Troubles de l'accommodation : recommandations cliniques

Liste des abréviations

AA – amplitude d'accommodation

AC/A – rapport convergence accommodative sur accommodation

BАО – réponse accommodative binoculaire

dptr – dioptrie

ZOA – réserves d'accommodation relative

MAO – réponse accommodative monoculaire

MKBS – Classification internationale des maladies

OAA – volume d'accommodation absolue

OAO – réponse accommodative objective

OOA – volume d'accommodation relative

PZO – axe antéropostérieur

PINA – tension accommodative excessive habituelle

pr.dptr – dioptrie prismatique

PTA – tonus accommodatif habituel

TPA – tonus de repos accommodatif

CNS – système nerveux central

Termes et définitions

Accommodation — capacité de l'œil à voir nettement des objets situés à différentes distances grâce à la modification de la réfraction.

Réfraction clinique de l'œil — position du foyer de son système optique par rapport à la rétine.

Réfraction statique de l'œil — réfraction clinique de l'œil en l'absence d'accommodation.

Réfraction cycloplégique de l'œil — synonyme de réfraction statique.

Réfraction dynamique de l'œil — réfraction clinique de l'œil en présence d'accommodation active.

Réfraction manifeste (non cycloplégique) de l'œil — synonyme de réfraction dynamique.

Volume d'accommodation absolue — différence de réfraction d'un seul œil lors de sa mise au point sur le punct proximum et le punct remotum, exprimée en dioptries.

Volume d'accommodation relative — différence de réfraction en conditions d'accommodation maximale et de relaxation lors de la fixation binoculaire d'un objet fixe situé à une distance finie de l'œil, exprimée en dioptries.

Partie positive (non consommée) du volume d'accommodation relative (réserve d'accommodation relative, ZOA) — partie de l'accommodation potentiellement utilisable.

Partie négative du volume d'accommodation relative — partie de l'accommodation utilisée.

Réponse accommodative — tension d'accommodation dosée, exprimée en dioptries, survenant en réponse à la présentation d'un stimulus visuel situé à une distance finie.

Stabilité de l'accommodation — capacité de l'œil à maintenir de manière prolongée une réponse accommodative adéquate.

Instabilité de l'accommodation — incapacité de l'œil à maintenir de manière prolongée une réponse accommodative adéquate.

Insuffisance accommodative — état caractérisé par une réduction du volume, des réserves d'accommodation et de la réponse accommodative.

Excès d'accommodation — état dans lequel la réponse accommodative dépasse la tâche accommodative.

Faiblesse de l'accommodation — état chronique d'accommodation insuffisante ou instable.

Tonus de repos accommodatif (TPA) — état du réglage optique de l'œil en l'absence de stimulus visuel.

Tonus accommodatif habituel (PTA), accommodation tonique — différence entre la réfraction manifeste et la réfraction cycloplégique.

Pseudomyopie — état dans lequel la réfraction manifeste est myopique, tandis que la réfraction cycloplégique est emmétropique ou hypermétropique.

Tension accommodative excessive habituelle (PINA) — tonus accommodatif excessif chronique provoquant une myopisation de la réfraction manifeste sans altérer l'acuité visuelle maximale corrigée.

Spasme accommodatif — tonus accommodatif pathologique aigu et excessif provoquant une myopisation de la réfraction manifeste et réduisant l'acuité visuelle maximale corrigée.

Parésie (paralysie) de l'accommodation — trouble aigu ou subaigu de l'accommodation dans lequel la modification de la mise au point de l'œil pour toute distance par le biais de la réfraction devient temporairement impossible.

1. Informations succinctes sur la maladie ou l'affection

1.1 Définition de la maladie ou de l'affection

Chez l'enfant, on distingue 4 types de troubles accommodatifs typiques : le spasme de l'accommodation, la tension accommodative excessive habituelle (PINA), la parésie (paralysie) de l'accommodation, la faiblesse de l'accommodation [1].

Spasme de l'accommodation — tonus accommodatif pathologique aigu et excessif provoquant une myopisation de la réfraction manifeste et réduisant l'acuité visuelle maximale corrigée [1].

Tension accommodative excessive habituelle (PINA) — tonus accommodatif excessif chronique provoquant une myopisation de la réfraction manifeste sans altérer l'acuité visuelle maximale corrigée (E.E. Somov, 1993) [1,2].

Parésie (paralysie) de l'accommodation — trouble aigu ou subaigu de l'accommodation dans lequel la modification de la mise au point de l'œil pour toute distance par le biais de la réfraction devient temporairement impossible [1].

Faiblesse de l'accommodation — état chronique d'accommodation insuffisante ou instable [1].

