Endoftalmitis: guías clínicas

Lista de abreviaturas

AB – antibiótico

PIO – presión intraocular

InAC – inyección en cámara anterior

CS – corticosteroides

Papila – papila del nervio óptico

LIO – lente intraocular

EC – ensayo clínico

CIE 10 – Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª revisión

AINE – antiinflamatorios no esteroideos

COM – compuesto orgánico fluorado

AS – aceite de silicona

HV – humor vítreo

Ecografía: exploración ultrasonográfica

RFE – reacción fibrovascular y exudativa

EFE – métodos de exploración electrofisiológica

FCM (Flare Cell Metry) — fluorometría láser de destello

Términos y definiciones

Endoftalmitis aguda posoperatoria: enfermedad inflamatoria infecciosa de las membranas internas del ojo que aparece tras una intervención quirúrgica, en la mayoría de los casos entre el 2.º y el 7.º día, y se manifiesta con un curso agudo con exudación en las cámaras anterior y posterior del ojo, el cuerpo vítreo y la cavidad vítrea.

Endoftalmitis crónica posoperatoria: inflamación infecciosa de las membranas internas del ojo que se desarrolla 4 o más semanas después de la cirugía y se manifiesta con un curso tórpido y recidivante con exudación en las cámaras anterior y posterior del ojo, el cuerpo vítreo y la cavidad vítrea.

Endoftalmitis postraumática: enfermedad inflamatoria infecciosa aguda de las membranas internas del ojo debida a la contaminación por una infección mixta a partir del agente vulnerante, que se manifiesta con exudación en las cámaras anterior y posterior del ojo, el cuerpo vítreo y la cavidad vítrea.

Panoftalmitis: curso complicado de la endoftalmitis caracterizado por la generalización del proceso inflamatorio con afectación de todas las túnicas del ojo y los tejidos orbitarios.

TASS (Toxic Anterior Segment Syndrome) – síndrome tóxico del segmento anterior: inflamación posoperatoria aséptica localizada en el segmento anterior del ojo.

TPSS (Toxic Posterior Segment Syndrome) – síndrome tóxico del segmento posterior: inflamación posoperatoria aséptica localizada en el segmento posterior del ojo.

Reacción exudativo-inflamatoria del ojo (iritis exudativa, iridociclitis, uveítis posoperatoria, endoftalmitis «estéril»): inflamación posoperatoria aséptica caracterizada por afectación y exudación en el segmento posterior del ojo, frecuentemente acompañada de inflamación combinada de los segmentos posterior y anterior.

1. Información breve sobre la enfermedad o afección

1.1 Definición de la enfermedad o afección

Endoftalmitis: enfermedad infecciosa purulenta-inflamatoria de las membranas internas del ojo debida a la contaminación por bacterias o hongos durante o inmediatamente después de una cirugía o traumatismo, o con menor frecuencia por la diseminación de la infección desde fuentes endógenas, con exudación en las cámaras anterior y posterior del ojo, el cuerpo vítreo y la cavidad vítrea [1-5].

1.2 Etiología y patogenia de la enfermedad o afección (grupo de enfermedades o afecciones)

Endoftalmitis aguda posoperatoria

En la mayoría de los casos, la endoftalmitis posoperatoria es causada por la microbiota propia de la superficie ocular y de la piel de la región periocular [6]. La contaminación por microflora exógena de la superficie del instrumental médico, las soluciones de irrigación, las LIO, el inyector o las manos del personal médico es extremadamente rara. La infección es posible debido a la penetración de microorganismos en el interior del globo ocular a través de la incisión durante la intervención o después de ella en caso de pérdida de hermeticidad de los accesos quirúrgicos. Posteriormente, ante una alteración de la barrera anatómica entre los segmentos anterior y posterior del globo ocular a través de defectos en la cápsula posterior del cristalino, el aparato suspensorio y la membrana hialoidea anterior, los microorganismos contaminan fácilmente el cuerpo vítreo, el cual constituye un excelente medio de cultivo para ellos [7, 8]. Allí se multiplican y producen diversos factores de patogenicidad (toxinas) que desencadenan el proceso inflamatorio.

Los factores de riesgo para el desarrollo de endoftalmitis aguda dependientes del globo ocular y sus anejos incluyen: características anatómicas de la estructura de la hendidura palpebral (globo ocular profundamente situado), alteraciones en la posición de los párpados, lo que puede condicionar la acumulación de líquido de irrigación en la superficie ocular y aumentar el riesgo de contaminación bacteriana; enfermedades inflamatorias de la superficie ocular en forma de conjuntivitis crónica, blefaritis, canaliculitis, obstrucción de las vías lagrimales a nivel del istmo del saco lagrimal y del conducto nasolagrimal; uso de lentes de contacto blandas, y presencia de una prótesis estética en la órbita contralateral [1, 3, 9-13].

Los factores de riesgo intraoperatorios incluyen la colocación del blefaróstato, tras la cual se produce un aumento de la carga microbiana debido a la compresión de los conductos de las glándulas de Meibomio y la evacuación de su secreción hacia el saco conjuntival [7].

Los agentes causales de la endoftalmitis son bacterias y hongos, distribuidos según su frecuencia de aparición de la siguiente manera [1, 4, 5, 14-18]:

1. Estafilococos:

• 33-77 %: Staphylococcus epidermidis y otras especies de estafilococos coagulasa negativos (ECN).

• 10-21 %: Staphylococcus aureus.

2. Estreptococos:

• 9-19 %: estreptococo β-hemolítico, incluyendo Streptococcus mitis y Streptococcus salivarius, neumococo (Streptococcus pneumoniae).

  2-10 %: otros cocos grampositivos, incluyendo enterococos (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Enterococcus casseliflavus) [19-23].

3. Bacterias gramnegativas:

• 6-22 %: Pseudomonas aeruginosa, incluyendo Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia complex y otras especies.

4. Hongos:

• hasta un 8 %: Candida spp., Aspergillus spp., Fusarium spp.

