Agonistas beta-2
Los agonistas beta-2 proporcionan una relajación selectiva de la musculatura lisa de las vías respiratorias, dilatando la luz bronquial. Con un uso prolongado y sin control, los receptores pierden sensibilidad a los fármacos, por lo que es necesario controlar el régimen de inhalación.
Los fármacos se dividen en dos categorías:
- Agonistas beta-2 de acción corta (SABA): fármacos de rescate. El inicio de acción se produce a los 3–5 minutos y el pico, a los 60–90 minutos tras la inhalación. La frecuencia de uso de los SABA sirve como marcador del control del asma: cuanto más frecuentemente utiliza el paciente el inhalador, peor es el control de la enfermedad.
- Agonistas beta-2 de acción prolongada (LABA) forman parte de la terapia de mantenimiento en combinación con glucocorticoides inhalados. No se utilizan como monoterapia, ya que no contrarrestan la inflamación. Tampoco se emplean como fármacos de rescate debido al retraso en el pico de acción. La excepción es el formoterol, que comienza a actuar a los 3–5 minutos y tiene un efecto prolongado.
Fármacos anticolinérgicos
El mecanismo de acción es el bloqueo de los reflejos broncoconstrictores mediante la competencia con la acetilcolina en los receptores muscarínicos (M).
- Anticolinérgicos de acción corta (bromuro de ipratropio) se utilizaban anteriormente para el alivio de las crisis, pero son inferiores en eficacia a los agonistas beta-2 y actualmente no se emplean con este fin.
- Anticolinérgicos de acción prolongada (bromuro de tiotropio) se utilizan principalmente en la EPOC. En el asma bronquial es un fármaco de segunda línea en combinación con LABA y GCI, así como en el fenotipo de «solapamiento asma-EPOC» (ACO).
Glucocorticosteroides inhalados
Glucocorticoides inhalados (GCI) poseen una acción antiinflamatoria muy potente, en parte debido a la reducción de la producción de inmunoglobulina E. A diferencia de los glucocorticoides orales, los GCI carecen de la mayoría de los efectos secundarios sistémicos si se utilizan correctamente, lo cual es importante explicar a los pacientes.
La monoterapia con GCI se utiliza en el primer escalón del tratamiento. En los escalones sucesivos, los GCI se emplean en combinaciones fijas con LABA. También existen combinaciones fijas triples: GCI + LABA + anticolinérgico de acción prolongada.
Tiene especial importancia el régimen de inhalador único (terapia SMART), por ejemplo, la combinación de budesónida y formoterol: el paciente utiliza el fármaco como tratamiento de mantenimiento (mañana y noche) y lo emplea también para aliviar las crisis cuando se presentan durante el día.
Antagonistas de los receptores de leucotrienos
El grupo incluye el montelukast y el zafirlukast. La acción broncodilatadora se lleva a cabo mediante la influencia en el metabolismo del ácido araquidónico, sin embargo, el efecto es relativamente débil, inferior incluso a la monoterapia con dosis bajas de GCI.
Los fármacos están indicados en el asma leve y presentan ventajas en situaciones clínicas especiales:
- asma inducida por aspirina;
- asma inducida por el ejercicio;
- asma inducida por el frío.
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Los fármacos del grupo de la teofilina se utilizaban ampliamente en el pasado para el asma bronquial y la EPOC. En la actualidad, su uso está estrictamente limitado debido a su estrecho margen terapéutico: la frecuencia y gravedad de los efectos secundarios a menudo superan el beneficio esperado. No obstante, el fármaco sigue estando incluido en las guías para casos de asma de difícil control: su adición a una combinación fija puede mejorar el control de la enfermedad.
Terapia dirigida (biológica)
Los fármacos biológicos se utilizan exclusivamente en el asma grave no controlada, que responde mal al tratamiento estándar. Las restricciones se deben a su elevado coste y a la relativa novedad de estos fármacos.
Se distinguen dos direcciones principales:
- Terapia anti-IgE: omalizumab (utilizado desde 2003), que se une a la inmunoglobulina E libre y reduce la inflamación.
- Terapia anti-interleucina: fármacos dirigidos contra citocinas inflamatorias clave (IL-5, IL-4, IL-13).
El espectro de fármacos biológicos se amplía cada año, lo que mejora el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes con asma grave.
Puntos clave
- SABA: fármacos de rescate; la frecuencia de su uso refleja el grado de control del asma.
- Los LABA no se utilizan como monoterapia ni como tratamiento de alivio rápido de las crisis.
- GCI: la base del tratamiento antiinflamatorio de mantenimiento; en las pautas modernas se utilizan principalmente en combinaciones fijas.
- El régimen de inhalador único (budesónida + formoterol) combina la terapia de mantenimiento y la de rescate.
- Los antagonistas de los leucotrienos son especialmente útiles en el asma inducida por aspirina, el asma inducida por el ejercicio y el asma inducida por el frío.
- El bromuro de tiotropio es un fármaco de segunda línea en el asma grave y en el fenotipo de solapamiento asma-EPOC.
- El uso de las teofilinas está limitado debido a su estrecho margen terapéutico.
- La terapia dirigida (omalizumab, fármacos anti-IL) es un recurso de reserva para el asma grave no controlada.