Lista de abreviaturas
AA – amplitud de acomodación
AC/A – relación entre convergencia acomodativa y acomodación
BАО – respuesta acomodativa binocular
dpte – dioptría
ZOA – reservas de acomodación relativa
MAO – respuesta acomodativa monocular
CIE – Clasificación Internacional de Enfermedades
OAA – volumen de acomodación absoluta
OAO – respuesta acomodativa objetiva
OOA – volumen de acomodación relativa
EAP – eje anteroposterior
PINA – tensión excesiva habitual de la acomodación
pr.dpte – dioptría prismática
PTA – tono habitual de la acomodación
TPA – tono de reposo de la acomodación
SNC – sistema nervioso central
Términos y definiciones
Acomodación: capacidad del ojo para ver con nitidez objetos situados a distintas distancias mediante la modificación de la refracción.
Refracción clínica del ojo: posición del foco de su sistema óptico en relación con la retina.
Refracción estática del ojo: refracción clínica del ojo en condiciones de acomodación inactiva.
Refracción ciclopléjica del ojo: lo mismo que la estática.
Refracción dinámica del ojo: refracción clínica del ojo en condiciones de acomodación activa.
Refracción manifiesta (no ciclopléjica) del ojo: lo mismo que la dinámica.
Volumen de acomodación absoluta: diferencia en la refracción de un ojo al enfocarlo en los puntos próximo y remoto de visión nítida, expresada en dioptrías.
Volumen de acomodación relativa: diferencia en la refracción en condiciones de máxima tensión y relajación de la acomodación durante la fijación binocular de un objeto estático situado a una distancia finita del ojo, expresada en dioptrías.
Parte positiva (no consumida) del volumen de acomodación relativa (reserva de acomodación relativa, ZOA): parte de la acomodación que puede utilizarse potencialmente.
Parte negativa del volumen de acomodación relativa — parte de la acomodación utilizada.
Respuesta acomodativa: tensión dosificada de la acomodación, expresada en dioptrías, que surge en respuesta a la presentación de un estímulo visual situado a una distancia finita.
Estabilidad de la acomodación: capacidad del ojo para mantener de forma prolongada una respuesta acomodativa adecuada.
Inestabilidad de la acomodación: incapacidad del ojo para mantener de forma prolongada una respuesta acomodativa adecuada.
Insuficiencia de la acomodación: estado caracterizado por una disminución del volumen, de las reservas de acomodación y de la respuesta acomodativa.
Exceso de acomodación: estado en el cual la respuesta acomodativa supera la demanda acomodativa.
Debilidad de la acomodación: estado prolongado de acomodación insuficiente o inestable.
Tono de reposo de la acomodación (TPA): estado de la configuración óptica del ojo en ausencia de estímulo visual.
Tono habitual de la acomodación (PTA), acomodación tónica — diferencia entre la refracción manifiesta y la ciclopléjica.
Pseudomiopía: estado en el cual la refracción manifiesta es miópica, mientras que la ciclopléjica es emétrope o hipermétrope.
Tensión excesiva habitual de la acomodación (PINA): tono excesivo y prolongado de la acomodación que provoca la miopización de la refracción manifiesta sin disminuir la agudeza visual máxima corregida.
Espasmo de la acomodación: tono excesivo y patológico agudo de la acomodación que provoca la miopización de la refracción manifiesta y disminuye la agudeza visual máxima corregida.
Paresia (parálisis) de la acomodación: trastorno agudo o subagudo de la acomodación en el cual la modificación de la configuración óptica del ojo para cualquier distancia mediante el cambio de refracción se vuelve temporalmente imposible.
1. Información breve sobre la enfermedad o afección
1.1 Definición de la enfermedad o afección
En los niños se distinguen 4 tipos de trastornos típicos de la acomodación: espasmo de la acomodación, tensión excesiva habitual de la acomodación (PINA), paresia (parálisis) de la acomodación y debilidad de la acomodación [1].
Espasmo de la acomodación — tono excesivo y patológico agudo de la acomodación que provoca la miopización de la refracción manifiesta y disminuye la agudeza visual máxima corregida [1].
Tensión excesiva habitual de la acomodación (PINA) — tono excesivo y prolongado de la acomodación que provoca la miopización de la refracción manifiesta sin disminuir la agudeza visual máxima corregida (E.E. Somov, 1993) [1,2].
Paresia (parálisis) de la acomodación — trastorno agudo o subagudo de la acomodación en el cual la modificación de la configuración óptica del ojo para cualquier distancia mediante el cambio de refracción se vuelve temporalmente imposible [1].
Debilidad de la acomodación — estado prolongado de acomodación insuficiente o inestable [1].
1.2 Etiología y patogenia de la enfermedad o afección (grupo de enfermedades o afecciones)
Espasmo de la acomodación. Se desarrolla con mayor frecuencia en adolescentes de 12 a 18 años, pero también puede presentarse a una edad más temprana y, en raras ocasiones, en adultos. Por regla general, los pacientes afectados son emocionalmente lábiles. Por lo general, es precedido por un estrés intenso o una tensión emocional prolongada, a veces combinados con una carga visual excesiva. El espasmo de la acomodación puede estar precedido por un traumatismo craneoencefálico [3-4]; se han descrito casos de desarrollo de espasmo de la acomodación tras cirugías refractivas [5-6] y en la hipermetropía no corregida [7]. La afección suele ser bilateral, aunque los casos de espasmo de la acomodación unilateral no son infrecuentes, siendo esto más característico en adultos [8-10].
La PINA se desarrolla con mayor frecuencia en niños y puede preceder al desarrollo de miopía axial; no son raros los casos de PINA en adultos que realizan trabajos visuales intensos. Con frecuencia está precedida por enfermedades catarrales, tensión emocional y/o visual. El estado se desarrolla de forma gradual y al principio presenta un curso fluctuante: los síntomas son más pronunciados al final del día, al final de la semana laboral y tras la carga visual [8-10].
La paresia (parálisis) de la acomodación es el estado inverso a su espasmo. Se presenta con menor frecuencia que el espasmo de la acomodación. Se desarrolla predominantemente entre los 7 y los 15 años, con más frecuencia en niñas y rara vez en adultos. A menudo afecta a adolescentes emocionalmente lábiles. La paresia suele estar precedida por estrés, una enfermedad aguda general, la instilación diagnóstica de atropina**, o anestesia. La afección también puede ser inducida por procesos patológicos en el sistema nervioso central: traumatismos, tumores o inflamación [11]. La afección suele ser bilateral y los síntomas son más pronunciados al final del día, al final de la semana laboral y tras la carga visual [8-10].
La debilidad de la acomodación se detecta con frecuencia en niños en edad escolar (a veces en preescolares), especialmente en aquellos debilitados y que padecen enfermedades crónicas o catarros frecuentes [8-10].