La frecuencia de aislamiento de los principales patógenos de la endoftalmitis posoperatoria es comparable en los países de Europa y Norteamérica, lo cual se confirma en estudios a gran escala: el estudio EVS (Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis, EE. UU., 1996) [24], el estudio ESCRS (ESCRS guidelines for prevention and treatment of endopthalmitis following cataract surgery, 2007) y el Swedish National Study (Suecia, 2013). La composición de especies de los patógenos de la endoftalmitis en la región asiática difiere sustancialmente. En particular, la proporción de endoftalmitis causadas por bacterias gramnegativas y hongos es significativamente mayor que en Europa y América. En China, la proporción de bacterias gramnegativas en la endoftalmitis alcanza el 26,2 % y la de hongos el 16,7 %; en la India, el 13,4 % y el 12,7 %, respectivamente [5, 14-16]. La microbiota de la superficie ocular puede variar según la etnicidad del huésped y modificarse como resultado de la exposición ambiental y otras causas [25, 26].

Según las ideas clásicas, el cuadro clínico del proceso inflamatorio infeccioso agudo en la endoftalmitis se desarrolla entre el 2.º y el 7.º día después de la cirugía, lo cual está relacionado con la patogenia de esta complicación, que por lo general atraviesa 3 fases del proceso infeccioso: fase de incubación, fase de crecimiento bacteriano acelerado y fase de muerte celular bacteriana. Durante el periodo de incubación se observa un aumento en el número de microorganismos hasta alcanzar un valor crítico; la duración de esta fase es de al menos 16-18 horas. A continuación, se produce la exudación de fibrina y la infiltración celular por granulocitos neutrófilos. La intensidad de las manifestaciones clínicas en la cámara anterior del ojo depende de la virulencia de las bacterias, las toxinas que liberan y el estado del sistema inmunitario del paciente. Los signos clínicos de inflamación aparecen en el segmento anterior y en la cámara posterior del ojo entre el 2.º y el 4.º día tras la cirugía; posteriormente, el proceso inflamatorio afecta al cuerpo vítreo. La acumulación de exudado en el segmento posterior del ojo se produce con bastante rapidez debido a la baja capacidad de drenaje natural del cuerpo vítreo. A menudo, el exudado con bacterias llena toda la cavidad vítrea, se forma un coágulo fibrinoso que condiciona el desarrollo de vitreorretinopatía proliferativa tanto anterior como posterior, y el proceso inflamatorio pasa de la fase de crecimiento bacteriano acelerado a la fase de su muerte celular. Se debe prestar especial atención a los pacientes con avitria, ya que la transición de una fase del proceso patológico a otra se produce en ellos de forma significativamente más rápida debido a la rápida migración y acumulación del patógeno en el líquido de la cavidad vítrea [5].

Un eslabón importante en la patogenia de la enfermedad es la afectación de la retina en el proceso inflamatorio, lo que conduce a la destrucción del aparato neuroreceptor. El daño a las membranas internas se produce debido a los mediadores de la inflamación (histamina, serotonina, hidroperóxidos, hidrorradicales, bradicininas, prostaglandinas y otros), así como a la acumulación de productos del metabolismo bacteriano (exotoxinas y proteasas). Además de los propios componentes bacterianos, que pueden actuar como células presentadoras de antígenos, la gravedad del curso de la inflamación está determinada por las toxinas bacterianas, que tienen tropismo por los tejidos Diana y ejercen un efecto destructivo sobre ellos. La afectación de las capas externas de la retina en el proceso inflamatorio minimiza la probabilidad de recuperación de las funciones visuales como resultado del tratamiento [5, 24, 27-32].

En algunos casos puede producirse la contaminación bacteriana de la ampolla de filtración tras una cirugía antigianglomatosa (antiglaucomatosa), especialmente si se han utilizado fármacos citostáticos, con el posterior desarrollo de blebitis 4 o más semanas después de la cirugía, la cual cursa de forma aguda con amenaza de pérdida tanto funcional como anatómica del ojo [5].

Endoftalmitis crónica posoperatoria

La endoftalmitis posoperatoria crónica se desarrolla 4 semanas o más después de la intervención y se manifiesta con un curso indolente y recidivante. Los agentes causales de esta enfermedad son con mayor frecuencia las propinobacterias (Propionibacterium acnes), con menor frecuencia el estafilococo epidérmico (Staphylococcus epidermidis), actinomicetos (Actinomyces israelii) y corinebacterias (Corynebacterium spp.). Una característica de esta complicación es la entrada de una pequeña cantidad de bacterias de baja virulencia en la bolsa capsular y su posterior aislamiento debido a la adhesión de las cápsulas anterior y posterior del cristalino: endoftalmitis posoperatoria crónica «intracapsular» [1, 5, 33, 34].

Endoftalmitis postraumática

La endoftalmitis postraumática, por regla general, se caracteriza por la contaminación con una infección mixta, depende directamente de la naturaleza de la lesión y del nivel de contaminación del agente traumático [1, 35-37]. Las etapas de desarrollo de este tipo de endoftalmitis son similares a las etapas de la endoftalmitis posoperatoria aguda [35].

Los microorganismos penetran en la cavidad del globo ocular directamente en el momento de la lesión (invasión microbiana primaria) o algún tiempo después del trauma (invasión microbiana secundaria). Si en el primer caso el cuadro clínico se desarrolla, por regla general, en los primeros 2-3 días posteriores a una herida penetrante ocular, en el segundo los signos clínicos pueden manifestarse en un plazo más tardío. La invasión exógena microbiana secundaria se ve favorecida por una adaptación insuficiente de los bordes contusos de la herida, la formación de una cicatriz filtrante, etc. [35-39].

Endoftalmitis fúngica

La endoftalmitis fúngica es una afectación del órgano visual relativamente rara y extremadamente grave, con un cuadro clínico sumamente variable, diagnóstico complejo, algoritmo de tratamiento individual y pronóstico funcional y anatómico dudoso, capaz además de provocar en el menor tiempo posible la pérdida del ojo como órgano. Los agentes causales de la endoftalmitis fúngica son con mayor frecuencia las levaduras (Candida spp., Malassezia spp., Micosporum spp. y otros) y los mohos (Aspergillus spp., Cephalosporium spp., Mucor spp., Fusarium spp., Paecillomices spp. y otros) [40]. La penetración de los hongos en la cavidad ocular ocurre por vías endógena y exógena, al igual que en la infección bacteriana.