1.2 Étiologie et pathogénie de la maladie ou de l'affection (groupes de maladies ou d'affections)

Spasme de l'accommodation. Il survient le plus souvent chez les adolescents de 12 à 18 ans, mais peut également s'observer plus tôt, et rarement chez l'adulte. En règle générale, les patients touchés sont émotionnellement labiles. Il est habituellement précédé d'un stress intense ou d'une tension émotionnelle prolongée, parfois associée à une charge visuelle excessive. Un traumatisme crâniocrânien peut précéder le spasme de l'accommodation [3-4] ; des cas de survenue de spasmes accommodatifs après une chirurgie réfractive [5-6] et en présence d'une hypermétropie non corrigée [7] ont été décrits. L'affection est le plus souvent bilatérale, bien que les cas unilatéraux ne soient pas rares et soient plus caractéristiques chez l'adulte [8-10].

La PINA se développe le plus souvent chez l'enfant et peut précéder l'apparition d'une myopie axile ; les cas de PINA sont également fréquents chez les adultes exerçant un travail visuel intense. Elle est souvent précédée d'infections respiratoires aiguës, d'une tension émotionnelle et/ou visuelle. L'affection s'installe progressivement, présentant initialement une évolution fluctuante : les symptômes sont plus prononcés en fin de journée, en fin de semaine de travail ou après un effort visuel [8-10].

La parésie (paralysie) de l'accommodation est l'état inverse du spasme. Elle est plus rare que le spasme accommodatif. Elle survient principalement entre 7 et 15 ans, plus souvent chez les filles, et rarement chez l'adulte. Les adolescents émotionnellement labiles sont fréquemment touchés. La parésie est généralement précédée d'un stress, d'une affection générale aiguë, d'instillations diagnostiques d'atropine**, ou d'une anesthésie générale. L'affection peut également être induite par des processus pathologiques du système nerveux central : traumatisme, tumeur, inflammation [11]. L'affection est le plus souvent bilatérale, les symptômes étant plus marqués en fin de journée, en fin de semaine de travail ou après un effort visuel [8-10].

La faiblesse de l'accommodation se rencontre fréquemment chez les enfants d'âge scolaire (parfois d'âge préscolaire), en particulier chez les sujets affaiblis ou souffrant d'infections chroniques ou récurrentes [8-10].

1.3 Épidémiologie de la maladie ou de l'affection

Des troubles de l'accommodation sont mis en évidence chez 21,1 % des patients hypermétropes consultant un ophtalmologue, parmi lesquels 5,8 % à 11,5 % présentent une insuffisance accommodative [12]. La prévalence de l'insuffisance accommodative varie de < 1,00 % à 61,6 % et dépend de l'origine ethnique, de l'âge, de la méthodologie d'étude, des critères diagnostiques et du nombre de tests réalisés pour poser le diagnostic [13].

1.4 Particularités du codage de la maladie ou de l'affection

H52.5 – Troubles de l'accommodation.

1.5 Classification de la maladie ou de l'affection

Dans la littérature étrangère contemporaine, avec diverses variations, la plupart des auteurs mentionnent au moins trois types de troubles accommodatifs : l'insuffisance accommodative (accommodative insufficiency) [13], l'excès d'accommodation (accommodative excess) et la difficulté d'accommodation (accommodative infacility) [14,15].

L'approche nationale de la classification des troubles accommodatifs est légèrement différente.

Les états pathologiques de l'accommodation suivants chez l'enfant méritent une description particulière [9] :

– spasme de l'accommodation ;

– tension excessive habituelle de l'accommodation (TEHA) ;

– parésie (paralysie) de l'accommodation ;

– asthénopie (faiblesse) accommodative.

1.6 Tableau clinique de la maladie ou de l'état

Spasme de l'accommodation. Les plaintes se résument à une baisse brutale de la vision de loin ; l'aptitude à la lecture est généralement conservée, mais à très courte distance. Dans les conditions naturelles, on objective une réfraction myopique, généralement supérieure à 5,0 dioptries (dptr), souvent proche de 10,0 dptr. L'acuité visuelle sans correction est alors abaissée à 0,2-0,3, ce qui traduit une discordance entre la réfraction manifeste relevée et l'acuité visuelle. L'adjonction de verres négatifs de puissance croissante n'améliore que très lentement l'acuité visuelle, et l'acuité visuelle maximale corrigée reste inférieure à 1,0, se situant habituellement entre 0,6 et 0,8. Un signe caractéristique du spasme persistant de l'accommodation est la discordance entre la réfraction mesurée en conditions naturelles et les valeurs de la longueur axiale (antéro-postérieure) de l'œil. L'amplitude d'accommodation absolue ne peut être déterminée : le punct remotum se confond avec le punct proximum. L'amplitude d'accommodation relative n'est pas mesurable. Après instillation d'agents anticholinergiques à courte durée d'action (tropicamide** à 0,5 %-1 %, et même cyclopentolate à 1 %), on met en évidence une myopie résiduelle légère allant jusqu'à 2,0-3,0 dptr, non diagnostiquée auparavant. Après instillation d'atropine** à 1 %, on observe une emmétropie ou une faible hypermétropie. À la fin de l'effet de la cycloplégie, la pseudomyopie réapparaît totalement. Le neurologue relève des troubles fonctionnels du système nerveux central (SNC) et pose le diagnostic de trouble névrotique (F48). Dans le spasme de l'accommodation, les fonctions binoculaires sont le plus souvent conservées ; un strabisme convergent s'accompagnant de diplopie est rarement observé. Aucune modification du segment antérieur de l'œil n'est objectivée [8-10].

