Sommaire · 7 sections
L'abdomen aigu est un terme clinique collectif regroupant des affections urgentes et des traumatismes des organes abdominaux nécessitant une prise en charge chirurgicale d'urgence. Un diagnostic différentiel correct de l'abdomen aigu est l'une des compétences clés de tout médecin, quelle que soit sa spécialité, dont dépend la vie du patient.
Définition et classification des causes
Les causes de l'abdomen aigu sont divisées en trois groupes :
| Classe pharmacologique | Mécanisme | Exemples |
|---|---|---|
| Inflammatoires | Infection, inflammation auto-immune | Appendicite, cholécystite, pancréatite, diverticulite, péritonite |
| Perforatives | Altération de l'intégrité d'un organe creux | Perforation d'ulcère gastroduodénal, perforation intestinale |
| Obstructives et ischémiques | Trouble du transit ou de la vascularisation | Occlusion intestinale, hernie étranglée, thrombose mésentérique, volvulus |
On distingue par ailleurs les causes gynécologiques (grossesse extra-utérine, apoplexie ovarienne, torsion de kyste) et urologiques (colique néphrétique, torsion testiculaire).
Symptômes clés et diagnostic
La triade classique de l'abdomen aigu :
- Douleur abdominale — symptôme principal. Le caractère, la localisation et les irradiations orientent vers la cause
- Contracture musculaire de la paroi abdominale antérieure (défense musculaire) — signe d'irritation péritonéale
- Trouble du péristaltisme — augmentation (occlusion mécanique) ou diminution/disparition (parésie, péritonite)
Signes péritonéaux majeurs :
- Blumberg — exacerbation de la douleur lors du retrait brusque de la main de l'abdomen (irritation péritonéale)
- Rovsing — douleur dans la fossa iliaca dextra lors d'une pression dans la fossa iliaca sinistra (appendicite)
- Murphy — interruption de l'inspiration lors de la palpation au point vésiculaire (cholécystite)
- Mayo-Robson — douleur dans l'angle costo-vertébral gauche (pancréatite)
- Signe de l'hôpital d'Ouchoukov — béance anale, ampoule rectale ballonnée (volvulus du sigmoïde)
Diagnostic différentiel selon la localisation de la douleur
| Localisation | Causes les plus probables |
|---|---|
| Hypochondre droit | Cholécystite aiguë, hépatite, abcès sous-phrénique |
| Épigastre | Perforation d'ulcère, pancréatite aiguë, infarctus du myocarde (forme abdominale !) |
| Fosse iliaque droite | Appendicite aiguë, mésadénite, maladie de Crohn, colique néphrétique droite |
| Fosse iliaque gauche | Diverticulite sigmoïdienne, volvulus du sigmoïde, colique néphrétique gauche |
| Région péri-ombilicale | Appendicite débutante (douleur viscérale), occlusion grêle, ischémie mésentérique |
| Douleur diffuse | Péritonite généralisée, occlusion intestinale (stade tardif), thrombose mésentérique |
Algorithme d'exploration
- Examen clinique et palpation — signes visuels (distension, asymétrie), défense, signes péritonéaux
- Examens de laboratoire — NFS (leucocytose, déviation gauche), amylase/lipase (pancréatite), hCG chez les femmes en âge de procréer
- Radiographie abdominale sans préparation — pneumopéritoine (perforation), niveaux hydro-aériques (occlusion)
- Échographie abdominale — épanchement libre, calculs vésiculaires, appendice > 6 mm, anévrisme de l'aorte
- TDM avec contraste — gold standard en cas de tableau clinique incertain
- Cœlioscopie diagnostique — en cas de doute persistant
Prise en charge : quand opérer ?
Indications absolues de chirurgie d'urgence :
- Perforation d'organe creux (pneumopéritoine à la Rx)
- Hémopéritoine en cours
- Hernie étranglée
- Thrombose mésentérique (nécrose intestinale)
- Péritonite purulente généralisée
En cas d'appendicite, de cholécystite ou de pancréatite non compliquée, l'intervention est réalisée dans les 24 à 72 heures suivant la stabilisation. La pancréatite destructrice relève d'abord d'un traitement médical en unité de soins intensifs (USI).
Erreurs à ne pas commettre
- L'administration d'analgésiques avant l'examen chirurgical «masque» la clinique (bien que les protocoles modernes autorisent l'analgésie, le principe classique reste important pour l'examen)
- Une grossesse extra-utérine ne doit pas être exclue — le dosage des hCG est obligatoire chez toutes les femmes en âge de procréer présentant des douleurs abdominales
- Forme abdominale de l'infarctus du myocarde — ECG en cas de douleur épigastrique !
- Ischémie mésentérique — «la douleur ne correspond pas aux constatations cliniques» (douleur intense avec abdomen souple aux stades précoces)
Foire aux questions
Comment différencier un abdomen aigu chirurgical d'un abdomen aigu non chirurgical ?
Signes clés d'une pathologie chirurgicale : symptômes péritonéaux (signe de Blumberg), aggravation des douleurs, troubles du transit (vomissements, arrêt des matières et des gaz), présence de gaz libre ou d'épanchement à la radiographie/échographie, hyperleucocytose avec déviation gauche. Les causes non chirurgicales (crise abdominale diabétique, porphyrie, colique néphrétique) ne provoquent généralement pas de défense ni de signes péritonéaux.
Pourquoi la douleur commence-t-elle dans l'épigastre en cas d'appendicite ?
Cela est dû à une double innervation : la douleur viscérale initiale (via les fibres sympathiques Th10) se projette dans la région péri-ombilicale/épigastrique. Lorsque l'inflammation atteint le péritoine pariétal, la douleur «migre» vers la fosse iliaque droite (douleur somatique via Th11-L1). Ce phénomène correspond au signe de Kocher-Volkovitch.
Étudiez la chirurgie à travers des leçons interactives sur la plateforme. Sujets associés : ulcère gastroduodénal, physiopathologie de l'inflammation, nécrose tissulaire. Utilisez des calculateurs cliniques pour évaluer la gravité.