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de la endoftalmitis fúngica endógena son la inmunosupresión marcada, el SIDA, la granulocitopenia, el consumo de drogas intravenosas, los catéteres permanentes prolongados, la sepsis bacteriana en pacientes hospitalizados, el uso de antibióticos sistémicos, la terapia intensiva con corticosteroides, el período posoperatorio temprano tras una cirugía abdominal, especialmente en el tracto gastrointestinal y el sistema genitourinario, las neoplasias malignas, el alcoholismo, la diabetes mellitus, el politraumatismo, la hemodiálisis, el período posparto, la prematurez y el trasplante de órganos [41-44]. Ante la presencia de fungemia, por regla general, se produce una diseminación endógena de la infección, con el desarrollo de la denominada diseminación hematógena de infección fúngica sistémica.

La causa del desarrollo de la endoftalmitis fúngica exógena es el daño al estroma corneal con la entrada y proliferación de hongos en su superficie; a menudo el proceso termina con la destrucción de la membrana de Descemet y la transición de la queratouveítis a una endoftalmitis fúngica. Los factores de transmisión de la infección fúngica, en particular de las especies de Fusarium, pueden ser las lentes de contacto, los estuches y las soluciones para su almacenamiento [45]. Asimismo, la infección fúngica puede ingresar desde el exterior durante intervenciones quirúrgicas abdominales; en tales casos, la contaminación está relacionada con la introducción intraoperatoria de esporas de hongos en la cavidad ocular, siendo la frecuencia de infección por esta vía extremadamente baja [46-51].

1.3 Epidemiología de la enfermedad o afección

Endoftalmitis aguda posoperatoria

En la actualidad, gracias al progreso de las tecnologías quirúrgicas, incluida la transición de la extracción intracapsular de catarata a la cirugía de pequeña incisión con el uso de energía ultrasónica, la aparición de nuevos grupos de antibacterianos y la mejora de las medidas antiepidémicas para la prevención de infecciones intrahospitalarias, el riesgo de desarrollar complicaciones posoperatorias se ha reducido significativamente. Así, según los datos del estudio ESCRS (2007), la frecuencia de endoftalmitis posoperatoria tras la facoemulsificación en pacientes que no recibieron administración intracameral de #cefuroxima** ni instilación de gotas de levofloxacino** era del 0,35 %, mientras que con el uso intracameral de #cefuroxima** la frecuencia de endoftalmitis se redujo al 0,05 % [1, 5, 16].

Los resultados de estudios retrospectivos realizados en EE. UU., Polonia, Corea del Sur y China demostraron que la frecuencia de endoftalmitis tras la facoemulsificación oscilaba entre el 0,04 % y el 0,06 %. En el transcurso de un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado organizado por la Sociedad Europea de Cirujanos de Catarata y Refractivos (European Society of Cataract and Refractive Surgeons, ESCRS, 2013), se estableció que la incidencia de endoftalmitis aguda varía sustancialmente (0,025 % – 0,226 %) dependiendo de las características del uso de antisépticos y antibióticos dentro de su profilaxis perioperatoria (tabla 1) [10, 52-60].

En Rusia este indicador no supera el 0,1 %; en particular, en la estructura del Centro Médico de Investigación Nacional de Cirugía Ocular S.N. Fiódorov del Ministerio de Salud de Rusia, la frecuencia de endoftalmitis tras la cirugía de catarata es del 0,03 – 0,07 % [61-66].

La frecuencia de endoftalmitis tras vitrectomía microincisional de 23 y 25G en Suecia alcanza el 0,14 %, en la India el 0,052 %; tras cirugías antiglaucomatosas se presenta en el Reino de Arabia Saudita en el 0,00074–0,00197 % de los casos, y en Francia en el 0,06 – 0,2 % de los casos. El análisis de las complicaciones en 15 000 inyecciones de diversos fármacos anti-VEGF realizadas en EE. UU. determinó que la probabilidad de desarrollar endoftalmitis es del 0,2 % [1, 5, 28].

Tabla 1. Incidencia de endoftalmitis aguda según el algoritmo de profilaxis perioperatoria según los resultados de diversos ensayos clínicos [10]

Endoftalmitis crónica posoperatoria

La frecuencia de desarrollo de esta complicación es del 0,02 – 0,05 % [1, 5, 33, 34].

Endoftalmitis postraumática

La frecuencia de endoftalmitis tras heridas penetrantes del globo ocular alcanza del 5 al 25 %. En los traumatismos oculares agrícolas, la tasa de infección llega al 25 – 50 % [1, 35-37].

Endoftalmitis fúngica

A mediados del siglo pasado, la endoftalmitis fúngica se consideraba una «exquisitez» médica. Actualmente, su incidencia ha aumentado casi 50 veces y alcanza del 6,2 al 16,7 % en la estructura de la infección intraocular [46, 51, 67, 68].

1.4 Características de la codificación de la enfermedad o afección

H 44.0 — Endoftalmitis purulenta

H 44.1 — Otras endoftalmitis

1.5 Clasificación de la enfermedad o afección

No existe una clasificación clínica de la endoftalmitis que sea de aceptación general y esté aprobada por organizaciones públicas de toda Rusia, tales como la «Sociedad de Oftalmólogos de Rusia» o la «Asociación de Médicos Oftalmólogos».

En 2019, especialistas de la filial de Cheboksary del Centro Médico de Investigación Nacional de Cirugía Ocular S.N. Fiódorov del Ministerio de Salud de Rusia propusieron una clasificación clínica de las endoftalmitis posoperatorias agudas basada en el grado de gravedad del proceso inflamatorio, determinado subjetiva y objetivamente (según datos de tindalometría láser), y que también toma en cuenta las alteraciones de los parámetros de la electroretinografía [28] (tabla 2).

La endoftalmitis aguda puede ser exógena (posoperatoria, postraumática, posinyección) debido a la contaminación con la microflora residente de la superficie ocular de la herida quirúrgica, instrumentos y equipos, lentes intraoculares, por la entrada de cuerpos extraños (partículas) al interior del ojo, así como endógena (septicemia) [1, 4, 5, 69-71].

Por la gravedad de la enfermedad, la endoftalmitis se puede clasificar de forma condicional en grados leve, moderado, grave, extremadamente grave y panoftalmitis. La gravedad de la enfermedad depende de la virulencia del patógeno infeccioso (incluida la carga bacteriana, la capacidad replicativa y la producción de toxinas), así como de la respuesta inmunitaria del paciente (mediadores inflamatorios y posterior necrosis tisular) [72, 73]. La endoftalmitis causada por estreptococos tiene un curso especialmente grave debido a la acción de factores de virulencia específicos y a menudo se asocia con un pronóstico visual desfavorable, incluso con una antibioterapia oportuna y compleja [74].

