Sommaire · 12 sections
- 1. Définition et épidémiologie
- 2. Phénotypes de l'asthme de l'enfant
- 3. Pathogénèse
- 4. Tableau clinique
- 5. Diagnostic
- 6. Évaluation du contrôle
- 7. Traitement par paliers GINA 2023 (6–11 ans)
- 8. Classes médicamenteuses
- 9. Exacerbation de l'asthme chez l'enfant
- 10. Interventions non médicamenteuses
- 11. Pronostic
- 12. FAQ
En bref. L'asthme bronchique est la maladie chronique la plus fréquente chez l'enfant (5–10 %). Diagnostic : triade de sifflements bronchiques + obstruction réversible (↑ VEMS ≥ 12 % après salbutamol) + atopie. Traitement GINA 2023 : approche par paliers avec les CSI comme fondement ; les SABA « de secours » seuls sans CSI ne sont plus recommandés. Exacerbation sévère : oxygène + salbutamol + ipratropium + CSI systémiques ; en cas d'échec : MgSO₄ IV et ventilation artificielle.
1. Définition et épidémiologie
L'asthme bronchique est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes, caractérisée par une obstruction variable et une hyperréactivité bronchique. Chez l'enfant, la forme allergique (atopique) est la plus répandue. La prévalence en Russie est de 6 à 10 % selon l'ISAAC, et atteint jusqu'à 20 % dans le monde. Le début survient avant l'âge de 6 ans dans 80 % des cas.
2. Phénotypes de l'asthme de l'enfant
- Sifflements transitoires — épisodes avant 3 ans, liés à des infections virales, disparaissent à l'âge de 6 ans.
- Asthme non progressif non atopique — âge scolaire, déclenché par un virus, sans allergie.
- Asthme allergique (atopique) — antécédents familiaux, début précoce, éosinophilie, réactions médiées par les IgE.
- Asthme sévère — T2-high (éosinophilique, IL-4/IL-13/IL-5) ou T2-low (neutrophilique, obésité).
3. Pathogénèse
Inflammation éosinophilique → libération d'IL-4, IL-5, IL-13, leucotriènes, histamine → hypersécrétion de mucus, œdème muqueux, spasme des muscles lisses bronchiques → rétrécissement expiratoire de la lumière, « piégeage aérien ». En cas de chronicisation — remodelage de la paroi bronchique avec épaississement de la membrane basale et fibrose sous-épithéliale.
4. Tableau clinique
- Épisodes de sifflements, dyspnée, toux, oppression thoracique.
- Réveils nocturnes et matinaux.
- Lien avec les déclencheurs : effort physique, air froid, infections, allergènes (pollens, poils d'animaux, acariens), fumée de cigarette.
- Atopie familiale (asthme, dermatite atopique, rhinite allergique — « marche atopique »).
5. Diagnostic
Chez l'enfant ≥ 5 ans — spirométrie
- VEMS/CVF < 0,85 — obstruction.
- Augmentation du VEMS ≥ 12 % après inhalation de 400 µg de salbutamol — réversibilité.
- Variabilité du débit expiratoire de pointe (DEP) ≥ 13 % sur une semaine.
Chez l'enfant < 5 ans
- Diagnostic principalement clinique : ≥ 3 épisodes de sifflements + atopie/antécédents familiaux + réponse à un traitement d'essai par CSI.
En complément
- FeNO (oxyde nitrique exhale) > 35 ppb chez l'enfant — en faveur d'un asthme éosinophilique.
- IgE totales et spécifiques, tests cutanés (prick-tests).
- Éosinophiles sanguins et de l'expectoration.
- Radiographie thoracique — pour exclure d'autres causes.
6. Évaluation du contrôle
| Caractéristique (sur 4 semaines) | Bien contrôlé | Partiellement contrôlé | Non contrôlé |
|---|---|---|---|
| Symptômes diurnes > 2 fois/semaine | Non | 1 à 2 critères | 3 à 4 critères |
| Réveils nocturnes | Non | ||
| Besoin de SABA > 2 fois/semaine | Non | ||
| Limitation des activités | Non |
Score ACT (Asthma Control Test) : ≥ 20 — contrôlé, 16–19 — partiellement contrôlé, ≤ 15 — non contrôlé. Pour les enfants de 4 à 11 ans — Childhood ACT.
7. Traitement par paliers GINA 2023 (6–11 ans)
| Palier | Traitement de fond | Traitement de secours |
|---|---|---|
| 1 | Faibles doses de CSI à chaque inhalation de SABA | SABA (salbutamol) |
| 2 | Faibles doses de CSI quotidiennement OU ARLT | SABA |
| 3 | Faibles doses de CSI + LABA OU doses moyennes de CSI | SABA ou CSI-formotérol |
| 4 | Doses moyennes de CSI + LABA (orientation vers un spécialiste) | SABA ou CSI-formotérol |
| 5 | Doses élevées de CSI + LABA ± tiotropium, biothérapies | SABA |
Chez les adolescents ≥ 12 ans et les adultes
Modification clé de GINA depuis 2019 : le SABA en monothérapie n'est plus recommandé en raison du risque d'exacerbations fatales. La norme est le traitement MART : faibles doses de budésonide/formotérol « à la fois en traitement de fond et de secours ».
