Pie equinovaro congénito: guías clínicas

Lista de abreviaturas

ALT – alaninaminotransferasa

AST – aspartato aminotransferasa

CPK: creatincinasa

LDH: lactatodeshidrogenasa

MAM: analgesia multimodal

RMN – resonancia magnética

ECR: ensayo clínico aleatorizado

RSCI: Índice Ruso de Citación Científica

TC – tomografía computarizada

Ecografía: exploración ultrasonográfica

Términos y definiciones

Pie equinovaro congénito: una malformación congénita compleja en la cual la alteración de la forma externa del pie en forma de deformidad equinocavovara es la manifestación de una patología del sistema óseo, articular, nervioso y vascular de la extremidad inferior.

Pie equinovaro congénito idiopático: afección en la cual se desconoce la causa de la deformidad.

Pie equinovaro congénito no idiopático: afección en la cual se desconoce la causa de la deformidad. Entre las formas no idiopáticas se distinguen las de origen neurógeno, teratógeno y el pie equinovaro asociado a síndromes genéticos.

Pie equinovaro recidivante (tras tratamiento conservador y quirúrgico): retorno de la deformidad o de sus componentes tras un tratamiento adecuado.

Fármaco antibacteriano, antibiótico: medicamento perteneciente al grupo de «Antibacterianos de uso sistémico» (J01).

Los antibióticos betalactámicos son un grupo de fármacos antibacterianos que comparten un elemento estructural común: el anillo betalactámico. Inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana al unirse a las proteínas fijadoras de penicilina, lo que provoca la lisis y muerte de la célula microbiana. Según la clasificación anatómica, terapéutica y química (ATC), los antibióticos betalactámicos incluyen los siguientes grupos principales: «Antibacterianos betalactámicos, penicilinas» (J01C) y «Otros antibacterianos betalactámicos» (J01D), de los cuales tienen mayor importancia clínica las cefalosporinas de primera (J01DB), segunda (J01DC), tercera (J01DD) y cuarta (J01DE) generación, «otras cefalosporinas y penemas» (J01DI), «carbapenémicos» (J01DH) y «monobactámicos» (J01DF).

1. Información breve sobre la enfermedad o afección

1.1 Definición de la enfermedad o afección

El pie equinovaro congénito es una patología del pie que se forma durante el proceso de desarrollo. El pie del feto, que se desarrolla con normalidad, adquiere una deformidad equinovara aproximadamente en el tercer mes de desarrollo intrauterino. Se distingue el pie equinovaro congénito idiopático, una condición en la que se desconoce la causa de la deformidad, y el pie equinovaro congénito no idiopático. Entre las formas no idiopáticas se encuentran las de origen neurógeno, teratógeno y asociado a síndromes genéticos. El pie equinovaro puede combinarse con artrogriposis, espina bífida, displasia diastrófica, síndrome de Moebius, síndrome de bridas amnióticas congénitas, pie aducto congénito y malformaciones del antepié (adactilia, sindactilia, polidactilia).

Hoy en día, entre las opciones de tratamiento para el pie equinovaro congénito, el método de Ponseti ocupa un lugar especial [1, 2] debido a su difusión verdaderamente mundial. En las décadas de 1950 y 1960, Ignacio Ponseti desarrolló un principio para el tratamiento del pie equinovaro basado en un estudio detallado de la biomecánica del pie tanto en condiciones normales como patológicas [3]. En la última década, la mayoría de los ortopedas de todo el mundo reconocen el método de Ponseti como el «patrón de oro» para el tratamiento de esta patología [4, 5, 6]. El tratamiento consta de tres etapas principales: la corrección de la deformidad mediante correcciones seriadas a través de manipulaciones y vendajes de yeso, el alargamiento percutáneo del tendón de calcáneo (tenotomía cerrada) y la consolidación del resultado obtenido mediante férulas de abducción. Según los datos del autor y de sus seguidores, la eficacia del método alcanza el 98 %, lo que ha permitido replantear la visión del pie equinovaro como una patología estrictamente quirúrgica [7].

1.2 Etiología y patogenia de la enfermedad o afección (grupo de enfermedades o afecciones)

La etiología del pie equinovaro sigue siendo desconocida hasta la fecha. Existen numerosas teorías, pero actualmente no se cuenta con una teoría unificada [8]. En la patogenia del pie equinovaro idiopático, es probable que desempeñen un papel las interacciones entre la genética y los factores ambientales, lo que apunta a una etiopatogenia multifactorial de la enfermedad. Numerosos estudios que utilizan diversos genes candidatos aportan información sobre las posibles vías implicadas en la patogenia del pie equinovaro, pero en esta etapa los científicos no han logrado identificar el gen principal causante de esta afección. El pie equinovaro presenta mecanismos de herencia complejos, y más del 75 % de todos los casos no muestran antecedentes familiares [9].

Históricamente, el pie equinovaro congénito se ha asociado con varios factores de riesgo: oligohidramnios, tabaquismo y consumo de alcohol por parte de la madre, edad de los padres, nivel educativo de los mismos y estación de nacimiento. Se ha postulado el papel de los factores ambientales en la patogenia. En 2014, un estudio de gemelos realizado en Dinamarca (que examinó a 34 485 gemelos) encontró evidencia sobre el papel de los factores externos. Los autores concluyeron que el papel de los factores genéticos en el desarrollo de la enfermedad es insuficiente para explicar la estadística. Identificaron pruebas convincentes de la influencia de los factores ambientales que explican los resultados del análisis estadístico [10]. Otro estudio de 2013 [11] se llevó a cabo en una zona rural de Turquía y demostró que la consanguinidad de los padres se asociaba con un mayor riesgo de pie equinovaro congénito. A pesar de que la muestra de estudio fue pequeña, este resultado puede complementar la hipótesis etiológica basada en la influencia de múltiples mecanismos genéticos y factores ambientales externos. Aunque el papel de los factores ambientales ha sido confirmado por varios estudios, todos los factores propuestos, excepto el tabaquismo, no mostraron una asociación significativa con el pie equinovaro; el impacto de este último se atribuye al daño oxidativo del ADN inducido por el humo del tabaco [12, 13, 14, 15].

1.3 Epidemiología de la enfermedad o afección

Se estima que entre 0,5 y 2 de cada 1000 recién nacidos se ven afectados (150 000–200 000 recién nacidos al año y entre 7 y 43 casos de pie equinovaro al año por millón de habitantes), con una proporción entre hombres y mujeres de 2:1 [16]. Durante el período 2020-2024 en San Petersburgo, la tasa de incidencia fue de 0,9 por cada 1000 recién nacidos [17].

1.4 Características de la codificación de la enfermedad o afección

De acuerdo con la CIE-10, el pie equinovaro en los niños se codifica según la presencia y el tipo de deformidad del pie, así como según la etiología de la misma (tabla 1).

Tabla 1. Formas nosológicas del pie equinovaro en niños

1.5 Clasificación de la enfermedad o afección

Hoy en día se han propuesto numerosas clasificaciones del pie equinovaro congénito basadas en diferentes principios [7].

Clasificación del pie equinovaro congénito

Según la etiología:

- Idiopática:

▪ Típica

▪ Atípica

- No idiopática:

▪ Neurógena

▪ Teratógena

▪ Pie equinovaro en síndromes genéticos

Según el número de extremidades afectadas:

- Unilateral;

- Bilateral.

