Sommaire · 10 sections
En bref. La sclérose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire et démyélinisante chronique du SNC. Début typique entre 20 et 40 ans, F:H = 2–3:1. Diagnostic : critères de McDonald 2017 (dissémination dans l'espace et dans le temps). Traitement : poussées aiguës — bolus de méthylprednisolone ; au long cours — traitements de fond (DMT).
1. Épidémiologie et facteurs de risque
La prévalence de la SEP en Russie est de 30–70 pour 100 000 habitants, avec un « gradient nord » (plus élevée aux hautes latitudes). Le mécanisme le plus probable est une association entre prédisposition génétique (HLA-DRB1*15:01) et facteurs environnementaux : virus d'Epstein-Barr, taux bas de vitamine D, tabagisme, obésité à l'adolescence.
2. Pathogenèse
Les lymphocytes T CD4⁺ activés (Th1, Th17) traversent la barrière hémato-encéphalique, reconnaissent les antigènes myéliniques (MBP, MOG, PLP) comme étrangers → activation de la microglie et des macrophages → démyélinisation et lésion axonale. Aux stades tardifs, la composante neurodégénérative prédomine avec une atrophie cérébrale et médullaire progressive.
3. Formes cliniques
- Forme rémittente-récurrente (SPRR) — 85 % des débuts : poussées bien définies avec récupération complète ou incomplète.
- Forme secondairement progressive (SPSP) — survient après 10 à 20 ans de SPRR ; accumulation progressive du handicap sans poussées nettes.
- Forme secondairement progressive ou primitivement progressive ? (SPPP) — 10–15 % : progression dès le début, plus fréquente chez les hommes de plus de 40 ans, atteinte médullaire typique.
- Syndrome radiologiquement isolé (CIS) — premier épisode démyélinisant, ne remplissant pas encore les critères de la SEP.
- Syndrome radiologiquement isolé (RIS) — lésions asymptomatiques à l'IRM découvertes de manière fortuite.
4. Tableau clinique
Les symptômes dépendent de la localisation des lésions. Manifestations typiques :
- Névrite optique — baisse visuelle, douleur à la mobilisation oculaire, signe d'Uthoff (aggravation à la chaleur).
- Atteinte du tronc cérébral : ophtalMoplégie internucléaire, nystagmus bilatéral, diplopie.
- Syndrome médullaire : parésies, spasticité, troubles sensitifs, troubles sphinctériens, signe de Lhermitte (sensation de décharge électrique le long de la colonne lors de la flexion du cou).
- Troubles cérébelleux : ataxie, tremor intentionnel, nystagmus — triade de Charcot.
- Troubles cognitifs : diminution de la vitesse de traitement de l'information et de la mémoire à court terme.
- Fatigue chronique — l'un des symptômes les plus invalidants.
5. Diagnostic : critères de McDonald 2017
Il est nécessaire de démontrer la dissémination des lésions dans l'espace (DIS) et dans le temps (DIT).
| Clinique | De plus, il faut |
|---|---|
| ≥ 2 poussées + données objectives de ≥ 2 lésions | Rien — diagnostic de SEP |
| ≥ 2 poussées + ≥ 1 lésion objective | DIS à l'IRM ou nouvelle poussée dans une autre région |
| 1 poussée + ≥ 2 lésions | DIT à l'IRM (lésions prenant et ne prenant pas le contraste simultanément) ou analyse du LCR (bandes oligoclonales) ou nouvelle IRM |
| 1 poussée + 1 lésion (CIS) | DIS + DIT à l'IRM / LCR |
| PPMS | Progression ≥ 1 an + 2 critères sur 3 : ≥ 1 lésion T2 périventriculaire/juxtacorticale/infratentorielle ; ≥ 2 lésions T2 médullaires ;anticorps oligoclonaux dans le LCR |
Aspect IRM typique
- Lésions en T2/FLAIR en zone périventriculaire (« doigts de Dawson » — perpendiculaires au corps calleux).
- Lésions juxtacorticales et infratentorielles.
- Lésions de la moelle épinière.
- Les lésions actives prennent le contraste (gadolinium).
Liquide céphalo-rachidien (LCR)
- Bandes oligoclonales (de classe IgG) dans le LCR, mais absentes dans le sérum — sensibilité > 95 %.
- Index IgG élevé.
