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En bref. Le liquide céphalo-rachidien (LCR) est un liquide transparent et incolore, d'un volume total chez l'adulte de 120–150 ml, produit à raison de 500 ml/24h. Valeurs normales : pression 100–180 mm H₂O, cytologie jusqu'à 5 × 10⁶/l (lymphocytes), protéines 0,15–0,45 g/l, glucose 2,5–4,4 mmol/l (~60 % de la glycorachie/glycémie), chlorures 120–130 mmol/l. Méningite bactérienne : pléiocytose neutrophilique, ↓↓ glucose, ↑↑ protéines. Virale : pléiocytose lymphocytaire, glucose normal. Tuberculose : lymphocytaire + ↓ glucose + ↑ chlorures abaissés. HSA : xanthochromie, hématies.
1. Physiologie du LCR
- Produit par les plexus choroïdes des ventricules.
- Volume total de 120–150 ml chez l'adulte, dont 50 ml dans les ventricules et le reste dans l'espace sous-arachnoïdien.
- Production 0,35 ml/min = 500 ml/jour ; renouvelé 3 à 4 fois par jour.
- Résorption par les granulations arachnoïdiennes (granulations de Pacchioni) dans les sinus veineux.
- Fonctions : protection mécanique du cerveau, transport des nutriments et des métabolites, rôle tampon pour le maintien de l'homéostasie du SNC.
2. Indications de la ponction lombaire
- Suspicion de méningite, d'encéphalite.
- Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) (si TDM négative à 6 h — analyse du LCR).
- Sclérose en plaques (bandes oligoclonales).
- Syndrome de Guillain-Barré (dissociation albumino-cytologique).
- Méningite leucémique, métastases leptoméningées.
- Mesure de la pression (hypertension intracrânienne idiopathique).
- Paracentèse diagnostique/thérapeutique (hydrocéphalie à pression normale — test de drainage).
3. Contre-indications
- Absolues : signes neurologiques focaux et processus expansif avec effet de masse (TDM avant la ponction !), infection cutanée au site de ponction, altération croissante de la conscience avec signes d'engagement.
- Relatives : coagulopathie (plaquettes < 50 G/l, INR > 1,5), traitement anticoagulant.
4. Valeurs normales
| Paramètre | Norme (adultes) |
|---|---|
| Couleur et aspect | Eau de roche, incolore |
| Pression | 100–180 mm H₂O en position allongée |
| Cytologie | 0–5 × 10⁶/l (70 % de lymphocytes, 30 % de monocytes) |
| Protéines | 0,15–0,45 g/l |
| Glucose | 2,5–4,4 mmol/l (~60 % de la glycémie) |
| Chlorures | 120–130 mmol/l |
| Lactates | < 2,1 mmol/l |
| pH | 7,31–7,34 |
| Indice IgG | < 0,7 |
Chez le nourrisson : protéines plus élevées (jusqu'à 1 g/l chez le nouveau-né), cytologie jusqu'à 20 × 10⁶/l.
5. Diagnostic différentiel du LCR
| Paramètre | Norme | Méningite bact. | Méningite virale | Méningite tub. | HSA |
|---|---|---|---|---|---|
| Couleur | Clair | Trouble, jaune-vert | Clair / opalescent | Opalescent, « voile fibrineux » | Hémorragique, xanthochromique |
| Pression | 100–180 | ↑↑ | N ou ↑ | ↑ | ↑↑ |
| Cytologie | < 5 | 1000–10 000, neutrophiles > 80 % | 10–500, lymphocytes | 100–500, lymphocytes | Érytrocytes ; leucocytes ~ sang |
| Protéines | 0,15–0,45 | ↑↑ (> 1 g/l) | N ou ↑ | ↑↑ | ↑ |
| Glucose | 2,5–4,4 | ↓↓ (< 2,0) | N | ↓ | N ou ↓ |
| Lactates | < 2,1 | > 3,5 | N | ↑ | ↑ |
6. Interprétation clinique
Méningite bactérienne
- Pléiocytose neutrophilique > 1000 × 10⁶/l, ↓↓ glucose (< 40 % de la glycyrémie), ↑↑ protéines, ↑↑ lactates.
- En cas de suspicion — avant/pendant l'antibiothérapie : examen direct (coloration de Gram), culture, PCR, antigènes (S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae).