Para evaluar la gravedad del pie equinovaro, se utiliza con mayor frecuencia la escala de Pirani [18] Apéndice G1.

1.6 Cuadro clínico de la enfermedad o estado

La exploración física inicial de un lactante con pie equinovaro congénito debe incluir todos los elementos de la evaluación ortopédica clínica. Para ello, es necesario desvestir por completo al niño y colocarlo sobre una mesa o camilla. Durante la exploración física se identifican los siguientes elementos de deformidad:

1. Posición en equino del pie.

2. Desviación en varo del retropié.

3. Aducción del antepié.

4. Paso cavo.

5. Disminución del perímetro de la pierna: el tríceps sural (músculos gastrocnemio, sóleo y plantar), el tibial posterior y los flexores de los dedos están acortados y reducidos de tamaño.

6. El pie afectado por equinovaro suele presentar un tamaño menor en comparación con el pie sano.

2. Diagnóstico, indicaciones médicas y contraindicaciones para el uso de métodos diagnóstico

Criterios para el establecimiento del diagnóstico/estado: Intraútero, el pie equinovaro puede diagnosticarse mediante una ecografía fetal a partir de la semana 13 de gestación, aunque con mayor frecuencia el diagnóstico se establece entre las semanas 18 y 24 de embarazo. Hasta el 85 % de los diagnósticos se realizan mediante ecografía entre las semanas 12 y 23 de gestación.

No existe un consenso unificado sobre si se debe ofrecer cariotipo fetal (estudio citogenético [cariotipo]) cuando se diagnostica un pie equinovaro aislado mediante ecografía prenatal [19]. La precisión de la ecografía depende de múltiples factores, como la experiencia del médico, la edad gestacional, la calidad del equipo y la técnica empleada. El diagnóstico de pie equinovaro congénito no puede establecerse en el primer trimestre del embarazo, ya que durante el desarrollo normal de las extremidades inferiores se produce una posición en varo transitoria [20]. Se ha establecido que la exploración ecográfica realizada entre las semanas 20 y 24 de gestación es la más fiable para confirmar o descartar el diagnóstico de pie equinovaro. El diagnóstico ecográfico prenatal del pie equinovaro es menos preciso en los embarazos múltiples [21, 22]. La tasa de falsos positivos en el diagnóstico prenatal varía ampliamente, desde el 0 % hasta el 40 % en casos de pie equinovaro aislado, con una menor frecuencia (< 10 %) de falsos positivos cuando el diagnóstico prenatal se realiza en centros especializados.

Posnatalmente, el diagnóstico de pie equinovaro congénito se establece principalmente de forma clínica basándose en la combinación de los hallazgos de la inspección y la exploración física: se constata una deformidad equinovarcocava del pie y también se realiza una exploración clínica del paciente con el fin de identificar patologías asociadas.

2.1 Anamnesis y síntomas

El diagnóstico de pie equinovaro congénito se establece al nacer durante la exploración inicial del recién nacido basándose en la combinación de los componentes de equino, cavo y varo de la deformidad del pie, los cuales no son susceptibles de corrección pasiva hasta alcanzar la amplitud de movimiento normal en las articulaciones correspondientes [7, 18].

2.2 Exploración física

El método clínico de diagnóstico es el principal para establecer el diagnóstico y planificar el tratamiento. En primer lugar, es necesario determinar si el niño realmente presenta pie equinovaro congénito. Al mismo tiempo, se deben tener en cuenta otras deformidades del pie que a primera vista pueden parecer pie equinovaro (por ejemplo, el metatarso aducto congénito). Se realiza una evaluación de la gravedad de la deformidad según la escala de Pirani (Apéndice G1. Escala de Pirani).

2.3 Pruebas de laboratorio

Los métodos de exploración analítica en el pie equinovaro congénito no tienen valor diagnóstico y se utilizan según las indicaciones en caso de patología concomitante [26].

2.4 Pruebas instrumentales

La exploración radiológica (radiografía del pie en una o dos proyecciones) en el pie equinovaro idiopático congénito típico en niños del primer año de vida no aporta información diagnóstica ni pronóstica [30]. La indicación de radiografía en niños del primer año de vida con pie equinovaro congénito es la recidiva de la deformidad tras un tratamiento inicial exitoso y el cumplimiento del régimen de ortetización profiláctica.

Comentarios: en niños mayores de un año, las radiografías se realizan ante la sospecha de recidiva o en presencia de esta en posición de bipedestación para evaluar las relaciones de los huesos del pie; asimismo, cuando es necesario, se realizan radiografías funcionales con máxima flexión dorsal. Ante la sospecha de un carácter teratógeno de la deformidad (en caso de anomalías concomitantes), se realizan radiografías del pie en dos proyecciones con máxima flexión dorsal pasiva. Al realizar las radiografías en proyección anteroposterior, el rayo se dirige a un ángulo de 15° hacia el talón para evitar la superposición de las estructuras anatómicas del pie por los huesos de la pierna. Al realizar la proyección lateral, se debe orientar según la posición de la articulación talocrural y no del pie para obtener una imagen correcta del astrágalo [33, 34]. En la proyección lateral con pie equinovaro, el ángulo entre el eje longitudinal del astrágalo y el eje longitudinal del calcáneo (ángulo astragalocalcáneo) es inferior a 25°. El eje longitudinal del calcáneo se traza a lo largo de la superficie plantar. El rango normal es de 25-45°. En la proyección anteroposterior con pie equinovaro, el ángulo astragalocalcáneo es inferior a 15° [35].

Comentarios: los estudios relativos al uso de la TC para evaluar el estado del pie en el pie equinovaro son escasos. Las desventajas de la TC incluyen el riesgo de radiación ionizante, la ausencia de osificación de los huesos del tarso, la sensibilidad de las imágenes a los artefactos de movimiento y la necesidad de equipos costosos y aplicaciones de software para la reconstrucción multiplanar. Por otro lado, la compleja deformidad tridimensional del pie en el pie equinovaro se puede evaluar mejor mediante reconstrucciones tridimensionales que con radiografías bidimensionales. La TC se puede utilizar para detectar deformidades y desplazamientos que no son visibles debido a la superposición en las radiografías convencionales. Asimismo, se pueden evaluar con mayor precisión las relaciones entre los huesos del retropié y los huesos de la pierna. El uso de la RM es limitado debido a sus numerosas desventajas, incluida la necesidad de equipo y anestesia del paciente. Por otro lado, las ventajas de la RM en comparación con la radiografía convencional y la TC radician en la posibilidad de visualizar los modelos cartilaginosos y los tejidos blandos circundantes.

2.5 Otras pruebas

3. Tratamiento, incluyendo terapias farmacológicas y no farmacológicas, dietoterapia y analgesia

3.1 Tratamiento conservador

Comentarios: la técnica de las maniobras se basa en la comprensión de la biomecánica del pie: para corregir la posición del retropié es necesario manipular el antepié y el mediopié. El movimiento de inicio en la corrección de toda la deformidad es la abducción del antepié.

Técnica de las maniobras

1. Estabilizar el astrágalo con ayuda del dedo pulgar, que se coloca sobre su cabeza. Este punto se convierte en el centro de rotación alrededor del cual se produce la abducción del pie.

2. Manipular el pie en dirección de supinación seguida de abducción con ayuda de la segunda mano. Al inicio del tratamiento es necesario supinas más el pie; sin embargo, a medida que se corrige el aumento de la abducción, la supinación disminuye automáticamente.

