Endometriosis: guías clínicas

Lista de abreviaturas

aGn-RH – agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (según la ATC – análogos de la hormona liberadora de gonadotropina);

AUM – sangrado uterino anormal;

DIU-LNG – sistema de liberación intrauterina de levonorgestrel;

TRV – técnicas de reproducción asistida;

ACO – anticonceptivos orales combinados (según la ATC – progestágenos y estrógenos, combinaciones fijas);

MHT – terapia hormonal menopáusica;

MPA – medroxiprogesterona**;

DMO – densidad mineral ósea;

RMN – resonancia magnética nuclear;

AINE – medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y antirreumáticos;

ECA – ensayos clínicos aleatorizados;

Ecografía – exploración ecográfica;

TDC – dolor pélvico crónico.

Términos y definiciones

Endometriosis: proceso patológico caracterizado por la presencia de tejido con propiedades morfológicas y funcionales similares al endometrio fuera de la cavidad uterina [1], [2].

1. Información breve sobre la enfermedad o afección

1.1 Definición de la enfermedad o afección

Endometriosis: proceso patológico caracterizado por la presencia de tejido con propiedades morfológicas y funcionales similares al endometrio fuera de la cavidad uterina [1], [3].

1.2 Etiología y patogenia de la enfermedad o afección (grupo de enfermedades o afecciones)

La endometriosis se divide tradicionalmente en genital y extragenital; la genital, a su vez, en interna o adenomiosis (endometriosis del cuerpo uterino) y externa (endometriosis del cuello uterino, vagina, periné, región retrocervical, ovarios, trompas de Falopio, peritoneo, fondo de saco rectouterino, etc.).

La endometriosis es una enfermedad multifactorial y, a pesar de su largo estudio, la etiología de este proceso patológico aún no está clara [4]. Se han propuesto numerosas teorías sobre la patogenia de la endometriosis: la teoría de la implantación (teoría de la menstruación retrógrada de J. A. Sampson, 1921), la metaplásica, la embrionaria, la disgormonal y la teoría de la alteración del equilibrio inmunitario, entre otras. Junto con la hiperestrogenemia, la resistencia a la progesterona, los cambios inflamatorios y la inducción de la neoangiogénesis —que sustentan el crecimiento infiltrativo, la invasión de los tejidos circundantes con su posterior destrucción y la propagación de la enfermedad [5]—, en la última década se ha debatido el papel de las células madre [6], las mutaciones genéticas y los factores epigenéticos, entre los que se pueden incluir los factores ambientales, etc.

A pesar de su capacidad de crecimiento infiltrativo, su propensión a la recidiva y su tendencia a la invasión, la endometriosis se clasifica entre las enfermedades proliferativas benignas [1].

1.3 Epidemiología de la enfermedad o afección

Aproximadamente el 10% de las mujeres en todo el mundo padecen endometriosis, principalmente en edad reproductiva. Debido a que la endometriosis puede ser asintomática, su verdadera prevalencia es difícil de estimar. Teniendo en cuenta la multiplicidad de síntomas clínicos —dolor cíclico y crónico, infertilidad, sangrados uterinos anormales, alteración de la función de los órganos vecinos y otras molestias que reducen la calidad de vida, incluido el estado psicoemocional en mujeres predominantemente en edad reproductiva—, la endometriosis sigue siendo una de las enfermedades de mayor trascendencia social y demográfica, lo que requiere un enfoque multidisciplinario [7], [8], [9], [10].

1.4 Características de la codificación de la enfermedad o afección

Endometriosis (N80):

N80.0 – Endometriosis del útero;

N80.1 – Endometriosis de los ovarios;

N80.2 – Endometriosis de las trompas de Falopio;

N80.3 – Endometriosis del peritoneo pélvico;

N80.4 – Endometriosis del tabique rectovaginal y de la vagina;

N80.5 – Endometriosis del intestino;

N80.6 – Endometriosis de la cicatriz cutánea;

N80.8 – Otra endometriosis;

N80.9 – Endometriosis no especificada.

1.5 Clasificación de la enfermedad o afección

1.5.1 Clasificaciones clínicas de la endometriosis:

• según el origen; [D. Redwine, 1987]

• según la profundidad de la lesión; [D. Martin, 1989]

• según la localización de la endometriosis extragenital. [J. Rock et al., 1989]

• según las manifestaciones anatómicas [Huffman et al., 1951; Riva et al., 1962, Beecham et al., 1966; R. Kistner, 1977]

• según la localización y el área de la lesión, y el proceso de adherencias concomitante [rASRM, 1996]

• según las características morfofuncionales y la etiopatogenia [Wicks, Larson et al., 1949; Ph. Koninckx, 1994; M. Nisolle et al., 1997; I. Brosens et al., 2000];

• según las características anatómicas y el volumen de intervención necesario, es decir, la clasificación clínica de la endometriosis [L. V. Adamyan et al., 1993; A. Acosta, 1973; Buttram et al., 1978].

C. Chapron (2003) propuso una clasificación de la endometriosis infiltrativa profunda con afectación de los órganos vecinos según las manifestaciones anatómicas y el volumen de intervención necesario.

1.5.2 Clasificación de la endometriosis interna:

• estadio I – el proceso patológico está limitado a la submucosa del cuerpo uterino;

• estadio II: el proceso patológico se extiende a las capas musculares;

• estadio III: propagación del proceso patológico a todo el espesor de la capa muscular del útero hasta su cubierta serosa;

• estadio IV: afectación, además del útero, del peritoneo parietal de la pelvis menor y de los órganos vecinos [11].

La adenomiosis puede ser difusa, focal o nodular y quística. Su diferencia característica con el leiomioma uterino es la ausencia de cápsula y de límites netos.

1.5.3 Clasificación de los quistes ováricos endometriósicos:

• estadio I: pequeñas formaciones endometrioides puntiformes en la superficie de los ovarios y en el peritoneo del fondo de saco de Douglas, sin formación de cavidades quísticas;

• estadio II: quiste endometrioide de un ovario de un tamaño no mayor de 5–6 cm con pequeñas inclusiones endometrioides en el peritoneo de la pelvis menor. Proceso adherencial leve en la región de los anejos uterinos sin afectación intestinal;

• estadio III: quistes endometrioides en ambos ovarios (el diámetro del quiste de un ovario es mayor de 5–6 cm y el endometrioma del otro es pequeño). Heterotopias endometrioides de pequeño tamaño en el peritoneo parietal de la pelvis menor. Proceso adherencial marcado en la región de los anejos uterinos con afectación parcial del intestino;

• estadio IV: quistes endometrioides bilaterales de gran tamaño en los ovarios (más de 6 cm) con extensión del proceso patológico a los órganos vecinos (vejiga urinaria, recto y colon sigmoide). Proceso adherencial generalizado [5].

