgie radicale dans le traitement des sarcomes primitifs des tissus mous permet de réduire le taux de récidives locales à 15 %. Les exigences de la chirurgie radicale impliquent la réalisation de gestes d’amplitudes variées, tels que l’ablation d’un ou deux compartiments musculo-fasciaux, la résection d’un axe vasculaire principal, la résection de structures osseuses, des résections étendues de la paroi thoracique ou abdominale, des résections rachidiennes ou des os du bassin, etc. Chaque intervention doit être planifiée à l’avance avec la participation d’un onco-orthopédiste, d’un neurochirurgien, d’un chirurgien plasticien, d’un microchirurgien, de chirurgiens viscéraux et thoraciques, d’un radiothérapeute et d’un oncologue médical. L’ensemble de la prise en charge onco-orthopédique et chirurgicale ne peut être assuré que dans de grands centres spécialisés dans la prise en charge des sarcomes.

Remarques : l’ablation d’un volume tissulaire important nécessitant une phase de reconstruction plastique, une perte sanguine supérieure à 1 000 ml, un drainage prolongé de la plaie, ainsi que des cures antérieures de chimiothérapie ou de radiothérapie constituent des facteurs de risque de survenue de complications infectieuses > 12-15 %. De l’avis de divers auteurs, l’administration systématique d’antibiotiques pendant 5 à 7 jours après l’intervention chirurgicale peut réduire le risque de complications [186,187]. Les patients porteurs d’implants métalliques ou de matériaux synthétiques (pontages vasculaires, prothèses par grille ou plaques) constituent un groupe particulier. En cas de risque élevé de complications infectieuses chez les patients ayant bénéficié d’interventions avec pose d’implants, il est recommandé de mener une antibioprophylaxie adaptée à haut risque [185]. Les facteurs de risque sont les tumeurs de haut grade de malignité, la localisation profonde de la tumeur, l’immunosuppression induite par la chimiothérapie néoadjuvante, une radiothérapie antérieure, une antibioprophylaxie inadéquate, la prise de corticoïdes, une surface cruentée étendue, une durée opératoire prolongée (supérieure à 3 heures), une perte sanguine massive supérieure à 0,5 fois la volémie, la cicatrisation de seconde intention, des nécroses cutanées, des gestes chirurgicaux additionnels et des tares comorbides (anémie, diabète sucré, etc.).

3.2 Radiothérapie

3.2.1 Différentes options de radiothérapie

3.2.1.1 Radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité (IMRT)

Remarques : lors de la comparaison des résultats de la curiethérapie et de l’IMRT (radiothérapie avec modulation d’intensité) sur la base d’une étude randomisée, il a été mis en évidence une diminution du taux de récidives locales avec l’IMRT (8 % contre 17 %) pour des résultats de contrôle à distance par ailleurs comparables.

3.2.1.2 Curiethérapie.

Commentaires : cette méthode est réalisable en présence des moyens techniques nécessaires ; son utilisation est recommandée dans les établissements de santé spécialisés dans la prise en charge des patients atteints de tumeurs malignes du système ostéo-musculaire, disposant de l'équipement requis et d'un personnel formé (chirurgien, radiothérapeute, physicien médical).

3.2.1.3 Radiothérapie peropératoire

Commentaires : l'utilisation de la radiothérapie interstitielle peropératoire est possible dans les cliniques dotées de l'équipement nécessaire et disposant d'un personnel spécialement formé. Les indications pour ce type de thérapie doivent être validées dans des services spécialisés d'onco-orthopédie, lors d'une réunion pluridisciplinaire (RCP) associant un onco-orthopiste, un radiothérapeute et un chimiothérapeute. En l'absence de possibilité d'utiliser l'association IMRT + IORT préopératoire, une radiothérapie externe préopératoire avec fractionnement conventionnel est recommandée chez les patients présentant des sarcomes de haut grade afin de réduire le volume chirurgical (chirurgie conservatrice) avec poursuite ultérieure par un traitement postopératoire [48, 207].

GCR CNVE 5Grade de recommandation : C (niveau de certitude des preuves : 5).

Commentaire : l'opportunité d'utiliser la radiothérapie préopératoire doit être déterminée dans des services spécialisés d'onco-orthopédie, lors d'une RCP associant un onco-orthopiste, un radiothérapeute et un chimiothérapeute. Les cycles de chimiothérapie d'induction doivent être initiés avant la radiothérapie. Le schéma de radiothérapie préopératoire (fractions, intervalles, délais, etc.) doit être défini au sein des structures onco-orthopédiques.

Utilisation de la radiothérapie externe postopératoire (technologies 3D et radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité [IMRT]). Irradiation du lit de la tumeur réséquée (STM de bas grade) selon le marquage peropératoire – marge de 2 à 3 cm par rapport aux bords, dose par fraction (DPF) = 1,8-2 Gy, dose totale (DT) = 50 Gy. En cas de marge positive de la tumeur réséquée, la DT = 65-70 Gy.

Irradiation du lit de la tumeur réséquée selon le marquage peropératoire (STM de haut grade) – marge de 5 cm par rapport aux bords tumoraux, DPF = 1,8-2 Gy, DT = 50 Gy. Ensuite, application locale (boost) sur le lit tumoral jusqu'à 10-26 Gy selon le statut de la marge de résection (négative – 10-16 Gy, 16-18 Gy – résidu tumoral minimal, 20-26 Gy – positive) [172].

Commentaires : les données publiées concernant l'efficacité de la protonthérapie dans le traitement des sarcomes des tissus mous reposent sur de faibles effectifs (séries de 8 patients). Le traitement peut être recommandé sur décision d'une RCP, en présence des capacités techniques nécessaires à sa réalisation.

3.3 Chimiothérapie

Le traitement systémique des sarcomes des tissus mous disséminés peut inclure la chimiothérapie cytotoxique, la thérapie ciblée et/ou l'immunothérapie. Dans la prise en charge des STM disséminés, il est possible d'utiliser aussi bien la monochimiothérapie que la polychimiothérapie. Le choix du schéma de chimiothérapie optimal pour initier (ou poursuivre) le traitement dépend largement du profil d'activité des agents chimiothérapeutiques vis-à-vis du sous-type histologique de STM. Au cours de leur parcours de soins, les patients parviennent généralement à recevoir l'ensemble des médicaments disponibles, bien que des réponses complètes soient rares. Le choix du traitement doit reposer sur les objectifs finaux décrits ci-dessous, en accordant une attention particulière au sous-type histologique et à l'état général du patient.