3. Mantener la corrección con una ligera presión, luego soltar el pie y repetir la maniobra.

   El vendaje de yeso se coloca después de las maniobras y fija el pie para estirar los ligamentos acortados, las cápsulas articulares y los tendones.

Comentarios: siempre es necesario utilizar vendas altas (hasta el pliegue inguinal) para prevenir la rotación del pie a nivel de la articulación talocrural. En los lactantes menores de un año, la rodilla se coloca en una posición de flexión de hasta 90° dentro del yeso. El cambio de vendaje se realiza cada 7 días. El último yeso, que se coloca después de la tenotomía de Aquiles, se mantiene durante 3 semanas en lactantes y 4 semanas en niños mayores de 6 a 8 meses.

Comentarios: el vendaje en yeso se aplica sobre una capa fina de algodón. El área del talón, los maléolos y la superficie plantar del pie deben someterse a un moldeado especialmente minucioso.

Durante la escayola se deben seguir las siguientes reglas:

• Nunca sujetar el talón.

• Nunca enyesar en posición de pronación del pie.

• Evitar la rotación externa de la pierna.

El primer vendaje de yeso asegura la corrección del pie cavo, la inversión del mediopié y el varo del talón, logrando la alineación entre el antepié y el mediopié en el plano frontal mediante la supinación y una abducción moderada.

La secuencia de maniobras realizadas con las manos del médico debe ser la siguiente:

1. Estabilizar el astrágalo colocando el dedo pulgar del médico sobre la región externa de la cabeza del astrágalo.

2. Elevar el primer radio del pie y lograr la alineación del antepié y el mediopié en el plano frontal. Después de esto, abducir el pie con precaución.

3. Mantener el pie en la posición de corrección alcanzada mientras el asistente coloca el material de almohadillado y el yeso. Cambiar la posición de los dedos del médico para evitar abolladuras en el yeso y modelar cuidadosamente la región del talón, los maléolos y la superficie plantar del pie.

En los lactantes, la corrección del pie cavo suele producirse ya después del primer yeso. En casos de pie cavo grave, esto puede requerir de 2 a 3 yesos. Los vendajes de yeso posteriores aseguran la corrección de la inversión del mediopié y el varo del talón, y si es necesario, la continuación de la corrección del pie cavo. Con cada cambio de yeso posterior, la supinación del pie disminuye al aumentar la abducción. En el pie equinovaro grave con cavo rígido, su corrección sigue siendo una tarea prioritaria. El indicador de una corrección suficiente es alcanzar la posición neutra del talón y una abducción del pie de 60-70° en lactantes menores de un año; en niños mayores de un año, el indicador de corrección suficiente es alcanzar la posición neutra del talón y una abducción del pie de 40-50°.

La retirada del yeso debe realizarse en la clínica inmediatamente antes de la aplicación del siguiente vendaje. Se puede perder la corrección si el pie permanece sin fijación durante más de una hora.

Tenotomía percutánea del tendón de Aquiles

Comentarios: la realización de la tenotomía es necesaria en la mayoría de los niños, incluidos los mayores. Los intentos de corregir el equino mediante el estiramiento gradual del tendón de Aquiles con vendajes de yeso pueden provocar la compresión del astrágalo y el aplanamiento de su tróclea. En algunos casos leves con una limitación insignificante de la flexión dorsal, es posible prescindir de la tenotomía de Aquiles. Si tras la corrección de los demás elementos de la deformidad la flexión dorsal es superior a 15°, la tenotomía no está indicada.

Tras la realización de la tenotomía, la flexión dorsal debe aumentar 10° o más.

Indicaciones para la realización de la tenotomía:

1. Abducción del pie de 60-70°.

2. El talón se encuentra en posición valga o neutra. No se debe realizar la tenotomía con el talón en posición vara, ya que esto indica una corrección insuficiente.

3. Parámetros de la escala de Pirani (véase el Apéndice G1):

   • Parte lateral de la cabeza del astrágalo: 0 puntos

   • Puntuación de contractura del mediopié: menos de 1 punto

   • Puntuación de contractura del retropié: más de 1 punto

Comentario: la tenotomía es un procedimiento que no requiere quirófano y puede realizarse en la sala de curas. Debe ser realizada por un traumatólogo-ortopeda y un asistente. La posición del niño en la mesa es en decúbito supino, con la extremidad inferior en posición de rotación externa. También es posible realizar la tenotomía de Aquiles con el niño en decúbito prono. El asistente sujeta la extremidad en posición de extensión de la pierna y flexión dorsal del pie para lograr la máxima tensión del tendón de Aquiles. La hoja del bisturí se introduce 1 cm por encima de la tuberosidad calcánea desde el borde medial del tendón y paralela al mismo, de modo que el lado cortante esté dirigido proximalmente. A continuación, la hoja se gira con cuidado y se desplaza lateralmente hasta la sección completa del tendón. En ese momento se percibe un chasquido y el pie cede inmediatamente hacia la flexión dorsal. La herida se cubre con una gasa estéril y se realiza observación durante 5 minutos para detectar una posible hemorragia. En algunas situaciones relacionadas con las características clínicas de la paciente, el deseo categórico de los padres y factores organizativos, es posible realizar la tenotomía de Aquiles en un entorno hospitalario, incluido el uso de sedación y anestesia general.

Comentarios: la posición del pie en este caso debe corresponder a una abducción de 60-70° y una flexión dorsal de 15-30° en lactantes, y de 30-60° de abducción y 10-20° de flexión dorsal en niños mayores de un año. Por lo general, después de la tenotomía de Aquiles solo se necesita una fase de enyesado, pero en casos complejos (por ejemplo, con equino severo), se puede requerir un vendaje adicional para lograr la flexión dorsal o incluso la posición neutra del pie. En este caso, el cambio de vendaje se realiza entre 4 y 7 días después de la tenotomía, y el último vendaje se coloca durante 3 semanas en lactantes y 4 semanas en niños mayores.

Las causas de las recidivas del pie equinovaro congénito hoy en día no están del todo claras [44]. Las causas más evidentes son el incumplimiento del protocolo de uso de órtesis abductoras (calzado ortopédico), así como el desequilibrio muscular [45, 46]. Entre otras causas, tienen importancia las anomalías congénitas del desarrollo de los pies, las enfermedades neuromusculares y las anomalías congénitas del desarrollo de la columna vertebral y la médula espinal.

El tratamiento de la recidiva del pie equinovaro se basa en la corrección repetida con yeso según todos los principios del método de Ponseti descritos anteriormente.

3.2 Tratamiento quirúrgico

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico del pie equinovaro congénito idiopático son bastante contradictorias. Las recidivas primarias, según el consenso general, deben tratarse nuevamente mediante el método de Ponseti, que también incluye manipulaciones, correcciones seriadas con yeso (Aplicación de vendaje de yeso en fracturas óseas, Aplicación de vendaje de yeso circular) y tenotomía del tendón de Aquiles (Plastia del tendón de Aquiles, Reparación muscular y tendinosa, Sutura del tendón de Aquiles por vía cerrada/abierta) (incluyendo la repetición de esta) en caso de déficit de flexión dorsal, así como el uso de botas ortopédicas (Calzado ortopédico) tras la retirada del yeso.