1.5.4 Clasificación de la endometriosis de localización retrocervical:

Para la localización del endometriosis rectocervical, está universalmente aceptada una clasificación clínica que determina el volumen de la intervención y la estrategia terapéutica [1].

• estadio I: los focos endometrioides se localizan dentro del tejido celuloso rectovaginal;

• estadio II: proliferación de tejido endometrioide en el cuello uterino y en la pared vaginal con formación de pequeños quistes, así como en la cubierta serosa de la porción rectosigmoidea y del recto;

• estadio III: extensión del proceso patológico a los ligamentos uterosacros, y a las cubiertas serosa y muscular del recto;

• estadio IV: afectación de la mucosa rectal por el proceso patológico, extendiéndose al peritoneo del fondo de saco de Douglas con formación de un proceso adherencial en la región de los anejos uterinos, así como la propagación del proceso hacia el parametrio, comprometiendo las porciones distales del sistema urinario (uréteres y vejiga urinaria) [1], [5], [8], [12].

Una de las clasificaciones más utilizadas en la práctica mundial es la propuesta en 1979 por la Sociedad Americana de Fertilidad (desde 1995 Sociedad Americana de Medicina Reproductiva) y revisada en 1996, basada en el cálculo de la superficie total afectada en puntos:

Estadio I - endometriosis mínima (1-5 puntos);

Estadio II - endometriosis leve (6-15 puntos);

Estadio III - endometriosis moderada (16-40 puntos);

Estadio IV- endometriosis grave (más de 40 puntos).

Sin embargo, esta clasificación no contempla la presencia ni la extensión de las formas infiltrativas.

La clasificación Enzian (de 2021) se basa en la descripción de la localización de los focos endometrioides, la profundidad de su invasión en los órganos y tejidos pélvicos, así como la presencia de infiltración en órganos adyacentes y la alteración de sus funciones. Esta clasificación garantiza la continuidad entre la evaluación diagnóstica por imagen preoperatoria y la valoración quirúrgica de la gravedad de la endometriosis [13].

La clasificación de la endometriosis de la AAGL de 2021 permite identificar los hallazgos intraoperatorios objetivos y utilizarla para evaluar la complejidad de la intervención quirúrgica [14].

1.6 Cuadro clínico de la enfermedad o estado

Las manifestaciones clínicas más significativas de la endometriosis son el dolor pélvico (dismenorrea, dispareunia, disquecia y dolor pélvico crónico [DPC]) [15], [16], la infertilidad, las alteraciones del ciclo menstrual, el sangrado uterino anormal, así como la presencia de formaciones tumorales (quistes endometrioides) en la pelvis menor.

Se debe sospechar endometriosis ante la presencia de los siguientes síntomas, incluyendo a mujeres jóvenes menores de 17 años [17]:

• Dolor pélvico crónico [18], [19];

• Dismenorrea que afecta negativamente la calidad de vida y la actividad cotidiana;

• Dolor que aparece durante y/o después de las relaciones sexuales: dispareunia;

• Síntomas gastrointestinales asociados con la menstruación: dolor intestinal, estreñimiento o diarrea, tenesmo;

• Síntomas urinarios asociados con la menstruación, por ejemplo, dolor al orinar, presencia de sangre en la orina;

• Infertilidad combinada con 1 o más síntomas.

Se puede sospechar endometriosis ante la presencia de los siguientes factores [20]:

• Sangrado menstrual abundante, sangrado poscoital;

• Dismenorrea y/o dispareunia cuyos síntomas no desaparecen o se alivian levemente con el uso de anticonceptivos orales combinados (AOC) (según la clasificación ATC: progestágenos y estrógenos, combinaciones fijas) y fármacos antiinflamatorios no esteroideos y antirreumáticos (AINE);

• Dismenorrea y/o dispareunia que puede ser causa de ausentismo escolar o laboral;

• Consultas reiteradas en el servicio de urgencias por dismenorrea;

• Antecedentes de endometriosis en la madre o hermana de la paciente;

• Subfertilidad con ovulación regular, permeabilidad de las trompas de falopio y espermograma normal de la pareja;

• Diarrea, estreñimiento, náuseas, dolor durante la defecación, espasmos intestinales, distensión abdominal y saciedad precoz;

• Presencia de escaso manchado hemático premenstrual y posmenstrual durante ≥ 2 días [21];

• Presencia de alergia al polen de las gramíneas, rinitis alérgica y mayor sensibilidad a los alimentos (riesgo relativo [RR]: 4,28; IC del 95%: 2,93-6,27) en comparación con mujeres sin endometriosis [22];

• Depresión, ansiedad, síndrome de fatiga crónica: la endometriosis fue significativamente más frecuente (razón de momios ajustada: 3,67; IC del 95%: 1,53-8,84) [23];

• Presencia de migraña: la frecuencia de migraña entre las pacientes con endometriosis en el periodo perimenstrual es del 30,1-47,2%, mientras que entre las mujeres sanas es del 15% (p < 0,001) [24];

• Micciones frecuentes e imperativas con o sin dolor: las pacientes con endometriosis sufren significativamente más a menudo de cistitis intersticial (RR: 10,6; IC del 95%: 1,9–56,5) [25].

Localización extrapélvica de la endometriosis [26]: pulmones, ojo, diafragma, pericardio, terminaciones y plexos nerviosos, cicatrices postoperatorias, etc. Las lesiones de estas estructuras se acompañan de los siguientes síntomas: neumotórax espontáneo, disnea, dolor torácico, hemolacrimia («lágrimas de sangre») [27], etc. Los síntomas de la endometriosis extrapélvica tienen un carácter cíclico, se intensifican durante los días de la menstruación y responden al tratamiento con fármacos eficaces contra la endometriosis que suprimen su actividad.

2. Diagnóstico, indicaciones médicas y contraindicaciones para el uso de métodos diagnóstico

El diagnóstico se establece sobre la base de las quejas y la anamnesis de las pacientes, la exploración física, así como los datos de los métodos de examen instrumental (ecografía pélvica, resonancia magnética pélvica, laparoscopia diagnóstica).

2.1 Anamnesis y síntomas

Véase la sección «Cuadro clínico».