3.3.1 Chimiothérapie néoadjuvante

Commentaires : la phase préopératoire du traitement permet d'évaluer la réponse tumorale au traitement reçu et, si nécessaire, de modifier le protocole thérapeutique. Les patients présentant une réponse minime à la chimiothérapie préopératoire ont un pronostic moins favorable en termes d'efficacité à long terme et d'amélioration de la survie. Il est par conséquent nécessaire de pratiquer l'intervention chirurgicale à un stade plus précoce du traitement ou d'envisager des schémas thérapeutiques systémiques alternatifs fondés sur les données cliniques [85]. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) et la TEP/TDM permettent désormais une évaluation précoce de la réponse à la chimiothérapie néoadjuvante.

3.3.2 Chimiothérapie adjuvante

3.3.3 Perfusion isolée / hyperthermie régionale avec chimiothérapie

Commentaires : les indications sont déterminées en réunion pluridisciplinaire (RCP). Le traitement doit être dispensé dans des structures spécialisées d'onco-orthopédie.

3.3.4 Chimiothérapie pour processus tumoral disséminé

Commentaires : les agents les plus fréquemment employés sont la doxorubicine**, l'ifosfamide** et la dacarbazine**. Le traitement de référence (standard) de première ligne pour les sarcomes des tissus mous disséminés repose sur l'association doxorubicine** + ifosfamide**. Chez les patients âgés de plus de 65 ans, la monothérapie par anthracyclines constitue l'option de choix. En l'absence de comorbidités majeures et pour un bon état général, la polychimiothérapie est privilégiée lorsqu'un effet tumoral marqué est attendu (sarcomes hautement chimiosensibles). Le choix de la thérapeutique doit reposer sur divers facteurs, en premier lieu desquels figure l'architecture morphologique de la tumeur. Il convient également de tenir compte de la localisation du processus tumoral, de l'âge du patient, ainsi que des délais et des volumes des traitements antérieurs [6]. Le sarcome synovial et le liposarcome myxoïde se révèlent être les plus chimiosensibles : le liposarcome myxoïde à la doxorubicine**, et le sarcome synovial aux agents alkylants tels que l'ifosfamide**.

Les léiomyosarcomes utérins, les sarcomes stromaux endométriaux, les myxofibrosarcomes, les liposarcomes dédifférenciés et les tumeurs malignes des gaines des nerfs périphériques présentent une variabilité individuelle de sensibilité à la chimiothérapie. Des taux de réponse objective pour ces tumeurs sont également observés lors de l'utilisation de schémas thérapeutiques biphasiques ou bi-agents associant anthracycline/trabectédine, anthracycline/ifosfamide** ou gemcitabine**/docétaxel** [142].

Commentaires : il n'existe pas de données documentées quant à l'impact de la chirurgie des métastases extrapulmonaires sur les résultats à long terme. L'opportunité d'une intervention chirurgicale face à des métastases extrapulmonaires requiert impérativement une discussion collégiale en RCP.

3.3.5 Médicaments et protocoles

Commentaires : schémas AI

- HD AI:

Doxorubicine** 25 mg/m² les jours 1 à 3 en perfusion IV continue de 72 heures ; (en cas d'indication, une réduction de la dose de doxorubicine** à 60 mg/m² le jour 1 en IV est possible)

Ifosfamide** 2500 mg/m² les jours 1 à 4 en IV avec de the mesna** 1000 mg/m² 3 fois par jour les jours 1 à 4 selon le protocole ;

Empegfilgrastim**/pégfilgrastim selon les instructions le jour 5, ou filgrastim 5 µg/kg/j par voie sous-cutanée selon les instructions les jours 5 à 14 ;

Durée du cycle : 3 semaines [194]

- AI:

Doxorubicine** 60 mg/m² le jour 1 en IV

Ifosfamide** dose totale 7500 mg/m², dose unitaire 2500 mg/m² les jours 1 à 3 en IV avec de la mesna** 1000 mg/m² 3 fois par jour les jours 1 à 3 selon le protocole ;

Durée du cycle : 3 semaines [70,214,215]

La supériorité de l'association doxorubicine** + ifosfamide** par rapport à la monothérapie par doxorubicine** a été démontrée dans des études randomisées [70]. L'augmentation des doses des médicaments : doxorubicine** 75-90 mg/m² et ifosfamide** 10 g/m² avec un soutien par FSC entraîne des taux plus élevés de rémissions complètes (9 %) et de réponses globales (64 %) [71]. Une étude randomisée de phase 3 comparant l'efficacité de la doxorubicine** à 75 mg/m² à l'association doxorubicine** à 75 mg/m² et d'ifosfamide** à 10 g/m² a mis en évidence une augmentation statistiquement significative de la survie sans progression (4,6 et 7,4 mois respectivement) [72]. Sur la base de ces données, les patients atteints de sarcomes des tissus mous âgés de moins de 65 ans et ayant un score ECOG de 0 à 2 reçoivent un traitement par l'association HD AI, suivi d'une intervention chirurgicale si possible [194].

Commentaires : schémas d'association recommandés :

- Le schéma ADIC est le plus souvent utilisé pour les léïomyosarcomes :

Doxorubicine** 90 mg/m² en perfusion IV de 96 heures

Dacarbazine** 900 mg/m² en perfusion de 96 heures, dissoute avec la doxorubicine**

Filgrastim** 5 µg/kg/j par voie sous-cutanée les jours 5 à 14 ou Empegfilgrastim**/Pégfilgrastim selon les instructions le jour 5

Durée du cycle : 4 semaines [209]

- Doxorubicine + trabectédine pour les léïomyosarcomes :

Doxorubicine** 60-75 mg/m² le jour 1 en IV

#Trabectédine** 1,1 mg/m² en perfusion de 24 heures

Empegfilgrastim**/pégfilgrastim selon les instructions le jour 3

Durée du cycle : 3 semaines [234]

Commentaires : pour les patients ayant déjà reçu une chimiothérapie compliquée d'épisodes de toxicité hématologique de grades 3 à 4, ou après une radiothérapie pelvienne, une réduction des doses de #gemcitabine** à 675 mg/m² les jours 1 et 8 et de #docétaxel** à 75 mg/m² est possible, également sous couvert de facteurs de croissance leucocytaires (FSC) [231].

