Schizophrénie : symptômes positifs et négatifs, diagnostic et antipsychotiques

1. Épidémiologie et étiologie

• Prévalence d'environ 1 % dans la population, sans différence significative entre les sexes.
• Début : hommes de 15 à 25 ans, femmes de 25 à 35 ans.
• Génétique : concordance de 40 à 50 % chez les jumeaux monozygotes, risque de 10 % pour un enfant dont un parent est atteint.
• Neurobiologie : hypothèse dopaminergique (↑ D2 dans le système mésolimbique → symptômes positifs ; ↓ D1 dans le cortex préfrontal → symptômes négatifs/cognitifs), hypothèse glutamatergique (hypofonctionnement des NMDA), sérotoninergique (5-HT2A).
• Facteurs environnementaux : infections prénatales, hypoxie néonatale, consommation de cannabis à l'adolescence, urbanisation, migration.

2. Symptomatologie

Symptômes positifs

• Délire : de persécution, de référence, d'influence, de grandiosité.
• Hallucinations : le plus souvent auditives (« voix »), plus rarement visuelles ou tactiles.
• Désorganisation de la pensée : coq-à-l'âne, néologismes, faits et gestes incohérents.
• Comportement désorganisé ou catatonique.
• Symptômes de premier rang de K. Schneider : écho de la pensée, voix sous forme de discussion, voix commentatrices, influence corporelle, vol de la pensée, pensées imposées, diffusion de la pensée, perception délirante.

Symptômes négatifs (« les 5 A »)

• Avolution : diminution de la motivation.
• Alogie : pauvreté du discours.
• Anhédonie : incapacité à ressentir du plaisir.
• Emoussement affectif.
• Asociabilité.

Symptômes cognitifs

• Altération de l'attention, de la mémoire de travail et des fonctions exécutives.
• Ils déterminent le pronostic socioprofessionnel plus que les symptômes positifs.

3. Critères diagnostiques

CIM-11 (6A20)

• Au moins 2 symptômes parmi : délire, hallucinations, désorganisation de la pensée, expérience de contrôle externe, symptômes négatifs, comportement grossièrement désorganisé, troubles psychomoteurs.
• Dont au moins un des quatre premiers.
• Durée ≥ 1 mois.

DSM-5

• ≥ 2 symptômes (délire, hallucinations, désorganisation du langage, comportement désorganisé/catatonique, symptômes négatifs) présents pendant une phase active de ≥ 1 mois.
• Durée totale de la perturbation ≥ 6 mois (incluant les phases prodromiques ou résiduelles).
• Déclin significatif du fonctionnement socioprofessionnel.
• Exclusion : trouble schizo-affectif, trouble bipolaire, troubles organiques ou induits par une substance.

4. Diagnostic différentiel

5. Bilan du premier épisode

• Anamnèse complète (y compris antécédents familiaux), consommation de substances.
• Biologie : NFS, biochimie (glycémie, lipides, fonction hépatique et rénale, TSH), VIH, RPR.
• IRM cérébrale — exclusion d'une cause organique (tumeur, démyélinisation, encéphalite).
• EEG en cas de suspicion d'épilepsie.
• Dépistage toxicologique urinaire.
• Marqueurs auto-immuns en cas de début précoce et de présentation atypique : anti-NMDAR, anti-thyroperoxydase.

6. Pharmacothérapie

Antipsychotiques de première génération (typiques)

• Halopéridol, chlorpromazine, trifluopérazine, zuclopenthixol.
• Blocage D2 puissant → efficaces sur les symptômes positifs, mais forte toxicité extrapyramidale.
• Les formes retard (halopéridol décanoate, zuclopenthixol décanoate) fonctionnent bien en cas de faible compliance.

Antipsychotiques de deuxième génération (atypiques)

• Olanzapine, rispéridone, quétiapine, aripiprazole, palipéridone, lurasidone, ziprasidone.
• Blocage D2 + 5-HT2A → moins d'effets extrapyramidaux, meilleur profil sur les symptômes négatifs.
• Effets indésirables : syndrome métabolique (olanzapine, quétiapine), hyperprolactinémie (rispéridone, palipéridone), akathisie (aripiprazole).
• Formes retard d'action prolongée : rispéridone, palipéridone, aripiprazole 1 × par mois.

