Différences entre les lésions de la moelle épinière et de l'encéphale
Une lésion de la moelle épinière est considérée comme une exception à la logique générale du diagnostic topographique. Le signe clé est l'absence de symptômes faciaux : les nerfs crâniens ne sont pas atteints, il n'y a pas de troubles oculomoteurs, pas de parésie centrale ou périphérique des muscles faciaux, ni de syndrome bulbaire ou pseudobulbaire.
Les manifestations cliniques se limitent aux membres et au tronc. Si un patient présente une parésie centrale touchant uniquement les membres sans implication de la musculature crânienne, les atteintes de l'encéphale et du système nerveux périphérique sont exclues, et la recherche diagnostique se focalise sur la moelle épinière.
Lésion de la substance grise et de la substance blanche de la moelle épinière
Au sein de la coupe transversale de la moelle épinière, on distingue deux types de lésions fondamentalement différents.
- La substance grise — atteinte de l'appareil segmentaire. La lésion des cornes antérieures provoque une parésie périphérique au niveau du segment avec abolition des réflexes correspondants et apparition de fasciculations. Les cornes postérieures entraînent des troubles sensitifs segmentaires dissociés.
- La substance blanche — atteinte des cordons et des voies qui y cheminent : voie pyramidale, faisceaux spinothalamiques (sensibilité thermo-algique), cordons postérieurs (sensibilité profonde). Des troubles de type conducteur apparaissent en aval (en dessous) du niveau de la lésion.
Règle des deux segments et latéralisation
Lors de la formulation d'un problème clinique, le niveau du trouble sensitif cutané est souvent indiqué. Pour passer du niveau clinique à la localisation anatomique de la lésion, on applique une règle simple.
- Déterminer le côté des troubles cliniques. L'atteinte du faisceau spinothalamique se localise du côté opposé au trouble de la sensibilité extéroceptive (superficielle).
- Remonter le niveau de deux segments vers le haut par rapport au niveau dermatomique des manifestations cliniques (cela est dû aux particularités de la décussation des fibres dans la commissure blanche antérieure).
Exemple : en cas de perte de la sensibilité thermo-algique à droite au niveau Th12, le foyer topographique est situé à gauche au niveau Th10.
Système nerveux périphérique : caractéristiques générales
L'atteinte du système nerveux périphérique se caractérise par l'association d'une parésie périphérique (atonie, aréflexie, atrophie, fasciculations) et de troubles sensitifs selon l'un des types suivants :
- mononeuropathique — dans la zone d'innervation d'un seul nerf ;
- polyneuropathique — en « gants » et en « chaussettes » ;
- radiculaire — selon les dermatomes, en « bandes » (ou « lanières »).
L'apparition de fasciculations indique une implication des motoneurones des cornes antérieures ou de la racine.
Lésion des racines antérieures et postérieures
Au niveau radiculaire, on distingue deux variantes de lésions aux tableaux cliniques fondamentalement différents.
- Racine postérieure (sensitive) : douleurs radiculaires fulgurantes (en éclair), abolition des réflexes segmentaires correspondants, atteinte de tous les types de sensibilité dans la zone du dermatome en « bandes ». Le tableau évoque un syndrome radiculaire en cas de pathologie des disques intervertébraux.
- Racine antérieure (motrice) : parésie périphérique des muscles indicateurs innervés par ce segment. Le syndrome douloureux n'est pas caractéristique, la sensibilité est conservée.
Algorithme du diagnostic topographique
La logique globale de l'analyse du déficit neurologique s'articule de manière séquentielle :
- Évaluer la présence de symptômes crâniens. Leur présence indique une atteinte encéphalique (hémisphères ou tronc cérébral).
- En l'absence de signes crâniens et en présence d'une parésie centrale des membres — envisager la moelle épinière.
- Préciser s'il s'agit d'une atteinte de la substance grise ou de la substance blanche : troubles segmentaires versus troubles conducteurs.
- Déterminer le côté et le niveau en tenant compte des décussations et de la règle des deux segments.
- En présence d'une parésie périphérique associée à des troubles sensitifs de type mononeuropathique, polyneuropathique ou radiculaire — diagnostiquer une atteinte du SNP, en différenciant racine antérieure et racine postérieure.
Points clés
- Une lésion de la moelle épinière ne s'accompagne pas de symptômes touchant les nerfs crâniens et le visage.
- La substance grise entraîne des troubles segmentaires, la substance blanche des troubles conducteurs.
- En cas de trouble de la sensibilité superficielle, le foyer se localise du côté opposé et deux segments au-dessus du niveau clinique.
- Les signes d'une atteinte du SNP sont une parésie périphérique et des troubles sensitifs de type mono-, poly- ou radiculaire.
- Les fasciculations témoignent d'une lésion des cornes antérieures ou des racines antérieures.
- Racine postérieure : douleurs fulgurantes, abolition des réflexes, troubles sensitifs en « bandes ».
- Racine antérieure : parésie périphérique des muscles indicateurs sans douleur.
- Le diagnostic topographique se construit selon le schéma « côté → niveau → substance grise/blanche → racine ou nerf ».