Accouchement physiologique : périodes, biomécanisme, partogramme et prise en charge

1. Causes du déclenchement du travail

• Diminution de la progestérone, augmentation des œstrogènes et des récepteurs à l'ocytocine du myomètre.
• Augmentation des prostaglandines dans le myomètre et le col utérin.
• Activation de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien fœtal (cortisol → surfactant + stimulation placentaire).
• Distension utérine, réflexe de Ferguson (pression sur le col utérin → libération d'ocytocine).

2. Signes avant-coureurs et phase préliminaire

• Abaissement du fond utérin 2 à 3 semaines avant chez la primipare.
• Perte de poids de 0,5 à 1 kg.
• Émission du bouchon muqueux.
• Contractions de Braxton-Hicks irrégulières.
• Prénombre pathologique — > 6 h de contractions douloureuses irrégulières sans dilatation → conduite obstétricale.

3. Diagnostic du début du travail

• Contractions régulières ≥ 1 toutes les 10 min avec augmentation progressive.
• Effacement et dilatation du col utérin.
• Rupture des membranes (poche des eaux) — si rupture préterme < 37 SA — RPM, > 37 SA — rupture prématurée des membranes.

4. Phases du travail

Phase I — dilatation du col

• Phase latente : du début des contractions régulières jusqu'à 6 cm (auparavant jusqu'à 4 cm).
• Phase active : 6–10 cm, vitesse ≥ 1 cm/h chez les primipares, ≥ 1,5 cm/h chez les multipares.
• Durée : primipares jusqu'à 12–20 h, multipares 7–14 h.
• Mécanismes : contraction, rétraction, distraction.

Phase II — expulsion

• De la dilatation complète à la naissance du fœtus.
• Durée : primipares jusqu'à 3 h, multipares jusqu'à 2 h ; avec péridurale — ajouter 1 h.
• Deux phases : passive (avant le besoin de pousser) et active (poussées).
• Conduite : position de la parturiente, surveillance du RCF, épisiotomie sur indication (pas de routine).

Phase III — délivrance

• De la naissance du fœtus à l'expulsion du placenta.
• Durée jusqu'à 30 min en cas de prise en charge active.
• Signes de décollement placentaire : Schroeder, Ahlfeld, Kustner-Chukalov, Dovzhenko.

5. Biomécanisme de l'accouchement (variété occipito-iliaque antérieure)

1. Engagement de la tête (flexion, orientée vers l'entrée du bassin).
2. Flexion de la tête (l'axe passe par la petite fontanelle).
3. Rotation interne de la tête (du diamètre oblique au diamètre antéropostérieur).
4. Extension de la tête (naissance de la partie pariétale, frontale, faciale).
5. Rotation externe de la tête + rotation interne des épaules.
6. Naissance des épaules (d'abord l'antérieure, puis la postérieure) et du tronc.

Point de repère — petite fontanelle ; axe de conduite — plan de l'entrée → sortie du bassin.

6. Partogramme

• Représentation graphique de la dynamique du travail : dilatation du col, hauteur de la présentation, RCF, contractions, PA/Tº maternelle.
• « Ligne d'alerte » — 1 cm/h à partir de 4 cm (ou 6 cm selon les recommandations actuelles).
• «Action line» — 4 h à droite de «alert» → intervention (amniotomie, ocytocine, césarienne).
• OMS 2020 : partogramme ≥ 6 cm, avec moins de dogmatisme, de façon individualisée.

7. Surveillance fœtale

• Auscultation intermittente à bas risque : toutes les 15 min au Ier stade, toutes les 5 min au IIe.
• RCF continu : haut risque, déclenchement par ocytocine, péridurale, pré-éclampsie, RCIU.
• Catégories du RCF (FIGO) : normal, suspect, pathologique.
• Évaluation du rythme basal (110–160), de la variabilité (5–25), des accélérations, des décélération.
• En cas de tracé pathologique — pH au scalp/lactates, prise en charge (accélération du travail, césarienne en urgence).

