Définition de la carie
La carie est un processus pathologique des tissus durs de la dent, survenant après son éruption et s'accompagnant d'une déminéralisation et d'un protéolyse suivie de la formation d'un défaut sous forme de cavité. Le développement se produit sous l'action de facteurs cariogènes généraux et locaux. L'indication de la survenue après l'éruption est fondamentale : un certain nombre de pathologies des tissus durs (par exemple, l'hypoplasie) se forment au cours de la période de développement de la dent, avant son éruption, et ne relèvent pas de la carie.
Théorie chimico-parasitaire de Miller
Le concept moderne repose sur la théorie chimico-parasitaire de Miller, qui distingue deux stades du processus cariatif :
- Premier stade — les résidus alimentaires glucidiques servent de substrat aux micro-organismes ; le processus de fermentation libère des acides, en particulier lactique, qui détruisent les composants inorganiques de l'émail et de la dentine.
- Second stade — les enzymes protéolytiques des micro-organismes détruisent la substance organique de la dentine.
Le mérite de cette théorie est de reconnaître le rôle des micro-organismes, des glucides et de la composition du liquide buccal. Un inconvénient majeur est l'idée d'une modification du pH de l'ensemble du liquide buccal, alors qu'en réalité, la baisse locale du pH sous la plaque dentaire revêt une importance capitale. Normalement, le pH du liquide buccal est de 6,8–7,2.
Situation cariogène et facteurs généraux
La situation cariogène est un état de résistance diminuée des tissus dentaires aux agressions cariogènes en raison d'une altération de la résistance non spécifique de l'organisme sur fond de maladies somatiques. C'est le premier maillon de la pathogenèse.
Les facteurs cariogènes généraux comprennent :
- une alimentation déséquilibrée, une abondance de glucides, une carence en fluor dans l'eau potable ;
- les maladies somatiques chroniques ;
- les agressions extrêmes — stress, irradiation, traumatismes étendus, interventions chirurgicales ;
- l'hérédité, conditionnant l'imperfection de la structure et de la composition biochimique des tissus durs de la dent ;
- la modification de la composition, de la quantité et de la qualité du liquide buccal.
Facteurs cariogènes locaux
- La plaque dentaire contenant des micro-organismes ;
- le tartre dentaire — dépôts dentaires minéralisés ;
- les constructions orthopédiques et orthodontiques non rationnelles, les obturations de mauvaise qualité ;
- les anomalies dento-maxillaires (encombrement dentaire) qui entravent l'hygiène et favorisent la rétention des résidus alimentaires ;
- l'état de la pulpe dentaire.
Pathogenèse : de la pellicule à la cavité cariative
Sur fond de situation cariogène, les micro-organismes se fixent sur la pellicule — une enveloppe organique acquise constituée de glycoprotéines salivaires qui recouvre l'émail. La pellicule exerce une fonction protectrice, mais en l'absence d'hygiène, elle devient le support de la colonisation bactérienne.
Ensuite se forme la plaque dentaire molle — une substance amorphe composée de micro-organismes, de produits de leur métabolisme, de cellules épithéliales desquamées, de leucocytes et de résidus alimentaires. La plaque a une structure poreuse : d'une part, elle laisse pénétrer les glucides, d'autre part, le liquide buccal neutralise et élimine partiellement les acides.
Si les conditions cariogènes persistent, les produits du métabolisme microbien s'accumulent et la plaque se transforme en plaque dentaire (biofilm) — une structure dépourvue de porosité et imperméable au liquide buccal. Sous cette plaque s'accumulent des acides organiques, principalement lactique, et il se produit une baisse locale du pH jusqu'à des valeurs critiques de 4–5.
Un milieu acide provoque la dissolution des cristaux d'hydroxyapatite : les processus de déminéralisation commencent à prédominer sur les processus de reminéralisation, qui sont normalement à l'équilibre. Une carie au stade de tache se forme, puis un défaut sous forme de cavité caryeuse.
Classification de Black
La classification reflète la localisation du processus cariatif :
- Classe I — surface occlusale (trépanante/masticatrice) des molaires et prémolaires, ainsi que les fossettes aveugles des incisives latérales maxillaires et de la surface vestibulaire des premières molaires mandibulaires ;
- Classe II — surfaces proximales (contact) des molaires et prémolaires ;
- Classe III — surfaces proximales des incisives et des canines sans atteinte du bord incisif et de l'angle de la couronne ;
- Classe IV — surfaces proximales des dents antérieures avec atteinte du bord incisif et de l'angle de la couronne ;
- Classe V — cavités cervicales de tous les groupes de dents sur les faces vestibulaire et orale ;
- Classe VI (ajoutée ultérieurement) — cavités atypiques au niveau des bords incisifs des incisives et des sommets cuspidiens des canines, prémolaires et molaires.
Classification selon la CIM-10
En pratique, on utilise la CIM-10, où la carie dentaire est codée K02 :
- K02.0 — carie de l'émail (y compris la carie au stade de tache et la carie superficielle) ;
- K02.1 — carie de la dentine ;
- K02.2 — carie du cément.
L'existence de la carie du cément souligne que les tissus durs de la dent ne sont pas uniquement constitués d'émail et de dentine.
Points clés
- La carie est un processus pathologique des tissus durs de la dent survenant après son éruption et s'accompagnant d'une déminéralisation et d'une protéolyse.
- Le concept moderne de la carie est polyétiologique et s'appuie sur la théorie chimico-parasitaire de Miller.
- Les facteurs cariogènes se divisent en généraux (alimentation, maladies somatiques, stress, hérédité) et locaux (plaque, tartre, anomalies de l'occlusion, constructions non rationnelles).
- Le mécanisme clé est la baisse locale du pH à 4–5 sous la plaque dentaire, et non la modification du pH de l'ensemble du liquide buccal.
- La déminéralisation l'emporte sur la reminéralisation, ce qui conduit à la destruction de l'hydroxyapatite et à la formation d'une cavité cariative.
- La classification de Black comprend 6 classes et décrit la localisation des cavités cariatives.
- La CIM-10 distingue la carie de l'émail (K02.0), de la dentine (K02.1) et du cément (K02.2).