Comentarios: la intervención se realiza a través de dos accesos en la superficie dorsal del pie. Desde el acceso medial se realiza la sección del tendón del tibial anterior en su sitio de inserción. El tendón se sutura con un hilo bioabsorbible. A continuación, el tendón se pasa por vía subcutánea hacia la incisión lateral y luego se pasa transosóicamente a través del centro del tercer hueso cuneiforme hacia la superficie plantar del pie. La ligadura con la que se ha suturado el tendón se fija en la superficie plantar del pie según el método de Bunnell (mediante un botón estéril u otro material de bloqueo). Se aplica un apósito aséptico y un vendaje de yeso circular hasta el tercio superior del muslo con una flexión de la rodilla de 120° y máxima flexión dorsal del pie.

La transferencia del tendón del tibial anterior en el pie equinovaro no corrige la deformidad del pie, sino que únicamente restablece el equilibrio entre los pronadores y los supinadores. Todos los elementos de la deformidad deben corregirse antes de la transferencia. Esto se logra de forma óptima mediante correcciones seriadas con yeso, cuyo número y duración total están determinados por la rigidez de la deformidad. En aquellos casos en los que persista una deformidad residual del pie tras las correcciones con yeso seriado, esta debe corregirse quirúrgicamente en la medida necesaria, lo cual puede incluir liberaciones articulares, tenoligamentocapsulotomía, osteotomías de los huesos del pie, artrodesis de reposición, así como corrección con aparatos de fijación externa (Reconstrucción ósea. Osteotomía ósea utilizando fijadores internos y aparatos de fijación externa, aplicación de dispositivos de fijación externa utilizando un aparato de compresión y distracción externa).

3.2.1 Antibioprofilaxis quirúrgica

• Durante el tratamiento quirúrgico de pacientes con pie equinovaro, se recomienda realizar una profilaxis antibiótica quirúrgica (PAQ) de la infección del sitio quirúrgico mediante la administración preoperatorio única de un fármaco antibacteriano con el fin de reducir el riesgo de complicaciones infecciosas [67, 68].

NPR CNCE 5Nivel de certeza de la recomendación - C (nivel de confianza en la evidencia – 5)

Comentarios: de acuerdo con las guías clínicas internacionales para la prevención de infecciones del sitio quirúrgico [67, 69], el objetivo de la PAQ es alcanzar concentraciones bactericidas del fármaco antibacteriano en los tejidos expuestos a contaminación microbiana durante la cirugía para prevenir infecciones del sitio quirúrgico. La necesidad de realizar la PAQ está determinada por la clase de herida quirúrgica de la intervención prevista: la PAQ no es necesaria para heridas quirúrgicas «limpias» que no impliquen la colocación de implantes ortopédicos y estructuras metálicas. La PAQ debe realizarse: para heridas quirúrgicas limpias-contaminadas y contaminadas; para heridas quirúrgicas «limpias» en las que se implantan dispositivos ortopédicos y estructuras metálicas. En heridas infectadas («sucias»), la PAQ no está indicada, por lo que se administra antibioterapia.

• En pacientes con pie equinovaro, se recomienda utilizar como fármacos principales para la profilaxis antibiótica quirúrgica en intervenciones de traumatología y ortopedia las cefalosporinas de primera (J01DB) y segunda (J01DC) generación (#cefazolina**, #cefuroxima**) [67]; como alternativas en caso de intolerancia a los antibacterianos betalactámicos, fármacos antibacterianos de estructura glucopeptídica (vancomicina**), lincosamidas (#clindamicina** 10 mg/kg) [67]. Las dosis únicas recomendadas de los principales fármacos antibacterianos para la PAQ en traumatología y ortopedia se presentan en la tabla 2.

Tabla 2. Dosis únicas recomendadas de los principales fármacos antibacterianos para la PAQ en traumatología y ortopedia [67, 71, 72]

NPR CNCE 5Nivel de certeza de la recomendación - C (nivel de confianza en la evidencia – 5)

Comentarios: para pacientes sin antecedentes alérgicos relevantes y sin factores de riesgo significativos de portación de estafilococos resistentes a la meticilina, para la profilaxis de la PAQ se utilizan cefalosporinas de primera (J01DB) y segunda (J01DC) generación (#cefazolina**, #cefuroxima**) [67], las cuales se administran por vía intravenosa en un intervalo de 30 a 60 minutos antes de la incisión cutánea. En caso de intolerancia a los antibacterianos betalactámicos, debe administrarse vancomicina**, la cual se infunde durante al menos 60 minutos comenzando 2 horas antes de la incisión, o bien #clindamicina** [67]. Ante factores de riesgo significativos de portación de estafilococos resistentes a la meticilina (MRS), el esquema de PAQ debe incluir fármacos antibacterianos de acción sistémica (ATC: J01) con actividad anti-MRS (vancomicina**). En la mayoría de los casos, una sola dosis preoperatoria de un fármaco antibacteriano sistémico es suficiente para una profilaxis eficaz. En intervenciones prolongadas (más de 3 h) o con pérdida hemática masiva, debe administrarse una dosis intraoperatoria adicional de antibacteriano sistémico (ATC: J01) (el plazo orientativo para la administración intraoperatoria es tras 2 semividas desde la dosis preoperatoria). La administración de fármacos antibacterianos sistémicos (ATC: J01) tras el cierre de la herida en el quirófano no es aconsejable, incluso si se han colocado drenajes.

Un ensayo clínico aleatorizado y prospectivo demostró que la administración de un fármaco antibacteriano con fines de PAQ 1 minuto después de la colocación del torniquete mostró una ventaja estadísticamente significativa en cuanto a la reducción de la tasa de infecciones del sitio quirúrgico, el tiempo de cicatrización de las heridas y la satisfacción general de los pacientes en comparación con la administración del fármaco antes de colocar el torniquete [70].

• Durante el tratamiento quirúrgico de pacientes con pie equinovaro, se recomienda realizar la profilaxis antibiótica de la infección del sitio quirúrgico con una duración no superior a 24 horas [73].

NPR CNCE 5Nivel de certeza de la recomendación - C (nivel de confianza en la evidencia – 5)

Comentarios: de acuerdo con la documentación normativa vigente y las guías clínicas [73], con el fin de alcanzar una concentración eficaz del fármaco antibacteriano en los tejidos y en el suero sanguíneo en el momento de la incisión cutánea, los antibióticos para la prevención de la infección del sitio quirúrgico deben administrarse por vía intravenosa en un intervalo de 30 a 60 minutos antes de la incisión cutánea, y en el caso de la vancomicina**, dentro de las 2 horas previas a la incisión. La duración máxima de la administración profiláctica del fármaco antibacteriano sistémico no debe superar las 24 horas tras finalizar la cirugía. En la mayoría de los casos, una sola dosis de antibacteriano sistémico es suficiente para una profilaxis eficaz. Se deben administrar dosis adicionales en cirugías prolongadas, cuando transcurre el tiempo correspondiente a la semividas del antibacteriano sistémico administrado desde la dosis preoperatoria, surgiendo el riesgo de que la concentración del fármaco antibacteriano sistémico descienda por debajo de la bactericida y aumente el riesgo de infección del sitio quirúrgico.

3.2.2 Analgesia postoperatoria

• Con el fin de lograr una analgesia adecuada en los pacientes tras el tratamiento quirúrgico del pie equinovaro, se recomienda utilizar analgesia multimodal, que puede incluir paracetamol**, AINE (del grupo M01A Antiinflamatorios y antirreumáticos no esteroideos) y opioides (código ATC del grupo N02A) (ketorolaco**, diclofenaco**) de liberación inmediata, teniendo en cuenta las restricciones de edad indicadas en la ficha técnica, o analgesia monomodal en caso de que aquella no pueda prescribirse [74, 75, 76, 77].