2.2 Exploración física

Comentarios: La exploración ginecológica no siempre es informativa. Se pueden detectar los siguientes cambios [20], [29]:

• desplazamiento lateral del cuello uterino;

• útero fijo y marcadamente desplazado;

• masas tumorales anejiales;

• presencia de nódulos en la región uterosacra, engrosamiento, tensión y/o formaciones en el ligamento uterosacro;

• acortamiento y tensión de los fondos de saco vaginales;

• estenosis cervical acentuada;

• presencia de una formación multinodular en la región rectovaginal;

• dolor y limitación de la movilidad de la mucosa intestinal (durante la exploración rectoabdominal).

Durante la exploración ginecológica, es necesario señalar la hiperalgesia local (puntos gatillo miofasciales) y generalizada, así como la hipersensibilidad al dolor (alodinia) como signos de sensibilización central.

2.3 Pruebas de laboratorio

No se ha desarrollado un diagnóstico de laboratorio específico para la endometriosis [30].

Comentario: Un nivel elevado de CA-125 puede estar asociado con la endometriosis [28]. Sin embargo, la endometriosis puede estar presente a pesar de un nivel normal de CA-125 (menos de 35 UI/ml) [32].

2.4 Pruebas instrumentales

Comentarios: La ecografía es necesaria para diagnosticar la sospecha de endometriosis [9], incluso si la exploración ginecológica no reveló patología, para el diagnóstico de endometriomas y endometriosis infiltrativa profunda con afectación del intestino, la vejiga o el uréter.

Si la realización de la ecografía del útero y los anejos por vía transvaginal resulta difícil, es posible realizar una ecografía del útero y los anejos por vía transabdominal y/o una ecografía del útero y los anejos por vía transrectal [32].

La sensibilidad de la ecografía transvaginal del útero y los anejos en el diagnóstico de la endometriosis es, en promedio, del 91%; para las formas infiltrativas profundas, del 79%, y cumple con los criterios en casos de afectación de los ligamentos úterosacros, el tabique rectovaginal, la pared vaginal, el fondo de saco de Douglas y la región rectosigmoidea del intestino. La ecografía transrectal del útero y los anejos es la más informativa para el diagnóstico de la endometriosis rectosigmoidea.

Comentarios: Se debe considerar la realización de una RM pélvica para evaluar el grado de endometriosis infiltrativa profunda con afectación del intestino, la vejiga o el uréter [32], [40], [41]. Se debe realizar una RM (si es posible) en caso de enfermedades concomitantes como la adenomiosis (forma nodular o quística) en pacientes en edad reproductiva para elegir el acceso y el volumen de la cirugía reconstructiva y plástica. Es aconsejable garantizar que la interpretación de la RM pélvica sea realizada por un especialista en imagen ginecológica [32].

La resonancia magnética (RM), con una sensibilidad del 95%, cumple con los criterios para la endometriosis vaginal y rectosigmoidea [42].

Comentarios: La laparoscopia es el «patrón de oro» para el diagnóstico de la endometriosis [17], [32], [43].

Comentarios: En casos de infertilidad en pacientes con endometriosis y 2 o más intentos fallidos de FIV en la anamnesis, la histeroscopia es un método para descartar sinequias intrauterinas, endometritis, malformaciones genitales con la extirpación simultánea de estas afecciones o la corrección de la malformación uterina, así como para evaluar la permeabilidad de las trompas de Falopio [17].

Comentarios: Se debe ofrecer la laparoscopia ante la sospecha de endometriosis en las siguientes situaciones [17]: cuando la prioridad para la paciente es lograr un embarazo; presencia de síndrome doloroso y ausencia de efecto del tratamiento conservador.

Comentarios: Un resultado morfológico positivo confirma el diagnóstico de endometriosis; un resultado negativo no excluye su presencia [32].

En todos los casos de endometriosis ovárica y endometriosis infiltrativa profunda, es necesaria una biopsia ovárica para descartar malignidad [32].

Comentarios: La evaluación de la disminución de la función reproductiva (LF - least function) al finalizar la cirugía en pacientes con endometriosis y el índice de fertilidad por endometriosis (Endometriosis Fertility Index - EFI) se presentan en las tablas (anexo G2) [45], [46].

2.5 Otras pruebas

3. Tratamiento, incluyendo terapias farmacológicas y no farmacológicas, dietoterapia y analgesia

3.1 Tratamiento médico

Comentarios: Los antiinflamatorios no esteroideos y los fármacos antirreumáticos se pueden prescribir a corto plazo, hasta 3 meses, en ausencia de contraindicaciones, solos o en combinación con la terapia de primera línea. Si la reducción del síndrome doloroso es insuficiente, se debe prescribir otro tratamiento.

Comentarios: Es posible realizar terapia con progestágenos en régimen continuo para asegurar la atrofia del epitelio glandular y la decidualización del componente estromal; es posible el uso de progestágenos en régimen cíclico en pacientes con endometriosis que planean un embarazo [57].

Comentarios: El uso de aGn-RH durante más de 6 meses requiere la prescripción de terapia de adición («add-back» therapy) [3].

Comentarios: La duración del uso del SIU-LNG (según la ATC: DIU de plástico con progestágeno) en pacientes adultas es de 5 años, tras lo cual se puede continuar el tratamiento insertando un nuevo sistema. Los efectos secundarios son similares a los del régimen continuo de otros progestágenos [58].

Comentarios: Se utiliza muy raramente debido a sus efectos secundarios pronunciados. El curso del tratamiento con danazol suele ser de 6 meses; por lo general, la amenorrea se desarrolla después de los primeros 2 meses. El ciclo menstrual se restablece aproximadamente 4 semanas después de suspender el tratamiento. La eficacia clínica del danazol depende de la dosis del fármaco: en los estadios I–II de la enfermedad es suficiente una dosis de 400 mg/día, mientras que en los estadios III–IV es posible aumentar la dosis a 600–800 mg/día.

Comentarios: Los inhibidores de la aromatasa se pueden administrar en combinación con anticonceptivos hormonales combinados (según la ATC: gestágenos y estrógenos, combinaciones fijas), progestágenos (según la ATC: gestágenos) o agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (aGn-RH: según la ATC, análogos de la hormona liberadora de gonadotropina) [26].

Comentarios: El tratamiento hormonal preoperatorio provoca una reducción («enmascaramiento») de los focos, contribuyendo así a su extirpación no radical.

3.2 Tratamiento quirúrgico

Comentarios: Los métodos de tratamiento quirúrgico y médico no deben contraponerse. Las ventajas y desventajas de cada método deben sopesarse cuidadosamente antes de iniciar el tratamiento, teniendo en cuenta las características individuales del caso. Esto permitirá reducir al mínimo los resultados negativos y, por el contrario, alcanzar al máximo los positivos [70].

Durante la intervención quirúrgica, se debe considerar la posibilidad de utilizar medidas antiadherenciales, como celulosa oxidada o preparados a base de ácido hialurónico, con el fin de reducir la formación de adherencias postoperatorias [26].

