Por qué es necesario un enfoque sistemático de la radiografía
Las alteraciones evidentes en una radiografía simple de tórax —como un hidrotórax masivo o un cuerpo extraño radiopaco— se detectan sin dificultad. Las complicaciones surgen al buscar alteraciones sutiles: sarcoidosis, un neumotórax pequeño, fracturas costales o infiltrados iniciales. Para no pasar por alto estos hallazgos, se emplea el algoritmo estandarizado ABCDE, que permite evaluar la placa de forma secuencial en 5–10 minutos y abarcar todas las zonas anatómicas.
A — Airway: Vía aérea
La evaluación no comienza por los campos pulmonares, sino por las estructuras que conducen el aire. Se analizan tres elementos de forma secuencial:
- Tráquea: su posición en la línea media. El desplazamiento puede deberse a un efecto de empuje (derrame pleural masivo, neumotórax hipertensivo) o a tracción (colapso o atelectasia de un lóbulo pulmonar).
- Bifurcación traqueal (carina) y bronquios principales: localización frecuente de cuerpos extraños; en ocasiones se logran distinguir los contornos del objeto ingerido (por ejemplo, una corona dental) y la atelectasia asociada.
- Hilios pulmonares: derecho e izquierdo. El ensanchamiento y la densificación de los hilios pueden indicar sarcoidosis, linfadenopatía o un proceso tumoral.
B — Breathing: Pulmones y pleura
Solo después de evaluar la vía aérea se analizan los campos pulmonares. Se comparan los patrones pulmonares derecho e izquierdo. Criterio de densidad: todo aquello cuya intensidad se aproxime a la de los huesos corresponde a líquido, infiltrado o una lesión de tejidos blandos.
- Consolidación: zona de opacificación debida a líquido, exudado inflamatorio o infiltrado (por ejemplo, neumonía lobar superior).
- Una lesión ocupante de espacio con bordes irregulares es motivo para sospechar un cáncer pulmonar central.
- La ausencia de patrón pulmonar hasta el borde de la pared torácica es un signo de neumotórax; se visualiza la línea de la pleura visceral y el pulmón colapsado. Ante el hallazgo de neumotórax, es obligatorio buscar dirigidamente una fractura costal.
- Los depósitos nodulares en la pleura («nódulos») son sospechosos de mesotelioma.
- El líquido libre en la cavidad pleural forma la característica línea de Ellis-Damoiseau.
C — Cardiac: Corazón y mediastino
En condiciones normales, el diámetro transversal del corazón no supera el 50% del ancho del tórax en la proyección anteroposterior (índice cardiotorácico). Superar este valor se denomina cardiomegalia. A continuación, se analizan secuencialmente los contornos: aurícula derecha, ventrículo izquierdo, cayado aórtico, tronco pulmonar. La evaluación de los contornos ayuda a sospechar la dilatación de cámaras específicas y grandes vasos.
D — Diaphragm: Diafragma y espacio subdiafragmático
Norma anatómica: el hemidiafragma derecho se encuentra más alto que el izquierdo; bajo el hemidiafragma izquierdo se visualiza la burbuja gástrica. El contorno diafragmático se adhiere normalmente al hígado y no se separa de este.
- Signo del signo de Jobert (neumoperitoneo): franja semilunar de gas bajo el diafragma. Indica neumoperitoneo y, por lo general, la perforación de una víscera hueca, un cuadro que requiere intervención quirúrgica urgente.
- Seudoneumoperitoneo en el síndrome de Chilaiditi: la interposición del colon entre el hígado y el diafragma simula aire libre. Ante la duda, es obligatoria la interconsulta con el radiólogo.
- Senos costofrénicos: normales y agudos. El borramiento del ángulo se observa en caso de derrame pleural o hiperinsuflación pulmonar por EPOC (aplanamiento de los cúpulas diafragmáticas, tórax en tonel en la proyección lateral).
E — Everything else: Demás estructuras
En la etapa final se evalúan aquellas estructuras que aportan alrededor del 5% de los diagnósticos, pero que son críticas para la completitud del informe.
- Mediastino: botón aórtico (la prominencia del cayado aórtico en el contorno izquierdo); su aumento es característico de un aneurisma aórtico. Ventana aortopulmonar entre el cayado aórtico y la arteria pulmonar; su desaparición indica linfadenopatía o un proceso ocupante de espacio mediastínico.
- Estructuras óseas: integridad de las costillas, clavículas, esternón y columna vertebral; lesiones líticas y osteólisis como signos de afectación metastásica.
- Tejidos blandos: asimetría, sombra mamaria, hematomas, alteraciones diseminadas (tuberculosis miliar, carcinomatosis diseminada).
- Dispositivos médicos: posición de los tubos endotraqueal y nasogástrico (este último debe llegar al estómago y no terminar en el bronquio), catéteres venosos centrales, válvulas cardíacas protésicas, electrodos de marcapasos, suturas de esternotomía.
Puntos clave
- El algoritmo ABCDE garantiza una revisión sistemática de la radiografía y reduce el riesgo de pasar por alto patologías.
- La evaluación comienza por la vía aérea y no por los campos pulmonares; este es el error típico principal de los estudiantes.
- El desplazamiento traqueal se clasifica en causas de «empuje» (derrame, neumotórax hipertensivo) y de «tracción» (atelectasia).
- Ante la detección de un neumotórax, es obligatorio buscar una fractura costal.
- Un índice cardiotorácico superior al 50% es criterio de cardiomegalia.
- El signo de la hoz bajo el diafragma es indicativo de neumoperitoneo y una indicación para la evaluación urgente de una víscera hueca.
- El borramiento del seno costofrénico se produce por un derrame o por hiperinsuflación pulmonar en la EPOC.
- En la etapa E se evalúan el botón aórtico, la ventana aortopulmonar, los huesos, los tejidos blandos y los dispositivos médicos.