TEHA. Les plaintes des patients se traduisent par une baisse intermittente, puis ultérieurement persistante et bilatérale de l'acuité visuelle de loin ; plus rarement, l'acuité visuelle d'un seul œil diminue. Des difficultés lors du travail de près sont fréquemment signalées. En conditions naturelles, on relève une réfraction myopique dont l'importance peut ne pas correspondre à la baisse de l'acuité visuelle sans correction. L'adjonction de verres négatifs élève l'acuité visuelle à 1,0 et plus, mais son obtention nécessite souvent un effet de flou. L'amplitude d'accommodation absolue est généralement abaissée en raison du rapprochement du punct remotum vers l'œil, tandis que le punct proximum peut être éloigné, rapproché de l'œil ou présenter des valeurs normales. Les réserves d'accommodation relative (RAR) sont presque toujours abaissées, souvent jusqu'à zéro. Après instillation d'agents anticholinergiques (cyclopentolate à 1 %, atropine** à 1 %), on met en évidence une faible hypermétropie, une emmétropie ou une myopie plus faible que celle mesurée en conditions naturelles, et l'acuité visuelle non corrigée augmente par rapport à la valeur initiale. À la fin de l'effet de la cycloplégie, la réfraction revient totalement ou presque totalement à sa valeur initiale. Souvent, la TEHA évolue vers une véritable myopie axile. Dans la TEHA, les fonctions binoculaires sont le plus souvent conservées. Aucune modification du segment antérieur de l'œil n'est objectivée [8-10].

Parésie (paralysie) de l'accommodation. Les plaintes du patient se résument à l'impossibilité de lire. La réfraction est, en règle générale, une faible hypermétropie. L'acuité visuelle de loin peut être normale. L'acuité visuelle de près est toujours considérablement abaissée : le patient lit avec difficulté une ligne de l'échelle de vision de près correspondant à une acuité de 0,1. L'acuité visuelle de près est bien corrigée par les verres positifs. L'adjonction de verres positifs compensant totalement la parésie permet à ces patients de lire aisément un texte correspondant à une acuité visuelle de près de 0,6-0,7. L'amplitude d'accommodation absolue ne peut être déterminée, le punct proximum se confondant avec le punct remotum. L'amplitude d'accommodation relative est nulle : même la partie négative (consommée) de l'accommodation relative n'est pas mesurable. On note fréquemment un rétrécissement concentrique du champ visuel, une mydriase et des difficultés de convergence. Le neurologue relève des troubles fonctionnels du SNC et diagnostique fréquemment un trouble névrotique (F48). En cas de parésie (paralysie) de l'accommodation, les fonctions binoculaires sont le plus souvent conservées. Aucune modification du segment antérieur de l'œil n'est objectivée [8-10].

Asthénopie (faiblesse) accommodative. Les enfants se plaignent d'une fatigue rapide lors de la lecture ; ils lisent et écrivent en approchant fortement le livre et le cahier de leurs yeux, et se frottent les yeux. L'acuité visuelle de loin sans correction peut être abaissée, mais elle est corrigée par les verres correcteurs. L'acuité visuelle de près peut être modérément abaissée : le patient peut lire un texte correspondant à une acuité visuelle de 0,5-0,6. L'adjonction de verres positifs faibles compensant l'insuffisance accommodative élève l'acuité visuelle de près à des valeurs normales. En conditions naturelles, on objective une faible hypermétropie, une emmétropie, mais plus fréquemment une myopie faible. L'amplitude d'accommodation absolue est modérément diminuée, principalement en raison de l'éloignement du punct proximum par rapport à l'œil. Souvent, le punct remotum est rapproché de l'œil. Les RAR sont brusquement abaissées, généralement jusqu'à zéro. La convergence est parfois affaiblie. Lors de l'étude de l'accommodation par la méthode de l'accommodographie, on détermine une instabilité accommodative. La réponse accommodative est abaissée par rapport aux valeurs normales. Après l'instillation d'agents anticholinergiques, la réfraction peut rester stable, mais on observe le plus souvent un déplacement de la réfraction vers sa diminution (la myopie cède la place à une emmétropie, à une faible hypermétropie ou à une myopie de plus faible degré), ce qui indique une TEHA concomitante. Une observation prolongée de ces enfants montre que la majorité d'entre eux développent une véritable myopie (axile). Le traitement de cette affection doit viser avant tout le développement de la capacité accommodative. En cas d'asthénopie accommodative, les fonctions binoculaires sont le plus souvent conservées. Aucune modification du segment antérieur de l'œil n'est objectivée [8-10,13].