Clozapine

• Indiqué en cas de résistance à ≥ 2 antipsychotiques à des doses adéquates et pendant ≥ 6 semaines.
• Seul médicament associé à une réduction du risque suicidaire.
• Risque d'agranulocytose (0,8 %) : NFS hebdomadaire les 18 premières semaines, puis mensuelle.
• Autres effets indésirables : myocardite, thrombo-embolies, hypersalivation, convulsions, occlusion intestinale, syndrome métabolique.

7. Stratégie thérapeutique

• Premier épisode : monothérapie par antipsychotique atypique, titration jusqu'à la dose minimale efficace.
• Durée : après un premier épisode — au moins 1 à 2 ans, après des épisodes répétés — ≥ 5 ans ou à vie.
• En cas d'inefficacité — changement de médicament après 4 à 6 semaines.
• Les associations d'antipsychotiques ne sont pas recommandées (sauf clozapine + un autre dans les cas graves).
• Formes retard — en cas de faible compliance, dès le 1er épisode et non en dernier recours.
• Anticholinergiques (trihexyphénidyle) — uniquement en cas d'effets extrapyramidaux, jamais en prophylaxie.

8. Effets indésirables des antipsychotiques

9. Syndrome malin des neuroleptiques (SMN)

• Triade : hyperthermie, rigidité musculaire, instabilité végétative.
• Biologie : ↑↑ CPK, leucocytose, ↑ transaminases, myoglobinurie, insuffisance rénale aiguë.
• Létalité de 10 à 20 %.
• Traitement : arrêt de l'antipsychotique, soins intensifs, dantrolène, bromocriptine, amantadine, et sismothérapie (ECT) en cas de résistance.

10. Traitement non pharmacologique

• TCC pour les psychoses : travail sur les idées délirantes, stratégies d'adaptation face aux hallucinations.
• Psychoéducation du patient et de la famille — réduction des récidives.
• Suivi intensif dans la communauté (ACT).
• Réadaptation professionnelle et sociale, emploi soutenu (supported employment).
• Remédiation cognitive — entraînement des fonctions cognitives.
• Sismothérapie (ECT) — en cas de catatonie, résistance, risque suicidaire, ou chez la femme enceinte présentant une psychose grave.

11. Pronostic et évolution

• Règle des « tiers » : un tiers — bon rétablissement, un tiers — partiel avec récidives, un tiers — évolution chronique sévère.
• Bons facteurs prédictifs : sexe féminin, début tardif, début aigu, prédominance de symptômes positifs, affect préservé, soutien familial.
• Risque suicidaire — 5 à 10 % des patients ; plus élevé les premières années et en cas de dépression.
• Réduction de l'espérance de vie de 15 à 20 ans (MCV, suicides, syndrome métabolique).

12. FAQ

Qu'est-ce que l'ARMS / le risque clinique élevé de psychose ?
« At-risk mental state » — symptômes psychotiques atténués ou de courte durée chez les jeunes. 20 à 30 % convertissent en psychose en 3 ans. Prise en charge : TCC, oméga-3, et en cas de symptômes prononcés — antipsychotique atypique à faible dose.

Quand prescrire la clozapine ?
Après l'échec de ≥ 2 antipsychotiques (dont un atypique) à des doses adéquates pendant ≥ 6 semaines. La clozapine est souvent retardée de plusieurs années — c'est une erreur ; une transition précoce améliore le pronostic.

Est-il possible d'avoir un enfant sous antipsychotiques ?
L'olanzapine et la quétiapine présentent le plus grand recul de sécurité ; une surveillance du diabète gestationnel est nécessaire. L'arrêt augmente le risque de récidive (30 à 50 %). Décision individualisée.

Pourquoi le cannabis est-il dangereux ?
La consommation régulière à l'adolescence ↑ le risque de psychose par 2 à 4, en particulier en cas de prédisposition génétique (COMT Val/Val, AKT1).

En quoi le trouble schizo-affectif diffère-t-il ?
Il existe des périodes de psychose sans symptômes affectifs pendant ≥ 2 semaines, mais le tableau global comporte des épisodes affectifs significatifs. Traitement — antipsychotique + thymorégulateur / antidépresseur.

Voir aussi : Trouble bipolaire · Dépression · Antidépresseurs · Épilepsie · Catalogue de psychiatrie