1.3 Epidemiología de la enfermedad o afección
Los trastornos de la acomodación se detectan en el 21,1 % de los pacientes con hipermetropía que acuden al oftalmólogo; de estos, entre el 5,8 % y el 11,5 % presentan insuficiencia de la acomodación [12]. La prevalencia de la insuficiencia acomodativa oscila entre < 1,00 % y 61,6 % y depende de la etnia, la edad, la metodología de estudio, los criterios diagnósticos y el número de pruebas realizadas para establecer el diagnóstico [13].
1.4 Características de la codificación de la enfermedad o afección
H52.5 – Trastornos de la acomodación.
1.5 Clasificación de la enfermedad o afección
En la literatura extranjera moderna, con diversas variantes, la mayoría de los autores mencionan al menos tres tipos de trastornos de la acomodación: insuficiencia acomodativa (accommodative insufficiency) [13], exceso acomodativo (accommodative excess) e incapacidad acomodativa (accommodative infacility) [14,15].
El enfoque nacional sobre la clasificación de los trastornos acomodativos difiere ligeramente.
Merecen una descripción especial los siguientes estados patológicos de la acomodación en niños [9]:
– espasmo de la acomodación;
– tensión habitualmente excesiva de la acomodación (TEAA);
– paresia (parálisis) de la acomodación;
– debilidad de la acomodación.
1.6 Cuadro clínico de la enfermedad o estado
Espasmo de la acomodación. Las quejas se reducen a un empeoramiento brusco de la visión de lejos; la capacidad de lectura, aunque a una distancia muy corta, suele conservarse. En condiciones naturales se determina una refracción miópica, habitualmente superior a 5,0 dioptrías (D), a menudo alrededor de 10,0 D. Al mismo tiempo, la agudeza visual sin corrección disminuye hasta 0,2-0,3, lo que representa una discordancia entre la refracción manifiesta detectada y la agudeza visual. La adición de lentes negativas de potencia creciente aumenta la agudeza visual muy lentamente, y la agudeza visual máxima corregida permanece por debajo de 1,0, situándose habitualmente en 0,6-0,8. Un signo característico del espasmo persistente de la acomodación es la discrepancia entre la refracción detectada en condiciones naturales y los valores de la longitud del eje anteroposterior (EAP) del ojo. El volumen de acomodación absoluta no se puede determinar; el punto remoto de visión nítida se fusiona con el punto próximo. El volumen de acomodación relativa no se determina. Tras las instilaciones de anticolinérgicos de acción corta (tropicamida** 0,5 %-1 % e incluso ciclopentolato 1 %), se detecta una pequeña miopía residual de hasta 2,0-3,0 D, no diagnosticada previamente. Tras las instilaciones de atropina** al 1 %, se detecta emmetropía o hipermetropía leve. Una vez finalizada la acción de la ciclopejia, la seudomiopía regresa por completo. El neurólogo señala alteraciones funcionales del sistema nervioso central (SNC) y diagnostica un trastorno neurótico (F48). En el espasmo de la acomodación, en la mayoría de los casos las funciones binoculares se conservan; rara vez se detecta estrabismo convergente acompañado de diplopía. No se aprecian alteraciones en el segmento anterior del ojo [8-10].
TEAA. Las quejas de los pacientes se reducen a una disminución periódica y, posteriormente, persistente y bilateral de la agudeza visual de lejos; con menor frecuencia disminuye la agudeza visual de un solo ojo. A menudo se observan dificultades al realizar trabajos de cerca. En condiciones naturales se determina una refracción miópica, cuya magnitud puede no corresponderse con la disminución de la agudeza visual sin corrección. La colocación de lentes negativas aumenta la agudeza visual hasta 1,0 y más, pero para lograrlo a menudo se requiere un desenfoque. El volumen de acomodación absoluta suele estar disminuido debido al acercamiento del punto remoto de visión nítida al ojo; el punto próximo puede estar alejado, acercado al ojo o presentar valores normales. Las reservas de acomodación relativa (RAR) están casi siempre disminuidas, a menudo a cero. Tras las instilaciones de agentes anticolinérgicos (ciclopentolato 1 %, atropina** 1 %), se detecta hipermetropía leve, emmetropía o una miopía menor que la detectada en condiciones naturales, y la agudeza visual sin corrección aumenta en comparación con la inicial. Tras finalizar la acción de la ciclopejia, la refracción vuelve a la inicial de forma total o casi total. A menudo la TEAA evoluciona hacia una miopía axial verdadera. En la TEAA, en la mayoría de los casos las funciones binoculares se conservan. No se aprecian alteraciones en el segmento anterior del ojo [8-10].
Paresia (parálisis) de la acomodación. Las quejas del paciente se reducen a la imposibilidad de leer. La refracción es, por lo general, una hipermetropía leve. La agudeza visual de lejos puede ser normal. La agudeza visual de cerca está siempre disminuida de forma significativa: al paciente le cuesta leer la línea de la tabla de visión de cerca correspondiente a una agudeza visual de 0,1. La agudeza visual de cerca se corrige bien con lentes positivas. La adición de lentes positivas que compensen totalmente la paresia permite a estos pacientes leer con soltura un texto correspondiente a una agudeza visual de cerca de 0,6-0,7. El volumen de acomodación absoluta no se puede determinar: el punto próximo de visión nítida se fusiona con el punto remoto. El volumen de acomodación relativa es igual a cero; no se determina ni siquiera la parte negativa (consumida) de la acomodación relativa. A menudo se observa un estrechamiento concéntrico del campo visual, midriasis y dificultad para la convergencia. El neurólogo señala trastornos funcionales del SNC y diagnostica con frecuencia un trastorno neurótico (F48). En la paresia (parálisis) de la acomodación, en la mayoría de los casos las funciones binoculares se conservan. No se aprecian alteraciones en el segmento anterior del ojo [8-10].
Debilidad de la acomodación. Los niños se quejan de fatiga rápida al leer; leen y escriben acercando mucho el libro y el cuaderno a los ojos, y se frotan los ojos. La agudeza visual de lejos sin corrección puede estar disminuida, pero se corrige con lentes correctoras. La agudeza visual de cerca puede estar ligeramente disminuida: el paciente puede leer un texto correspondiente a una agudeza visual de 0,5-0,6. La adición de lentes positivas débiles que compensen la insuficiencia de acomodación eleva la agudeza visual de cerca a valores normales. En condiciones naturales se detecta hipermetropía leve, emmetropía, pero más frecuentemente una miopía leve. El volumen de acomodación absoluta está moderadamente disminuido, principalmente debido al alejamiento del punto próximo de visión nítida respecto al ojo. A menudo el punto remoto de visión nítida está acercado al ojo. Las RAR están bruscamente disminuidas, habitualmente a cero. La convergencia puede estar debilitada. Al estudiar la acomodación mediante el método de la acomododrafía, se determina inestabilidad acomodativa. La respuesta acomodativa está disminuida en comparación con los valores normales. Tras la instilación de fármacos anticolinérgicos, la refracción puede mantenerse estable, pero con mayor frecuencia se detecta un cambio de la refracción hacia su debilitamiento (la miopía pasa a ser emmetropía, hipermetropía leve o una miopía de menor magnitud), lo que indica una TEAA concomitante. La observación prolongada de estos niños demuestra que en la mayoría de ellos se desarrolla una miopía verdadera (axial). El tratamiento de esta patología debe dirigirse, ante todo, al desarrollo de la capacidad acomodativa. En la debilidad de la acomodación, en la mayoría de los casos las funciones binoculares se conservan. No se aprecian alteraciones en el segmento anterior del ojo [8-10,13].