2. Diagnostic, indications médicales et contre-indications à l'utilisation des méthodes de diagnostic

Critères de diagnostic du spasme de l'accommodation : en conditions naturelles, on objective une réfraction myopique, généralement supérieure à 5,0 dptr, souvent proche de 10,0 dptr. L'acuité visuelle sans correction est abaissée à 0,2-0,3, ce qui traduit une discordance entre la réfraction objectivée et l'acuité visuelle. L'acuité visuelle maximale corrigée est inférieure à 1,0. Après instillation d'atropine** à 1 %, on met en évidence une emmétropie ou une hypermétropie légère [8-10].

Critères de diagnostic de la TEHA : en conditions naturelles, on objective une réfraction myopique ne correspondant pas à la baisse de l'acuité visuelle sans correction. L'adjonction de verres négatifs élève l'acuité visuelle à 1,0 et plus. En condition de cycloplégie, on met en évidence une faible hypermétropie, une emmétropie ou une myopie de plus faible degré [2,8,9].

Critères de diagnostic de la parésie (paralysie) de l'accommodation : l'acuité visuelle de près est considérablement abaissée : le patient lit avec difficulté un texte correspondant à une acuité visuelle de 0,1. L'adjonction de verres positifs compensant totalement la parésie permet aux patients de lire un texte correspondant à une acuité visuelle de près de 0,6-0,7 [8,9,15].

Critères de diagnostic de l'asthénopie accommodative : l'acuité visuelle de loin sans correction peut être abaissée, mais elle est corrigée par les verres correcteurs. L'acuité visuelle de près est abaissée à 0,5-0,6. L'adjonction de verres additionnels positifs faibles compensant l'insuffisance accommodative élève l'acuité visuelle de près à des valeurs normales. En conditions naturelles, on objective une faible hypermétropie, une emmétropie, mais plus fréquemment une myopie faible [8-10,13].

2.1 Anamnèse et plaintes

Commentaires : en cas de spasme de l'accommodation, les enfants se plaignent d'une détérioration brutale de la vision de loin ; la capacité de lire subsiste, mais à très courte distance. En cas d'insuffisance de l'accommodation (PINA), les enfants se plaignent d'une baisse intermittente, tardive et persistante de l'acuité visuelle de loin bilatérale, ainsi que de difficultés lors du travail de près. En cas de parésie (paralysie) de l'accommodation, les enfants se plaignent de l'impossibilité de lire. En cas d'affaiblissement de l'accommodation, ils se plaignent d'une fatigue rapide lors de la lecture. Les enfants lisent et écrivent en approchant fortement le livre et le cahier de leurs yeux et se frottent les yeux.

Anamnèse de la maladie : date de découverte, date de prescription des premières lunettes, date de prescription des dernières lunettes. Dynamique de la réfraction (selon les données des examens précédents, les lunettes prescrites antérieurement, les dires du patient). Traitements reçus antérieurement.

Anamnèse personnelle, antécédents familiaux : particularités de la charge visuelle, de la pratique de l'éducation physique, du sport et d'autres activités. Particularités de la zone de résidence. Temps passé en plein air [8-10,22].

2.2 Examen physique

Non utilisé.

2.3 Examens de laboratoire

Non réalisé.

2.4 Examens instrumentaux

Commentaires : l'amplitude d'accommodation absolue (AAA) — la différence de réfraction d'un œil lorsqu'il est focalisé sur le punctum proximum (p.p., PP) et le punctum remotum (p.r., PR) de vision claire, exprimée en dioptries. L'AAA est mesurée en monoculaire.