En la endoftalmitis de grado leve, el paciente conserva la visión útil, aparece una suspensión celular en la cámara anterior (que no dificulta la visualización del iris y el cristalino) o un hipopión pequeño (de hasta 0,5 mm); en el cuerpo vítreo se observan opacidades flotantes con persistencia del reflejo rojo de fondo y posibilidad de oftalmoscopia de los detalles grandes del fondo de ojo. Las funciones visuales pueden mantenerse altas [1, 5, 35, 75].

En la endoftalmitis de grado moderado, el proceso inflamatorio infeccioso, causado por los microorganismos menos virulentos, tiende a una manifestación clínica más tardía. Esta endoftalmitis se caracteriza por un síndrome doloroso leve, ausencia o hipopión pequeño (0,5-2 mm), opacidades flotantes en el cuerpo vítreo, iris bombé, ausencia de reflejo fotomotor pupilar, perflebitis retiniana con reflejo de fondo de ojo conservado y posibilidad de oftalmoscopia parcial de los detalles grandes del fondo de ojo, con disminución de las funciones visuales hasta la cuenta de dedos a 30 centímetros o percepción de movimiento de la mano a corta distancia de la cara [1, 4, 5, 35, 75].

La endoftalmitis grave se caracteriza por manifestaciones pronunciadas del proceso infeccioso, se acompaña de síndrome doloroso, presencia de exudado fibrinoide en la cámara anterior, hipopión (de 2 mm o más), iris bombé, ausencia de reflejo fotomotor pupilar, coágulo fibrinoide en la cámara posterior y en la cavidad vítrea, ausencia de reflejo de fondo de ojo e imposibilidad de realizar la oftalmoscopia, con una disminución significativa de las funciones visuales hasta la percepción luminosa con proyección de la luz correcta o incorrecta [1, 3-5, 9, 30, 35, 64-66].

La endoftalmitis extremadamente grave se manifiesta con el grado correspondiente de inflamación infecciosa, se acompaña de dolor, edema palpebral, quemosis, secreción purulenta en la cavidad conjuntival, infiltración corneal, hipopión pronunciado (de 2 mm o más), iris bombé, exudación masiva en la cámara anterior, el humor vítreo y la cavidad vítrea, y también se caracteriza por una disminución brusca de las funciones visuales hasta proyección luminosa incorrecta o ceguera total [1, 3-5, 9, 30, 35, 64-66].

La panoftalmitis es una forma complicada de endoftalmitis caracterizada por la generalización del proceso inflamatorio con fusión purulenta de las túnicas oculares y una reacción marcada de los tejidos orbitarios, acompañada de exoftalmos, alteración de la movilidad del globo ocular y dolor. El curso suele ser de progresión rápida y agresiva, y termina con la pérdida del ojo, lo que puede requerir su evisceración [35, 36].

Tabla n.º 2. Clasificación de las endoftalmitis agudas postoperatorioas. Frolychev I.A., Pozdeeva N.A. (2019)

Las endoftalmitis se dividen según el tipo de exudación en la cavidad vítrea [35, 36]:

1. focal,

2. difusa,

3. mixta

1.6 Cuadro clínico de la enfermedad o estado

Endoftalmitis aguda posoperatoria

El cuadro clínico de la endoftalmitis aguda postoperatoria se caracteriza por un rápido incremento de la inflamación intraocular. Entre el 2.º y el 7.º día (en casos raros hasta 6 semanas) después de la cirugía, aparece visión borrosa, dolor y enrojecimiento ocular. Durante la exploración del globo ocular se detecta hipopión, fibrina o precipitados en la LIO y el endotelio corneal, edema, iris bombé, pupila de forma irregular, ausencia de reflejo fotomotor, el reflejo de fondo de ojo se vuelve gris o amarillo debido a la viteítis y a la formación de exudado en la cámara posterior, el cuerpo vítreo y la cavidad vítrea. La viteítis se confirma mediante la ecografía ocular (ecografía modo B), que revela engrosamiento de la úvea e infiltración celular marcada del cuerpo vítreo. Sobre la base de los datos clínicos y los estudios instrumentales, se establece el diagnóstico clínico de «endoftalmitis aguda postoperatoria» [1, 3-5, 30-32, 35, 36, 61-66, 69, 71].

Endoftalmitis crónica posoperatoria

Los primeros signos de esta complicación aparecen de forma tardía (a partir del segundo mes del periodo postoperatorio). La endoftalmitis crónica se caracteriza por una uveítis anterior de intensidad leve, a veces con grandes precipitados «en grasa de carnero» en la córnea. Con mayor frecuencia se detectan opacidades flotantes en el cuerpo vítreo y, con menor frecuencia, hipopión. Una característica distintiva de la endoftalmitis crónica es la presencia de opacidades capsulares blanquecinas progresivas, características de Propionibacterium acnes, con la posterior acumulación del patógeno en los fondos de saco de la cápsula. El tratamiento de la endoftalmitis crónica se ve dificultado por el hecho de que las bacterias están aisladas de la acción de los fármacos antibacterianos [33, 34].

Los periodos de exacerbación se alternan con remisión bajo la terapia conservadora intensiva con antibacterianos y esteroides antiinflamatorios [33, 34].

Endoftalmitis postraumática

El cuadro clínico de la endoftalmitis postraumática es similar al de la endoftalmitis aguda postoperatoria. Teniendo en cuenta que la causa de la contaminación es una herida penetrante, a menudo las manifestaciones de la endoftalmitis se combinan con otras manifestaciones del trauma: herida corneal, catarata, hemoftalmos, desprendimiento coroideo, desprendimiento de retina, etc. [1, 35-37].