Commentaires : protocoles de monochimiothérapie recommandés :

- Doxorubicine** 60-75 mg/m² le jour 1 ; cycle de 21 jours [6,7,50,210,214,215,218,219]. Il existe une corrélation entre la dose de doxorubicine** et l'effet thérapeutique : la doxorubicine** à des doses de 25 mg/m² permet d'obtenir 12 % de réponses, tandis qu'à des doses de 60-75 mg/m² elle présente un taux de réponse de 25-27 % [50].

- Ifosfamide** 1,6 g/m²/j ou 2 g/m²/j – 2,5 g/m²/j pendant 5 jours avec de la mesna** à hauteur de 120 % de la dose d'ifosfamide** administrée simultanément. Il existe une corrélation entre la dose et l'effet thérapeutique (de 6 g/m² à 8 g/m² et 10 g/m²) [51]. Les données concernant l'efficacité de l'ifosfamide à haute dose** ont été obtenues dans deux études prospectives consécutives : 19 % à 45 % de réponses selon la dose et la vitesse de perfusion [6,52,204]. La monothérapie par l'ifosfamide** permet d'obtenir les mêmes résultats dans le traitement des STMs que la monothérapie par la doxorubicine**, sans différences statistiquement significatives en termes de survie sans progression (SSP), de survie globale (SG) et de taux de réponse. Le protocole à haute dose permet de surmonter la résistance et de réutiliser l'ifosfamide** après des doses standard [6,53,55,204].

Commentaires : compte tenu de la nature inflammatoire de la maladie, de son étiologie virale et de sa prévalence accrue chez les sujets immunodéprimés, une haute efficacité des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires a été supposée dans le traitement du sarcome de Kaposi. Dans une étude de phase II à bras unique portant sur 17 patients atteints de sarcome de Kaposi traités par #pembrolizumab** 200 mg en IV toutes les 3 semaines (21 jours), le taux de réponse objective a atteint 71 %, incluant une réponse complète chez deux patients (12 %) [235]. Compte tenu de ces données, en deuxième ligne et aux lignes ultérieures pour les formes disséminées de sarcome de Kaposi, ou en cas de contre-indications à l'utilisation de la forme pégylée de la doxorubicine**, l'utilisation du #pembrolizumab** est recommandée.

Commentaires : le #paclitaxel** est actif contre les angiosarcomes du cuir chevelu et de la face ; une revue rétrospective de 117 patients atteints d'angiosarcome métastatique a démontré une efficacité globale de 53 % (stabilisation chez 29,5 % d'entre eux) [63].

Commentaires : la trabectédine est active contre les liposarcomes myoïdes et les léïomyosarcomes en deuxième ligne et aux lignes ultérieures. Des données attestent de l'efficacité du médicament dans le sarcome synovial / la famille des tumeurs d'Ewing / PNET / le sarcome pleiomorphe indifférencié. Le contrôle de la croissance tumorale est de 62 % et la survie à deux ans de 32 % [64,65,66].

Commentaires : l'efficacité de l'érubuline** dans les STMs a été confirmée par deux études de phase II et une étude randomisée de phase III chez des patients atteints de STMs inopérables et/ou métastatiques [67,68,69]. Une augmentation de la survie globale jusqu'à 13,5 mois (contre 9,6 mois pour le groupe de contrôle) a été démontrée dans le liposarcome. Le médicament est recommandé en deuxième ligne de traitement et aux lignes ultérieures pour les liposarcomes.

Commentaires : protocoles recommandés :

- HD VAI:

Vincristine 2 mg en IV le jour 1

Doxorubicine** – 25 mg/m² les jours 1 à 3 en perfusion IV continue de 72 heures (en cas d'indication, une réduction de la dose de doxorubicine** à 60 mg/m² le jour 1 en IV est possible) ;

Ifosfamide** 2,500 mg/m² IV on days 1–4, with mesna** 1,000 mg/m² 3 times daily on days 1–4 per protocol;

Filgrastim** 5 mcg/kg/day SC on days 5–14 or empegfilgrastim**/pegfilgrastim per instructions on day 5;

Cycle duration: 21 days [211]

- alternating VAC-IE regimen:

VAC:

Vincristine** 2 mg IV on day 1;          

Doxorubicin** 75 mg/m² IV on day 1

Cyclophosphamide** 1,200 mg/m² IV on day 1;

Filgrastim** 5 mcg/kg/day SC on days 2–11 or until neutrophil recovery (or empegfilgrastim**/pegfilgrastim per instructions on day 2).

Cycle duration: 14–21 days.

IE:

Ifosfamide** 1,800 mg/m² IV on days 1–5 with mesna** 720 mg/m² IV 3 times daily on days 1–5 per protocol;

Etoposide** 100 mg/m² on days 1–5 (total dose 500 mg/m²)

Cycle duration: 14–21 days [193,211,221,226,232,77,78].

- #temozolomide** 100 mg/m² on days 1–5 + #irinotecan** 40 mg/m² (total dose 200 mg/m²) on days 1–5 at 40 mg/m² (for Ewing's sarcoma). Cycle duration: 28 days [200].

NPU CNDD 4Niveau de certitude des recommandations : C (niveau de donées probantes : 4).

Comments: as a first-line therapy regimen for extraosseous Ewing's sarcoma/PNET, it is advisable to use the VAC/IE regimen – alternating courses of combinations of cyclophosphamide*, doxorubicin**, vincristine**, and ifosfamide**, etoposide**.

Ifosfamide** and etoposide**. The combination of ifosfamide** and etoposide** achieves a 40% response rate and a median progression-free survival of 8 months [77]. This combination demonstrates high activity in the treatment of small cell sarcomas. The combination of ifosfamide** with etoposide** is used in the treatment of Ewing's sarcomas both as an independent regimen and in an alternating regimen with vincristine**, doxorubicin**, and cyclophosphamide** [78].

3.3.6 Thérapies ciblées

Comments: pazopanib** is a multityrosine kinase inhibitor of VEGFR-1, -2, and -3, PDGFR-a and -b, and c-Kit receptors. The randomized, multicenter, double-blind phase III PALETTE trial proved the efficacy of pazopanib** compared to placebo in patients with advanced soft tissue sarcoma (excluding GIST and liposarcomas) who had previously received chemotherapy. In the pazopanib** group compared to placebo, a threefold increase in progression-free survival was observed (median PFS 20 weeks vs 7 weeks; p < 0.0001), with a 65% reduction in the risk of progression. The efficacy of pazopanib** was more than twice as high as in the placebo group, at 73% (6% partial response plus 67% stabilization) vs 38% (0% objective response plus 38% stabilization), respectively. The phase III study proved that pazopanib** is an effective drug for the treatment of soft tissue sarcomas (excluding liposarcomas and GIST) as a 2nd- and later-line therapy.