En caso de afectación de órganos adyacentes, es necesario incluir en el equipo quirúrgico a especialistas de perfil (urólogo, cirujano, etc.) o contar con la certificación correspondiente por parte del médico obstetra-ginecólogo. El tratamiento quirúrgico en pacientes con estadios III-IV de endometriosis con compromiso de órganos adyacentes y presencia de un proceso adherencial extenso debe llevarse a cabo en hospitales del grupo 3 (hospitales que brindan asistencia médica especializada, incluida la de alta tecnología, a mujeres, y que desarrollan nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento de la patología ginecológica).

La cirugía robótica se ha utilizado con mayor frecuencia para el tratamiento quirúrgico de la endometriosis [71].

Comentarios: La enucleación de la cápsula del quiste permite minimizar el riesgo de recidiva de la endometriosis, contribuye a preservar la reserva ovárica y, en consecuencia, a aumentar la probabilidad de un embarazo espontáneo en pacientes con infertilidad asociada a la endometriosis [75]. La evacuación del tejido endometriósico en una bolsa de extracción reduce el riesgo de diseminación y recidiva de la enfermedad [75].

Durante la intervención quirúrgica en mujeres con endometrioma ovárico, se puede considerar la vaporización de la cápsula del quiste con láser de CO 2 [26].

En caso de endometriosis extensa (quistes endometriósicos, endometriosis rectovaginal profunda con afectación de estructuras pélvicas), se deben discutir antes de la intervención quirúrgica los riesgos de disminución de la reserva ovárica, condicionados tanto por el propio quiste endometriósico como por la intervención quirúrgica, y considerar la posibilidad de preservar la fertilidad.

Comentarios: La tasa de embarazo en pacientes con adenomiosis en estadio 3–4 no supera el 10–15%, ya que ninguno de los tipos de tratamiento permite crear condiciones favorables para la implantación embrionaria. El único método eficaz de tratamiento de la adenomiosis es la histerectomía total. En presencia de infertilidad en pacientes con la forma nodular de adenomiosis acompañada de SUA, es posible realizar una cirugía reconstructiva y plástica con la máxima extirpación del tejido afectado para reducir los sangrados uterinos y aumentar la posibilidad de concretar la función reproductiva.

• En pacientes adultas con formas avanzadas de endometriosis de grado 4 (endometriosis infiltrativa, quistes endometriósicos) con función reproductiva cumplida, ante la falta de efecto del tratamiento conservador, presencia de síndrome doloroso pronunciado y sangrado uterino anormal, se recomienda la realización de una histerectomía total [26].

NPR CNNE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica: 5).

Comentarios: No se debe realizar la histerectomía subtotal (amputación uterina). Si se conservan los ovarios, persiste el riesgo de progresión de la enfermedad.

Comentarios: El embarazo en pacientes que padecen endometriosis, adenomiosis o endometriosis infiltrativa profunda debe considerarse como un embarazo de alto riesgo debido a las posibles complicaciones obstétricas, tanto maternas como fetales (parto prematuro, aborto espontáneo, rotura de quiste, etc.).

3.3 Otro tratamiento

3.4 Endometriosis en adolescentes (menores de 18 años)

En las adolescentes es necesario realizar una anamnesis minuciosa para identificar posibles factores de riesgo para el desarrollo de endometriosis, tales como antecedentes familiares positivos, malformaciones obstructivas del tracto genital, menarquia precoz o ciclo menstrual corto [26].

Los síntomas de la enfermedad suelen comenzar a una edad muy temprana. Alrededor de dos tercios de las mujeres adultas con endometriosis informan síntomas que se originan desde la adolescencia [90], [91]. Un número creciente de estudios indica que las formas graves de endometriosis y la endometriosis infiltrativa profunda son bastante frecuentes entre las adolescentes. Casi el 50% de las adolescentes en las que se diagnostica endometriosis durante la laparoscopia presentan una forma grave de la enfermedad [92], [93].

Las localizaciones más comunes de la endometriosis en las adolescentes son los ovarios, el fondo de saco de Douglas, las hojas posteriores de los ligamentos anchos y los ligamentos úterosacros [94]. Desde los primeros síntomas de la aparición de la enfermedad hasta el establecimiento del diagnóstico transcurren en promedio de 7 a 10 años, mientras que las adolescentes esperan atención médica entre 2 y 3 veces más tiempo que las mujeres adultas [26].

Las adolescentes con diagnóstico de endometriosis refieren principalmente la presencia de síntomas como síndrome doloroso (incluyendo dolor pélvico crónico, dolor acíclico), dismenorrea, dispareunia, síntomas gastrointestinales (disquecia, náuseas, distensión abdominal) y disuria [26], [95].

Adquiere especial relevancia el diagnóstico quirúrgico (laparoscópico) de la endometriosis en las adolescentes.

Objetivos del tratamiento de la endometriosis en adolescentes [86]:

• tratamiento de los síntomas,

• prevención de la posterior progresión de la enfermedad,

• conservación de la función reproductiva.

• La prescripción de agonistas de la GnRH (según la clasificación ATC: análogos de la hormona liberadora de gonadotropina) no se recomienda antes de los 18 años [99].

NPR CNNE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica: 5).

Comentarios: Al prescribir este grupo de fármacos, es necesario el uso de terapia «add-back», la monitorización de los niveles séricos de calcio y metabolitos de la vitamina D, así como de la densidad mineral ósea debido a la posibilidad de pérdida ósea en adolescentes cuando se prescriben agonistas de la GnRH.

Comentarios: El dolor agudo por endometriosis puede ser la causa de hospitalización de urgencia en servicios de cirugía y de cirugías realizadas erróneamente por sospecha de apendicitis aguda, obstrucción intestinal o hemorragia intraabdominal.

3.5 Endometriosis en la posmenopausia

La frecuencia de detección de endometriosis en mujeres posmenopáusicas es del 2 al 5%. Los problemas más importantes a los que se enfrenta el médico al tratar a pacientes posmenopáusicas son: el riesgo de malignización [102] (especialmente en formas infiltrativas y en presencia de endometriomas) y la posibilidad de administrar TPH si existen indicaciones [103], [104], [105]. En las mujeres posmenopáusicas se diagnostican con mayor frecuencia lesiones intestinales y quistes ováricos endometriósicos (generalmente como recurrencia de endometriosis o enfermedad no diagnosticada previamente). Según los datos de R. Koninckx y colaboradores, la endometriosis en la menopausia también puede desarrollarse de forma independiente (de novo) [106].