2. Diagnóstico, indicaciones médicas y contraindicaciones para el uso de métodos diagnóstico
Criterios para el establecimiento del diagnóstico de espasmo de la acomodación: en condiciones naturales se determina una refracción miópica, habitualmente superior a 5,0 D, a menudo alrededor de 10,0 D. La agudeza visual sin corrección está disminuida hasta 0,2-0,3 (discrepancia entre la refracción detectada y la agudeza visual). La agudeza visual máxima corregida es inferior a 1,0. Tras las instilaciones de atropina** al 1 %, se detecta emmetropía o hipermetropía leve [8-10].
Criterios para el establecimiento del diagnóstico de TEAA: en condiciones naturales se determina una refracción miópica que no se corresponde con la disminución de la agudeza visual sin corrección. La colocación de lentes negativas eleva la agudeza visual hasta 1,0 y más. En condiciones de ciclopejia se detecta hipermetropía leve, emmetropía o una miopía de menor magnitud [2,8,9].
Criterios para el establecimiento del diagnóstico de paresia (parálisis) de la acomodación: la agudeza visual de cerca está notablemente disminuida: al paciente le cuesta leer el texto correspondiente a una agudeza visual de 0,1. La adición de lentes positivas que compensen totalmente la paresia permite a los pacientes leer el texto correspondiente a una agudeza visual de cerca de 0,6-0,7 [8,9,15].
Criterios para el establecimiento del diagnóstico de debilidad de la acomodación: la agudeza visual de lejos sin corrección puede estar disminuida, pero se corrige con lentes correctoras. La agudeza visual de cerca está disminuida hasta 0,5-0,6. La adición de lentes positivas suplementarias débiles que compensen la insuficiencia de acomodación eleva la agudeza visual de cerca a valores normales. En condiciones naturales se detecta hipermetropía leve, emmetropía, pero más a menudo miopía leve [8-10,13].
Se recomienda realizar a los niños con trastornos de la acomodación una consulta (exploración, valoración) inicial por un médico oftalmólogo (B01.029.001) y una consulta (exploración, valoración) de seguimiento por un médico oftalmólogo (B01.029.002), aplicando estudios diagnósticos en el siguiente orden: identificación de las causas del desarrollo de los trastornos de la acomodación, detección de los trastornos de la acomodación, evaluación de la gravedad de los trastornos funcionales concomitantes a los trastornos de la acomodación, identificación de los factores de riesgo para el desarrollo de trastornos de la acomodación y detección de posibles alteraciones retinianas con el fin de realizar el diagnóstico diferencial con enfermedades orgánicas del órgano visual, determinando posteriormente las tácticas de corrección y tratamiento [1,12,13,16-19].
NSR CNDE 5Nivel de evidencia científica C (grado de recomendación – 5)
Se recomienda una consulta (exploración, valoración) inicial por un médico neurólogo (B01.023.001) y una consulta (exploración, valoración) de seguimiento por un médico neurólogo (B01.023.002) a los niños con trastornos de la acomodación con el fin de detectar trastornos funcionales concomitantes del sistema nervioso central, tratarlos y determinar la viabilidad de realizar un tratamiento funcional [9,10,20,21].
NPR CNCE 5 Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica: 5)
Se recomienda una consulta (exploración, valoración) inicial por un médico psicoterapeuta (B01.034.001) y una consulta (exploración, valoración) de seguimiento por un médico psicoterapeuta (B01.034.002) a los niños con espasmo y paresia (parálisis) de la acomodación con el fin de detectar signos de trastorno neurótico, determinar sus causas y aliviar los síntomas [9,10].
NSR CNDE 5Nivel de evidencia científica C (grado de recomendación – 5)
2.1 Anamnesis y síntomas
Se recomienda al recopilar la anamnesis y las quejas en caso de patología ocular (A01.26.001) en niños con trastornos de la acomodación, evaluar las quejas de disminución de la visión de lejos y de cerca; en la anamnesis de la enfermedad y la anamnesis personal, prestar especial atención a la edad en la que se detectó la disminución de la visión, los antecedentes familiares, las condiciones de vida, las cargas visuales, la corrección previa y la actividad física, con el fin de determinar la táctica posterior de exploración, corrección y tratamiento [8-10,22].
NPR CNCE 4Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica: 4)
Comentarios: en el espasmo de la acomodación los niños se quejan de un empeoramiento brusco de la visión de lejos; se conserva la capacidad de leer, pero a una distancia muy corta. En la SPA (espasmo pasajero de la acomodación / fatiga acomodativa), los niños se quejan de una disminución periódica, tardía y persistente de la agudeza visual bilateral de lejos, y de dificultades para el trabajo de cerca. En la paresia (parálisis) de la acomodación, los niños se quejan de la imposibilidad de leer. En la debilidad de la acomodación, de fatiga rápida al leer. Los niños leen y escriben acercando mucho el libro y el cuaderno a los ojos, y se frotan los ojos.
Anamnesis de la enfermedad: momento de detección, cuándo se recetaron las primeras gafas, cuándo se recetaron las últimas gafas. Dinámica de la refracción (según estudios previos, gafas prescritas anteriormente, según el paciente). Qué tratamiento ha recibido anteriormente.
Anamnesis personal, antecedentes familiares: características de la carga visual, clases de educación física, deportes y otras actividades. Características de la zona de residencia. Tiempo que pasa al aire libre [8-10,22].
2.2 Exploración física
No se utiliza.
2.3 Pruebas de laboratorio
No se realizan.
2.4 Pruebas instrumentales
Se recomienda la visometría (A02.26.004) sin corrección, con las gafas actuales y con la corrección óptima en niños con trastornos de la acomodación con el fin de evaluar la agudeza visual [8-10,16,17].
NPR CNCA 5Nivel de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia: 5)
Se recomienda la refractometría (A03.26.008) en condiciones naturales en niños con trastornos de la acomodación mediante la determinación subjetiva de la refracción utilizando un juego de lentes de prueba (A02.26.013), autorrefractometría con pupila estrecha (A12.26.016) y/o esquiascopia (A02.26.014) con el fin de determinar la refracción dinámica del ojo [9,16,17].
NPR CNivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia – 5)
Se recomienda la refractometría objetiva (A03.26.008) en condiciones de ciclopejia en niños con trastornos de la acomodación mediante autorrefractometría, esquiascopia (A02.26.014) y/o determinación subjetiva de la refracción utilizando un juego de lentes de prueba (A02.26.013), con el fin de determinar y monitorizar la refracción estática del ojo [9,16,17].