Comments: Data on the activity of #sorafenib**, a multi-targeted tyrosine kinase inhibitor that inhibits RAF kinase and blocks the intracellular portion of VEGF receptors, support recommending the drug as a 4th–5th line of therapy (for less-sensitive subtypes, 2nd–3rd line) in sarcomas

3.3.7 Particularités du traitement des sous-types histologiques rares de sarcomes des tissus mous

This group of tumors includes: inflammatory myofibroblastic tumor (IMT), alveolar soft part sarcoma (ASPS), solitary fibrous tumor (SFT), perivascular epithelioid cell tumor (PEComa), and clear cell sarcoma of soft tissue (CCSST). These tumors are the rarest of all sarcomas, with an incidence not exceeding 1 case per 1,000,000 population per year [41,147], and all exhibit characteristic genetic translocations. These rare histological subtypes are characterized by low sensitivity to standard cytotoxic chemotherapy; however, a relatively well-understood oncogenic mechanism opens up new prospects for targeted therapy.

Comments: most IMTs reveal a recurrent clonal aberration involving the ALK locus on chromosome 2p23 [148]. It is classified as a low-grade sarcoma, typically localized in the lung, mesentery, retroperitoneum, or pelvis in children and adolescents. Among targeted therapies, the ALK/MET inhibitor #crizotinib** is the only effective therapeutic option for IMT.

Comments: alveolar soft part sarcoma predominantly affects young patients and is characterized by a typical morphological picture and the presence of the t(X;17)(p11;q25) translocation [46]. It is distinguished by complete resistance to standard cytotoxic therapy. Cases of efficacy for antiangiogenic drugs such as #interferon-alpha**, #sunitinib**, and pazopanib** have been described.

The administration of interferons, sunitinib**, and standard cytotoxic therapy requires a personalized decision due to the extremely rare occurrence of this subtype.

Comments: several studies have described pronounced responses of ASPS to immunotherapy. Even in a small cohort of four patients, half achieved a partial response bordering on a complete response. In the other two cases—disease stabilization [241]. The efficacy of the combination of #pembrolizumab** with #axitinib** (a tyrosine kinase inhibitor, 5 mg orally twice daily) has been described, with a 3-month progression-free survival (PFS) rate of 72.7%. PD-L1 expression was detected in all cases; however, it did not correlate with a PFS of more than 6 months or the achievement of a partial response [242].

Commentaires : le traitement standard de l'angiosarcome épithéloïde est l'intervention chirurgicale radicale. L'utilisation de schémas de chimiothérapie standard pour les formes disséminées n'est pas justifiée. L'utilisation de schémas contenant des anthracyclines présente une faible efficacité [156]. Actuellement, des cas d'efficacité de l'association du #témozolomide** et du #bévacizumab**, du #sorafénib**, du #sunitinib** et du pazopanib** ont été décrits [157-162]. La prescription du #bévacizumab**, du #sorafénib**, du #sunitinib** et d'un traitement cytostatique standard nécessite une décision personnalisée en raison de la rareté extrême de ce sous-type.

Commentaires : les PEComas malignes peuvent se localiser dans n'importe quelle zone anatomique. Le traitement standard des processus localisés est l'exérèse large, mais les tumeurs peuvent récidiver localement et métastaser. L'utilisation d'une thérapie standard n'est pas pertinente en raison de l'absence d'efficacité [163].

Commentaires : selon une revue de la littérature, le #sirolimus présente une meilleure efficacité (ORR 41 %, mPFS 9 mois) par rapport à la #gemcitabine** (ORR 20 %, mPFS 3,4 mois), aux anthracyclines (ORR 13 %, mPFS 3,2 mois) ou aux agents anti-angiogéniques (ORR 8,3 %, mPFS 5,4 mois) chez les patients atteints de PEComa disséminé [243].

Commentaires : chez les patients atteints d'hémangioendothéliome épithéloïde, lors de la plus grande étude rétrospective incluant 38 patients, les meilleures réponses selon RECIST étaient une réponse partielle chez 4 patients (10,8 %) et une stabilisation de la maladie chez 28 patients (75,7 %). Avec une médiane de suivi de 41,5 mois, la mPFS était de 13 mois et la médiane de SG était de 18,8 mois. Sur la base des résultats obtenus, le traitement par #sirolimus est recommandé en cas d'hémangioendothéliome épithéloïde [244].

Commentaires : les SCCTM appartiennent aux sarcomes rares des tissus mous et peuvent toucher n'importe quelle zone anatomique [46]. Le traitement standard est l'exérèse large de la tumeur ; les SCCTM sont résistantes aux doses standard de radiothérapie.

3.3.8. Particularités du traitement de la fibromatose agressive.

La fibromatose agressive appartient aux formes rares d'atteinte des tissus mous. La tactique thérapeutique nécessite toujours une discussion en réunion pluridisciplinaire. Il est nécessaire de réaliser un bilan final et de choisir le traitement dans des services d'onco-orthopédie spécialisés d'établissements oncologiques de niveau fédéral ou dans des centres médicaux nationaux.

Commentaires : en cas de localisation de la tumeur dans les tissus mous de la paroi abdominale antérieure (desmoïde abdominal), un traitement chirurgical est recommandé. Pour les localisations dans des zones anatomiques où la croissance tumorale ne peut pas entraîner l'apparition rapide de complications menaçantes (douleur, trouble fonctionnel, lyse, symptomatologie neurologique prononcée), il est recommandé de commencer le traitement par une période de surveillance active avec contrôle par IRM/TDM. En cas de croissance tumorale lente, il est recommandé d'utiliser des anti-inflammatoires non stéroïdiens (dérivés de l'acide indol-acétique, dérivés de l'acide phénylacétique, oxicams, dérivés de l'acide propionique, inhibiteurs de la COX-2). L'utilisation de méthodes locales de traitement (intervention chirurgicale, ablation, radiothérapie avec hyperthermie locale) est recommandée en cas de localisation dans une zone anatomique défavorable ainsi qu'en cas de croissance tumorale. L'intervention chirurgicale doit être réalisée selon les principes admis en onco-orthopédie. L'utilisation d'un traitement médicamenteux systémique est recommandée en cas de processus tumoral inrésécable, de volume chirurgical présumé mutilant ou de radiothérapie antérieure.