Endoftalmitis fúngica

En las fases precoces de la endoftalmitis fúngica, el proceso inflamatorio transcurre sin signos específicos marcados. El síntoma principal es la disminución de la visión sin dolor [46, 51]. El cuadro clínico de la endoftalmitis fúngica es variable tanto en las formas endógenas como en las exógenas; el inicio de la enfermedad suele ser subagudo y pueden verse afectados ambos ojos. A la exploración se observa edema palpebral, inyección conjuntival, opalescencia y suspensión celular en el humor acuoso de la cámara anterior con o sin hipopión, ausencia de reflejo rojo y exudación en el cuerpo vítreo [6]. La duración del curso de la endoftalmitis endógena puede diferir del de la endoftalmitis exógena; los periodos de latencia de las manifestaciones clínicas en la endoftalmitis fúngica postoperatoria y postraumática son en promedio de 20 y 7 días, respectivamente, mientras que en la endoftalmitis fúngica endógena el periodo de latencia promedio es de 30 días. El edema corneal es más frecuente en las endoftalmitis fúngicas exógenas (postoperatorias [18,9 %] y postraumáticas [22,9 %]) en comparación con las endógenas (8,3 %). El hipopión es más característico de las exógenas (postoperatoria [64,5 %] y postraumática [62,5 %]) en comparación con las endógenas (25,0 %). La formación de exudado vítreo sin reflejo rojo es igualmente característica tanto de la endoftalmitis fúngica endógena (50 %) como de la endoftalmitis fúngica postoperatoria (58,5 %), y es más característica de la endoftalmitis fúngica postraumática (85,4 %) [70].

La endoftalmitis fúngica postraumática se manifiesta por exudado purulento, edema palpebral, quemosis, edema corneal o hipopión, viteítis y retinitis con un curso de progresión lenta y periodos de mejoría temporal [76-78].

La endoftalmitis por Aspergillus suele cursar de forma más grave en comparación con la candidiásica, con zonas más extensas de necrosis retiniana y hemorragias retinianas. En la endoftalmitis fúngica endógena causada por Aspergillus, se produce la invasión de la pared de los vasos retinianos y coroideos por el patógeno, a diferencia de la invasión por Candida, que afecta al cuerpo vítreo [42, 77, 78]. Por lo tanto, en la endoftalmitis por Aspergillus se puede observar trombosis de la red vascular retiniana con hemorragias focales, exudado y necrosis retiniana. Estas manifestaciones clínicas son menos características de la endoftalmitis causada por Candida.

Todo cuadro de inflamación intraocular tras el tratamiento quirúrgico debe dividirse en 2 tipos: séptico y aséptico. El tipo de inflamación aséptica (no infecciosa) incluye el síndrome tóxico del segmento anterior (TASS) y el síndrome tóxico del segmento posterior (TPSS) [79-84]. En 1992, S.N. Fiódorov junto con E.V. Yegórova propusieron el término general de inflamación intraocular aséptica: la reacción exudativo-inflamatoria del ojo. Se distinguen 4 grados de este tipo de inflamación: grado 1 (curso areactivo): suspensión microfunteada de células en el humor acuoso, pliegues aislados de la membrana de Descemet; grado 2: iritis postoperatoria con edema corneal y descemetitis alrededor de la incisión quirúrgica, suspensión puntiforme en el humor acuoso, opacificación del vítreo; grado 3: iridociclitis con edema corneal total y descemetitis, suspensión densa en el humor acuoso, exudado laxo en el área pupilar y sobre la superficie de la LIO, exudación leve en la cavidad vítrea; grado 4: endoftalmitis postoperatoria con exudación pronunciada en la cavidad vítrea [85, 86]. Los grados de inflamación son, además, estadios de la enfermedad. Un tipo especial de inflamación no infecciosa es la retinovasculitis de inicio tardío. Esta complicación puede surgir tras la administración intravítrea de ciertos inhibidores de la angiogénesis [87-89].

El tipo de inflamación séptica (infecciosa) incluye la endoftalmitis infecciosa aguda temprana, la endoftalmitis infecciosa aguda tardía y la endoftalmitis infecciosa crónica.

El diagnóstico diferencial de estas complicaciones es de suma importancia debido a los diferentes enfoques terapéuticos [1, 2-5, 7, 30-32, 35, 36, 61-66, 79-89].

El diagnóstico diferencial de la inflamación postoperatoria se presenta en la tabla 3 (véase la subsección 2.5.2).

2. Diagnóstico, indicaciones médicas y contraindicaciones para el uso de métodos diagnóstico

El diagnóstico de endoftalmitis se establece sobre la base de:

- anamnesis (intervención quirúrgica previa o herida penetrante, o presencia de focos de infección crónica en el organismo);

- síntomas (disminución brusca de la agudeza visual, dolor ocular, hiperemia ocular);

- biomicroscopia ocular y oftalmoscopia (suspensión celular en la cámara anterior y la cavidad vítrea, hipopión, exudación en la cavidad vítrea);

- ecografía del globo ocular (presencia de exudado en la cavidad vítrea).

Cualquier inflamación tras heridas penetrantes se considera por defecto de naturaleza infecciosa con un alto riesgo de desarrollo de endoftalmitis [1, 35-37].

2.1 Anamnesis y síntomas

Comentarios:

Endoftalmitis postoperatoria

La anamnesis incluye la evaluación de la antigüedad y la velocidad de disminución de la agudeza visual, el empeoramiento de los síntomas de la enfermedad, la evaluación subjetiva del síndrome doloroso, el estado general de salud, el tratamiento llevado a cabo en la etapa prehospitalaria y la cirugía realizada previamente.

Endoftalmitis postraumática

Al realizar la anamnesis, es necesario precisar las circunstancias del traumatismo y averiguar las propiedades del agente lesivo (incluyendo la trayectoria de su impacto). Es necesario detallar minuciosamente el volumen de las intervenciones quirúrgicas realizadas previamente, así como el tipo y la pauta de la terapia aplicada en el momento de la exploración.

2.2 Exploración física

2.3 Pruebas de laboratorio

Durante el diagnóstico de laboratorio de la endoftalmitis, es indispensable la colaboración entre la clínica oftalmológica y el laboratorio de microbiología.

Comentarios: los cultivos de la conjuntiva y la córnea son oportunos si la endoftalmitis es una complicación de una queratitis o se desarrolla a partir de la inflamación de una ampolla de filtración. El material para el cultivo se toma de la superficie interna del párpado inferior mediante dos o tres movimientos circulares desde el ángulo lateral hasta el medial de la hendidura palpebral. Tras la toma del material, el hisopo o asa microbiológica se sumerge en un tubo de ensayo con medio de transporte y se envía al laboratorio bacteriológico.

