Definición y etiología
La apendicitis aguda es la inflamación aguda del apéndice vermiforme del ciego. La enfermedad se encuentra entre las causas más frecuentes de abdomen agudo y requiere un diagnóstico oportuno, ya que una intervención tardía puede provocar complicaciones graves y la muerte. Se distingue por separado la apendicitis aguda complicada, en la que existen signos de propagación de la infección en la cavidad abdominal: infiltrado apendicular, absceso periapendicular, peritonitis, flemón retroperitoneal y pileflebitis.
Las principales causas del desarrollo de la inflamación incluyen:
- coprolitos (fecalitos) y la obstrucción de la luz apendicular;
- infestación por helmintos y masas alimentarias;
- hipertrofia linfoide de la pared apendicular;
- neoplasias;
- contaminación por microflora: E. coli, estreptococos, bacteroides y otros patógenos.
Clasificación
Según los cambios morfológicos, se distinguen varias formas de la enfermedad:
- Catarral: etapa inicial con cambios principalmente en la mucosa.
- Flegmonosa: inflamación aguda con edema pronunciado, acumulación de pus y depósitos de fibrina en la serosa.
- Gangrenosa: trombosis de los vasos del mesenterio apendicular con necrosis tisular; alto riesgo de peritonitis y muerte.
- Secundaria: reacción inflamatoria en los vasos del apéndice vermiforme debido a una enfermedad en órganos vecinos; por lo general, la apendicectomía no está indicada.
- Empiema del apéndice vermiforme: variante de la inflamación flegmonosa en la que un proceso cicatricial o un fecalito forman una cavidad cerrada llena de pus.
Complicaciones
Entre las complicaciones más significativas se encuentran:
- perforación del apéndice vermiforme;
- infiltrado apendicular: detectado preoperatoriamente mediante ecografía o tomografía computarizada, o descubierto intraoperatoriamente (laxo o denso);
- absceso periapendicular;
- peritonitis difusa;
- pileflebitis: trombosis séptica de las ramas de la vena porta;
- flemón retroperitoneal.
Variantes de ubicación y diagnóstico diferencial
La amplitud del diagnóstico diferencial se debe a la variabilidad en la localización del apéndice vermiforme. Las guías clínicas distinguen cinco variantes principales: ascendente, medial, pélvica, retrocecal (retroperitoneal) e izquierda. El carácter del dolor depende de la ubicación: en la variante pélvica, el dolor se localiza en el abdomen inferior y a menudo simula una patología ginecológica; en la subhepática, se parece al cólico biliar; cuando está cerca de la raíz del mesenterio, a menudo se acompaña de vómitos repetidos debido a la irritación del mesenterio.
Se debe diferenciar la apendicitis aguda de la úlcera péptica perforada de estómago y duodeno, la pancreatitis aguda, la diverticulitis complicada, el embarazo ectópico roto, la apoplejía ovárica, la enfermedad inflamatoria pélvica, el cólico renal, las infecciones del tracto urinario, la mesadenitis aguda y las infecciones intestinales.
Cuadro clínico y síntomas apendiculares
Los pacientes suelen ingresar por urgencias en posición fetal con quejas de dolor abdominal intenso. Al principio de la enfermedad, la forma del abdomen no está alterada, es blando, participa en los movimientos respiratorios, y la sensibilidad y la tensión local se determinan en la fosa ilíaca derecha. A medida que la inflamación progresa, se observa un retraso de la mitad derecha del abdomen durante la respiración.
Según las guías clínicas, los síntomas apendiculares principales son los siguientes:
- Signo de McBurney: sensibilidad en el punto situado entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior derecha.
- Signo de Blumberg (signo de Щёткина–Блюмберга): intensificación del dolor al retirar bruscamente la mano después de presionar la fosa ilíaca derecha (signo de irritación peritoneal).
- Signo de Voskresenski («de la camisa»): intensificación del dolor al deslizar rápidamente la mano sobre la ropa tensada desde el epigastrio hasta la fosa ilíaca derecha.
- Signo de Rovsing: aparición de dolor en la fosa ilíaca derecha al presionar con movimientos de rebote en las regiones ilíaca y lateral izquierdas debido al desplazamiento de gases hacia la unión ileocecal.
Diagnóstico de laboratorio
El examen de laboratorio es obligatorio incluso si se planea una cirugía de emergencia:
- Hemograma completo: leucocitosis, aumento de neutrófilos polimorfonucleares, aceleración de la VSG, elevación de la proteína C reactiva como marcadores de inflamación.
- Examen general de orina para excluir patología del sistema urinario.
- Estudio bacteriológico del exudado peritoneal con determinación de la sensibilidad de los patógenos a los antibióticos, especialmente en casos de peritonitis, para seleccionar la terapia antibiótica postoperatoria.
Tratamiento quirúrgico
El estándar de tratamiento para la apendicitis aguda es la apendicectomía, realizada por vía abierta o laparoscópica. Las etapas de la intervención incluyen:
- exploración de la cavidad abdominal con evaluación del líquido libre, el estado de los órganos y la presencia de peritonitis;
- visualización y movilización del apéndice vermiforme;
- sección y ligadura de la arteria apendicular;
- extirpación del apéndice con tratamiento del muñón.
La pieza quirúrgica extirpada debe enviarse obligatoriamente a estudio histológico. Esto se debe a que el cuadro clínico de la apendicitis aguda puede deberse no solo a la inflamación, sino también a procesos tumorales del apéndice vermiforme, incluidas las neoplasias malignas.
Puntos clave
- Apendicitis aguda: inflamación aguda del apéndice vermiforme que requiere diagnóstico de urgencia y tratamiento quirúrgico.
- Formas morfológicas: catarral, flegmonosa, gangrenosa, secundaria, empiema apendicular.
- Complicaciones graves: perforación, peritonitis, absceso periapendicular, pileflebitis, flemón retroperitoneal.
- El cuadro clínico depende de las cinco variantes de localización del apéndice, lo que determina un amplio diagnóstico diferencial.
- Síntomas clave: de McBurney, de Shchёtkin-Blumberg, de Voskresenskiy, de Rovsing.
- Mínimo de laboratorio obligatorio: hemograma completo, examen general de orina; en caso de peritonitis, cultivo de exudado con antibiograma.
- Estándar de tratamiento: apendicectomía por vía abierta o laparoscópica.
- El estudio histológico del apéndice extirpado es obligatorio para excluir patología tumoral.