3.4 Gestion de la douleur

Les principes d'analgésie et le choix optimal du traitement de la douleur chez les patients souffrant de syndrome douloureux chronique correspondent aux principes d'analgésie énoncés dans les recommandations cliniques « Syndrome douloureux chronique chez les patients adultes nécessitant des soins palliatifs ».

3.5 Thérapie de soutien

Les principes de traitement et de prévention des nausées et des vomissements chez les patients correspondent aux principes énoncés dans les recommandations méthodologiques « Prévention et traitement des nausées et des vomissements » [86].

Les principes de traitement et de prévention des complications osseuses chez les patients correspondent aux principes énoncés dans les recommandations méthodologiques « Utilisation d'agents ostéodulateurs pour la prévention et le traitement de la pathologie osseuse dans les néoplasmes malignes » [87].

Les principes de prévention et de traitement des complications infectieuses et de la neutropénie fébrile chez les patients correspondent aux principes énoncés dans les recommandations méthodologiques « Traitement des complications infectieuses de la neutropénie fébrile et prescription de facteurs de croissance granulocytaires (FSC) » [88], ainsi qu'aux recommandations cliniques du Ministère russe de la santé « Neutropénies acquises ».

Les principes de prévention et de traitement de l'hépatotoxicité chez les patients correspondent aux principes énoncés dans les recommandations méthodologiques « Correction de l'hépatotoxicité » [89].

Les principes de prévention et de traitement des complications cardiovasculaires chez les patients correspondent aux principes énoncés dans les recommandations méthodologiques « Recommandations pratiques pour la correction de la toxicité cardiovasculaire du traitement médicamenteux antitumorale » [90].

Les principes de prévention et de traitement des complications cutanées chez les patients correspondent aux recommandations méthodologiques « Recommandations pratiques pour le traitement médicamenteux des réactions dermatologiques chez les patients recevant un traitement médicamenteux antitumorale » [92].

Les principes du soutien nutritionnel chez les patients correspondent aux principes énoncés dans les recommandations méthodologiques « Recommandations pratiques pour le soutien nutritionnel des patients atteints de cancer » [93].

Les principes de prévention et de traitement de la néphrotoxicité chez les patients correspondent aux principes énoncés dans les recommandations méthodologiques « Recommandations pratiques pour la correction de la néphrotoxicité des anticancéreux » [93].

Les principes de prévention et de traitement des complications thromboemboliques chez les patients correspondent aux principes énoncés dans les recommandations méthodologiques « Recommandations pratiques pour la prévention des complications thromboemboliques chez les patients atteints de cancer » [94].

Les principes de prévention et de traitement des conséquences de l'extravasation de médicaments chez les patients correspondent aux principes énoncés dans les recommandations méthodologiques « Recommandations pour le traitement des conséquences de l'extravasation de médicaments anticancéreux » [99].

3.6 Diétothérapie

Aucune information disponible

Commentaires : à ce jour, il n'existe pas de données véritablement fiables concernant l'influence du comportement alimentaire sur le risque de développer un sarcome des tissus mous ou sur le risque de récidive ou de progression de cette maladie chez les personnes chez qui le diagnostic a déjà été posé.

4. Rééducation médicale et cure thermale

Actuellement, il n'existe pas d'essais cliniques concernant la plupart des types de réadaptation médicale chez les patients atteints de sarcomes des tissus mous. Les principes généraux de la réadaptation en orthopédie et traumatologie s'appliquent à ce groupe de patients. Il est également recommandé d'utiliser les principes de réadaptation énoncés dans les recommandations cliniques de l'Association russe des oncologues (AOR) relatives à la réadaptation.

5. Prophylaxie et suivi dispensaire

5.1 Calendrier des examens pour les patients atteints de SMT

6. Organisation de la prise en charge médicale

L'assistance médicale, à l'exception des soins prodigués dans le cadre d'une évaluation clinique, est organisée et fournie conformément à la loi fédérale n° 323-FZ du 21 novembre 2011 (dans sa version modifiée du 25 mai 2019) « sur les principes de la protection de la santé des citoyens dans la Fédération de Russie » :

1) conformément au règlement sur l'organisation de l'offre de soins médicaux par type de soins, approuvé par l'autorité fédérale exécutive habilitée ;

2) conformément à la procédure d'organisation des soins en oncologie, obligatoire sur tout le territoire de la Fédération de Russie pour l'ensemble des organisations médicales ;

3) sur la base des présentes recommandations cliniques ;

4) en tenant compte des normes de soins médicaux approuvées par l'autorité fédérale exécutive habilitée.

Les soins de santé primaires spécialisés sont dispensés par un oncologue et d'autres médecins spécialistes dans un centre de soins oncologiques ambulatoires, un cabinet d'oncologie de soins primaires, un service d'oncologie de soins primaires ou dans le service de consultations externes d'un dispensaire oncologique.

En cas de suspicion ou de découverte d'un sarcome des tissus mous chez un patient, les omnipraticiens, les médecins généralistes, les médecins de famille, les médecins spécialistes et le personnel paramédical orientent le patient, selon la procédure établie, vers un centre de soins oncologiques ambulatoires, un cabinet d'oncologie de soins primaires ou un service d'oncologie de soins primaires d'une organisation médicale afin de lui dispenser des soins de santé primaires spécialisés.

La consultation dans un centre de soins oncologiques ambulatoires, un cabinet d'oncologie de soins primaires ou un service d'oncologie de soins primaires d'une organisation médicale doit avoir lieu au plus tard 5 jours ouvrables après la date de délivrance de l'orientation. L'oncologue du centre de soins oncologiques ambulatoires (ou, en son absence, l'oncologue du cabinet ou du service d'oncologie de soins primaires) organise le prélèvement du matériel biopsique (ou opératoire), ainsi que la réalisation des autres examens diagnostiques nécessaires pour poser le diagnostic, y compris l'évaluation de l'extension tumorale et du stade de la maladie.

S'il est impossible de prélever le matériel biopsique (ou opératoire) ou de réaliser d'autres examens diagnostiques au sein de l'organisation médicale dotée d'un centre de soins oncologiques ambulatoires (cabinet ou service d'oncologie de soins primaires), le médecin traitant adresse le patient à un dispensaire oncologique ou à une organisation médicale prodiguant des soins aux patients atteints de pathologies oncologiques.