NPR CNivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia – 5)
Se recomienda para el diagnóstico y la inducción de una ciclopejia suficiente utilizar instilaciones de sustancias medicamentosas en la cavidad conjuntival (A14.26.002) de gotas oftálmicas de ciclopentolato al 1 % (S01FA04) en niños de 3 años o mayores con signos de trastornos de la acomodación como agente anticolinérgico con el fin de lograr una ciclopejia adecuada al determinar la refracción estática [9,23-25].
NPR CNDE 3Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia – 3)
Se recomienda utilizar para la instilación de sustancias medicamentosas en la cavidad conjuntival (A14.26.002) 1-2 gotas de atropina al 1 % ** (S01FA01) 2 veces al día durante 3 días en niños mayores de 7 años con signos de espasmo de la acomodación con el fin de realizar el diagnóstico, lograr la parálisis de la acomodación y determinar la refracción verdadera del ojo [9,10,23,26,27].
NPR CNCA 5Nivel de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia: 5)
Se recomienda el estudio subjetivo de la acomodación (A02.26.023) en niños con trastornos de la acomodación con el fin de determinar la táctica de tratamiento y corrección, la selección de la adición y evaluar su eficacia [8,10,28].
NPR CNCA 5Nivel de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia: 5)
Comentarios: la amplitud de acomodación absoluta (AAA) – es la diferencia en la refracción de un ojo cuando se ajusta a su punto próximo (punctum proximum, p.p., PP) y punto remoto (punctum remotum, p.r., PR) de visión nítida, expresada en dioptrías. La AAA se mide de forma monocular.
El volumen de acomodación relativa (VAR) – es la diferencia de refracción en condiciones de tensión y relajación máximas de la acomodación con fijación binocular de un objeto inmóvil situado a una distancia finita del ojo, expresada en dioptrías. El VAR se mide de forma binocular, colocando el texto a una distancia de 33 cm en condiciones de corrección completa para lejos en presencia de visión binocular. Una disminución de la EAR (amplitud de acomodación relativa) indica debilidad de la acomodación y un alto riesgo de aparición de miopía. Los valores de la parte negativa de la acomodación relativa inferiores a 3,0 dpr indican una hipocorrección de la miopía o espasmo de la acomodación, y los valores superiores a 3,0 dpr indican una hipercorrección de la miopía o SPA. En ambos casos se requiere precisar la refracción objetiva bajo cicloplejía [28]. Los valores normativos según la edad de la EAR y el VAR se presentan en la tabla del Apéndice A3. Una EAR superior a 5,0 dpr siempre resulta sobreestimada e indica disociación entre la acomodación y la convergencia, la exclusión de un ojo del acto de lectura y el registro posterior de la acomodación absoluta, pero no relativa [29].
Se recomienda utilizar métodos objetivos de estudio de la acomodación (A02.26.023) en niños con trastornos de la acomodación como métodos adicionales con el fin de estudiar detalladamente la función de acomodación y determinar la táctica de corrección, el tratamiento y la evaluación objetiva de su eficacia en la dinámica [29-32].
NPR CNCE 4Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica: 4)
Comentarios: los métodos se basan en el registro de los cambios de la refracción dinámica en respuesta a un cambio en la tarea acomodativa: la respuesta acomodativa objetiva (RAO). En pacientes con trastornos de la acomodación, la RAO suele estar disminuida. Un aumento de la RAO es un criterio favorable al evaluar la eficacia del tratamiento y el pronóstico de los trastornos de la acomodación [30].
Se utilizan métodos de acomodometría objetiva, acomodografía computarizada y retinoscopia (esquiascopia) dinámica [30,31].
Se recomienda el estudio de la acomodación (A02.26.023) mediante la determinación del tono de la acomodación en niños con trastornos de la acomodación con el fin de evaluar su magnitud, la eficacia del tratamiento y el pronóstico [15,30].
NPR CNDE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia – 5)
Comentarios: el tono habitual de la acomodación (THA), o acomodación tónica, es la diferencia entre la refracción manifiesta y la ciclopléjica. Los valores elevados del THA indican espasmo de la acomodación e insuficiencia de la misma, y se asocian con una tasa de progresión de la miopía potencialmente alta.
El tono de reposo de la acomodación (TRA) – es el estado de la configuración óptica del ojo en ausencia de estímulo visual; su evaluación se utiliza como método de estudio adicional. Los valores elevados del TRA se asocian con insuficiencia de la acomodación y un alto riesgo de desarrollo y progresión de la miopía. La disminución del THA y del TRA como resultado del tratamiento – es un criterio favorable para el pronóstico de la evolución posterior de los trastornos de la acomodación o su resolución [30].
Se recomienda el estudio de la interacción binocular en niños con trastornos de la acomodación: determinación del carácter de la visión, heteroforia (A02.26.024), estudio de la convergencia (A02.26.026), determinación de la relación entre convergencia acomodativa y acomodación (CA/A) (A02.26.023), estudio de la movilidad ocular (A02.26.028) y, en caso de estrabismo concomitante, medición del ángulo de estrabismo (A02.26.010) con el fin de identificar y evaluar en la dinámica los trastornos funcionales concomitantes a los trastornos de la acomodación y determinar la táctica de tratamiento y corrección [26,33].
NPR CNCA 5Nivel de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia: 5)
Se recomienda la biometría ultrasónica ocular (A04.26.004) o la biometría óptica ocular (A05.26.007) en niños con trastornos de la acomodación con el fin de determinar la longitud del eje anteroposterior (EAP) del ojo [8,9,34].
NSR CNDE 5Nivel de evidencia científica C (grado de recomendación – 5)
Comentarios: la determinación de la longitud del EAP del ojo tiene importancia diagnóstica en el diagnóstico diferencial de la miopía y el espasmo de la acomodación [8,9].
Se recomienda la biomicroscopia ocular (A03.26.001) en niños con trastornos de la acomodación con el fin de identificar cambios patológicos concomitantes en el segmento anterior del ojo [11,33,35].
NPR CNCE 4Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica: 4)
Se recomienda realizar la oftalmoscopia (A02.26.003) de las zonas central y periférica del fondo de ojo en condiciones de midriasis en niños con trastornos de la acomodación con el fin de detectar patología orgánica en el fondo de ojo y realizar el diagnóstico diferencial con otras enfermedades oculares [11,26,36].
NPR CNCA 5Nivel de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia: 5)
Se recomienda antes de realizar la oftalmoscopia (A02.26.003) utilizar instilaciones de sustancias medicamentosas en la cavidad conjuntival (A14.26.002) que induzcan midriasis (agentes anticolinérgicos, S01FA) en niños con trastornos de la acomodación con el fin de lograr la midriasis máxima [11,36].
NPR CNCA 5Nivel de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia: 5)
2.5 Otras pruebas
No se utilizan.
