Définition et pathogénie
Le faux croup est une laryngite sous-glottique aiguë caractérisée par une inflammation et un œdème de la muqueuse laryngée et des tissus de l'espace sous-glottique, situé immédiatement sous les cordes vocales. Il en résulte un rétrécissement de la lumière du larynx et de la trachée, ce qui entrave le passage de l'air.
Cette affection relève de la pathologie pédiatrique en raison des particularités anatomiques des voies aériennes de l'enfant : le larynx a une forme d'entonnoir (contrairement à la forme en tonneau chez l'adulte), et la lumière du larynx et de la trachée est initialement étroite. Par conséquent, même une inflammation modérée dans cette zone entraîne rapidement une sténose cliniquement significative.
Il convient de distinguer deux notions :
- Le vrai croup est la conséquence d'une infection diphtérique, le rétrécissement de la lumière étant dû à des fausses membranes fibrineuses. Grâce à la vaccination, il est devenu rare.
- Le faux croup est un rétrécissement dû à l'œdème et à l'inflammation provoqués par une infection virale. L'agent pathogène le plus fréquent est le virus parainfluenzae, plus rarement la grippe, l'adénovirus, le rhinovirus ou le coronavirus.
L'étiologie étant virale, les antibiotiques ne sont pas indiqués dans le faux croup. Il s'agit de la cause la plus fréquente d'obstruction aiguë des voies aériennes supérieures chez l'enfant âgé de 6 mois à 6 ans.
Tableau clinique
Le diagnostic est clinique et repose sur l'anamnèse et les symptômes. L'épisode survient le plus souvent la nuit ou au petit matin, pendant la saison froide, dans le contexte d'une infection respiratoire aiguë (IRA).
- Symptômes d'une IRA : rhinorrhée, toux, fièvre (normale, subfébrile ou élevée).
- L'enrouement de la voix est l'un des premiers symptômes ; chez les nourrissons ne parlant pas, le type de pleurs se modifie (rauque, enroué).
- La toux aboyante est rauque, rappelant l'aboiement d'un chien ou le cri d'un phoque.
- Une dyspnée inspiratoire avec stridor — c'est l'inspiration qui est difficile (contrairement à la bronchobstruction, où c'est l'expiration qui l'est).
- Un tirage des parties molles du thorax (espaces intercostaux), une cyanose sont des signes d'aggravation.
À l'auscultation, le murmure vésiculaire est conservé ou puéril (la respiration puérile est normale chez le jeune enfant). La radiographie peut mettre en évidence le signe du clocher (« steeple sign »), c'est-à-dire un rétrécissement caractéristique de l'espace sous-glottique, bien que les examens instrumentaux ne soient pas obligatoires.
Premiers secours avant le traitement médicamenteux
La règle d'or est de garder son calme : plus le parent est calme, plus l'enfant l'est aussi, et plus il lui est facile de respirer. Lors du premier épisode, il est indiqué d'appeler le service d'aide médicale urgente. En attendant l'arrivée de l'équipe, des mesures non médicamenteuses sont appliquées :
- Humidification et refroidissement de l'air : utilisation d'un humidificateur, fenêtre ouverte, air frais. Il est possible de sortir l'enfant à l'extérieur ou d'aller dans la salle de bain avec de l'eau tiède ouverte.
- Abaissement de la température corporelle en cas de fièvre : ibuprofène ou paracétamol ; une température élevée majore l'agitation et favorise l'assèchement des muqueuses.
- Réhydratation : lait maternel, eau, compote diluée — cela prévient l'épaississement des sécrétions dans les voies respiratoires.
Il est strictement déconseillé de faire des inhalations de vapeur chaude (« respirer au-dessus de pommes de terre bouillies ») — cela peut déclencher un spasme laryngé et aggraver l'état de l'enfant.
Traitement médicamenteux
Les médicaments de choix sont les glucocorticoïdes. L'algorithme est séquentiel : d'abord une inhalation de budésonide, en cas d'inefficacité, de la dexaméthasone systémique, puis une hospitalisation.
Inhalation de suspension de budésonide (nom commercial : Pulmicort) :
- Posologie : 0,5 à 2 mg par inhalation, indépendamment du poids et de l'âge.
- Repère pratique : 2 ampoules du médicament dans le nébuliseur, quelle que soit la concentration (0,25 ou 0,5 mg/ml).
- Il est possible de répéter l'administration après 30 minutes, en répartissant la dose totale de 2 mg en deux prises.
- Un nébuliseur à compresseur ou à tamis vibrant (mesh) convient ; l'utilisation d'un nébuliseur ultrasonique est proscrite car il détruit la molécule du médicament.
La dexaméthasone est utilisée en l'absence d'effet ou si l'inhalation est impossible :
- Posologie : 0,15 à 0,6 mg/kg par voie orale (le contenu de l'ampoule peut être avalé), par voie intramusculaire ou intraveineuse.
- Repère pratique pour les enfants de moins de 3 ans : une ampoule de 4 mg (1 ml) suffit pour juguler la crise.
- L'effet se manifeste dans un délai de 10 à 40 minutes.
Une alternative est la prednisolone à la dose de 1 à 2 mg/kg, mais elle est moins efficace.
Indications d'hospitalisation et de soins intensifs
L'hospitalisation est nécessaire si le traitement par glucocorticoïdes est inefficace ou si l'état de l'enfant se dégrade de façon progressive. Signes d'alerte :
- Aggravation de la cyanose ;
- Tirage prononcé des espaces intercostaux et des autres parties molles ;
- Altération ou perte de conscience ;
- Chute de la saturation artérielle en oxygène en dessous de 92 %.
À l'hôpital, les mesures suivantes peuvent être mises en œuvre : inhalations d'adrénaline, oxygénothérapie, et en cas de sténose sévère, intubation trachéale.
Ce qu'il ne faut pas prescrire
Dans le faux croup, les médicaments suivants ne constituent pas un traitement de choix et ne sont pas indiqués :
- Les antibiotiques — l'étiologie est virale ;
- Les mucomodificateurs et expectorants — ils peuvent augmenter le volume des sécrétions bronchiques face à une lumière déjà étroite et aggraver la situation ;
- Les inhalations de vapeur chaude — risque de sténose spasmodique.
Points clés
- Le faux croup est une laryngite sous-glottique aiguë d'étiologie virale chez l'enfant de 6 mois à 6 ans, survenant le plus souvent dans un contexte de parainfluenza.
- Triade symptomatique : enrouement de la voix, toux aboyante, dyspnée inspiratoire avec stridor.
- Le diagnostic est clinique ; l'auscultation peut rester normale (murmure vésiculaire ou respiration puérile).
- Premiers secours : rassurer l'enfant, humidifier et refroidir l'air, faire boire, et en cas de fièvre, administrer de l'ibuprofène ou du paracétamol.
- Traitement de première intention : inhalation de budésonide à la dose de 0,5 à 2 mg au moyen d'un nébuliseur à compresseur ou à tamis vibrant.
- En cas d'inefficacité : dexaméthasone 0,15 à 0,6 mg/kg per os, par voie intramusculaire ou intraveineuse.
- Les antibiotiques, les mucomodificateurs et les inhalations de vapeur sont contre-indiqués.
- Hospitalisation — en cas de cyanose, de troubles de la conscience, de SpO₂ < 92 % ; en milieu hospitalier, administration possible d'adrénaline, d'oxygène et réalisation d'une intubation.