NPR BNCE 2Nivel de certeza de las recomendaciones - B (nivel de confianza en la evidencia – 2)

Comentarios: la analgesia multimodal posoperatoria puede incluir psicoterapia, fisioterapia, AINE, paracetamol** por vía oral (suspensión oral) o i.v. (solución para perfusión), anestesia regional (inyección única o colocación de catéteres para nervios periféricos), infiltraciones locales y opioides [75, 79].

En la literatura científica moderna, los autores enfatizan el uso de las dosis eficaces más bajas de opioides durante el período más corto posible y no recomiendan el uso de opioides de liberación prolongada.

Cabe recordar que la duración de la administración parenteral de la mayoría de los AINE del grupo ATC M01A «Productos antiinflamatorios y antirreumáticos, no esteroideos» (ketorolaco**, diclofenaco**) está limitada a dos días según las instrucciones de uso médico, lo que requiere la transición oportuna del paciente a la administración oral de los medicamentos, el cambio de fármaco o la aprobación de su uso continuado por parte de la comisión médica. La elección específica del método de anestesia local y de los medicamentos la realiza el médico tratante de forma individual, de acuerdo con las características del paciente, los protocolos locales y los recursos de la organización médica.

Al prescribir terapia analgésica a niños, se debe seleccionar la dosis individual teniendo en cuenta el peso y la edad del paciente. Se debe dar preferencia a los analgésicos con vía de administración oral o rectal, evitando las inyecciones intramusculares.

• Para el alivio del dolor en niños durante el período posoperatorio, se recomienda la analgesia multimodal, que puede incluir el uso de combinaciones de paracetamol** por vía oral o i.v., AINE (Diclofenaco**, Ibuprofeno**, Ketorolaco**), analgésicos opioides y tipo opioide (Morfina**, Fentanilo**) de acuerdo con las restricciones de edad establecidas en las instrucciones de uso médico [77].

GRC CNUD 5Nivel de certeza de las recomendaciones: C (nivel de evidencia científica: 5)

3.3 Otro tratamiento

Desde una perspectiva histórica, existen muchos métodos de tratamiento para el pie equinovaro congénito. Los métodos de corrección pasiva del pie equinovaro congénito incluyen diversas variantes de vendajes de yeso seriados. Estos se basan en el principio de la corrección paralela y gradual de todos los componentes principales de la deformidad (supinación, aducción, cavo, varo y equino) mediante yesos seriados, que no permiten el movimiento de la extremidad durante la corrección. También existen métodos que combinan elementos de tratamiento funcional y corrección pasiva. Sin embargo, los datos modernos demuestran la superioridad general del método de Ponseti en el tratamiento de niños con pie equinovaro congénito idiopático, por lo que el método de Ponseti se reconoce como el «patrón de oro» del tratamiento del pie equinovaro congénito [58], y las desviaciones de su protocolo de aplicación pueden conducir a resultados de tratamiento subóptimos [40].

En caso de recidiva del pie equinovaro en niños mayores, en algunos casos el tratamiento según el método de Ponseti no logra corregir la deformidad. En esta situación, es posible realizar intervenciones quirúrgicas correctoras. Hasta la fecha, no existe un enfoque unificado para el tratamiento de este tipo de deformidades. Entre los métodos de tratamiento recomendados se encuentran la liberación posteromedial de las articulaciones del pie, las osteotomías de los huesos del pie y el uso de aparatos de fijación externa (ya sea como método independiente o en combinación con liberación u osteotomías). En pacientes mayores de 12 años, es posible realizar artrodesis correctoras de las articulaciones del retropié y mediopié.

Comentarios: hasta la fecha, no existen datos comparativos suficientemente convincentes que confirmen la eficacia prioritaria de ninguno de los métodos enumerados anteriormente, por lo que se sugiere su uso en función de las capacidades técnicas de la clínica y de la experiencia individual del cirujano [62, 63].

4. Rehabilitación médica y tratamiento de balneoterapia

Una parte fundamental del tratamiento según el método de Ponseti es el uso de ortesis de abducción (zapatos ortopédicos). Después de corregir el pie equinovaro, el pie debe mantenerse en la posición corregida durante un período determinado para prevenir la recidiva. La negativa a usar las ortesis o su uso incorrecto es la causa más frecuente de recidivas. Las ortesis deben colocarse al niño inmediatamente después de retirar el vendaje de yeso final.

Comentarios: como medidas de tratamiento rehabilitador de apoyo, se prescriben ejercicios de redresamiento y estiramiento del músculo gastrocnemio (se recomienda a los padres que los realicen antes de colocar las ortesis: estirar el músculo gastrocnemio durante dos minutos). Es necesario realizar ejercicios de sentadillas sin levantar los talones del suelo, lo que provoca el estiramiento del músculo tibial posterior. El ejercicio se realiza durante dos minutos al día bajo la supervisión de los padres [64, 65, 66].

5. Prevención y seguimiento dispensarizado

Comentarios: el objetivo de las exploraciones de control es la detección oportuna de recidivas y otros problemas en los pies. Se propone el siguiente calendario de exploraciones de control:

Primera exploración: 1 semana después de comenzar a usar las ortesis. Prestar especial atención a la tolerancia del niño a las ortesis.

Segunda exploración: 1 mes después. Es necesario evaluar la posición del pie dentro de las ortesis.

Tercera exploración: de 1 a 3 meses después, según el momento en que esté programada la reducción del tiempo de uso de las ortesis.

Exploraciones durante el primer año posterior a la finalización del tratamiento (es decir, tras la retirada del último vendaje de yeso): cada 3 meses. Es conveniente programar las exploraciones de control de acuerdo con las etapas previstas de modificación del tiempo de uso de las ortesis.

Exploraciones posteriores: cada 3-6 meses.

Exploraciones tras finalizar el período de uso de las ortesis: anualmente hasta la conclusión del período de crecimiento óseo (es decir, hasta los 12-13 años).

6. Organización de la asistencia médica

Indicaciones para la hospitalización en una organización médica:

1) Tratamiento quirúrgico programado de niños con formas graves y complicadas de pie equinovaro congénito.

Indicaciones para el alta del paciente de la organización médica:

1) Tratamiento quirúrgico previo realizado o negativa al tratamiento quirúrgico por razones objetivas;

2) Ausencia de: síndrome de dolor persistente, hipertermia persistente, alteraciones analíticas significativas, complicaciones que requieran tratamiento hospitalario.

Criterios de calidad de la asistencia médica

Bibliografía

Anexo A1. Composición del grupo de trabajo

Valery F. Blandinsky, MD, PhD, Professor, Head of the Department of Pediatric Surgery, Yaroslavl State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation.

Maxim A. Vavilov, MD, PhD, Professor at the Department of Pediatric Surgery, Yaroslavl State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation.

Sergey V. Vissarionov, MD, PhD, Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Director of the Turner National Medical Research Center for Children's Orthopedics and Trauma of the Ministry of Health of the Russian Federation.

Vladimir M. Kenis, MD, PhD, Professor, Deputy Director for Innovative Development and Regional Cooperation, Turner National Medical Research Center for Children's Orthopedics and Trauma of the Ministry of Health of the Russian Federation.