8. Classes médicamenteuses
- CSI (budésonide, fluticasone, béclométasone) — traitement de fond ; contrôle de l'inflammation.
- LABA (formotérol, salmétérol) — toujours en association avec les CSI ; pas de monothérapie !
- ARLT (montélukast) — alternative chez l'enfant atteint d'asthme induit par les virus et de rhinite allergique ; en 2020, la FDA a ajouté un avertissement Black Box concernant les effets indésirables neuropsychiatriques.
- SABA (salbutamol) — uniquement à la demande, > 3 fois par semaine = asthme non contrôlé.
- Biothérapies dans l'asthme sévère chez l'adolescent : omalizumab (anti-IgE), mépolizumab/bénralizumab (anti-IL-5/IL-5R), dupilumab (anti-IL-4Rα).
- Tiotropium — possible à partir de 6 ans en traitement add-on en cas de mauvais contrôle.
9. Crise d'asthme chez l'enfant
Évaluation de la sévérité
| Caractéristique | Légère | Moyen | Sévère | Menaçant le pronostic vital |
|---|---|---|---|---|
| Élocution | Par phrases | Par mots | Mots hachés | Muet / absence de parole |
| FR | Norme | ↑ | ↑↑ | Bradypnée |
| SpO₂ | > 95 | 90–95 | < 90 | < 90 |
| Conscience | Norme | Agité | Anxieux / agité | Léthargie / troubles de la conscience |
Algorithme de prise en charge
- Oxygénothérapie au masque — objectif SpO₂ 94–98 % (chez le nourrisson — 92–95 %).
- Salbutamol par chambre d'inhalation/nébuliseur : 4–10 bouffées toutes les 20 min pendant la première heure ou 2,5–5 mg en nébulisation.
- Ipratropium 250–500 µg en nébulisation en cas de crise sévère, à associer au salbutamol.
- Corticoïdes systémiques — pradnisolone/prednisone 1–2 mg/kg (max 40–60 mg) per os ou IV, cure de 3–5 jours.
- Sulfate de magnésium 40–50 mg/kg IV sur 20 min — en l'absence de réponse après la 1re heure.
- En cas de persistance de la détresse respiratoire — VNI ou intubation.
10. Interventions non médicamenteuses
- Éviction des allergènes (nettoyage régulier, housses anti-acariens, réduction de la poussière).
- Sevrage tabagique (tabagisme passif).
- Vaccination contre la grippe et le pneumocoque.
- Traitement de la rhinite allergique et du RGO comorbides — améliore le contrôle de l'asthme.
- Désensibilisation (immunothérapie allergospécifique, AIT) — en cas de sensibilisation monovalente, âge ≥ 5 ans.
- Éducation thérapeutique des parents, plan d'action en cas de crise.
11. Pronostic
Jusqu'à 50 % des enfants ayant un asthme à début précoce « guérissent » (rémission) à l'adolescence. Facteurs de mauvais pronostic : sensibilisation précoce, crises sévères, antécédents familiaux, tabagisme passif des parents, dermatite atopique.
12. FAQ
Faut-il réaliser une spirométrie chez chaque enfant présentant des sibilances ?
Uniquement à partir de 5 ans et en cas de suspicion d'asthme. Chez le jeune enfant, le diagnostic est clinique + une épreuve thérapeutique par CSI pendant 2–3 mois.
Les CSI sont-ils dangereux pour la croissance de l'enfant ?
Les doses faibles et modérées de CSI sont sûres, la taille adulte finale est réduite d'au maximum 1 cm. L'asthme non contrôlé freine davantage la croissance que le traitement.
Quand utiliser le montélukast ?
Étape 2 en alternative aux CSI dans l'asthme induit par les virus ou associé à une rhinite allergique. Prévenir les parents du risque d'effets indésirables neuropsychiatriques.
Que faire en cas de crise à domicile ?
2 à 4 bouffées de salbutamol via une chambre d'inhalation, à répéter toutes les 20 min pendant 1 h. En l'absence d'effet et en cas de signes de sévérité — appeler les urgences.
Peut-on faire du sport ?
Oui. Un asthme bien contrôlé ne limite pas l'activité physique. La natation et les sports collectifs sont recommandés. Avant l'effort — 1 à 2 bouffées de salbutamol 15 min avant.
Voir aussi : BPCO · Pneumonie · Infections éruptives de l'enfant · Glucocorticoïdes · Catalogue de pédiatrie