Esquizofrenia: síntomas positivos y negativos, diagnóstico y antipsicóticos

1. Epidemiología y etiología

• Prevalencia de ~1 % en la población, sin diferencias significativas entre géneros.
• Inicio: hombres de 15 a 25 años, mujeres de 25 a 35 años.
• Genética: concordancia en gemelos monocigóticos del 40–50 %, riesgo del 10 % en hijos de un progenitor afectado.
• Neurobiología: hipótesis dopaminérgica (↑ D2 en el sistema mesolímbico → síntomas positivos; ↓ D1 en la corteza prefrontal → síntomas negativos/cognitivos), glutamatérgica (hipofunción de NMDA), serotoninérgica (5-HT2A).
• Factores ambientales: infecciones prenatales, hipoxia perinatal, consumo de cannabis en la adolescencia, urbanización, migración.

2. Sintomatología

Síntomas positivos

• Delirios: de persecución, de referencia, de influencia, de grandeza.
• Alucinaciones: predominantemente auditivas («voces»), con menor frecuencia visuales o táctiles.
• Desorganización del lenguaje: descarrilamiento, neologismos, tangencialidad.
• Comportamiento desorganizado o catatónico.
• Síntomas de primer rango de K. Schneider: sonorización del pensamiento, voces en forma de diálogo, voces que comentan, vivencias de influencia corporal, robo del pensamiento, inserción del pensamiento, difusión del pensamiento, percepción delirante.

Síntomas negativos («5 A»)

• Avulia: disminución de la motivación.
• Alogia: pobreza del discurso.
• Anhedonia: incapacidad para experimentar placer.
• Aplanamiento afectivo.
• Asocialidad.

Síntomas cognitivos

• Déficit de atención, memoria de trabajo y funciones ejecutivas.
• Determinan el pronóstico sociolaboral en mayor medida que los síntomas positivos.

3. Criterios diagnósticos

CIE-11 (6A20)

• Al menos 2 síntomas de entre: delirios, alucinaciones, desorganización del pensamiento, experiencias de control externo, síntomas negativos, comportamiento groseramente desorganizado, alteraciones psicomotoras.
• Al menos uno de los primeros cuatro.
• Duración ≥ 1 mes.

DSM-5

• ≥ 2 síntomas (delirios, alucinaciones, desorganización del lenguaje, comportamiento desorganizado/catatónico, síntomas negativos) durante una fase activa de ≥ 1 mes.
• Duración total ≥ 6 meses (incluyendo pródromos o fases residuales).
• Deterioro sociolaboral significativo.
• Exclusión de trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar, trastornos orgánicos y trastornos inducidos por sustancias.

4. Diagnóstico diferencial

5. Evaluación en el primer episodio

• Anamnesis completa (incl. familiar), consumo de sustancias.
• Laboratorio: hemograma, bioquímica (glucemia, lípidos, función hepática y renal, TSH), VIH, RPR.
• RM cerebral: exclusión de patología orgánica (tumor, desmielinización, encefalitis).
• EEG ante sospecha de epilepsia.
• Screening toxicológico en orina.
• Marcadores autoinmunes ante inicio temprano y clínica atípica: anti-NMDAR, tireoperoxidasa.

6. Farmacoterapia

Típicos (de primera generación)

• Haloperidol, clorpromazina, trifluoperazina, zuclopentixol.
• Bloqueo D2 fuerte → eficaces frente a síntomas positivos, pero alta toxicidad extrapiramidal.
• Funcionan bien las formas de depósito (decanoato de haloperidol, decanoato de zuclopentixol) con baja adherencia.

Atípicos (de segunda generación)

• Olanzapina, risperidona, quetiapina, aripiprazol, paliperidona, lurasidona, ziprasidona.
• Bloqueo D2 + 5-HT2A → menos SEP, mejor para los síntomas negativos.
• Efectos secundarios: síndrome metabólico (olanzapina, quetiapina), hiperprolactinemia (risperidona, paliperidona), acatisia (aripiprazol).
• Formas de depósito de acción prolongada: risperidona, paliperidona, aripiprazol 1 vez al mes.