Le délai de réalisation des examens anatomopathologiques nécessaires à la confirmation histologique d'une affection maligne ne doit pas dépasser 15 jours ouvrables à compter de la date de réception du matériel biopsique (ou opératoire) par le bureau (ou service) d'anatomie pathologique.

En cas de suspicion ou de découverte d'un sarcome des tissus mous lors de la fourniture de soins médicaux d'urgence, les patients sont transférés ou orientés vers des organisations médicales spécialisées dans la prise en charge des patients atteints de pathologies oncologiques afin de déterminer la stratégie de prise en charge et d'évaluer la nécessité de recourir à d'autres méthodes de traitement antinéoplasique spécialisé.

L'oncologue du centre de soins oncologiques ambulatoires (cabinet ou service d'oncologie de soins primaires) adresse le patient à un dispensaire oncologique ou à une organisation médicale prenant en charge les patients atteints de pathologies oncologiques afin de préciser le diagnostic (si l'oncologue du centre ambulatoire, du cabinet ou du service de soins primaires n'a pas pu établir le diagnostic, y compris l'extension tumorale et le stade de la maladie) et de recevoir des soins spécialisés, y compris de haute technologie.

Le délai de mise en route des soins spécialisés, hors haute technologie, pour les patients atteints d'affections oncologiques dans une structure médicale dédiée ne doit pas excéder 14 jours calendaires à compter de la date de la confirmation histologique de la tumeur maligne, ou 14 jours calendaires à compter de la date du diagnostic présumé de tumeur maligne (en l'absence d'indications médicales pour la réalisation d'examens anatomopathologiques en ambulatoire).

Les soins spécialisés, y compris de haute technologie, sont dispensés par des oncologues et des radiothérapeutes dans un dispensaire oncologique ou dans des organisations médicales prenant en charge les patients atteints de pathologies oncologiques, disposant d'une licence, de la base matérielle et technique requise, et de spécialistes certifiés, en hospitalisation complète ou de jour. Ils comprennent la prévention, le diagnostic et le traitement des pathologies oncologiques nécessitant des méthodes spéciales et des technologies médicales complexes et uniques, ainsi que la réadaptation médicale.

Dans l'organisation médicale prenant en charge les patients atteints de pathologies oncologiques, la stratégie d'examen et de traitement est décidée par un concilium d'oncologues et de radiothérapeutes, avec la participation d'autres spécialistes si nécessaire. La décision du concilium est formalisée dans un procès-verbal, signée par ses membres et versée au dossier médical du patient. Conformément aux procédures de prise en charge de la population adulte atteinte de pathologies oncologiques relevant des rubriques C40-C41 et C45-C49 de la CIM-10, il est recommandé à l'oncologue d'un dispensaire oncologique (ou d'un hôpital oncologique) ou d'une autre structure médicale spécialisée d'organiser une consultation ou un concilium médical, y compris par télémédecine, auprès d'organisations médicales fédérales (centres de recherche médicale nationaux), afin de définir la stratégie thérapeutique.

Les indications d'hospitalisation en service de soins continus ou de jour d'une organisation médicale dispensant des soins spécialisés, y compris de haute technologie, en oncologie sont déterminées par un concilium d'oncologues et de radiothérapeutes, avec la participation d'autres spécialistes si nécessaire.

6.1 Indications d'hospitalisation

Les indications d'une hospitalisation en urgence ou en soins non programmés dans une structure médicale sont les suivantes :

1) la présence de complications nécessitant des soins spécialisés en urgence ou en soins non programmés ;

2) la présence de complications liées au traitement (intervention chirurgicale, radiothérapie, pharmacothérapie, etc.).

Les indications d'une hospitalisation programmée dans une structure médicale sont les suivantes :

1) la nécessité de réaliser des actes diagnostiques interventionnels complexes nécessitant une surveillance post-procédure en hospitalisation complète ou de jour ;

2) la présence d'indications pour un traitement antinéoplasique spécialisé (chirurgie, radiothérapie — contact, externe ou autres types —, pharmacothérapie, etc.) nécessitant une surveillance en hospitalisation complète ou de jour.

6.2 Indications de sortie

Les indications de sortie d'hospitalisation du patient sont les suivantes :

1) l'achèvement de la cure thérapeutique ou de l'une des étapes des soins spécialisés, y compris de haute technologie, en hospitalisation complète ou de jour, en l'absence de complications du traitement nécessitant un ajustement médicamenteux et/ou des actes médicaux en milieu hospitalier ;

2) le refus du patient ou de son représentant légal de bénéficier de soins spécialisés, y compris de haute technologie, en hospitalisation complète ou de jour, prescrits par le concilium de l'établissement oncologique, sous réserve de l'absence de complications de la pathologie sous-jacente et/ou du traitement nécessitant un ajustement médicamenteux et/ou des actes médicaux en milieu hospitalier.

3) nécessité de transférer le patient vers un autre établissement de santé disposant de la spécialité médicale appropriée. L'avis sur l'opportunité de transférer le patient vers un établissement spécialisé est émis après une consultation préalable fondée sur les dossiers médicaux fournis et/ou les données d'un examen préliminaire du patient réalisé par les médecins spécialistes de l'établissement vers lequel le transfert est envisagé.

6.3 Actes ambulatoires

Actes médicaux pouvant être réalisés dans le cadre de soins spécialisés de premiers recours (c.-à-d. en ambulatoire) sous la supervision d'un oncologue :

1) biopsie au trépan (grosse aiguille)

2) prélèvement de frottis-empreintes de la tumeur

3) biopsie par aspiration à l'aiguille fine des organes superficiels (ganglions lymphatiques, néoformations des tissus mous)

4) core-biopsie des organes superficiels (ganglions lymphatiques, néoformations des tissus mous)

5) cures de chimiothérapie ne nécessitant pas de perfusions prolongées et/ou l'administration de médicaments adjuvants 1 à 4 à 6 heures après la perfusion

6.4 Indications de transfert vers un autre établissement de santé

Indications pour l'orientation d'un patient vers un autre établissement de santé :