3. Tratamiento, incluyendo terapias farmacológicas y no farmacológicas, dietoterapia y analgesia
3.1 Corrección óptica
Se recomienda la corrección óptica: selección de corrección con gafas (A23.26.001), selección de corrección con lentes de contacto (A23.26.002), en niños con trastornos de la acomodación con el fin de compensar los trastornos refractivos y funcionales concomitantes [37].
NPR CNDE 5 Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia – 5)
Se recomienda la prescripción de corrección óptica con lentes positivas (A23.26.001) para uso temporal en niños con paresia de la acomodación con el fin de compensar la acomodación y lograr una agudeza visual de cerca suficiente [9,37].
NSR CNDE 5Nivel de evidencia científica C (grado de recomendación – 5)
Se recomienda la prescripción de corrección óptica con adición (A23.26.001) en niños con insuficiencia de la acomodación y debilidad acomodativa con el fin de corregir la insuficiencia acomodativa, compensar la acomodación y restablecer la capacidad de trabajo visual [9,37].
NSR CNDE 5Nivel de evidencia científica C (grado de recomendación – 5)
Se recomienda la prescripción de corrección óptica con adición (A23.26.001) o gafas para visión de cerca con lentes positivas en el contexto de una ciclopejia prolongada en niños con espasmo de la acomodación con el fin de aliviar el espasmo acomodativo y garantizar una agudeza visual suficiente de lejos y de cerca [38,39].
NPR CNCA 5Nivel de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia: 5)
Comentarios: al prescribir la corrección óptica se deben tener en cuenta: la alteración de la acomodación, el estado de la acomodación, la convergencia y la visión binocular, así como la edad.
La adición puede implementarse en forma de gafas para visión de cerca, gafas progresivas o bifocales.
En la receta de gafas progresivas y bifocales se indica la corrección para lejos y la magnitud de la adición. La distancia interpupilar se indica para lejos [37].
Se recomienda la prescripción de corrección óptica (A23.26.001) con lentes oftálmicas positivas que induzcan una miopía de 0,75-1,0 dioptrías para uso permanente en niños con pseudomiopía con el fin de eliminar la pseudomiopía y prevenir el desarrollo de la misma [40].
NPR CNCE 4Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica: 4)
Comentarios: el desenfoque hipermetrópico débil constante de la imagen en formato de gafas binoculares contribuye a eliminar la pseudomiopía y frena el crecimiento ocular y el desplazamiento refractivo hacia la potenciación en niños con emetropía e hipermetropía leve [40].
3.2 Tratamiento funcional
Se recomienda la administración de tratamiento funcional, que incluya ejercicios para el entrenamiento del músculo ciliar del ojo (A19.26.002), estimulación láser del músculo ciliar (A22.26.021), ejercicios para restablecer y fortalecer la visión binocular (A19.26.001) mediante entrenamiento optico-reflejo y tratamiento con aparatos en niños con alteraciones de la acomodación con el fin de restaurar la función acomodativa [41,42].
NPR CNCA 5Nivel de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia: 5)
Comentarios: el efecto sistemático sobre el aparato acomodativo en niños con trastornos de la acomodación permite normalizar el tono acomodativo, aumentar la capacidad de trabajo del músculo ciliar, potenciar la actividad metabólica de las células del cuerpo ciliar, mejorar la hemodinámica ocular y aliviar parcial o totalmente las alteraciones de la acomodación [41].
Se recomiendan ejercicios para el entrenamiento del músculo ciliar del ojo (A19.26.002) 4 veces al año en niños con insuficiencia de la acomodación y debilidad acomodativa con el fin de mejorar la acomodación y prevenir la aparición y progresión de la miopía [41].
NPR CNCA 5Nivel de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia: 5)
Comentarios: 1). El ejercicio «marca en el vidrio» se realiza con gafas, diariamente, una vez al día, durante 1 mes. Durante los primeros tres días, la duración de cada ejercicio es de 3 minutos; durante los tres días siguientes, de 5 minutos; y los días restantes, de 7 minutos.
2). El ejercicio con la «raqueta» o un aparato médico para el entrenamiento de la acomodación ocular se realiza durante 7-10 minutos para cada ojo con un intervalo de 10 minutos durante 4 semanas [26].
Se recomienda la prescripción de corrección óptica (A23.26.001), consistente en gafas especiales de entrenamiento para uso domiciliario, en niños con alteraciones de la acomodación y alto riesgo de desarrollar miopía acompañada de signos de fatiga visual, con el fin de mejorar la función acomodativa, la interacción binocular y optimizar el refractogénesis [43-46].
NPR CNCE 4Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica: 4)
Comentarios: 1). Las gafas de entrenamiento contienen elementos ópticos en forma de lentes asféricas con refracción cero (u otra refracción necesaria) en el centro geométrico, con un aumento gradual de la refracción a un lado del centro y una disminución al otro. Al leer, los movimientos conjugados de los ojos obligan a mirar a lo largo del meridiano horizontal de las lentes, cuya refracción aumenta y disminuye de manera alterna y suave, provocando la relajación y la tensión sucesiva de la acomodación [44-46].
2). Se utilizan gafas de entrenamiento ópticas desacomodativas que contienen elementos esferoprismáticos que proporcionan un efecto de entrenamiento basado en los principios de la desacomodación divergente y el microemborronamiento [43,45].
Se recomienda alternar los ejercicios para restablecer y fortalecer la visión binocular (A19.26.001), la estimulación láser del músculo ciliar (A22.26.021) y los ejercicios para el entrenamiento del músculo ciliar del ojo (A19.26.002) con ejercicios domiciliarios para el entrenamiento del músculo ciliar (A19.26.002) y la administración de medicamentos para enfermedades del órgano visual (A25.26.001) en niños con trastornos de la acomodación, con el fin de mejorar la capacidad acomodativa y la interacción binocular, aliviar el espasmo de la acomodación, la insuficiencia de la acomodación, la debilidad acomodativa, y prevenir el desarrollo y la progresión de la miopía [41].
NPR CNCA 5Nivel de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia: 5)
Comentarios: se emplean entrenamientos de la acomodación según E. S. Avetísov - K. A. Mats, métodos de microemborronamiento óptico y desacomodación divergente según A. I. Dashevski o una combinación de ellos, así como el método de «balanceo» según V. V. Vólkov - L. N. Kolésnikova. Los entrenamientos pueden realizarse de forma automática en dispositivos especiales.
No se recomienda utilizar el método de bioregulación bioeléctrica por video-ordenador de la actividad de la región cortical del analizador visual en niños con alteraciones de la acomodación debido a su impacto negativo sobre el tono acomodativo, lo cual contribuye al desarrollo y progresión de la miopía [41,45,47].
NPR CNCA 5Nivel de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia: 5)
Comentarios: es aconsejable utilizar este método para su indicación directa – el tratamiento de la ambliopía. En los trastornos de la acomodación, tras un ciclo de entrenamientos puede producirse un aumento del tono acomodativo e incluso el desarrollo de un espasmo de la acomodación.