Los resultados del estudio se utilizan para corregir la terapia antibacteriana o antifúngica.

Comentarios: la toma del material se realiza antes de iniciar el tratamiento quirúrgico tras la toma del biomaterial, las muestras se sumergen en un tubo de ensayo con medio de transporte y se envían al laboratorio microbiológico para su estudio tradicional (de cultivo) de microorganismos aerobios y anaerobios facultativos, así como para la determinación de la sensibilidad de los microorganismos a los fármacos quimioterápicos antimicrobianos.

Comentarios: tras la toma del biomaterial, las muestras se sumergen en un tubo de ensayo con medio de transporte y se envían al laboratorio microbiológico para su estudio tradicional (de cultivo) de hongos.

2.4 Pruebas instrumentales

Comentarios: la evaluación de la agudeza visual la realiza el médico; una disminución de la visión con la corrección máxima hasta contar dedos a corta distancia indicará la necesidad de una intervención quirúrgica de urgencia; una disminución de la visión hasta pr.l. incerta es pronásticamente desfavorable en cuanto a la recuperación de las funciones visuales; en caso de reducción de la visión a 0 (cero), el tratamiento quirúrgico se realiza con un objetivo de conservación del globo ocular.

Comentarios: es obligatoria la tindalometría subjetiva con la determinación de la opalescencia y el grado de expresión de la exudación en la cámara anterior (leve: 1+; moderada, los detalles del iris y el cristalino se distinguen claramente: 2+; marcada, los detalles del iris y el cristalino se ven borrosos: 3+; intensa, la cámara anterior está repleta de exudado fibrinoso: 4+. Asimismo, es obligatorio evaluar el grado de opacificación del cuerpo vítreo: +0,5 – leve borramiento de los límites de la papila del nervio óptico (PNO) y/o pérdida del reflejo luminoso de la capa de fibras nerviosas; +1,0 – leve empañamiento de los vasos retinianos y del nervio óptico; +1,5 – empañamiento de la PNO y de la retina en el polo posterior mayor que en +1,0, pero menor que en +2,0; +2,0 – empañamiento moderado de la PNO; +3 – empañamiento marcado de la PNO; +4 – la PNO no es visible. En presencia de una exudación marcada y suspensión celular en la cámara anterior y/o en el cuerpo vítreo, la oftalmoscopia se encuentra dificultada; en tales casos se evalúa el color (rosado/gris/amarillo) del reflejo del fondo de ojo. El debilitamiento y/o la pérdida del reflejo de fondo de ojo constituye un signo clínico que indica la necesidad de una vitrectomía inmediata.

Comentarios: para medir la presión intraocular se realiza la tonometría según Maklákov; tonometría de aire (se utiliza en presencia de secreción en la cavidad conjuntival que interfiere con los métodos de contacto); tonometría con tonómetros tipo I-Care y tonometría de Goldmann. Normalmente, la diferencia de PIO no debe superar los 2 mm Hg. Si existe hipotonía en presencia de endoftalmitis (incluso leve), se deben excluir una herida penetrante del globo ocular, el ciclodialisis y el desprendimiento de retina.

Comentarios: si existe visión de objetos, los límites del campo visual se evalúan mediante un método estándar utilizando un perímetro. Los escotomas o reducciones significativas de los campos visuales pueden indicar la formación de exudado en la cavidad vítrea, desprendimiento de retina y daño tóxico a la misma.

Comentarios: los métodos principales son la ecografía bidimensional (eco-B) o unidimensional (eco-A), siendo la eco-B el método preferido, durante el estudio es importante determinar la presencia o ausencia de desprendimiento posterior del vítreo y desprendimiento de retina.

2.5 Otras pruebas

2.5.1 Pruebas diagnósticas adicionales

Comentarios: la decisión de prescribir otros métodos de estudio adicionales (determinación del umbral de sensibilidad eléctrica, labilidad del nervio óptico, realización de electrorretinografía, electrooculografía) la toma el médico según los resultados de la exploración básica; la desviación de los valores normales indicará daño tóxico a la retina.

Comentarios: el método permite determinar el grado de daño a la barrera hematoacuosa y evaluar cuantitativamente la reacción inflamatoria del ojo (los valores promedio normales del flujo proteico son de 4,56 ± 1,8 ph/ms). En la endoftalmitis leve, este indicador corresponde a 25 – 79 ph/ms, moderada: 80 - 149, grave: 150 y superior, y extremadamente grave: el indicador no se puede determinar.

2.5.2 Diagnóstico diferencial de la inflamación postoperatoria

Tabla 3. Diagnóstico diferencial de la inflamación posoperatoria [1, 2-5, 7, 30-32, 35, 36, 61-66, 79-89]

3. Tratamiento, incluyendo terapias farmacológicas y no farmacológicas, dietoterapia y analgesia

3.1 Tratamiento conservador

El tratamiento conservador se utiliza únicamente en combinación con el tratamiento quirúrgico. El tratamiento conservador debe iniciarse inmediatamente tras la detección de los primeros síntomas de endoftalmitis.

Comentarios: el tratamiento antibacteriano y antiinflamatorio local se realiza antes y después de la fase quirúrgica (administración intravítrea de antibióticos / vitrectomía) y tiene como objetivo mantener la concentración inhibitoria mínima del antibiótico en la cámara anterior y la cavidad vítrea, así como lograr un efecto antiinflamatorio. Los midriáticos se utilizan para dilatar la pupila con el fin de prevenir la formación de sinequias y reducir la reacción inflamatoria del ojo.

Comentarios: Los antibióticos se administran en jeringas separadas. El uso combinado de #vancomicina** y #ceftazidima** cubre de la forma más amplia posible el espectro de los patógenos causantes de endoftalmitis: la #vancomicina** ejerce un efecto bactericida frente a la microflora grampositiva, y la #ceftazidima**, frente a la gramnegativa. En caso de intolerancia individual a la #vancomicina** y/o la #ceftazidima**, y/o de aislamiento de microorganismos resistentes a dichos antibióticos, es posible la selección individualizada del antibiótico óptimo.

Comentarios: ante la sospecha fundada de endoftalmitis, el tratamiento se inicia con la terapia conservadora mencionada anteriormente; si no se observa una evolución favorable en un plazo de 24 horas, se debe proceder al tratamiento quirúrgico mediante vitrectomía subtototall.