Se deben evitar las pautas de tratamiento para los síntomas vasomotores que contengan únicamente estrógenos en mujeres posmenopáusicas con antecedentes de endometriosis, ya que estas pautas pueden asociarse con un mayor riesgo de transformación maligna [26].

Comentarios: Se han descrito numerosos casos de recurrencia de la enfermedad en la posmenopausia, tanto con el uso de terapia hormonal para la menopausia (THM) como sin ella, así como ejemplos de endometriosis diagnosticada por primera vez [106]. Al detectar quistes ováricos endometriósicos y formas extragenitales de la enfermedad, se debe mantener una alta sospecha oncológica. Debe recordarse que la persistencia de la endometriosis en la posmenopausia aumenta el riesgo de malignización, lo que requiere un tratamiento quirúrgico sin demora.

Comentarios: Esta terapia reduce el riesgo de recurrencia de la enfermedad y de malignización de los focos restantes de endometriosis.

3.6 Endometriosis y cáncer

Comentarios: A pesar de la baja prevalencia del cáncer de ovario en la población, así como de su baja frecuencia de detección en la endometriosis (menos del 1%), la relación entre la endometriosis y el cáncer de ovario tiene una gran importancia clínica, especialmente en el cáncer de células claras y endometrioide. Durante el tratamiento quirúrgico de la endometriosis, se debe realizar un examen anatomopatológico de la biopsia de tejido endometriósico (según la NMU: examen anatomopatológico de material biopsico-quirúrgico) para precisar el diagnóstico y descartar un proceso maligno concomitante.

Es aconsejable informar a las mujeres con endometriosis que soliciten información sobre el riesgo de desarrollar cáncer que la endometriosis no está asociada con un riesgo significativamente mayor de desarrollar cáncer en general. Aunque la endometriosis se asocia con un mayor riesgo de desarrollar cáncer de ovario, mama y tiroides en particular, el incremento del riesgo absoluto en comparación con las mujeres de la población general es pequeño [26].

4. Rehabilitación médica y tratamiento de balneoterapia

Comentarios: La endometriosis puede ir acompañada de un aumento de la ansiedad y/o depresión [26].

Para la rehabilitación en presencia de quejas correspondientes, es posible el uso de psicoterapia, técnicas de relajación, arteterapia, ejercicios para los músculos del suelo pélvico (imbilding), gimnasia en el agua, balneoterapia, masaje médico, electroterapia, terapia conductual, asesoramiento social y sexual, y acupuntura [45].

5. Prevención y seguimiento dispensarizado

Al establecer el diagnóstico, es necesario determinar los grupos de salud y el registro de dispensarización de acuerdo con la Orden 1130n [1].

Comentarios: Es aconsejable recomendar a la paciente con endometriosis que lleve un estilo de vida saludable, se alimente correctamente, reduzca el consumo de alcohol y realice actividad física de manera regular [26].

[1] Orden del Ministerio de Salud de la Federación Rusa del 20 de octubre de 2020 N 1130n «Sobre la aprobación del Procedimiento para la provisión de asistencia médica en el perfil de «obstetricia y ginecología (con exclusión del uso de tecnologías de reproducción asistida)» (con modificaciones y adiciones)

6. Organización de la asistencia médica

Comentarios: Antes de la laparoscopia, se deben discutir los siguientes temas con la paciente [32]:

- Qué incluye la laparoscopia;

- Cómo afectará la cirugía a los síntomas de la endometriosis;

- Ventajas y riesgos;

- El posible efecto sobre la reserva ovárica y la fertilidad;

- La posibilidad de cirugías posteriores (en caso de afectación intestinal y vesical).

- La posibilidad de tratamiento médico después de la cirugía.

Indicaciones para la hospitalización programada en una organización médica:

1) Dolor pélvico crónico;

2) Infertilidad;

3) Tumores y formaciones similares a tumores de la pelvis menor (quistes endometriósicos);

4) UMB (HUA).

2. Indicaciones para la hospitalización de urgencia en una organización médica:

1) UMB (HUA);

2) Rotura de un quiste endometriósico o torsión del pedículo del quiste;

3) Síndrome doloroso en presencia de formaciones ocupantes de espacio en la pelvis menor;

4) Síntomas de abdomen agudo.

Dada la necesidad de brindar atención médica altamente especializada a pacientes con endometriosis avanzada e infiltrativa, se recomienda la hospitalización en una organización médica del grupo 3.

Si hay afectación de órganos adyacentes, es necesario consultar a los especialistas correspondientes.

7. Información adicional

7.1 Endometriosis e infertilidad

El endometriosis afecta al 25-50% de las mujeres infértiles, y del 30-50% de las mujeres con endometriosis presentan infertilidad [45], [2]. El endometriosis se detecta en el 58% de las mujeres sometidas a laparoscopia como etapa final de la evaluación por infertilidad [83]. La proporción de infertilidad asociada a la endometriosis parece tener características raciales y geográficas [75].

• A las pacientes con infertilidad asociada a la endometriosis no se recomienda prescribir tratamiento hormonal antes de la cirugía para mejorar la tasa de embarazo espontáneo, ya que no existen pruebas de un efecto positivo de la terapia hormonal sobre la fertilidad [32].

NPR CNNE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica: 5).

Comentarios: El uso de AINE y de inhibidores de la aromatasa en pacientes con infertilidad asociada a la endometriosis no está justificado.

Comentario: La extirpación de endometriomas pequeños antes de la FERT (según el NMU: fecundación in vitro, cultivo y transferencia embrionaria intrauterina) no se recomienda, especialmente en el caso de cirugías repetidas con diagnóstico confirmado de endometriosis. Sin embargo, la cirugía sigue siendo obligatoria si existen resultados ecográficos sospechosos y en mujeres con síndrome de dolor pélvico. Tanto la actitud expectante como la táctica quirúrgica ante el endometrioma ovárico en mujeres que planean técnicas de reproducción asistida (TRA) conllevan beneficios y riesgos potenciales que deben evaluarse cuidadosamente antes de tomar una decisión. Se requiere evaluar la reserva ovárica (control de la AMH y recuento de folículos antrales) antes de planificar el tratamiento quirúrgico en pacientes con endometriomas ováricos [17], [84], [85] y realizar un control postoperatorio a los 3-6 meses.

Comentarios: La laparoscopia quirúrgica en pacientes con endometriosis que padecen infertilidad permite ampliar la búsqueda de las causas de la infertilidad, detectar trastornos o enfermedades concomitantes (inflamación, procesos adherenciales, alteraciones de la permeabilidad de las trompas de Falopio) y realizar su corrección.