- la mise en œuvre des recommandations cliniques vise à optimiser la qualité des soins prodigués aux patients dans diverses situations cliniques. Si l'établissement de santé n'est pas en mesure de dispenser le volume de soins recommandé (par exemple, impossibilité de réaliser une biopsie avec une analyse pathomorphologique de qualité), il est recommandé de recourir au système d'orientation vers d'autres établissements de santé, y compris en dehors du sujet de la fédération de Russie, notamment vers des centres fédéraux dotés des équipements et du personnel adéquats ;

les recommandations cliniques ne sauraient décrire toute la diversité de la pratique clinique réelle et ne couvrent que les situations cliniques les plus fréquentes et types. Si le praticien ou l'établissement de santé est confronté à une situation clinique non abordée dans les présentes recommandations cliniques (évolution atypique de la maladie, nécessité d'initier un traitement antitumoral malgré la présence de contre-indications, progression sous l'effet des traitements recommandés, etc.), il est recommandé de recourir au système de consultations de télémédecine ou d'orientation vers les centres nationaux de recherche médicale afin de préciser la stratégie thérapeutique ;

la mise en évidence ou l'exacerbation d'une pathologie concomitante étrangère à la spécialité de l'établissement oncologique et constituant une contre-indication à l'étape actuelle du traitement (par exemple, infarctus du myocarde aigu, accident vasculaire cérébral aigu, etc.) nécessite une orientation vers des structures de santé spécialisées.

Critères d'évaluation de la qualité des soins médicaux

Références bibliographiques

Annexe A1. Composition du groupe de travail

1) Aliev Mamed Javadovitch, docteur en sciences medicales, professeur, academicien de l'Academie des sciences de Russie, conseiller du directeur general du NMRC de radiologie du Ministere de la Sante de Russie, president du Groupe d'etude des sarcomes d'Europe de l'Est

2) Anisenia Ilia Ivanovich, candidat en sciences medicales, chercheur principal a l'Institut de recherche en oncologie du Centre scientifique de Tomsk de l'RAS, expert du Groupe d'etude des sarcomes d'Europe de l'Est

3) Boukharov Artem Viktorovitch, docteur en sciences medicales, chercheur principal au NMRC de radiologie du Ministere de la Sante de Russie

4) Bokhian Beniamine Iourikovitch, candidat en sciences medicales, chercheur principal du departement des tumeurs de l'appareil locomoteur a l'Institut de recherche clinique en oncologie du NMRC de radiologie N. N. Blokhine, coordinateur du Groupe d'etude des sarcomes d'Europe de l'Est

5) Valiev Aslan Kamraddinovich, D. M. Sci., chef du département d'oncologie générale de l'Institut de recherche en oncologie clinique du Centre médical national de recherche en oncologie N.N. Blokhin, expert du Groupe d'étude des sarcomes d'Europe de l'Est

6) Gafton Georgiy Ivanovich, D. M. Sci., professeur, chef du département scientifique et chercheur principal du Centre médical national de recherche en oncologie N.N. Petrov du Ministère russe de la Santé, expert du Groupe d'étude des sarcomes d'Europe de l'Est

7) Egorenkov Vitaliy Viktorovich, Ph. D. in Medicine, directeur adjoint aux affaires médicales du Centre clinico-scientifique et pratique de Saint-Pétersbourg pour les types spécialisés de soins médicaux (oncologie), expert du Groupe d'étude des sarcomes d'Europe de l'Est

8) Zheravin Aleksandr Aleksandrovich, Ph. D. in Medicine, chef du centre d'oncologie et de radiothérapie du Centre médical national de recherche académicien E.N. Meshalkin du Ministère russe de la Santé, expert du Groupe d'étude des sarcomes d'Europe de l'Est

9) Ivanov Stanislav Mikhailovich, Ph. D. in Medicine, chercheur senior du département de radiologie du Centre médical national de recherche en oncologie N.N. Blokhin du Ministère russe de la Santé

10) Kurilchik Aleksandr Aleksandrovich, Ph. D. in Medicine, chercheur principal du Centre de recherche médicale de radiologie A.F. Tsyb – filiale du Centre médical national de recherche en radiologie du Ministère russe de la Santé, expert du Groupe d'étude des sarcomes d'Europe de l'Est

11) Safin Ildar Rafailovich, Ph. D. in Medicine, chercheur senior du Dispensaire oncologique clinique républicain du Ministère de la Santé de la République du Tatarstan, expert du Groupe d'étude des sarcomes d'Europe de l'Est

12) Sushentsov Evgeniy Aleksandrovich, D. M. Sci., chercheur senior du département des tumeurs de l'appareil locomoteur de l'Institut de recherche en oncologie clinique du Centre médical national de recherche en oncologie N.N. Blokhin, secrétaire scientifique du Groupe d'étude des sarcomes d'Europe de l'Est

13) Tararykova Anastasia Alekseevna, Ph. D. in Medicine, oncologue au département d'oncologie générale de l'Institut de recherche en oncologie clinique N.N. Trapeznikov du Centre médical national de recherche en oncologie N.N. Blokhin du Ministère russe de la Santé, expert du Groupe d'étude des sarcomes d'Europe de l'Est.

14) Teplyakov Valeriy Vyacheslavovich, D. M. Sci., professeur, chef du département d'orthopédie oncologique et de méthodes de traitement combinées du Centre scientifique panrusse de radiologie et de chirurgie radiologique du Ministère russe de la Santé, expert du Groupe d'étude des sarcomes d'Europe de l'Est.

15) Fedenko Aleksandr Aleksandrovich, D. M. Sci., professeur, chef du département de traitement médicamenteux des tumeurs de l'Institut de recherche en oncologie P.A. Herzen – filiale du Centre médical national de recherche en radiologie du Ministère russe de la Santé, directeur exécutif du Groupe d'étude des sarcomes d'Europe de l'Est.

Module d'organisation des soins médicaux :

1) Nevolskikh A.A., D. M. Sci., professeur, directeur adjoint aux affaires médicales du Centre de recherche médicale de radiologie A.F. Tsyb – filiale du Centre médical national de recherche en radiologie du Ministère russe de la Santé;

2) Khaylova Zh.V., Ph. D. in Medicine, médecin-chef de la clinique du Centre de recherche médicale de radiologie A.F. Tsyb – filiale du Centre médical national de recherche en radiologie du Ministère russe de la Santé.

3) Ivanov S.A., D. M. Sci., professeur, membre correspondant de l'Académie des sciences de Russie, médecin émérite de la Fédération de Russie, directeur du Centre de recherche médicale de radiologie A.F. Tsyb — filiale du Centre médical national de recherche en radiologie du Ministère russe de la Santé, oncologue en chef non permanent du district fédéral central du Ministère russe de la Santé.

4) Gevorkyan T.G., directeur adjoint à la mise en œuvre des projets fédéraux du Centre médical national de recherche en oncologie N.N. Blokhin du Ministère russe de la Santé.