Clozapina

• Indicado en resistencia a ≥ 2 antipsicóticos a dosis adecuadas y duración ≥ 6 semanas.
• El único fármaco con reducción del riesgo suicida.
• Riesgo de agranulocitosis (0,8 %): hemograma semanal las primeras 18 semanas, luego mensual.
• Otros efectos secundarios: miocarditis, tromboembolismo, hipersalivación, convulsiones, obstrucción intestinal, síndrome metabólico.

7. Estrategia terapéutica

• Primer episodio: monoterapia con antipsicótico atípico, titulación hasta la dosis mínima eficaz.
• Duración: tras el primer episodio, al menos 1-2 años; tras episodios recurrentes, ≥ 5 años o de por vida.
• En caso de ineficacia: cambio de fármaco tras 4-6 semanas.
• No se recomiendan combinaciones de antipsicóticos (excepto clozapina + otro en casos graves).
• Formas de depósito: en baja adherencia, ya desde el 1.er episodio y no como último recurso.
• Anticolinérgicos (trihexifenidilo): solo en caso de SEP, nunca de forma profiláctica.

8. Efectos secundarios de los antipsicóticos

9. Síndrome neuroléptico maligno (SNM)

• Tríada: hipertermia, rigidez muscular, inestabilidad autonómica.
• Lab: ↑↑ CPK, leucocitosis, ↑ transaminasas, mioglobinuria, FRA.
• Mortalidad 10-20 %.
• Tratamiento: suspensión del antipsicótico, soporte intensivo, dantroleno, bromocriptina, amantadina; ante resistencia, TEC.

10. Tratamiento no farmacológico

• TCC para psicosis: abordaje de ideas delirantes, afrontamiento de alucinaciones.
• Psicoeducación del paciente y la familia: reducción de recaídas.
• Tratamiento asertivo comunitario (ACT).
• Rehabilitación laboral/social, empleo con apoyo.
• Remediación cognitiva: entrenamiento de las funciones cognitivas.
• TEC: en catatonía, resistencia, suicidalidad, embarazo con psicosis grave.

11. Pronóstico y evolución

• Regla de los «tercios»: un tercio tiene una buena recuperación, un tercio una recuperación parcial con recidivas y un tercio presenta un curso crónico grave.
• Buenos predictores: sexo femenino, inicio tardío, inicio agudo, predominio de síntomas positivos, afectividad conservada, apoyo familiar.
• Riesgo suicida: 5–10 % de los pacientes; es mayor en los primeros años y en caso de depresión.
• Reducción de la esperanza de vida en 15–20 años (enfermedades cardiovasculares, suicidios, síndrome metabólico).

12. FAQ

¿Qué es el ARMS / alto riesgo clínico de psicosis?
«At-risk mental state» (estado mental de riesgo): síntomas psicóticos atenuados o de corta duración en jóvenes. El 20–30 % convierte a psicosis en 3 años. Manejo: TCC, omega-3, y en caso de síntomas pronunciados, un atípico a dosis bajas.

¿Cuándo prescribir clozapina?
Tras el fracaso de ≥ 2 antipsicóticos (al menos uno atípico) a dosis adecuadas durante ≥ 6 semanas. A menudo la clozapina se retrasa años —esto es un error—; la transición temprana mejora el pronóstico.

¿Se puede dar a luz tomando antipsicóticos?
Olanzapina y quetiapina tienen la mayor experiencia de seguridad; se requiere monitorización de la diabetes gestacional. La suspensión aumenta el riesgo de recidiva (30–50 %). Decisión individualizada.

¿Por qué es peligroso el cannabis?
El consumo regular en la adolescencia ↑ el riesgo de psicosis de 2 a 4 veces, especialmente con predisposición genética (COMT Val/Val, AKT1).

¿En qué se diferencia el trastorno esquizoafectivo?
Existen periodos de psicosis sin síntomas afectivos durante ≥ 2 semanas, pero el cuadro general incluye episodios afectivos significativos. Tratamiento: antipsicótico + estabilizador del ánimo / antidepresivo.

Véase también: Trastorno bipolar · Depresión · Antidepresivos · Epilepsia · Catálogo de psiquiatría