Criterios de calidad de la asistencia médica

Bibliografía

Anexo A1. Composición del grupo de trabajo

Adamyan Leila Vladimirovna – académica de la Academia Rusa de Ciencias, doctora en Ciencias Médicas, profesora, subdirectora del Centro Médico de Investigación del Estado «V.I. Kulakov» del Ministerio de Salud de Rusia, Científica Emérita de Rusia, jefa del Departamento de Obstetricia, Ginecología y Medicina Reproductiva de la Universidad Médica de Rusia, especialista principal en ginecología del Ministerio de Salud de Rusia, miembro de la Sociedad de Medicina y Cirugía Reproductiva, la Asociación Rusa de Ginecólogos Endoscopistas, la Asociación Rusa de Endometriosis y la Sociedad Rusa de Obstetras y Ginecólogos.

Andréyeva Elena Nikoláyevna – doctora en Ciencias Médicas, profesora, subdirectora y directora del Instituto de Medicina Reproductiva, jefa del Departamento de Ginecología Endocrina, profesora del Departamento de Endocrinología del Centro Médico de Investigación de Endocrinología del Ministerio de Salud de Rusia, profesora del Departamento de Obstetricia, Ginecología y Medicina Reproductiva de la Universidad Médica de Rusia, presidenta de la Asociación Internacional de Obstetras, Ginecólogos y Ginecólogos Endocrinólogos, miembro de la Asociación Rusa de Ginecólogos Endoscopistas, la Asociación Rusa de Endometriosis, la Sociedad Rusa de Obstetras y Ginecólogos, y la ROSGEM.

Absatarova Yulia Serguéievna – candidata en Ciencias Médicas, investigadora del Departamento de Ginecología Endocrina del Centro Médico de Investigación de Endocrinología del Ministerio de Salud de Rusia, miembro de la Asociación Internacional de Obstetras, Ginecólogos y Ginecólogos Endocrinólogos.

Artimuk Natalia Vladímirovna – doctora en Ciencias Médicas, profesora, jefa del Departamento de Obstetricia y Ginecología que lleva el nombre del profesor G.A. Ushakov en la Universidad Estatal de Medicina de Kémerovo del Ministerio de Salud de Rusia, especialista principal no adscrita del Ministerio de Salud de Rusia en obstetricia y ginecología en el Distrito Federal de Siberia (Kémerovo).

Bezhenar Vitali Fiódorovich – doctor en Ciencias Médicas, profesor, jefe del Departamento de Obstetricia, Ginecología y Neonatología de la Universidad Médica Pediátrica Estatal de San Petersburgo del Ministerio de Salud de Rusia, especialista principal no adscrito en obstetricia y ginecología del Comité de Salud de San Petersburgo, miembro de la Sociedad de Medicina y Cirugía Reproductiva, la Asociación Rusa de Ginecólogos Endoscopistas y la Sociedad Rusa de Obstetras y Ginecólogos.

Belokrinitskaya Tatiana Yevguénievna – doctora en Ciencias Médicas, profesora, jefa del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Educación Profesional Continua de la Academia Médica Estatal de Chitá del Ministerio de Salud de Rusia, médica emérita de la Federación Rusa, especialista principal no adscrita del Ministerio de Salud de Rusia en obstetricia y ginecología en el Distrito Federal del Lejano Oriente (Chitá), miembro de la Sociedad Rusa de Obstetras y Ginecólogos, presidenta de la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Transbaikalia.

Gus Aleksandr Iósifovich – doctor en Ciencias Médicas, profesor, jefe del Departamento de Diagnóstico Funcional del Centro Nacional de Investigación Médica de Obstetricia, Ginecología y Perinatología «Académico V.I. Kulakov» del Ministerio de Salud de la Federación Rusa, miembro de la Sociedad Rusa de Obstetras y Ginecólogos.

Dobrokhotova Yulia Eduárdovna – doctora en Ciencias Médicas, profesora, jefa del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina General de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia, médica emérita de la Federación Rusa, científica emérita de la Federación Rusa, galardonada con el Premio del Gobierno de la Federación Rusa, miembro de la Sociedad de Medicina y Cirugía Reproductiva, la Asociación Rusa de Ginecólogos Endoscopistas y la Sociedad Rusa de Obstetras y Ginecólogos.

Dolgushina Natalia Vitalievna – doctora en Ciencias Médicas, profesora, subdirectora de Investigación del Centro Nacional de Investigación Médica de Obstetricia, Ginecología y Perinatología «Académico V.I. Kulakov» del Ministerio de Salud de Rusia, especialista principal no adscrita del Ministerio de Salud de Rusia en salud reproductiva de la mujer, miembro del Presidium de la Junta Directiva de la Sociedad Rusa de Obstetras y Ginecólogos.

Kalinina Elena Anatólievna – doctora en Ciencias Médicas, jefa del Departamento de Tecnologías de Asistencia en el Tratamiento de la Infertilidad del Centro Nacional de Investigación Médica de Obstetricia, Ginecología y Perinatología «Académico V.I. Kulakov» del Ministerio de Salud de la Federación Rusa, miembro de la Sociedad Rusa de Obstetras y Ginecólogos.

Levakov Serguéi Aleksándrovich – doctor en Ciencias Médicas, profesor, jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Primera Universidad Médica Estatal Sechenov de Moscú del Ministerio de Salud de Rusia, miembro de la Sociedad Rusa de Obstetras y Ginecólogos

Malýshkina Anna Ivánovna – doctora en Ciencias Médicas, profesora, jefa del Departamento de Obstetricia y Ginecología y Genética Médica de la Academia Médica Estatal de Ivánovo del Ministerio de Salud de Rusia, miembro de la Sociedad de Medicina y Cirugía Reproductiva, la Asociación Rusa de Endometriosis y la Sociedad Rusa de Obstetras y Ginecólogos.

Nazarenko Tatiana Alekséievna – doctora en Ciencias Médicas, profesora, directora del Instituto de Medicina Reproductiva del Centro Nacional de Investigación Médica de Obstetricia, Ginecología y Perinatología «Académico V.I. Kulakov» del Ministerio de Salud de Rusia (Moscú).

Pivazyan Laura Górovna – médica obstetra-ginecóloga del Centro Nacional de Investigación Médica de Obstetricia, Ginecología y Perinatología «Académico V.I. Kulakov» del Ministerio de Salud de Rusia (Moscú).

Suturina Larisa Víktorovna – doctora en Ciencias Médicas, profesora, jefa del Departamento de Protección de la Salud Reproductiva del Centro Científico de Problemas de Salud Familiar y Reproducción Humana (Irkutsk).