Comentarios: la claritromicina es un derivado de la eritromicina, se absorbe bien en el tracto gastrointestinal y penetra en el interior del ojo. Es eficaz frente a bacterias grampositivas y numerosos patógenos atípicos.

La terapia farmacológica local es similar a las pautas postoperatorias utilizadas en el tratamiento de la endoftalmitis aguda y se ha descrito anteriormente. Si no se observa una respuesta favorable al tratamiento conservador, es necesario pasar al abordaje quirúrgico.

3.2 Tratamiento quirúrgico

Endoftalmitis aguda

Comentarios: la administración intravítrea de antibióticos en monoterapia se realiza en pacientes con endoftalmitis leve y en otras circunstancias: cuando no se dispone del equipamiento necesario o de un cirujano vítreo-retiniano con la experiencia adecuada. Si no se aprecia mejoría clínica a las 24 horas de iniciar el tratamiento (administración intravítrea del antibiótico), el paciente debe ser remitido de urgencia a un centro especializado donde se pueda realizar una vitrectomía.

Comentarios: la vitrectomía debe realizarse en un plazo de 24 – 48 horas desde la aparición de los primeros síntomas de endoftalmitis. Antes de realizar la vitrectomía, es obligatorio tomar muestras de la cámara anterior y de la cavidad vítrea para la identificación de los microorganismos y la determinación de su sensibilidad a los antibióticos [1, 5, 100, 110]. Los hallazgos intraoperatorios que sugieren endoftalmitis incluyen la presencia de exudado en la cavidad vítrea, hemorragias intrarretinianas, exudado epirretiniano o membranas epirretinianas (bajo la hialoides posterior), manguitos perivasculares y edema retiniano a lo largo de las arcadas vasculares.

Comentarios: al final de la intervención, la cavidad vítrea se rellena con PFOC y se administra el antibiótico por vía intravítrea. La duración del taponamiento es de 5 – 14 días. A medida que el proceso inflamatorio remite y se recupera la transparencia de los medios ópticos, se lleva a cabo la segunda fase de la cirugía: la retirada del PFOC o su sustitución por un sustituto vítreo.

Tratamiento de la endoftalmitis crónica

Tratamiento de la endoftalmitis fúngica

El tratamiento de las endoftalmitis fúngicas se lleva a cabo según los mismos principios utilizados en el tratamiento de la endoftalmitis bacteriana aguda postoperatoria: vitrectomía posterior subtotal cerrada estándar (A16.26.089.002), complementada obligatoriamente con la administración intravítrea y sistémica de fármacos antifúngicos.

4. Rehabilitación médica y tratamiento de balneoterapia

5. Prevención y seguimiento dispensarizado

6. Organización de la asistencia médica

1. Oftalmólogo ambulatorio: exploración inicial, detección de la enfermedad, establecimiento del diagnóstico, derivación urgente a un hospital de atención continuada (incluso en transporte sanitario) para la provisión de asistencia médica especializada (incluida la de alta complejidad) al detectar signos de endoftalmitis.

2. En el hospital oftalmológico: exploración por el oftalmólogo y el cirujano vítreorretiniano (si está disponible), anamnesis, diagnóstico, diagnóstico instrumental y de laboratorio, tramitación de la documentación médica.

3. Intervención quirúrgica en régimen de hospitalización 24 horas, tratamiento de seguimiento postoperatorio, monitorización ecográfica, seguimiento por el médico responsable.

4. Alta para tratamiento ambulatorio de seguimiento si el estado del paciente es satisfactorio y no es necesaria la estancia hospitalaria: fijación de la fecha de las revisiones, emisión del informe médico con recomendaciones y del parte de baja laboral, a solicitud.

7. Información adicional

El pronóstico de la enfermedad depende de la prontitud con la que el paciente acuda al médico, del tipo y la virulencia de los microorganismos, y de la rapidez con la que se preste la asistencia quirúrgica.

Criterios de calidad de la asistencia médica

Bibliografía

Anexo A1. Composición del grupo de trabajo

1. Astajov, Serguéi Yúrievich – Doctor en Ciencias Médicas, profesor, jefe del Departamento de Oftalmología con Clínica que lleva el nombre del Prof. Yu.S. Astajov de la Universidad Estatal de Medicina Pávlov de San Petersburgo del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, especialista oftalmólogo jefe no permanente del Distrito Federal del Noroeste, vicepresidente de la organización pública de toda Rusia «Asociación de Médicos Oftalmólogos»;

2. Zabolotni, Alexandr Grigórievich – Candidato en Ciencias Médicas, profesor asociado, investigador principal de la sucursal de Krasnodar del Centro Nacional de Investigación Médica «Cirugía Microocular S. Fiódorov» del Ministerio de Salud de Rusia, jefe de estudios, profesor asociado del Departamento de Enfermedades Oculares de la Universidad Estatal de Medicina de Kubán, miembro de la organización pública de toda Rusia «Sociedad de Oftalmólogos de Rusia»;

3. Iliujin, Pável Andréievich – Candidato en Ciencias Médicas, jefe del Departamento de Traumatología y Cirugía Reconstructiva del Centro Nacional de Investigación Médica de Enfermedades Oculares Helmholtz del Ministerio de Salud de Rusia, investigador principal, médico oftalmólogo de la categoría de calificación más alta, miembro de la organización pública de toda Rusia «Asociación de Médicos Oftalmólogos»;

4. Kazayikin Viktor Nikolayevich – Doctor of Medical Sciences, Leading Researcher, JSC "Yekaterinburg Center of the S.N. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution", member of the National Non-Governmental Organization "Russian Ophthalmologists Society".