Irina Yu. Klychkova, MD, PhD, Head of the General Clinical Department, Turner National Medical Research Center for Children's Orthopedics and Trauma of the Ministry of Health of the Russian Federation.

Aleksey I. Kokorev, Candidate of Medical Sciences, Trauma Surgeon, Head of the Department for Organization of Activities of National Medical Research Centers, Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics of the Russian Ministry of Health.

Anton G. Nazarenko, MD, PhD, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Director of the Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics of the Ministry of Health of the Russian Federation.

Vladimir A. Novikov, Candidate of Medical Sciences, Head of the Department of Neuroorthopedics, Systemic and Orphan Diseases, Turner National Medical Research Center for Children's Orthopedics and Trauma of the Ministry of Health of the Russian Federation.

Vitaly A. Odaryonov, Candidate of Medical Sciences, Clinical Pharmacologist, Head of the Department of Drug and Medical Device Safety Management, Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics of the Ministry of Health of the Russian Federation.

Aleksandr A. Ochkurenko, MD, PhD, Professor, Head of the National Medical Research Center Function Implementation Management, Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics of the Ministry of Health of the Russian Federation.

Andrey V. Sapogovsky, MD, PhD, Leading Researcher at the Clinic of Foot Pathology, Neuroorthopedics and Systemic Diseases, Turner National Medical Research Center for Children's Orthopedics and Trauma of the Ministry of Health of the Russian Federation.

Conflict of interest: none declared.

Anexo A2. Metodología de elaboración de las guías clínicas

Público objetivo de estas guías clínicas:

1. Orthopedic trauma surgeons,

2. Pediatricians,

3. Pediatric surgeons,

4. Physical therapy physicians.

Tabla 1. Escala de evaluación de los niveles de certeza de la evidencia (NCE) para los métodos de diagnóstico (intervenciones diagnósticas)

Tabla 2. Escala para evaluar los niveles de certeza de la evidencia (NCE) para los métodos de prevención, tratamiento y rehabilitación médica, incluidos los basados en el uso de factores terapéuticos naturales (intervenciones preventivas, terapéuticas y de rehabilitación)

Tabla 3. Escala para evaluar los niveles de fuerza de las recomendaciones (NFR) para los métodos de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación médica, incluidos los basados en el uso de factores terapéuticos naturales (intervenciones preventivas, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación)

Procedure for updating clinical guidelines.

The mechanism for updating clinical guidelines provides for their systematic revision—at least once every three years, as well as upon the emergence of new evidence-based medicine data regarding the diagnosis, treatment, prevention, and rehabilitation of specific diseases, or in the presence of substantiated additions/comments to previously approved clinical guidelines, but no more frequently than once every 6 months.

Anexo A3. Materiales de referencia

1. Pediatric surgery: national guidelines / ed. by A.Yu. Razumovsky. - 2nd ed., rev. and supp. - Moscow : GEOTAR-Media, 2021. - 1280 p.: ill. - (National Guidelines series). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.

2. Vavilov M.A., Gromov I.V. Lechenie vrozhdennoy kosolaposti u detey rannego vozrasta: uchebnoe posobie dlya studentov [Treatment of congenital clubfoot in early childhood: study guide for students]. Yaroslavl: YSMU; 2022. 44 p.

3. https://global-help.org/publications/books/help_clubfoottreatmentmanualrussian.pdf

Apéndice A3.1

Standard brace-wearing protocol ( orthopedic footwear) for children with typical congenital clubfoot following correction and in the absence of recurrence signs.

1. Constant wear (23 hours a day, removed only for bathing) - 3 months.

2. Monthly reduction in brace-wearing time (1 month - 20-22 hours a day, 1 month - 18-20 hours a day, 1 month - 16-18 hours a day).

3. Brace wear during night and daytime sleep (14-16 hours a day - for several months, until independent walking begins).

4. Brace wear during night sleep (12-14 hours a day) - up to 4-5 years of age.

Position of the feet in braces depending on the onset of independent walking:

Bilateral clubfoot:

Ambos pies están fijos con una abducción de 60-70° y una flexión dorsal de 10-20°.

Pie equinovaro unilateral:

El pie corregido está fijo con una abducción de 60-70° y una flexión dorsal de 10-20°; el pie sano está fijo con una abducción de 40° y una flexión dorsal de 10-20° si el tratamiento comenzó antes de que el niño empiece a caminar de forma independiente:

La distancia entre los talones de los zapatos en las férulas debe ser aproximadamente igual a la distancia entre los hombros.

Tras un tratamiento exitoso y correctamente realizado del pie equinovaro mediante el método de Ponseti, no se requiere un tratamiento de rehabilitación especial. Los niños utilizan calzado convencional y practican educación física en la escuela y deportes en secciones deportivas.

Anexo B. Algoritmos de actuación médica

Anexo C. Información para el paciente

Información para padres sobre el pie equinovaro y su tratamiento

La siguiente información pretende ayudarle a comprender mejor la enfermedad que padece su hijo, los métodos de tratamiento y a entender el papel tan importante que usted desempeña en el proceso terapéutico. Esta sección le ayudará a familiarizarse con ello.

Atención: Intente siempre hablar con el médico sobre cualquier problema, duda o incomprensión de las recomendaciones que le hayan dado, en caso de tenerlas.

¿Qué es el pie equinovaro congénito?

El pie equinovaro congénito es una deformidad que se forma en el niño de manera intrauterina y se manifiesta ya en el momento de su nacimiento. El pie equinovaro puede ser unilateral o bilateral.

Durante el desarrollo en el útero materno, el pie normal se deforma y se vuelve equinovaro. Los tendones y ligamentos de la parte posterior e interna del pie se vuelven densos y tensos. Los músculos se acortan y son más pequeños de lo normal. Como resultado, las partes posterior e interna se aproximan, y el pie se tuerce hacia abajo y hacia adentro. Los huesos del pie comienzan a deformarse después de los músculos. El pie se tuerce y pierde elasticidad; el niño no puede girarlo por sí mismo a la posición correcta.

¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento del pie equinovaro?

• Poco después del nacimiento (~ 1 mes): - Lo ideal.

• Antes de que el niño empiece a caminar: - Muy eficaz.

• Niño que ya camina en los primeros años de vida: eficaz para la corrección de todas o la mayoría de las deformidades. Dependiendo de la gravedad y de la patología asociada, los niños de mayor edad pueden requerir cirugía.

Resumen general del tratamiento del pie equinovaro

Las manipulaciones descritas a continuación son procedimientos habituales para niños pequeños y mayores con pie equinovaro congénito. Si su hijo es mayor o presenta una patología asociada, el tratamiento puede variar ligeramente.

1. Manipulaciones y yesos para la corrección de la deformidad

• Durante varias semanas, el pie se coloca gradualmente en la posición correcta mediante el estiramiento de los tejidos, y los huesos del pie adoptan la posición adecuada.

• Después de cada manipulación, la pierna del niño se coloca en un yeso durante 5 a 7 días para mantener el pie en dicha posición y estirar los ligamentos, cápsulas articulares y tendones acortados.

• Estos procedimientos se repiten de 4 a 6 veces. Los casos de pie equinovaro más graves requieren un mayor número de vendajes de yeso.