8. Analgésie obstétricale

• Méthodes non pharmacologiques : techniques respiratoires, mobilité, balnéothérapie, TENS, massage.
• Protoxyde d'azote 50/50 — sûr, élimination rapide.
• Anesthésie locorégionale : péridurale (L3–L4, bupivacaïne/ropivacaïne + fentanyl) — étalon-or.
• Rachianesthésie, rachis-péridurale — pour la césarienne.
• Bloc pudendal — pour les accouchements instrumentaux, l'épisiotomie.
• Opioïdes parentéraux (péthidine, rémifentanil) — moins recommandés, risque de dépression néonatale.

9. Prise en charge active de la troisième phase du travail

• Ocytocine 10 UI IM après la naissance de l'épaule antérieure.
• Traction contrôlée du cordon ombilical après décollement placentaire.
• Massage utérin après la délivrance.
• Réduit l'HPP de 60 %.

10. Évaluation du nouveau-né

• Score d'Apgar à 1 et 5 min : FC, respiration, tonus, réflexes, coloration — 0 à 2 points chacun.
• 7–10 — satisfaisant ; 4–6 — asphyxie modérée ; 0–3 — sévère.
• En cas de score bas — réanimation selon le protocole (séchage, stimulation, ventilation au ballon AMBU, intubation, adrénaline).
• Contact peau à peau, clampage retardé du cordon ≥ 1 min (améliore les réserves en fer).
• Mise au sein précoce dans l'heure suivant la naissance.

11. Anomalies et complications

Dystocies dynamiques

• Inertie utérine : primaire et secondaire ; traitement — ocytocine 1 mUI/min avec titration.
• Troubles de la coordination — aréactive/spastique ; péridurale, antispasmodiques.
• Hypercinésie utérine — tocolyse (hexoprénaline).

Complications précoces

• Dystocie des épaules : manœuvre de McRoberts (flexion des jambes), pression sus-pubienne, manœuvre de Woods, extraction du bras postérieur.
• Hémorragie du postpartum : 4T — tone (atonie), trauma (lésions), tissue (rétention placentaire), thrombin (troubles de la coagulation).
• Déchirures périnéales des stades I à IV ; épisiotomie selon les indications.
• Prolabus du cordon ombilical — césarienne en urgence.
• Hématome rétro-placentaire, embolie amniotique.

12. Indications de la césarienne

• Programmées : placenta praevia, grossesse multiple (selon le type), présentation du siège chez la primipare, antécédent de césarienne avec incision verticale, VIH avec charge virale > 1000, herpès génital en phase active, macrosomie > 4500 g en cas de diabète.
• En urgence : hypoxie fœtale aiguë, hématome rétro-placentaire, procidence du cordon, dystocie de dynamique sans progression, menace de rupture utérine.

13. FAQ

Qu'est-ce que le « clampage retardé du cordon » ?
Clampage 1 à 3 min après la naissance — ↑ des réserves en fer du nouveau-né de 30 %, réduit l'anémie à 6 mois. Recommandation de l'OMS pour tous les nouveau-nés à terme, en particulier lors d'une césarienne.

Que signifie la « prise en charge active du troisième stade du travail » ?
Ocytocine + traction contrôlée du cordon + massage utérin. Réduit l'HPP de 60 %. Alternative — attitude expectante (jusqu'à 60 min), uniquement chez les femmes sans facteur de risque.

L'épisiotomie systématique est-elle nécessaire ?
Non ; l'épisiotomie se fait uniquement sur indication (risque de déchirure de stade III-IV, détresse fœtale, extraction instrumentale). La pratique systématique augmente le taux de déchirures des stades III-IV.

Quand le déclenchement du travail est-il indiqué ?
Grossesse prolongée ≥ 41 SA, RPM, pré-éclampsie, diabète gestationnel mal contrôlé, RCIU, cholestase gravidique. Évaluation du col selon le score de Bishop — < 6 nécessite une maturation cervicale (prostaglandines, moyens mécaniques).

Que faire en cas de dystocie des épaules ?
Position de McRoberts + pression sus-pubienne (algorithme HELPERR). Ne pas tractionner sur la tête ! En cas d'échec — manœuvre de Woods, extraction du bras postérieur, et si nécessaire, cléïdotomie ou manœuvre de Zavanelli (refoulement céphalique et césarienne).

Voir aussi : Pré-éclampsie · HPP · Score d'Apgar · Césarienne · Catalogue d'obstétrique