6. Diagnostic différentiel
- Neuromyélite optique de Devic (NMO) — Ac anti-aquaporine-4.
- Maladie associée aux anticorps MOG (MOGAD).
- Neuro-sarcoïdose, neuro-borréliose, neuro-syphilis.
- Maladies auto-immunes systémiques (LES, SAPL, syndrome de Sjögren).
- Infarctus, vascularites du SNC.
- Leucodystrophies.
7. Traitement des poussées
- Méthylprednisolone 1 g en perfusion IV pendant 3 à 5 jours (bolus). Objectif : restaurer les fonctions plus rapidement, ne modifie pas le pronostic à long terme.
- En cas d'échec des stéroïdes — échanges plasmatiques (5 séances).
- Pour les poussées d'intensité modérée, un schéma oral de méthylprednisolone est possible.
8. Traitements de fond (DMT)
Objectif : réduire la fréquence des poussées, ralentir la progression. Le choix dépend de l'activité de la maladie, de la tolérance et des projets de grossesse.
| Classe pharmacologique | Exemples | Mécanisme |
|---|---|---|
| Interférons bêta | IFN-β 1a (Avonex, Rebif), IFN-β 1b (Betaferon) | Immunomodulation, ↓ passage de la BHE |
| Acétate de glatiramère | Copaxone | « Leurre » des antigènes myéliniques |
| Tériflunomide | Aubagio | Blocage de la synthèse des pyrimidines dans les lymphocytes |
| Diméthylfumarate | Tecfidera | Activation de Nrf2 — antioxydant, immunomodulation |
| Fingolimod, siponimod, ozanimod | — | Agonistes des récepteurs S1P, « séquestrent » les lymphocytes dans les ganglions |
| Cladribine | Mavenclad | Déplétion sélective des lymphocytes B et T |
| Natalizumab | Tysabri | Blocage de l'intégrine α4 — empêche les lymphocytes de pénétrer dans le cerveau |
| Anti-CD20 (ocrélizumab, ofatumumab) | Ocrevus, Kesimpta | Déplétion des lymphocytes B ; les seuls approuvés dans la PPMS |
Stratégies : par étapes (escalade) — début par un traitement modéré, changement en cas de progression ; induction (« hit early, hit hard ») — traitement hautement efficace d'emblée pour les formes actives.
9. Traitement symptomatique
- Spasticité — baclofène, tizanidine, gabapentine ; toxine botulique.
- Douleur neuropathique — gabapentine, prégabaline.
- Fatigue — amantadine, modafinil.
- Dépression — ISRS.
- Troubles sphinctériens — anticholinergiques (oxybutynine), autocathétérisme.
- Rééducation : kinésithérapie, physiothérapie, correction neuropsychologique.
10. FAQ
La SEP peut-elle être « bénigne » ?
Terme conventionnel ; chez 10 à 20 % des patients, l'EDSS est ≤ 3,0 après 10 ans. La doctrine actuelle consiste à débuter un traitement DMT même dans les cas « légers » afin d'éviter une progression neurodégénérative occulte.
Peut-on tomber enceinte en cas de SEP ?
Oui. Pendant la grossesse, la fréquence des poussées diminue, pour augmenter dans les 3 mois suivant l'accouchement. La plupart des DMT sont arrêtés 1 à 3 mois avant la conception ; les interférons et l'acétate de glatiramère sont considérés comme relativement sûrs.
Comment différencier une névrite optique de la SEP d'une neuropathie optique ischémique ?
La NO dans la SEP survient chez un sujet jeune, début subaigu avec douleur, amélioration en quelques semaines ; la neuropathie ischémique se manifeste par une perte visuelle soudaine et indolore chez le sujet âgé.
La vitamine D aide-t-elle ?
Le maintien d'un taux de 25(OH)D entre 75 et 100 nmol/L est associé à une réduction des poussées et de la progression selon les études observationnelles. Il est recommandé de prendre 2 000 à 4 000 UI/jour.
Qu'est-ce qu'une « pseudo-poussée » ?
Une aggravation des symptômes survenant dans un contexte de fièvre, de stress ou d'exposition à la chaleur, en l'absence de nouvelle lésion. Ne nécessite pas de changement de DMT, mais seulement la correction du facteur déclenchant.
Voir aussi : AVC · Nerfs crâniens · Glucocorticoïdes · Cellules immunitaires · Catalogue de neurologie · Échelles cliniques