Le volume d'accommodation relative (VAR) – différence de réfraction entre les conditions de tension maximale et de relâchement de l'accommodation lors de la fixation binoculaire d'un objet immobile situé à une distance finie de l'œil, exprimée en dioptries. Le VAR est mesuré de manière binoculaire, avec le texte placé à une distance de 33 cm dans des conditions de correction complète pour la distance en présence d'une vision binoculaire. Une diminution de la réserve d'accommodation positive témoigne d'une faiblesse de l'accommodation et d'un risque élevé de survenue de myopie. Des valeurs de la partie négative de l'accommodation relative inférieures à 3,0 dioptries témoignent d'une hypocorrection de la myopie ou d'un spasme d'accommodation, des valeurs supérieures à 3,0 dioptries - d'une hypercorrection de la myopie ou d'une PINA. Dans les deux cas, il est nécessaire de préciser la réfraction objective sous cycloplégie [28]. Les valeurs normales selon l'âge de la réserve d'accommodation positive et du VAR sont présentées dans le tableau de l'Annexe A3. Une réserve d'accommodation positive supérieure à 5,0 dioptries se révèle toujours surestimée et témoigne d'une dissociation entre l'accommodation et la convergence, de l'exclusion d'un œil de l'acte de lecture et de l'enregistrement ultérieur de l'accommodation absolue, mais non relative [29].

Commentaires : les méthodes reposent sur l'enregistrement des variations de la réfraction dynamique en réponse à une modification de la tâche accommodative – la réponse accommodative objective (RAO). Chez les patients présentant des troubles de l'accommodation, la RAO est généralement abaissée. Une augmentation de la RAO constitue un critère favorable lors de l'évaluation de l'efficacité du traitement et du pronostic des troubles de l'accommodation [30].

On utilise les méthodes d'accommodométrie objective, d'accommodographie informatique et de rétinoscopie (skiascopie) dynamique [30,31].

Commentaires : le tonus habituel de l'accommodation (THA), ou accommodation tonique, est la différence entre la réfraction manifeste et la réfraction sous cycloplégie. Des valeurs élevées du THA témoignent d'un spasme de l'accommodation et d'une PINA et sont associées à un taux potentiellement élevé de progression de la myopie.

Le tonus de repos de l'accommodation (TRA) — l'état de la configuration optique de l'œil en l'absence de stimulus visuel, son évaluation est utilisée comme méthode d'examen complémentaire. Des valeurs élevées du TRA sont associées à une PINA et à un risque élevé de développement et de progression de la myopie. Une diminution du THA et du TRA à la suite d'un traitement — un critère favorable pour le pronostic de l'évolution ultérieure des troubles de l'accommodation ou de leur résolution [30].

Commentaires : la détermination de la longueur axiale de l'œil a une valeur diagnostique dans le diagnostic différentiel de la myopie et du spasme de l'accommodation [8,9].

2.5 Autres examens

Non utilisé.

3. Traitement, y compris les thérapies médicamenteuses et non médicamenteuses, la diétothérapie, la prise en charge de la douleur

3.1 Correction optique

Commentaires : lors de la prescription d'une correction optique, il faut tenir compte : des troubles de l'accommodation, de l'état de l'accommodation, de la convergence et de la vision binoculaire, ainsi que de l'âge.

L'addition peut être assurée par des lunettes de près, des verres progressifs ou bifocaux.

L'ordonnance de verres progressifs et bifocaux doit mentionner la correction de loin et la valeur de l'addition. L'écart interpupillaire est indiqué pour la vision de loin [37].

Commentaires : la défocalisation myopique faible et permanente de l'image en vision binoculaire aide à éliminer la pseudomyopie, freine l'allongement de l'œil et le déplacement de la réfraction vers l'accroissement chez les enfants emmétropes et hypermétropes faibles [40].

3.2 Traitement fonctionnel

Commentaires : l'action systématique sur l'appareil accommodatif chez les enfants atteints de troubles de l'accommodation permet de normaliser le tonus accommodatif, d'accroître l'efficacité du muscle ciliaire, de stimuler l'activité métabolique des cellules du corps ciliaire, d'améliorer l'hémodynamique oculaire et de corriger totalement ou partiellement les troubles de l'accommodation [41].

Commentaires : 1) L'exercice de la « marque sur la vitre » est réalisé avec les lunettes, quotidiennement, une fois par jour, pendant 1 mois. Les trois premiers jours, la durée de chaque exercice est de 3 minutes, les trois jours suivants de 5 minutes, et les jours restants de 7 minutes.

2) L'exercice avec la « raquette » ou l'appareil médical d'entraînement de l'accommodation oculaire est effectué pendant 7 à 10 minutes pour chaque œil, avec un intervalle de 10 minutes, pendant 4 semaines [26].

Commentaires : 1) Les lunettes d'entraînement contiennent des éléments optiques sous forme de verres asphériques avec une réfraction nulle (ou autre réfraction requise) au centre géométrique, augmentant progressivement d'un côté du centre et diminuant de l'autre. Lors de la lecture, les mouvements oculaires conjugués obligent à regarder le long du meridien horizontal des verres, dont la réfraction augmente et diminue alternativement en douceur, provoquant un relâchement et une tension alternés de l'accommodation [44-46].