No se recomienda utilizar métodos de tratamiento pleóptico, incluidos los implementados mediante programas informáticos, en niños con trastornos de la acomodación [41,45,47].
NPR CNCA 5Nivel de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia: 5)
Comentarios: dichos entrenamientos potencian la refracción dinámica del ojo, aumentan la amplitud absoluta de la acomodación y la amplitud relativa de la acomodación, induciendo y agravando el espasmo de la acomodación, la insuficiencia de la acomodación, así como el desarrollo y progresión de la miopía.
Se recomienda la realización de magnetoforesis (A17.30.040), electroforesis de medicamentos para enfermedades del órgano de la visión (A17.26.001) y otros tipos de fisioterapia, así como reflexoterapia para enfermedades del órgano visual (A21.26.003) y masaje de la zona cervical (A21.01.003.001) en niños con trastornos de la acomodación con el fin de aliviar el espasmo de la acomodación y la insuficiencia de la acomodación, y aumentar la capacidad acomodativa en casos de debilidad y paresia de la acomodación [41].
NPR CNCA 5Nivel de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia: 5)
Se recomienda la instauración de un régimen terapéutico y de salud para enfermedades del órgano visual (A25.26.003): actividad física, preferentemente al aire libre (natación, bádminton, tenis, gimnasia de mantenimiento, baile, carrera lenta de media distancia, entre otras) en niños con trastornos de la acomodación con el fin de normalizar la capacidad acomodativa y prevenir el desarrollo y la progresión de la miopía [26].
NSR CNDE 5Nivel de evidencia científica C (grado de recomendación – 5)
3.3 Tratamiento farmacológico
Se recomienda como terapia farmacológica el uso de gotas oftálmicas de fenilefrina (S01FB01) para la instilación de sustancias medicamentosas en la cavidad conjuntival (A14.26.002) en niños con debilidad de la acomodación e insuficiencia de la acomodación con el fin de normalizar la función acomodativa y prevenir el desarrollo y la progresión de la miopía [45,47-50].
NPR CNCE 4Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica: 4)
Comentarios: el tratamiento farmacológico con fenilefrina se utiliza en el tratamiento complejo de la debilidad acomodativa y la insuficiencia de la acomodación junto con la corrección óptica y el tratamiento funcional, y por lo general se administra en ciclos y en el ámbito domiciliario [41,45,47-50].
Se recomienda como terapia farmacológica el uso de tropicamida en combinación con otros fármacos (S01FA56) para la instilación de sustancias medicamentosas en la cavidad conjuntival (A14.26.002) en niños de 12 años o mayores con insuficiencia de la acomodación con el fin de corregirla, normalizar la función acomodativa, optimizar el refractogénesis y prevenir el desarrollo y la progresión de la miopía [51,52].
NPR BNCE 3Nivel de certeza de las recomendaciones B (nivel de evidencia científica – 3)
Comentarios: el tratamiento farmacológico con tropicamida en combinación con otros fármacos se utiliza en el tratamiento complejo de la insuficiencia de la acomodación junto con la corrección óptica y el tratamiento funcional, y se administra en ciclos y en el ámbito domiciliario.
Se recomienda como terapia farmacológica el uso de gotas oftálmicas de atropina** al 1 % (S01FA01) para la instilación de sustancias medicamentosas en la cavidad conjuntival (A14.26.002), a razón de 1 gota 1-2 veces por semana, de forma única o hasta por tres meses, en niños mayores de 7 años con espasmo de la acomodación con el fin de lograr una parálisis temporal de la acomodación y aliviar el espasmo [33,53,54,55,56,57,58,59,60].
NPR CNCE 4Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica: 4)
Comentarios: durante el periodo de acción de la ciclopejia se le prescriben al paciente gafas para visión de cerca, progresivas o bifocales.
4. Rehabilitación médica y tratamiento de balneoterapia
Se recomiendan servicios de rehabilitación médica para pacientes con enfermedades del órgano visual (B05.029.001) en niños con trastornos de acomodación: 1) prescripción oportuna de corrección óptica acorde con la refracción: selección de corrección óptica con gafas (A23.26.001), selección de corrección de la visión con lentes de contacto (A23.26.002); 2) consulta periódica (exploración, valoración) por un médico oftalmólogo (B01.029.001, B01.029.002); 3) realización de tratamiento funcional: ejercicios para la restauración y el fortalecimiento de la visión binocular (A19.26.001) y ejercicios para el entrenamiento del músculo ciliar del ojo (A19.26.002); 4) prescripción de un régimen terapéutico y de salud en enfermedades del órgano visual (A25.26.003); 5) prescripción de medicamentos para enfermedades del órgano visual (A25.26.001), instilación de sustancias medicamentosas en la cavidad conjuntival (A14.26.002) y ejercicios para el entrenamiento del músculo ciliar del ojo (A19.26.002) en el domicilio [61].
NSR CNDE 5Nivel de evidencia científica C (grado de recomendación – 5)
5. Prevención y seguimiento dispensarizado
Se recomienda la primera consulta (exploración, valoración) por un médico oftalmólogo (B01.029.001) en trastornos de acomodación en niños y la consulta de revisión (exploración, valoración) por un médico oftalmólogo (B01.029.002) a más tardar en 6 meses [27].
NPR CNCA 5Nivel de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia: 5)
Comentarios: la disminución de la amplitud de acomodación por debajo de los valores mínimos para la edad es un criterio pronóstico desfavorable. El aumento de los valores de la amplitud de acomodación tras el tratamiento es un criterio de eficacia del tratamiento y de pronóstico favorable para la evolución posterior de los trastornos de acomodación.
La detección de una foria prospectiva positiva superior a 0,5 dpt en el espasmo de la acomodación se asocia con el riesgo de aparición de miopía. La disminución de la foria prospectiva tras el tratamiento – criterio de eficacia del tratamiento y de pronóstico favorable para la evolución posterior de la miopía [41].
Se recomienda durante la consulta (exploración, valoración) por un médico oftalmólogo (B01.029.001, B01.029.002) de niños con trastornos de acomodación realizar la anamnesis y la recogida de síntomas en patología ocular (A01.26.001), realizar visometría (A02.26.004), autorrefractometría con pupila no dilatada (A12.26.016), refractometría (A03.26.008) en condiciones naturales y bajo ciclopejia y/o esquiascopia, determinación de la refracción mediante un estuche de lentes de prueba (A02.26.013), realizar biomicroscopia ocular (A03.26.001), estudio de la acomodación (A02.26.023), determinación del tipo de visión y heteroforia (A02.26.024), estudio de la convergencia (A02.26.026), determinación de la relación CA/C, estudio de la motilidad ocular (A02.26.028), en caso de estrabismo concomitante, medición del ángulo de estrabismo (A02.26.010), ecografía del globo ocular (A04.26.002), biometría ecográfica ocular (A04.26.004) o biometría óptica ocular (A05.26.007), y realizar oftalmoscopia (A02.26.003) [1,2,17,27].