5. Kulikov Aleksey Nikolayevich – Doctor of Medical Sciences, Professor, Chief Ophthalmologist of the Ministry of Defense of the Russian Federation, Head of the Ophthalmology Department of the S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the RF, member of the National Non-Governmental Organization "Russian Ophthalmologists Society";

6. Nikolayenko Vadim Petrovich – Doctor of Medical Sciences, Deputy Chief Medical Officer for Ophthalmology at City Multidisciplinary Hospital No. 2 of St. Petersburg, Professor at the Department of Otorhinolaryngology and Ophthalmology of St. Petersburg University, member of the National Non-Governmental Organization "Association of Ophthalmologists";

7. Morozova Tatyana Anatolyevna – Candidate of Medical Sciences, Head of the Medical and Diagnostic Department (Nizhny Novgorod) of the Cheboksary Branch of the S.N. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution of the Russian Ministry of Health, member of the National Non-Governmental Organization "Russian Ophthalmologists Society";

8. Okolov Igor Nikolayevich – Candidate of Medical Sciences, member of the Expert Council on Red Eye, member of the National Non-Governmental Organization "Russian Ophthalmologists Society";

9. Pozdeyeva Nadezhda Aleksandrovna – Doctor of Medical Sciences, Professor, Director of the Cheboksary Branch of the S.N. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution of the Russian Ministry of Health, member of the National Non-Governmental Organization "Russian Ophthalmologists Society";

10. Ponomarev Vyacheslav Olegovich – Doctor of Medical Sciences, Deputy General Director for Scientific and Clinical Work at JSC "Yekaterinburg Center of the S.N. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution", member of the National Non-Governmental Organization "Russian Ophthalmologists Society";

11. Plakhotniy Mikhail Alekseyevich – Candidate of Medical Sciences, Head of the Operating Theater at the Kaluga Branch of the S.N. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution of the Russian Ministry of Health, member of the National Non-Governmental Organization "Russian Ophthalmologists Society";

12. Soboleva Maria Aleksandrovna – Ophthalmologist at the National Medical Research Center for Eye Diseases named after Helmholtz of the Russian Ministry of Health, member of the National Non-Governmental Organization "Association of Ophthalmologists";

13. Frolychev Ivan Aleksandrovich – Candidate of Medical Sciences, Deputy Director for Medical Work at the Cheboksary Branch of the S.N. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution of the Russian Ministry of Health, member of the National Non-Governmental Organization "Russian Ophthalmologists Society";

14. Chentsova Ekaterina Valerianovna – Doctor of Medical Sciences, Professor, Highest Qualification Category Ophthalmologist at the Department of Traumatology and Reconstructive Surgery of the National Medical Research Center for Eye Diseases named after Helmholtz of the Russian Ministry of Health, member of the National Non-Governmental Organization "Association of Ophthalmologists".

Conflict of interest: none.

Anexo A2. Metodología de elaboración de las guías clínicas

The methodology for developing clinical guidelines is based on evidence-based medicine methods.

Methods used for evidence collection/selection: electronic database search; analysis of modern scientific developments regarding the problem of glaucoma in Russia and abroad, synthesis of practical experience of Russian and foreign colleagues.

The preliminary version of these guidelines was reviewed by independent experts who commented on the accessibility and interpretability of the evidence underlying the recommendations for practitioners and patients.

The comments received from experts were carefully systematized and discussed by the chairman and members of the working group. Each item was discussed, and relevant modifications were made to the recommendations.

In these clinical guidelines, all information is ranked by the level of reliability (evidence) based on the quantity and quality of studies on the given issue.

Público objetivo de estas guías clínicas:

1. Médicos oftalmólogos;

2. Médicos de familia (médicos generales).

Tabla 1. Escala de evaluación de los niveles de certeza de la evidencia (NCE) para los métodos de diagnóstico (intervenciones diagnósticas)

Tabla 2. Escala de evaluación de los niveles de certeza de la evidencia (NCE) para los métodos de prevención, tratamiento y rehabilitación médica, incluidos los basados en el uso de factores terapéuticos naturales (intervenciones preventivas, terapéuticas y de rehabilitación)

Table 3. Scale for assessing the levels of evidence for recommendations (LER) for methods of prevention, diagnosis, treatment, and medical rehabilitation, including those based on natural therapeutic factors (preventive, therapeutic, rehabilitation interventions)

Procedure for updating clinical guidelines.

The mechanism for updating clinical guidelines provides for their systematic revision at least once every three years, as well as upon the emergence of new evidence-based medicine data regarding the diagnosis, treatment, prevention, and rehabilitation of specific conditions, or the presence of justified additions/comments to previously approved clinical guidelines, but no more frequently than once every 6 months.

Anexo A3. Materiales de referencia

These clinical guidelines were developed taking into account the following regulatory and legal documents:

1. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (10th Revision) (ICD-10) (Version 2.22 dated December 21, 2022).

2. Orden del Ministerio de Salud de Rusia del 13.10.2017 n.º 804n «Por la que se aprueba la nomenclatura de servicios médicos».

3. Federal Law No. 323-FZ dated November 21, 2011, "On the Fundamentals of Protecting the Health of Citizens in the Russian Federation".

4. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 633n dated October 24, 2025, "On Approval of the Procedure for Providing Medical Care to the Adult Population in the Field of 'Ophthalmology'".

5. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 614n dated October 9, 2025, "On Approval of the Procedure for Providing Medical Care to Children in the Field of 'Ophthalmology'".

Anexo B. Algoritmos de actuación médica

Flowchart 1. Management algorithm for a patient with postoperative intraocular inflammation (differential diagnosis of acute endophthalmitis and other types of intraocular inflammation)

Flowchart 2. Surgical treatment algorithm for a patient with a clinical diagnosis of "endophthalmitis"

Anexo C. Información para el paciente

Endophthalmitis is one of the most formidable complications in ophthalmic surgery. In this condition, the prognosis for preserving visual function is doubtful and depends on the patient seeking timely medical attention, as well as the type and virulence of the microorganisms. Rehabilitation after this complication is quite prolonged and ranges from 6 to 12 months.

Following surgical treatment for endophthalmitis, patients must continue instilling the eye drops prescribed by the ophthalmologist. The duration of treatment depends on the severity of the inflammatory process and the patient's individual characteristics. The duration of treatment is determined by the local ophthalmologist providing dynamic follow-up for the patient.

After treatment for endophthalmitis, the patient must be informed about strict restrictions for 1 month regarding visiting bathhouses, saunas, swimming pools, and swimming in open bodies of water. Physical exertion and sports activities must also be restricted for 1 month.

The patient must strictly follow all the doctor's recommendations. If visual function in the operated eye decreases, the patient must immediately consult an ophthalmologist.

Apéndice G. Escalas de valoración, cuestionarios y otras herramientas de evaluación

None.