2) On utilise des lunettes d'entraînement optique désaccommodatives contenant des éléments sphéropρισmatiques qui procurent un effet d'entraînement basé sur les principes de la désaccommodation divergente et du microbrouillage [43, 45].

Commentaires : on utilise les entraînements accommodatifs selon E.S. Avetisov - K.A. Mats, les méthodes de microbrouillage optique et de désaccommodation divergente selon A.I. Dashevsky ou leur combinaison, ainsi que la méthode de « bascule » selon V.V. Volkov - L.N. Kolesnikova. Les entraînements peuvent être réalisés de manière automatisée sur des appareils spéciaux.

Commentaires : il est opportun d'utiliser cette méthode pour son indication première – le traitement de l'amblyopie. En cas de troubles de l'accommodation, une augmentation du tonus accommodatif et même le développement d'un spasme d'accommodation peuvent survenir après une série d'entraînements.

Commentaires : ces entraînements renforcent la réfraction dynamique de l'œil, augmentent l'amplitude positive et totale d'accommodation, induisant et aggravant un spasme d'accommodation, la TIA, ainsi que l'apparition et la progression de la myopie.

3.3 Traitement médicamenteux

Commentaires : le traitement médicamenteux par la phényléphrine est utilisé dans le cadre de la prise en charge globale de l'insuffisance d'accommodation et de la TIA, conjointement avec la correction optique et le traitement fonctionnel, et est généralement administré par cures à domicile [41, 45, 47-50].

Commentaires : le traitement médicamenteux par le tropicamide associé à d'autres substances est utilisé dans la prise en charge globale de la TIA, parallèlement à la correction optique et au traitement fonctionnel, et est administré par cures à domicile.

Commentaires : pendant la période d'action de la cycloplégie, il est prescrit au patient des lunettes de près, progressives ou bifocales.

4. Rééducation médicale et cure thermale

5. Prophylaxie et suivi dispensaire

Commentaires : une diminution de l'amplitude d'accommodation en deçà des valeurs minimales liées à l'âge constitue un critère pronostique défavorable. L'augmentation des valeurs de l'amplitude d'accommodation après traitement est un critère d'efficacité du traitement et de pronostic favorable quant à l'évolution ultérieure des troubles de l'accommodation.

La mise en évidence d'une amétropie potentielle positive (APP) supérieure à 0,5 dioptries en cas de spasme de l'accommodation est associée au risque d'apparition d'une myopie. La diminution de l'APP après le traitement – est un critère d'efficacité du traitement et de pronostic favorable pour l'évolution ultérieure de la myopie [41].

6. Organisation de la prise en charge médicale

Des soins médicaux programmés sont dispensés en cas de troubles de l'accommodation.

Les soins de santé primaires dispensés par un médecin généraliste aux enfants présentant des troubles de l'accommodation sont assurés par des ophtalmologistes. L'ophtalmologiste du cabinet d'ophtalmologie assure : la dispensation de soins consultatifs, thérapeutiques et diagnostiques ; la surveillance dynamique ; en présence d'indications médicales, il adresse les enfants vers un cabinet de préservation de la vision infantile ou vers des structures médicales ophtalmologiques spécialisées.

En cas de suspicion ou de mise en évidence de signes de baisse de la vision chez l'enfant, les pédiatres, les pédiatres de secteur, les médecins hygiénistes des enfants et des adolescents orientent les patients vers une première consultation (examen, avis) par un ophtalmologiste.

Conformément à l'Arrêté du Ministère de la santé de la Fédération de Russie du 14.04.2025 n° 211n « Portant approbation de la procédure de réalisation des examens médicaux préventifs par les mineurs, du formulaire d'enregistrement n° 030-PO/u "Carte d'examen médical préventif du mineur", de la procédure de sa tenue, ainsi que du formulaire d'observation statistique sectorielle n° 030-PO/o "Informations sur les examens médicaux préventifs des mineurs" et de la procédure de son remplissage » (enregistré auprès du Ministère de la justice de la Fédération de Russie le 22.05.2025 sous le n° 82300), lors des examens médicaux des mineurs, notamment lors de l'admission dans les établissements d'enseignement et pendant la période de scolarisation, l'ophtalmologiste examine les enfants aux âges de 1 mois, 12 mois, 3 ans, 6 ans, 7 ans, 10 ans, 13 ans, 15 ans, 16 ans et 17 ans.