NPR CNCA 5Nivel de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia: 5)
6. Organización de la asistencia médica
En los trastornos de acomodación se proporciona asistencia médica programada.
La atención médica primaria ambulatoria a niños con trastornos de acomodación es proporcionada por médicos oftalmólogos. El médico oftalmólogo del consultorio de oftalmología lleva a cabo: prestación de asistencia consultiva, terapéutica y diagnóstica; seguimiento dinámico; ante indicaciones médicas, deriva a los niños al consultorio de salud visual infantil y a instituciones médicas oftalmológicas especializadas.
Ante la sospecha o detección en niños de signos de disminución de la agudeza visual, los médicos pediatras, pediatras de atención primaria y médicos de higiene infantil y juvenil derivan a los pacientes a la primera consulta (exploración, valoración) por un médico oftalmólogo.
De conformidad con la Orden del Ministerio de Salud de Rusia del 14.04.2025 n.º 211n "Sobre la aprobación del procedimiento para la realización de exámenes médicos preventivos en menores, el formulario de registro n.º 030-PO/u 'Tarjeta de examen médico preventivo de un menor', el procedimiento para su mantenimiento, así como el formulario de observación estadística sectorial n.º 030-PO/o 'Datos sobre los exámenes médicos preventivos de menores' y el procedimiento para su cumplimentación" (registrada en el Ministerio de Justicia de Rusia el 22.05.2025 con el n.º 82300), durante los exámenes médicos de los menores, incluidos el ingreso en instituciones educativas y el periodo de estudios en ellas, el médico oftalmólogo examina a los niños a las edades de 1 mes, 12 meses, 3 años, 6 años, 7 años, 10 años, 13 años, 15 años, 16 y 17 años.
7. Información adicional
Tiene especial importancia la prevención del desarrollo de trastornos de acomodación. Medidas preventivas: cumplimiento del régimen de carga visual, estereotipos ergonómicos para la realización de trabajo visual de cerca; prescripción de gafas con lentes positivas que induzcan miopía de 0,75-1,0 dpt para uso continuo en niños con pseudomiopía [28]; ejercicios domiciliarios para el entrenamiento de la acomodación, incluido el uso de gafas de entrenamiento, práctica de educación física y deportes, y permanencia al aire libre al menos 90 minutos al día durante las horas de luz diurna [19,26].
Criterios de calidad de la asistencia médica
Los criterios para evaluar la calidad de la asistencia médica en los trastornos de acomodación en niños se presentan en la tabla 3.
Tabla 3. Criterios para evaluar la calidad de la asistencia médica a niños con trastornos de acomodación
N.º p/p | Criterios de evaluación de la calidad | Evaluación de cumplimiento |
|---|---|---|
1. | Se realizó la primera consulta (exploración, valoración) por un médico oftalmólogo | Sí/no |
2. | Se realizó la visometría | Sí/no |
3. | Se realizó la determinación de la refracción mediante un estuche de lentes de prueba (en condiciones naturales) | Sí/no |
4. | Se realizó el estudio de la acomodación | Sí/no |
5. | Se realizó la selección de la corrección óptica con gafas y/o se prescribió la instilación de sustancias medicamentosas en la cavidad conjuntival y/o se prescribieron ejercicios para la restauración y el fortalecimiento de la visión binocular y/o se prescribieron ejercicios para el entrenamiento del músculo ciliar del ojo | Sí/no |
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Anexo A1. Composición del grupo de trabajo
Milash, Sergey Viktorovich, Ph.D. in Medicine, LLC «Association of Ophthalmologists»;
Proskurina, Olga Vladimirovna, Doctor of Medicine, LLC «Association of Ophthalmologists»;
Tarasova, Natalya Alekseevna, Ph.D. in Medicine, LLC «Association of Ophthalmologists»;
Tarutta, Elena Petrovna, Group Leader, Doctor of Medicine, Professor, LLC «Association of Ophthalmologists».
No hay conflicto de intereses.
Anexo A2. Metodología de elaboración de las guías clínicas
El protocolo nacional de diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la acomodación en niños se ha desarrollado teniendo en cuenta la Orden del Ministerio de Salud de Rusia del 9 de octubre de 2025, n.º 614n (ed. del 19 de diciembre de 2025) «Sobre la aprobación del Procedimiento para la provisión de asistencia médica a los niños en el perfil de "oftalmología"» (registrada en el Ministerio de Justicia de Rusia el 27 de octubre de 2025 con el n.º 83962), que presenta las disposiciones básicas para la organización de la asistencia oftalmológica a los menores. A diferencia del «Procedimiento», que establece las etapas principales de la asistencia oftalmológica a los niños, las «Guías clínicas» son recomendaciones metodológicas para los médicos que detallan todas las etapas de la asistencia oftalmológica y enfoques diferenciados en diversas situaciones, teniendo en cuenta los principios de la medicina basada en la evidencia.
Métodos utilizados para la recopilación/selección de evidencia: búsqueda en bases de datos electrónicas; análisis de desarrollos científicos modernos sobre el problema de los trastornos de la acomodación en niños en Rusia y en el extranjero; síntesis de la experiencia práctica de colegas rusos y extranjeros.
Al seleccionar publicaciones como fuentes potenciales de evidencia, se estudia la metodología utilizada en cada estudio para garantizar su fiabilidad. El resultado de este análisis influye en el nivel de evidencia asignado a la publicación, lo que a su vez afecta la fuerza de las recomendaciones derivadas de ella.
La versión preliminar de estas recomendaciones fue revisada por expertos independientes, a quienes se les solicitó que comentaran, principalmente, si la interpretación de la evidencia subyacente a las recomendaciones es fiable y accesible para los médicos de práctica clínica y los pacientes.
Se obtuvieron comentarios de médicos oftalmólogos especializados en el problema de los trastornos de la acomodación y de médicos de atención primaria en relación con la claridad de la exposición y la importancia de las recomendaciones como herramienta de trabajo para la práctica médica diaria.
Los comentarios recibidos de los expertos se sistematizaron minuciosamente y se debatieron por los presidentes y miembros del grupo de trabajo. Cada punto fue discutido. Los cambios y adiciones recomendados como resultado del debate se introdujeron en el texto de las guías.
Público objetivo de estas guías clínicas:
Médicos oftalmólogos;
Médicos pediatras;
Médicos pediatras de atención primaria;
Médicos especialistas en higiene de la infancia y la adolescencia;
Médicos fisioterapeutas.