2. Alargamiento del tendón de Aquiles y corrección con yeso

• En la mayoría de los casos, para lograr una corrección completa se requiere el alargamiento del tendón de Aquiles. Este procedimiento se realiza bajo anestesia local y toma solo unos minutos. El tendón de Aquiles se regenera por completo, lo que permite flexionar el pie hacia atrás tanto como sea necesario.

• Tras el procedimiento, también se coloca un yeso durante 3 semanas.

3. Uso de férulas (calzado ortopédico) para mantener la corrección

• Cuando se retira el último yeso, las piernas de su hijo se colocan en férulas, las cuales deben usarse durante 23 horas al día durante 3 meses. Las férulas solo se pueden quitar para el baño.

• Transcurridos los 3 meses, el tiempo de uso de las férulas irá disminuyendo gradualmente. Finalmente, las férulas solo deberán usarse durante las horas de sueño (de 12 a 14 horas al día) hasta los 4 o 5 años de edad.

• El uso de las férulas es una parte fundamental del tratamiento. A pesar de que los pies parezcan normales, si el niño deja de usar las férulas, esto provocará el retorno de la deformidad, es decir, una recidiva.

Después de los 7 años de edad, las recidivas son prácticamente inexistentes.

4. Rehabilitación física

• Varios tipos de ejercicios pueden ayudar a mantener la corrección y favorecer el desarrollo normal del niño.

• Diversos estiramientos de tendones y ligamentos indicados por el médico pueden ser realizados por los propios padres.

Para lograr el mejor resultado del tratamiento, todas las recomendaciones deben cumplirse estrictamente.

Recomendaciones y consejos útiles durante el enyesado

Cada vez que acuda al cambio de yeso, lleve algo de comida o bebida para el niño, por ejemplo, un biberón, o su juguete favorito para distraerlo durante el enyesado.

1. Después del primer enyesado

Su hijo puede sentirse incómodo. Los vendajes de yeso tienen un peso considerable antes de secarse por completo.

• Enrollar una pequeña toalla en forma de rollo y colocarla bajo las rodillas hasta que el yeso se seque.

• Distraiga al niño jugando, cantando, dándole de comer o con cualquier otra actividad que le agrade.

• Pasadas unas horas, se puede coger al niño y transportarlo con el yeso.

• Poco después, cuando el yeso esté seco, permita que el niño haga todo lo que le gusta hacer habitualmente. No se preocupe por si los vendajes de yeso se dañan o ensucian; son lo suficientemente resistentes. En días húmedos, asegúrese de que el yeso esté completamente seco y duro antes de permitir que el niño gatee.

• Cuando el niño duerma, coloque siempre el rollo de toalla bajo sus rodillas para disminuir la presión sobre los talones.

2. Mientras el niño lleva el yeso

• Mantenga los vendajes de yeso limpios. Nunca utilice agua para limpiar el yeso, limpie únicamente la suciedad superficial.

• En época de frío, se pueden colocar calcetines encima del yeso seco para mantenerlo limpio y evitar que los dedos se enfríen.

• Utilice pañales para envolver las piernas del niño; el yeso no debe ensuciarse.

• No se debe bañar al niño mientras lleve el yeso.

• Para mantener al niño limpio:

1. Acueste al niño desvestido sobre una toalla o sábana.

2. Mójese las manos y enjabónelas.

3. Frote al niño con las manos enjabonadas.

4. Retire el jabón cuidadosamente con la ayuda de una toallita húmeda, asegurándose de que el yeso no se moje.

5. Seque al niño con una toalla y vuelva a vestirlo.

• Revise regularmente los pies del niño.

Compruebe los pies del niño varias veces al día para asegurarse de que tienen un color normal y están calientes. Esto se realiza presionando un dedo del pie del niño y observando cómo se llena de sangre. Si la circulación sanguínea en el pie es buena, los dedos se vuelven blancos al presionarlos y luego recuperan rápidamente su color rosado.

• Llame a su médico tratante si:

- El color de los dedos no vuelve a la normalidad.

- Los dedos están hinchados.

- Los dedos presentan un color blanco, púrpura o azul.

- La piel alrededor de los bordes de los vendajes de yeso se vuelve muy roja, irritada, con rozaduras o pequeñas heridas.

- El yeso aprieta mucho.

- El vendaje en yeso se ha agrietado.

- El yeso está muy mojado.

- Nota un olor desagradable procedente de debajo del yeso.

- No se ven los dedos (el vendaje se ha desplazado): llame al médico inmediatamente.

Consejos útiles durante el uso de los zapatos ortopédicos (braces)

Una vez retirado el último yeso, se colocan los *braces*. El niño tarda unos días en adaptarse a ellos, normalmente de 5 a 7. El descontento surge tras la retirada de los yesos a los que ya se había acostumbrado, así como por la imposibilidad de mover cada pierna por separado.

¡No quite nunca los *braces* en respuesta al llanto del niño; necesita tiempo para adaptarse!

Los primeros días son críticos para la posterior adaptación del niño a los *braces*. Si se los quita en los primeros días, su hijo comprenderá que llorando puede librarse de ellos, y esto le acarreará numerosos problemas en su uso.

¡Debe saber que el abandono del uso de los *braces* en la posición requerida y durante el tiempo necesario es la principal causa de la recidiva de la deformidad!

Ponerse los *braces* debe convertirse en una parte normal y rutinaria de la rutina diaria del niño.

1. Cómo colocar los *braces*

• Asegúrese de que la piel esté limpia y completamente seca antes de poner los *braces*.

• No utilice nunca líquidos con alcohol para tratar las zonas de piel enrojecidas; esto solo empeorará el problema.

• Coloque el primer zapato en el pie más afectado. Flexione suavemente el pie hacia el dorso y luego introduzca primero el talón en el zapato. Mantenga el pie en la posición correcta. Abroche primero la correa del mediopié y, a continuación, las demás correas del zapato. Proceda de la misma manera con el segundo zapato.

• Cerciórese de que el talón esté correctamente asentado en el zapato. Utilice los orificios especiales del calzado para comprobar que el talón se encuentra en la posición correcta. A través de dicho orificio, debe ver que el talón apoya sobre la suela en el interior del zapato.

• Debe ayudar al niño a familiarizarse con los *braces*. Juegue con él y enséñele a mover ambas piernas mientras los lleva puestos.

2. Uso de los *braces* 23 horas al día durante 3 meses

• Retire los *braces* únicamente para el baño, durante un máximo de 1 hora al día.

3. Reducción del tiempo de uso de los *braces* para el sueño nocturno hasta los 4-5 años

• Modifique el tiempo de uso de los *braces*, pasando de 23 horas diarias al horario de sueño nocturno, únicamente con la autorización del médico tratante.

• No permita nunca que su hijo se ponga de pie con los *braces* puestos.

• Realice los ejercicios de estiramiento de ligamentos y tendones si así se lo ha recomendado el médico.

• Calze al niño con zapatos cómodos y blandos durante el periodo de deambulación.

• No olvide las revisiones periódicas, incluso si todo va bien. ¡Revise siempre los *braces*!

• Su hijo solo necesitará cambiar los zapatos de los *braces* cuando los dedos del pie sobresalgan por completo de los bordes de la suela.

• Nunca deje de usar los *braces* antes de que el médico se lo autorice.

4. Problemas frecuentes

• Si el pie del niño se sale de los *braces*, compruebe si las correas de los zapatos están suficientemente apretadas. Si no logra evitar que los pies se salgan del calzado, consulte a su médico.