Méningite / encéphalite virale
- Pléiocytose lymphocytaire 50–500, glucose normal, protéines normales ou légèrement ↑.
- PCR : entérovirus, HSV, VZV, EBV, CMV.
Méningite tuberculeuse
- Évolution subaiguë (semaines), pléiocytose lymphocytaire 100–500, ↓ glucose, ↑↑ protéines, « voile fibrineux ».
- GeneXpert MTB/RIF, culture, ADA > 10 UI/l.
Méningite fongique (cryptococcique)
- Patients immunocompromises (VIH, transplantation).
- Pléiocytose lymphocytaire, ↓ glucose, ↑ protéines.
- Coloration à l'encre de Chine, antigène cryptococcique dans le LCR.
Hémorragie sous-arachnoïdienne
- HSA avec TDM négative à 6–12 h : ponction lombaire avec recherche de xanthochromie.
- Test à 3 tubes pour différencier d'une ponction traumatique (vraie HSA — la couleur ne change pas).
Sclérose en plaques
- Légère pléiocytose lymphocytaire (jusqu'à 50), protéines normales ou légèrement ↑.
- IgG oligoclonales (iso-immunoélectrofocalisation) — sensibilité > 95 %.
- ↑ Index IgG (> 0,7).
Syndrome de Guillain-Barré
- Dissociation albumino-cytologique : ↑ protéines (souvent > 1 g/l), cytologie normale ou < 10.
- Apparaît à partir de la 2e semaine de la maladie.
7. Aspects de la ponction et surveillance
- Technique : entre L3–L4 ou L4–L5 ; aiguille de Sprotte/Pencan (atraumatique) réduit le céphalée post-ponction.
- Prélèvement de 3–4 tubes de 2–3 ml : biochimie, cytologie, microbiologie, réserve.
- Céphalée post-ponction 10–30 % : alitement, hydratation, caféine, en cas de persistance — blood patch (colle autologue épidurale).
- Autres complications : infection, saignement, lésion nerveuse, engagement (en cas d'hypertension intracrânienne non traitée).
8. Examens complémentaires
- Cytologie : en cas de tumeurs leptoméningées, lymphomes, leucémie.
- Immunologie : Ac anti-antigènes neuronaux (anti-NMDAR, anti-LGI1).
- Protéine 14-3-3 : maladie de Creutzfeldt-Jakob.
- Tau, β-amyloïde 1–42 : diagnostic de la maladie d'Alzheimer.
- Chromogranine A, lactates, oxypurine — sujets de recherche.
9. Particularités chez l'enfant
- Nouveau-nés : cytologie jusqu'à 20, protéines jusqu'à 1 g/l, glucose plus élevé (2/3 de la glycyrémie).
- Indicateur classique de méningite bactérienne chez l'enfant : cytologie > 1000 avec déviation neutrophilique, glucose < 2,0.
- Peur de la ponction — utiliser une aiguille atraumatique + anesthésie locale ; en état grave avec suspicion de méningite — ne pas retarder l'antibiothérapie pour attendre la ponction !
10. FAQ
Quand réaliser une TDM avant la ponction ?
En présence de signes neurologiques focaux, de troubles de la conscience, d'un traumatisme crânien récent, de convulsions, d'une immunosuppression. Pour les autres patients suspects de méningite — ponction immédiate.
Peut-on ponctionner en cas de thrombopénie ?
Si plaquettes < 50 × 10⁹/l — risque accru d'hématome spinal. Transfusion préalable si possible. Si INR > 1,5 — correction par plasma frais congelé.
Quelle est la différence entre xanthochromie et souillure traumatique ?
La xanthochromie est une coloration jaunâtre du surnageant après centrifugation, apparaissant 6 h après l'HSA ; la souillure traumatique donne un surnageant clair, et le nombre d'érytrocytes diminue d'un tube à l'autre.
Pourquoi mesure-t-on la pression du LCR ?
Une élévation > 250 mm H₂O indique une hypertension intracrânienne (tumeurs, IIH, méningite). Une baisse est rare — fuite de LCR, hypotension intracrânienne spontanée.
Que nous apporte le rapport glucose LCR / glucose sérique ?
Un indicateur plus précis. Norme > 0,6 ; méningite bactérienne < 0,4 ; tuberculose et mycoses — abaissé ; virale — normale.
Voir aussi : Méningite · AVC (et HSA) · Sclérose en plaques · Tuberculose · Catalogue de neurologie