5) Komarov Yu.I., Ph. D. in Medicine, directeur adjoint au travail organisationnel et méthodologique du Centre médical national de recherche en oncologie N.N. Petrov du Ministère russe de la Santé.

Aucun conflit d'intérêts.

Annexe A2. Méthodologie d'élaboration des recommandations cliniques

Public cible de ces recommandations cliniques :

• oncologues;

• chirurgiens;

• radiologues;

• généticiens;

• traumatologues-orthopédistes;

• obstétriciens-gynécologues;

• anatomopathologistes;

• étudiants en médecine, résidents et doctorants.

Échelle d'évaluation des niveaux de certitude des preuves pour les méthodes de diagnostic (interventions diagnostiques)

Échelle d'évaluation des niveaux de preuve pour les méthodes de prévention, de traitement et de réadaptation (interventions préventives, thérapeutiques, de réadaptation)

Échelle d'évaluation des grades de recommandation pour les méthodes de prévention, de diagnostic, de traitement et de réadaptation (interventions préventives, diagnostiques, thérapeutiques, de réadaptation)

Procédure de mise à jour des recommandations cliniques

Le mécanisme de mise à jour des recommandations cliniques prévoit leur actualisation systématique au moins une fois tous les 3 ans, ainsi qu'en cas d'apparition de nouvelles données issues de la médecine factuelle concernant le diagnostic, le traitement, la prévention et la réadaptation de maladies spécifiques, ou en présence d'ajouts/remarques motivés concernant des recommandations cliniques préalablement approuvées, mais pas plus d'une fois tous les 6 mois.

Annexe A3. Matériel de référence

Particularités de l'évaluation de la réponse tumorale au traitement

Différence entre les critères OMS, RECIST 1.0 et RECIST 1.1

*Commentaires – il est nécessaire de prendre en compte les différences de méthodologie de mesure des lésions cibles

Les instructions en vigueur pour les médicaments mentionnés dans ces recommandations cliniques peuvent être consultées sur le site http://grls.rosminzdrav.ru.

Annexe B. Algorithmes d'intervention du médecin

Schéma 1. Organigramme du diagnostic et du traitement des patients atteints de sarcomes des tissus mous

Annexe C. Information destinée au patient

Recommandations pour l'autodétection des sarcomes des tissus mous et la prévention primaire des STM

La manifestation principale et initiale des STM est une tuméfaction, un œdème ou une induration. Le plus souvent, ces signes sont découverts en premier par le patient lui-même ou par ses proches. L'absence de vigilance oncologique ne permet pas au patient d'envisager la nécessité de consulter un médecin. L'autodiagnostic, allant d'un « lipome » à une « myosite », laisse le temps et l'opportunité au STM de croître. Consulter un médecin dès l'apparition d'une induration, même de petite taille et asymptomatique, dans la peau, le tissu sous-cutané ou les muscles, permet d'augmenter considérablement le taux de dépistage des STM à un stade précoce.

La consultation médicale et l'exclusion de l'automédication sont des facteurs clés de la prévention primaire.

Recommandations en cas de complications de la chimiothérapie

En cas de complications de la chimiothérapie, il est nécessaire de contacter le médecin oncologue (chimiothérapeute).

1. En cas d'élévation de la température corporelle à +38 °C ou plus, commencer la prise d'antibiotiques conformément aux prescriptions du médecin oncologue.

2. En cas de stomatite :

   • régime alimentaire : aliments mous et tièdes ;

   • bains de bouche fréquents (toutes les heures) avec des décoctions de camomille, d'écorce de chêne, de sauge, application d'huile d'argousier (ou de pêche) sur les gencives ;

   • traiter la cavité buccale selon les recommandations du médecin oncologue.

3. En cas de diarrhée :

   • régime alimentaire : exclure les aliments gras, épicés, fumés, sucrés, laitiers et riches en fibres. Il est possible de consommer de la viande maigre, des produits à base de farine, des produits laitiers fermentés, du bouillon de riz. Boire abondamment ;

   • prendre des médicaments conformément aux prescriptions du médecin oncologue.

4. En cas de nausées, prendre des médicaments conformément aux prescriptions du médecin oncologue.

Information pour le patient après un traitement chirurgical

Une communication en temps opportun avec votre médecin traitant et l'infirmière concernant votre état de santé est un élément important pour aider l'équipe médicale à assurer votre sécurité pendant le processus de traitement.

Des complications liées à l'intervention chirurgicale sont également possibles après la sortie de l'hôpital. Tout changement dans votre état de santé que vous attribuez à l'intervention chirurgicale doit être discuté avec le chirurgien ou l'oncologue. Divers symptômes (douleur, œdème, hyperhémie, hyperthermie, troubles de la sensibilité, dysfonctionnement articulaire, etc.) peuvent survenir à un stade tardif après la chirurgie et nécessitent un examen chirurgical.

Les complications susceptibles de survenir apparaissent généralement au cours des 2 premières semaines suivant l'intervention, mais peuvent également survenir plus tard.

Annexe G. Échelles d'évaluation, questionnaires et autres outils d'évaluation

Annexe G1. Échelle d'évaluation de l'état général du patient par l'OMS/ECOG

Nom en russe : Échelle d'évaluation de l'état général du patient selon l'OMS/ECOG

Nom d'origine : The Eastern Cooperative Oncology Group/World Health Organization Performance Status (ECOG/WHO PS)

Source (site web officiel des développeurs, publication avec validation) : https://ecog-acrin.org/resources/ecog-performance-status [135]

Type : échelle d'évaluation

Objectif : décrire le niveau de fonctionnement du patient du point de vue de sa capacité à prendre soin de lui-même, de ses activités quotidiennes et de ses aptitudes physiques (marche, travail, etc.).

Contenu :

Clé (interprétation) : fournie dans l'échelle elle-même

Annexe G2. Indice de Karnofsky

Nom en français : Échelle de Karnofsky

Nom d'origine (le cas échéant) : KARNOFSKY PERFORMANCE STATUS

Source (site web officiel des développeurs, publication avec validation) : [134]

Type : échelle d'évaluation

Objectif : décrire le niveau de fonctionnement du patient du point de vue de sa capacité à prendre soin de lui-même, de ses activités quotidiennes et de ses aptitudes physiques (marche, travail, etc.).

Contenu (modèle) :

Clé (interprétation) : présentée dans l'échelle elle-même