• Si el niño se muestra irritable con frecuencia, asegúrese de que no tenga rozaduras ni ampollas en los talones; en caso afirmativo, consulte a su médico.

• Si el niño se quita los zapatos:

a) Coloque calcetines por encima del zapato. Puede que esto no lo detenga, pero hará que quitarse el calzado sea mucho más difícil.

b) ¡Continúe poniéndole los *braces*!

• Si observa que la deformidad del pie reaparece, consulte al médico lo antes posible. No espere a la siguiente consulta.

• Si los *braces* se rompen, llame al médico tratante. Será necesario encargar unos nuevos.

Apéndice G. Escalas de valoración, cuestionarios y otras herramientas de evaluación

Apéndice G1. Escala de evaluación de la gravedad de la deformidad en el pie equinovaro congénito (escala de Pirani)

Nombre en ruso: Escala de Pirani.

Nombre original (si procede): Pirani Score.

Fuente (sitio web oficial de los desarrolladores, publicación con validación): [18]https://www.physio-pedia.com/Pirani_Score#cite_note-:2-5

Tipo: escala de valoración.

Finalidad: evaluación de la gravedad de la deformidad del pie en el pie zambo congénito, seguimiento de los resultados del tratamiento conservador (método de Ponseti), determinación de las indicaciones para la tenotomía de Aquiles, valoración de la finalización de la fase de enyesado y transición al uso de *braces*.

Objetivo de la aplicación:

Evaluación cuantitativa de la magnitud de la deformidad del pie.

Interpretación de los resultados del tratamiento en las diferentes etapas.

Determinación de la necesidad de intervención quirúrgica (tenotomía de Aquiles).

Determinación del momento en que finaliza la corrección con yeso.

Investigación científica sobre la eficacia de los métodos de tratamiento.

Frecuencia de evaluación: antes de iniciar el tratamiento, durante el tratamiento (en cada cambio de yeso) y tras finalizar el tratamiento en las visitas de seguimiento.

Contenido (plantilla):

Escala de Pirani

Tabla completada durante el tratamiento según el método de Ponseti

Clave (interpretación):

Principios generales de evaluación según la escala de Pirani:

• Se comparan 6 signos clínicos del pie equinovaro con un pie normal;

• 3 signos indican deformidad del retropié;

• 3 signos indican deformidad del mediopié.

Cada síntoma se evalúa de la siguiente manera:

0 = sin deformidad del pie;

0,5 = deformidad moderada del pie;

1 = deformidad grave del pie.

Cuanto mayor sea la puntuación en la escala, mayor será la gravedad de la deformidad.

Aclaraciones:

1. Pliegue cutáneo posterior sobre la articulación talocrural (refleja el grado de contractura en equino).

Para evaluarlo, el pie debe mantenerse en una posición de corrección moderada, visualizando al mismo tiempo la región posterior del talón.

0 puntos: Se aprecian múltiples pliegues poco profundos que no alteran el contorno de la región del talón. Los pliegues se desvanecen con la flexión dorsal del pie.

0,5 puntos: Uno o dos pliegues profundos que alteran ligeramente el contorno del talón.

1 punto: Uno o dos pliegues profundos que alteran significativamente el contorno del talón.

2. «Talón vacío», que también refleja el grado de contractura en equino. Si el astrágalo se encuentra en posición de equino, el calcáneo también adopta dicha posición. En este caso, la tuberosidad calcárea se desplaza hacia arriba en relación con los tejidos blandos de la región del talón. Tras la corrección de la posición en equino del astrágalo, la tuberosidad calcárea vuelve a ocupar su lugar.

Para comprobar este signo, el pie debe mantenerse en una posición de corrección moderada. Los dedos del examinador se colocan en la bisectriz del ángulo formado por la superficie plantar del pie y la superficie posterior de la pierna, ejerciendo una ligera presión sobre los tejidos.

0 puntos: El calcáneo se palpa fácilmente (la sensación palpatoria es comparable a la de palpar la región temporal).

0,5 puntos: El calcáneo se palpa en la profundidad de los tejidos blandos (la sensación palpatoria es comparable a la de palpar la punta de la nariz).

1 punto: Sensación palpatoria de «talón vacío». Las estructuras óseas no se palpan (la sensación palpatoria es comparable a la de palpar la punta del dedo pulgar).

3. Equino fijo, que también refleja el grado de contractura en equino.

Para evaluarlo, es necesario mantener la articulación de la rodilla en extensión completa y el pie en ligera supinación. A continuación, el pie se lleva gradualmente a la posición de máxima flexión dorsal. Al observar desde la perspectiva lateral, se determina el ángulo entre los ejes de la pierna y el pie.

0 puntos: Flexión dorsal normal: superior a 5°.

0,5 puntos: El pie solo alcanza la posición neutra (el rango va desde 5° de flexión plantar hasta 5° de flexión dorsal).

1 punto: El pie no alcanza la posición neutra (máximo 5° de flexión plantar).

Además de la puntuación en la escala de Pirani, es aconsejable registrar el ángulo máximo de flexión dorsal del pie.

4. Pliegue medial del pie, que refleja el grado de contractura tisular en las caras mediales de la pierna y el pie.

El pie se mantiene en posición de corrección moderada mientras se examina el borde medial del pie.

0 puntos: Múltiples pliegues superficiales en el borde interno del pie que no alteran su contorno.

0,5 puntos: Uno o dos pliegues profundos que alteran ligeramente el contorno del pie.

1 punto: Uno o dos pliegues profundos que alteran significativamente el contorno del pie.

5. Porción lateral de la cabeza del astrágalo: refleja el grado en que el hueso navicular está centrado sobre la cabeza del astrágalo. En el pie equinovaro congénito, la porción lateral de la cabeza del astrágalo no articula con el hueso navicular. A medida que la deformidad se corrige durante las etapas del tratamiento, el hueso navicular se reduce y cubre las secciones laterales de la cabeza del astrágalo.

Para comprobar este signo, primero se debe colocar el pie en la posición de deformidad (equinovaro) y palpar las secciones externas de la cabeza del astrágalo. A continuación, con la otra mano, el examinador abduce el pie mientras palpa el grado de reducción del hueso navicular.

0 puntos: Las secciones laterales de la cabeza del astrágalo desaparecen de la palpación debido a su cobertura completa por el hueso navicular.

0,5 puntos: Las secciones laterales de la cabeza del astrágalo se palpan parcialmente debido a una cobertura incompleta por el hueso navicular.

1 punto: Las secciones laterales de la cabeza del astrágalo se palpan libremente incluso con la máxima abducción del pie, debido a una subluxación medial fija del hueso navicular.

Además de la puntuación en la escala de Pirani, es aconsejable registrar el ángulo de abducción del pie.

6. Curvatura del borde externo del pie: refleja el grado de contractura tisular en las caras mediales de la pierna y el pie. El grado de curvatura puede reflejar la magnitud de dicha contractura.

Este signo se determina observando el pie desde la superficie plantar. Se coloca un objeto recto (por ejemplo, un lápiz) a lo largo del borde externo del retropié.

0 puntos: El borde externo del pie presenta un contorno recto desde el talón hasta la cabeza del quinto metatarsiano.

0,5 puntos: El borde externo del pie está moderadamente curvado. El vértice de la curvatura se localiza distalmente a la altura de los huesos metatarsianos.

1 punto: El borde externo del pie está marcadamente curvado. El vértice de la curvatura se localiza a la altura de la articulación calcaneocuboidea.