7. Informations complémentaires

La prévention de l'apparition des troubles de l'accommodation revêt une importance particulière. Mesures préventives : respect du régime de charge visuelle, stéréotypes ergonomiques pour l'exécution du travail visuel de près ; prescription de lunettes positives induisant une myopie de 0,75 à 1,0 dioptrie pour un port continu chez les enfants présentant une pseudomyopie [28] ; exercices à domicile pour l'entraînement de l'accommodation, y compris l'utilisation de lunettes d'entraînement, la pratique de l'éducation physique et du sport, et le séjour en plein air pendant au moins 90 minutes par jour à la lumière du jour [19,26].

Critères d'évaluation de la qualité des soins médicaux

Les critères d'évaluation de la qualité des soins médicaux en cas de troubles de l'accommodation chez l'enfant sont présentés dans le tableau 3.

Tableau 3. Critères d'évaluation de la qualité des soins médicaux dispensés aux enfants présentant des troubles de l'accommodation

Références bibliographiques

Annexe A1. Composition du groupe de travail

1. Milash Sergey Viktorovich, candidate en sciences médicales, Association des médecins ophtalmologues, LLC ;

2. Proskurina Olga Vladimirovna, docteur en sciences médicales, Association des médecins ophtalmologues, LLC ;

3. Tarasova Natalia Alekseevna, candidate en sciences médicales, Association des médecins ophtalmologues, LLC ;

4. Tarutta Elena Petrovna, chef de groupe, docteur en sciences médicales, professeur, Association des médecins ophtalmologues, LLC.

Aucun conflit d'intérêts à déclarer.

Annexe A2. Méthodologie d'élaboration des recommandations cliniques

Le protocole national de diagnostic et de traitement des troubles de l'accommodation chez l'enfant a été élaboré en tenant compte de l'Arrêté du Ministère de la santé de la Russie du 09.10.2025 n° 614n (modifié le 19.12.2025) « Portant approbation de la Procédure de dispensation des soins médicaux aux enfants dans la spécialité "ophtalmologie" » (enregistré auprès du Ministère de la justice de la Russie le 27.10.2025 sous le n° 83962), qui présente les dispositions fondamentales relatives à l'organisation des soins ophtalmologiques pédiatriques. Contrairement à la « Procédure », qui énonce les principales étapes de la prise en charge ophtalmologique des enfants, les « Recommandations cliniques » constituent des lignes directrices méthodologiques pour les praticiens, décrivant en détail toutes les étapes de la dispensation des soins ophtalmologiques ainsi que des approches différenciées adaptées à diverses situations selon les principes de la médecine fondée sur les faits.

Méthodes utilisées pour la collecte et la sélection des preuves : recherche bibliographique dans des bases de données électroniques ; analyse des avancées scientifiques contemporaines concernant les troubles de l'accommodation chez l'enfant en Russie et à l'étranger ; synthèse de l'expérience pratique de collègues russes et internationaux.

Lors de la sélection des publications comme sources potentielles de preuves, la méthodologie de chaque étude a été examinée afin de garantir sa fiabilité. Le résultat de cette évaluation influe sur le niveau de preuve attribué à la publication, ce qui détermine à son tour la force des recommandations qui en découlent.

Une version préliminaire de ces recommandations a été soumise à l'évaluation d'experts indépendants, invités à commenter en premier lieu la pertinence et l'accessibilité de l'interprétation des données probantes sous-jacentes pour les praticiens et les patients.

Des commentaires ont été recueillis auprès de médecins ophtalmologues spécialisés dans les troubles de l'accommodation et de médecins de soins primaires concernant la clarté de la rédaction et l'importance de ces recommandations en tant qu'outil de travail pour la pratique médicale quotidienne.

Les commentaires formulés par les experts ont été systématiquement regroupés et examinés par les présidents et les membres du groupe de travail. Chaque point a fait l'objet d'une discussion. Les modifications et compléments préconisés à l'issue de ces échanges ont été intégrés au texte des recommandations.

Public cible de ces recommandations cliniques :

1. Médecins ophtalmologues ;

2. Médecins pédiatres ;

3. Médecins pédiatres de secteur ;

4. Médecins en hygiène infantile et juvénile ;

5. Médecins physiothérapeutes.

Tableau 1. Échelle d'évaluation des niveaux de preuve (NP) pour les méthodes de diagnostic (interventions diagnostiques)

Tableau 2. Échelle d'évaluation des niveaux de preuve (NP) pour les méthodes de prévention, de traitement et de réadaptation médicale, y compris celles fondées sur l'utilisation de facteurs thérapeutiques naturels (interventions préventives, thérapeutiques et de réadaptation)

Tableau 3. Échelle d'évaluation de la force des recommandations (FR) pour les méthodes de prévention, de diagnostic, de traitement et de réadaptation médicale, y compris celles fondées sur l'utilisation de facteurs thérapeutiques naturels (interventions préventives, diagnostiques, thérapeutiques et de réadaptation)

Procédure de mise à jour des recommandations cliniques

Le mécanisme de mise à jour des recommandations cliniques prévoit leur actualisation systématique au moins une fois tous les trois ans, ainsi qu'en cas d'apparition de nouvelles données probantes concernant le diagnostic, le traitement, la prévention et la réadaptation de maladies spécifiques, ou en présence d'ajouts/remarques fondés sur les recommandations cliniques précédemment approuvées, mais pas plus d'une fois tous les 6 mois.