Uvarova Elena Vitalievna – miembro correspondiente de la Academia Rusa de Ciencias, doctora en Ciencias Médicas, profesora, científica emérita de la Federación Rusa, jefa del 2.º Departamento de Ginecología del Centro Nacional de Investigación Médica de Obstetricia, Ginecología y Perinatología «Académico V.I. Kulakov» del Ministerio de Salud de la Federación Rusa, profesora del Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción de la IPO de la Universidad Médica Estatal Sechenov de Moscú del Ministerio de Salud de la Federación Rusa (Universidad Sechenov), especialista principal no adscrita en ginecología infantojuvenil del Ministerio de Salud de la Federación Rusa, presidenta de la Asociación de Ginecólogos Infantiles y Adolescentes de Rusia, miembro de la Sociedad Rusa de Obstetras y Ginecólogos.

Fayzullin Ildar Faridovich: Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology named after Prof. V.S. Gruздеv at Kazan State Medical University of the Russian Ministry of Health, Chairman of the Society of Obstetricians and Gynecologists of the Republic of Tatarstan, Honored Scientist of the Republic of Tatarstan, Honored Physician of the Republic of Tatarstan, member of the Russian Society of Obstetricians and Gynecologists.

Filippov Oleg Semenovich – Doctor of Medical Sciences, Professor, Honored Physician of the Russian Federation, Chief freelance obstetrician-gynecologist of the FMBA of Russia, Deputy Director of the Federal Research and Clinical Center of Children and Adolescents of the FMBA of Russia, Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Medicine at the Russian University of Medicine.

Tonoyan Narine Marzpetunovna – Candidate of Medical Sciences, obstetrician-gynecologist at the National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov of the Russian Ministry of Health (Moscow).

Kashukoyeva Assiyat Zultchifovna: Doctor of Medical Sciences, Professor at the Department of Obstetrics and Gynecology of the Faculty of General Medicine at the Pirogov Russian National Research Medical University of the Russian Ministry of Health, member of the Society for Reproductive Medicine and Surgery, the Russian Association of Gynecological Endoscopists, and the Russian Endometriosis Association.

Khashchenko Elena Petrovna: Candidate of Medical Sciences, Leading Researcher at the 2nd Gynecological Department of the National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov of the Russian Ministry of Health.

Chernukha Galina Evgenyevna: Doctor of Medical Sciences, Professor, Chief Researcher at the Department of Gynecological Endocrinology of the National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov of the Russian Ministry of Health, President of the Interregional Public Organization "Association of Gynecological Endocrinologists".

Yarmolinskaya Maria Igorevna – Professor of the Russian Academy of Sciences, Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Gynecology and Reproductive Endocrinology at the Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology at the North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov of the Russian Ministry of Health, member of the Russian Society of Obstetricians and Gynecologists.

Yarotskaya Ekaterina Lvovna: Doctor of Medical Sciences, Professor at the Department of Reproductive Medicine and Surgery of the Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Russian Ministry of Health, National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov of the Russian Ministry of Health, member of the Society for Reproductive Medicine and Surgery, the Russian Association of Gynecological Endoscopists, the Russian Endometriosis Association, and the Russian Society of Obstetricians and Gynecologists.

Conflicto de intereses:

Todos los miembros del grupo de trabajo declaran la ausencia de conflicto de intereses.

Anexo A2. Metodología de elaboración de las guías clínicas

Público objetivo de estas guías clínicas:

1. Médicos obstetras-ginecólogos,

2. Médicos endocrinólogos,

3. Médicos cirujanos,

4. Médicos urólogos,

5. Médicos oncólogos,

6. Médicos de medicina familiar,

7. Estudiantes, residentes, doctorandos, profesores de universidades médicas.

Tabla 1. Escala para evaluar los niveles de certeza de la evidencia (NCE) para métodos de diagnóstico (intervenciones diagnósticas)

Tabla 2. Escala para evaluar los niveles de certeza de la evidencia (NCE) para métodos de prevención, tratamiento y rehabilitación (intervenciones preventivas, terapéuticas y de rehabilitación)

Tabla 3. Escala para evaluar los niveles de fuerza de las recomendaciones (NFR) para métodos de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación (intervenciones preventivas, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación)

Procedure for updating clinical guidelines.

The mechanism for updating clinical guidelines provides for their systematic revision—at least once every three years, as well as upon the emergence of new evidence-based medicine data regarding the diagnosis, treatment, prevention, and rehabilitation of specific diseases, or in the presence of substantiated additions/comments to previously approved clinical guidelines, but no more frequently than once every 6 months.

Anexo A3. Materiales de referencia

Estas guías clínicas se han elaborado teniendo en cuenta los siguientes documentos normativos y legales:

1. Orden del Ministerio de Salud de la Federación Rusa del 20 de octubre de 2020 n.º 1130n «Sobre la aprobación del Reglamento para la prestación de asistencia médica en el perfil de "obstetricia y ginecología (con la excepción del uso de tecnologías de reproducción asistida)"» (con modificaciones y adiciones);

2. Orden del Ministerio de Salud de la Federación Rusa del 31 de julio de 2020 n.º 803n «Sobre el procedimiento para el uso de tecnologías de reproducción asistida, contraindicaciones y restricciones para su aplicación».

3. Savelieva G. M. et al. Guía nacional // Obstetricia. – Moscú: Gэotar-Media, 2015.

4. NICE Guideline “Endometriosis: diagnosis and management”. September 2017. Last updated: 16 April 2024 date of access 22.07.24 https://www.nice.org.uk/guidance/ng73/chapter/Context

5. ACOG. Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent. 2018.  date of access 22.07.24 https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2018/12/dysmenorrhea-and-endometriosis-in-the-adolescent

6. Leyland N., Casper R., Laberge Ph. et al. Endometriosis: Diagnosis and Management // Clinical Practice Guideline // JOGC. – 2010. – Vol. 32. – № 7. – P. 1–27.

7. ACOG Committee Opinion No. 760 Summary: Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent. Obstet Gynecol. 2018;132(6):1517-1518.

8. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines™). Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer & Primary Peritoneal Cancer. Version 2. – 2011.

9. Hwang H, Chung YJ, Lee SR, Park HT, Song JY, Kim H, Lee DY, Lee EJ, Kim MR, Oh ST. Clinical evaluation and management of endometriosis: guideline for Korean patients from Korean Society of Endometriosis. Obstet Gynecol Sci. 2018 Sep;61(5):553-564.

10. Endometriosis and infertility: a committee opinion. ASRM. 2012

11. Endometriosis: Diagnosis and Management. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. No. 244, July 2010

12. Serov V. N., Sukhikh G. T. Guías clínicas. Obstetricia y ginecología // Moscú: GЕОТAR-Media. - 4ª ed. - 2017. Moscú: Problemy reproduktsii.