Tabla 1. Escala de valoración de los niveles de certeza de la evidencia (NCE) para métodos diagnósticos (intervenciones diagnósticas)
NCE | Descripción |
|---|---|
1 | Systematic reviews of studies with reference standard control or systematic reviews of randomized clinical trials with meta-analysis |
2 | Individual studies with reference standard control, or individual randomized clinical trials and systematic reviews of studies of any design (except randomized clinical trials) with meta-analysis |
3 | Studies without sequential reference standard control, studies with a reference standard not independent of the studied method, or non-randomized comparative studies, including cohort studies |
4 | Estudios no comparativos, descripción de casos clínicos |
5 | Solo existe justificación del mecanismo de acción u opinión de expertos |
Tabla 2. Escala de valoración de los niveles de certeza de la evidencia (NCE) para métodos de prevención, tratamiento y rehabilitación médica, incluidos los basados en el uso de factores terapéuticos naturales (intervenciones preventivas, terapéuticas y de rehabilitación)
NCE | Descripción |
|---|---|
1 | Systematic review of randomized controlled trials (RCTs) with meta-analysis |
2 | Individual RCTs and systematic reviews of studies of any design except RCTs with meta-analysis |
3 | Non-randomized comparative studies, including cohort studies |
4 | Non-comparative studies, case reports or case series, case-control studies |
5 | Solo existe la justificación del mecanismo de acción de la intervención (estudios preclínicos) o la opinión de expertos |
Tabla 3. Escala de valoración de los grados de recomendación (GR) para métodos de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación médica, incluidos los basados en el uso de factores terapéuticos naturales (intervenciones preventivas, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación)
NFR | Descripción |
|---|---|
A | Strong recommendation (all considered efficacy criteria (outcomes) are important, all studies have high or satisfactory methodological quality, and their conclusions regarding the outcomes of interest are consistent) |
B | Conditional recommendation (not all considered efficacy criteria (outcomes) are important, not all studies have high or satisfactory methodological quality, and/or their conclusions regarding the outcomes of interest are inconsistent) |
C | Weak recommendation (lack of adequate quality evidence: all considered efficacy criteria (outcomes) are unimportant, all studies have low methodological quality, and their conclusions regarding the outcomes of interest are inconsistent) |
Procedimiento de actualización de las guías clínicas
The mechanism for updating clinical guidelines provides for their systematic revision—at least once every three years, as well as upon the emergence of new evidence-based medicine data regarding the diagnosis, treatment, prevention, and rehabilitation of specific diseases, or in the presence of substantiated additions/comments to previously approved clinical guidelines, but no more frequently than once every 6 months.
Anexo A3. Materiales de referencia
Estas guías clínicas se han elaborado teniendo en cuenta los siguientes documentos normativos y legales:
Orden del Ministerio de Salud de Rusia del 9 de octubre de 2025, n.º 614n (ed. del 19 de diciembre de 2025) «Sobre la aprobación del Procedimiento para la provisión de asistencia médica a los niños en el perfil de "oftalmología"» (registrada en el Ministerio de Justicia de Rusia el 27 de octubre de 2025 con el n.º 83962).
Orden del Ministerio de Salud de Rusia del 14 de abril de 2025, n.º 203n «Sobre la aprobación de los criterios de evaluación de la calidad de la asistencia médica» (registrada en el Ministerio de Justicia de Rusia el 28 de mayo de 2025 con el n.º 82382).
Disposición del Gobierno de la Federación de Rusia del 18 de diciembre de 2025, n.º 3867-r «Sobre la aprobación de la lista de medicamentos vitales y esenciales, así como de las listas de medicamentos para uso médico y el surtido mínimo de medicamentos necesarios para la prestación de asistencia médica».
Registro Estatal de Medicamentos (al 30 de agosto de 2024).
Orden del Ministerio de Salud de Rusia del 14 de abril de 2025, n.º 211n «Sobre la aprobación del procedimiento para la realización de reconocimientos médicos preventivos en menores, el formulario de registro N.º 030-PO/u "Tarjeta de reconocimiento médico preventivo del menor", el procedimiento para su mantenimiento, así como el formulario de observación estadística sectorial N.º 030-PO/o "Datos sobre los reconocimientos médicos preventivos en menores" y el procedimiento para su cumplimentación» (registrada en el Ministerio de Justicia de Rusia el 22 de mayo de 2025 con el n.º 82300).
GOST 30808-2002. Lentes oftálmicas. Especificaciones técnicas generales.
Ley Federal de la Federación de Rusia del 21 de noviembre de 2011, n.º 323-FZ «Sobre los fundamentos de la protección de la salud de los ciudadanos en la Federación de Rusia».
Tabla 1. Valores normativos de los indicadores de acomodación según la edad
Edad, años | AMP, dpt | AAP, dpt |
|---|---|---|
7-9 | 3 | 7 |
10-14 | 4 | 9 |
15-19 | 4 | 10 |
20-24 | 3 | 9 |
25-30 | 3 | 8 |
30-39 | 2 | 5 |
40-49 | 0,5 | 2 |
50 y más | 0 | 0 |
Anexo B. Algoritmos de actuación médica
Trastornos de la acomodación
Anexo C. Información para el paciente
En los niños se distinguen 4 tipos principales de trastornos de la acomodación: espasmo de la acomodación, tensión habitualmente excesiva de la acomodación (TEA), paresia (parálisis) de la acomodación y debilidad de la acomodación. Los trastornos de la acomodación se detectan en el 21,1 % de los pacientes con hipermetropía que acuden al oftalmólogo; de ellos, entre el 5,8 % y el 11,5 % presentan insuficiencia de la acomodación. La prevalencia de la insuficiencia acomodativa oscila entre < 1,00 % y el 61,6 %, y depende de la etnia, la edad, la metodología de estudio, los criterios diagnósticos y el número de pruebas realizadas para establecer el diagnóstico.
Para el tratamiento de diversos tipos de trastornos de la acomodación, se prescribe corrección óptica con adición o gafas de cerca con lentes positivas. Se realizan cursos de entrenamiento de la acomodación en el hogar.
Además de los métodos ópticos, los métodos de tratamiento con aparatos (fisioterapia instrumental) se utilizan ampliamente para tratar los trastornos de la acomodación. Es eficaz un complejo de tratamiento instrumental que incluye la láser-estimulación de la zona ciliar, entrenamientos óptico-reflejos, magnetoforesis, acupuntura y masaje de la zona cervical. Tras el tratamiento, se normaliza el tono y aumenta la capacidad de trabajo del músculo ciliar, y mejora la hemodinámica ocular.
Adicionalmente, se realiza tratamiento farmacológico para los trastornos de la acomodación. Por lo general, las gotas oftálmicas se instilan por la noche antes de dormir. Los niños con espasmo y paresia (parálisis) de la acomodación pueden requerir la ayuda de un psicoterapeuta.
Por lo general, los trastornos de la acomodación se resuelven como resultado del tratamiento prescrito; sin embargo, bajo circunstancias desfavorables pueden recidivar.
Por lo general, los niños con trastornos de la acomodación requieren seguimiento por un médico oftalmólogo al menos una vez cada 6 meses.
Apéndice G. Escalas de valoración, cuestionarios y otras herramientas de evaluación
No se utilizan.