Annexe A3. Matériel de référence

Les présentes recommandations cliniques ont été élaborées en tenant compte des documents normatifs et juridiques suivants :

1. Arrêté du Ministère de la santé de la Russie du 09.10.2025 n° 614n (modifié le 19.12.2025) « Portant approbation de la Procédure de dispensation des soins médicaux aux enfants dans la spécialité "ophtalmologie" » (enregistré auprès du Ministère de la justice de la Russie le 27.10.2025 sous le n° 83962).

2. Arrêté du Ministère de la santé de la Russie du 14.04.2025 n° 203n « Portant approbation des critères d'évaluation de la qualité des soins médicaux » (enregistré auprès du Ministère de la justice de la Russie le 28.05.2025 sous le n° 82382).

3. Ordonnance du Gouvernement de la Fédération de Russie du 18.12.2025 n° 3867-r « Portant approbation de la liste des médicaments vitaux et essentiels, ainsi que des listes de médicaments destinés à l'usage médical et de l'assortiment minimal de médicaments nécessaires à la dispensation des soins médicaux ».

4. Registre d'État des médicaments (au 30.08.2024).

5. Arrêté du Ministère de la santé de la Russie du 14.04.2025 n° 211n « Portant approbation de la procédure de réalisation des examens médicaux préventifs chez les mineurs, du formulaire d'enregistrement n° 030-PO/u "Carte d'examen médical préventif du mineur", de la procédure régissant sa tenue, ainsi que du formulaire d'observation statistique sectorielle n° 030-PO/o "Données relatives aux examens médicaux préventifs des mineurs" et de la procédure de son remplissage » (enregistré auprès du Ministère de la justice de la Russie le 22.05.2025 sous le n° 82300).

6. GOST 30808-2002 Verres de lunettes ophtalmiques. Spécifications techniques générales.

7. Loi fédérale de la Fédération de Russie du 21 novembre 2011 n° 323-FZ « relative aux principes fondamentaux de la protection de la santé des citoyens dans la Fédération de Russie ».

Tableau 1. Valeurs physiologiques des paramètres d'accommodation selon l'âge

Annexe B. Algorithmes d'intervention du médecin

Troubles de l'accommodation

Annexe C. Information destinée au patient

Chez l'enfant, on distingue 4 types principaux de troubles de l'accommodation : le spasme de l'accommodation, la tension excessive habituelle de l'accommodation (TEHA), la parésie (ou paralysie) de l'accommodation et l'insuffisance d'accommodation. Les troubles de l'accommodation sont diagnostiqués chez 21,1 % des patients hypermétropes consultant un ophtalmologiste, dont 5,8 % à 11,5 % présentent une insuffisance d'accommodation. La prévalence de l'insuffisance d'accommodation varie de < 1,00 % à 61,6 % selon l'origine ethnique, l'âge, la méthodologie de l'étude, les critères diagnostiques et le nombre de tests réalisés pour poser le diagnostic.

Pour le traitement des différents types de troubles de l'accommodation, une correction optique avec addition ou des lunettes de près à verres positifs sont prescrites. Des séances d'entraînement de l'accommodation sont réalisées à domicile.

Outre les méthodes optiques, les méthodes de traitement instrumentales sont largement utilisées pour traiter les troubles de l'accommodation. Un complexe de traitement instrumental est efficace, comprenant la stimulation au laser de la zone ciliaire, des entraînements optico-réflexes, la magnétophorèse, l'acupuncture et le massage de la région cervicale. Après ce traitement, le tonus et la capacité de travail du muscle ciliaire se normalisent, et l'hémodynamique oculaire s'améliore.

En complément, un traitement médicamenteux est administré en cas de troubles de l'accommodation. En règle générale, les collyres sont instillés le soir au coucher. Les enfants présentant un spasme et une parésie (ou paralysie) de l'accommodation peuvent nécessiter une prise en charge par un médecin psychothérapeute.

Les troubles de l'accommodation régressent généralement grâce au traitement prescrit, mais peuvent récidiver en cas de circonstances défavorables.

En règle générale, les enfants présentant des troubles de l'accommodation doivent être suivis par un ophtalmologiste au moins tous les 6 mois.

Annexe G. Échelles d'évaluation, questionnaires et autres outils d'évaluation

Non utilisé.