13. Abrao M. S. et al. AAGL 2021 endometriosis classification: an anatomy-based surgical complexity score // Journal of minimally invasive gynecology. – 2021. – Vol. 28. – No. 11. – P. 1941-1950

14. Hirsch M. et al. Diagnosis and management of endometriosis: a systematic review of international and national guidelines //BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. – 2018

15. Burghaus S. et al. Diagnosis and treatment of endometriosis. Guideline of the DGGG, SGGG and OEGGG (S2k Level, AWMF registry number 015/045, August 2020) // Geburtshilfe und Frauenheilkunde. – 2021. – Vol. 81. – No. 04. – P. 422-446

16. Singh S. S. et al. Guideline No. 449: Diagnosis and Impact of Endometriosis–A Canadian Guideline //Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. – 2024

17. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022 

Clasificaciones de la endometriosis

Anexo B. Algoritmos de actuación médica

Algoritmo de actuación del médico ante la sospecha de endometriosis [8]

Tácticas del médico tras el tratamiento quirúrgico de la endometriosis [120]

Anexo C. Información para el paciente

• La endometriosis es una enfermedad en la cual un tejido con una estructura similar a la membrana mucosa interna del útero (el endometrio) se encuentra en otros lugares, habitualmente en la región pélvica, alrededor del útero y en los ovarios.

• La endometriosis a veces puede ser difícil de diagnosticar. Para diagnosticar esta enfermedad, por regla general, se utiliza la ecografía pélvica integral y, si es necesario, la resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC). El método diagnóstico más preciso es la laparoscopia.

• La endometriosis es una enfermedad crónica que puede afectar su bienestar físico, sexual, psicológico y social. Los síntomas más frecuentes de la endometriosis son: dolor pélvico, menstruaciones dolorosas y a veces irregulares o abundantes. Puede haber dolor durante o después de las relaciones sexuales y alteración de la función reproductiva.

• Las opciones de tratamiento incluyen analgésicos antiinflamatorios no esteroideos y antirreumáticos (según la clasificación ATC: antiinflamatorios y antirreumáticos no esteroideos), hormonas y/o intervención quirúrgica.

• La intervención quirúrgica se realiza con mayor frecuencia por vía laparoscópica. Sin embargo, en formas graves de la enfermedad, es posible realizar la cirugía mediante laparotomía.

• Para restaurar la función reproductiva, el tratamiento médico no es eficaz; es necesario realizar un tratamiento quirúrgico.

• A pesar de la evidencia limitada sobre su eficacia, las siguientes intervenciones pueden reducir el dolor y mejorar la calidad de vida en algunas mujeres: reflexología, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET – según la nomenclatura médica: electroestimulación transcutánea para enfermedades del sistema nervioso periférico), acupuntura, vitamina B1 (según la clasificación ATC: tiamina**) y preparados de magnesio, medicina tradicional china, fitoterapia y homeopatía.

Apéndice G. Escalas de valoración, cuestionarios y otras herramientas de evaluación

Anexo G1 Escala visual analógica (EVA) del dolor

Nombre en ruso: Escala visual analógica del dolor

Nombre original: Visual analogue scale.

Fuente (sitio web oficial de los desarrolladores, publicación con validación): visualanalogscaleVAS. Clark, W. Crawford

Chokhavatia, Sita S.Kashani, Abbas. Pain Management Secrets. 2009.

Clark, Susanne Bennett

Tipo (subrayar):

- escala de valoración

- índice

- cuestionario

- otro (especificar):

Contenido (plantilla):

Clave: La EVA es una línea recta de 10 cm de longitud. Se le pide al paciente que haga una marca en la línea correspondiente a la intensidad del dolor que experimenta. El punto inicial de la línea indica ausencia de dolor (0), seguido de dolor leve, moderado, intenso, y el punto final indica dolor insoportable (10). La distancia entre el extremo izquierdo de la línea y la marca realizada se mide en milímetros.

Aclaraciones: Se recomienda realizar la evaluación al incluir al paciente en el estudio antes de la intervención (tratamiento, cirugía). Dado que completar el cuestionario EVA no requiere mucho tiempo, la evaluación se puede realizar diariamente durante todo el curso del tratamiento. Los datos obtenidos de este modo pueden representar un reflejo valioso del efecto analgésico del tratamiento administrado. Asimismo, siempre que sea posible, se debe llevar un registro del volumen de la terapia analgésica e incluir su análisis en los datos de los informes al evaluar el síndrome doloroso.

Anexo G2. Determinación del índice de fertilidad en la endometriosis

Nombre en ruso: Determinación del índice de fertilidad en la endometriosis.

Nombre original: Endometriosis fertility index.

Fuente (sitio web oficial de los desarrolladores, publicación con validación): The Endometriosis Fertility Index, EFI.

 G. David Adamson, M.D. and David J. Pasta, M.S. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril 2010;94(5):1609-15

Tipo (subrayar):

- escala de valoración

- índice

- cuestionario

- otro (especificar):

Contenido (plantilla):

Figura 1. Cálculo del índice de fertilidad por endometriosis. (Adaptado de Adamson and Pasta, Fertil Steril 2010;94(5):1609-15) Es importante señalar que para calcular la puntuación de función más baja (LF-score), es necesario seleccionar la puntuación más baja en cada una de las columnas (izquierda y derecha) y sumarlas. En caso de ausencia de uno de los ovarios, para calcular el LF-score se debe duplicar la puntuación más baja seleccionada de la otra columna.

Aclaración: El cálculo de este indicador incluye datos del informe quirúrgico tras la laparoscopia, datos anamnésicos y otros parámetros de evaluación según la clasificación de la AFS [American Fertility Society. Revised American Fertility Society classification of endometriosis: 1985. Fertil Steril 1985;43:351–2.] (Fig. 1). Un requisito previo para el cálculo del índice de fertilidad es la endometriosis confirmada por laparoscopia con el informe del cirujano, que incluya la evaluación de la función de las principales estructuras anatómicas que participan en la reproducción. Se han desarrollado tablas especiales para la determinación intraoperatoria del grado de alteración de la función de los órganos pélvicos [1, 3].

Clave (interpretación): El índice de fertilidad varía de 0 a 10 (10 es el mejor pronóstico). Existe un nomograma recomendado relacionado con la evaluación del índice de fertilidad, que ayuda a orientarse sobre el pronóstico y la tasa de embarazo en caso de endometriosis (fig. 2).

Figura 2.Evaluación clínica del índice de fertilidad (según Adamson y Pasta, Fertil Steril 2010;94(5):1609-15)