Parto fisiológico: periodos, mecanismo del parto, partograma y atención

1. Causas del inicio del parto

• Disminución de progesterona, aumento de estrógenos y de los receptores de oxitocina en el miometrio.
• Aumento de prostaglandinas en el miometrio y en el cuello uterino.
• Activación del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal fetal (cortisol → surfactante + estimulación placentaria).
• Distensión uterina, reflejo de Ferguson (presión sobre el cérvix → oxitocina).

2. Pródromos y periodo preeliminar

• Descenso del fondo uterino 2–3 semanas antes en nulíparas.
• Pérdida de peso de 0,5–1 kg.
• Expulsión del tapón mucoso.
• Contracciones irregulares de Braxton-Hicks.
• Periodo preeliminar patológico — > 6 h de contracciones dolorosas irregulares sin dilatación → conducta obstétrica.

3. Diagnóstico del inicio del parto

• Contracciones regulares ≥ 1 cada 10 min con aumento progresivo.
• Borramiento y dilatación del cuello uterino.
• Pérdida de líquido amniótico (rotura de membranas) — si es rotura prematura de membranas (RPM) < 37 semanas — RPM pretérmino; > 37 semanas — rotura prematura de membranas a término.

4. Periodos del parto

Primer periodo — dilatación cervical

• Fase latente: desde el inicio de las contracciones regulares hasta los 6 cm (anteriormente hasta los 4 cm).
• Fase activa: de 6 a 10 cm, velocidad ≥ 1 cm/h en nulíparas, ≥ 1,5 cm/h en multíparas.
• Duración: nulíparas hasta 12–20 h, multíparas 7–14 h.
• Mecanismos: contracción, retracción, distensión.

Segundo periodo — expulsivo

• Desde la dilatación completa hasta el nacimiento del feto.
• Duración: nulíparas hasta 3 h, multíparas hasta 2 h; con analgesia epidural, sumar 1 h.
• Dos fases: pasiva (hasta el deseo de pujar) y activa (pujos).
• Manejo: posición de la parturienta, control por CTG, episiotomía según indicación (no de forma rutinaria).

Tercer periodo — alumbramiento

• Desde el nacimiento del feto hasta la expulsión de la placenta.
• Duración de hasta 30 min con manejo activo.
• Signos de desprendimiento placentario: Schroeder, Ahlfeld, Kustner-Chukalov, Dovzhenko.

5. Biomecánica del parto (variedad anterior de presentación cefálica)

1. Encajamiento de la cabeza (flexión, orientada hacia el estrecho superior de la pelvis).
2. Flexión de la cabeza (el eje pasa a través de la fontanela menor).
3. Rotación interna de la cabeza (del diámetro obicuo al anteroposterior).
4. Extensión de la cabeza (nacimiento de las porciones parietal, frontal y facial).
5. Rotación externa de la cabeza + rotación interna de los hombros.
6. Nacimiento de los hombros (primero el anterior, luego el posterior) y del tronco.

Punto guía: fontanela menor; eje de conducción: plano de entrada → salida de la pelvis.

6. Partograma

• Representación gráfica de la dinámica del parto: dilatación cervical, posición de la cabeza, FCF, contracciones, PA/Tº materna.
• «Línea de alerta» — 1 cm/h a partir de los 4 cm (o 6 cm en las guías actuales).
• «Action line» — 4 h a la derecha de «alert» → intervención (amniotomía, oxitocina, cesárea).
• OMS 2020: partograma ≥ 6 cm, con menor dogmatismo, de forma individualizada.

7. Monitorización fetal

• Auscultación intermitente en bajo riesgo: cada 15 min en el primer período, cada 5 min en el segundo.
• RCTG continuo: alto riesgo, inducción con oxitocina, epidural, preeclampsia, CIR.
• Categorías de RCTG (FIGO): normal, sospechoso, patológico.
• Evaluación de la FCF basal (110–160), variabilidad (5–25), aceleraciones, desaceleraciones.
• En caso de patrón patológico — pH de cala cuero cabelludo/lactacto, conducta (aceleración del parto, cesárea de emergencia).

8. Analgesia del parto

• No farmacológicos: técnicas de respiración, movimiento, agua, TENS, masaje.
• Óxido nitroso 50/50 — seguro, eliminación rápida.
• Anestesia regional: epidural (L3–L4, bupivacaína/ropivacaína + fentanilo) — patrón de oro.
• Espinal, combinada espinal-epidural — para cesárea.
• Pudenda — para parto instrumental, episiotomía.
• Opioides parenterales (petidina, remifentanilo) — menos preferidos, riesgo de depresión neonatal.

9. Manejo activo del tercer periodo del parto

• Oxitocina 10 UI IM tras el nacimiento del hombro anterior.
• Tracción controlada del cordón umbilical tras el desprendimiento placentario.
• Masaje uterino tras el nacimiento de la placenta.
• Reduce la HPP en un 60 %.

10. Evaluación del recién nacido

• Test de Apgar al 1 y 5 min: FCF, respiración, tono, reflejos, color — 0–2 puntos cada uno.
• 7–10 — satisfactorio; 4–6 — asfixia moderada; 0–3 — grave.
• Ante puntuación baja — reanimación según protocolo (secado, estimulación, ventilación con bolsa AMBU, intubación, adrenalina).
• Contacto «piel con piel», pinzamiento tardío del cordón umbilical ≥ 1 min (mejora las reservas de hierro).
• Inicio precoz de la lactancia materna dentro de la 1.ª hora.

11. Anomalías y complicaciones

Anomalías de la dinámica uterina

• Inercia uterina: primaria y secundaria; tratamiento — oxitocina 1 mUI/min con titulación.
• Incoordinación — arreactiva/espástica; epidural, espasmolíticos.
• Dinámica uterina hiperactiva — tocolisis (hexoprenalina).

Complicaciones precoces

• Distocia de hombros: maniobra de McRoberts (flexión de piernas), presión suprapúbica, maniobra de Woods, extracción del brazo posterior.
• Hemorragia posparto: 4T — tone (atonía), trauma (desgarros), tissue (restos placentarios), thrombin (coagulopatía).
• Desgarros perineales de grados I–IV; episiotomía según indicación.
• Prolapso de cordón — cesárea de urgencia.
• Desprendimiento placentario, embolia de líquido amniótico.

12. Indicaciones de cesárea

• Programadas: placenta previa, embarazo múltiple (según el tipo), presentación podálica en primíparas, cesárea anterior con incisión vertical, VIH con CV > 1000, herpes genital en fase activa, macrosomía > 4500 g en diabetes.
• De urgencia: hipoxia fetal aguda, desprendimiento placentario, prolapso de cordón, incoordinación uterina sin progreso, amenaza de rotura uterina.

13. FAQ

¿Qué es el «pinzamiento tardío del cordón umbilical»?
Pinzamiento a los 1–3 min del nacimiento — ↑ de las reservas de hierro en el recién nacido en un 30 %, reduce la anemia a los 6 meses. Estándar de la OMS para todos los recién nacidos a término, especialmente en caso de cesárea.

¿Qué significa el «manejo activo del tercer período del parto»?
Oxitocina + tracción controlada + masaje uterino. Reduce la HPP en un 60 %. Alternativa — manejo expectante (hasta 60 min), solo en mujeres sin factores de riesgo.

¿Es necesaria la episiotomía sistemática?
No; la episiotomía — solo por indicación (riesgo de desgarro de grado III–IV, pérdida del bienestar fetal, parto instrumental). La práctica sistemática aumenta los desgarros de grado III–IV.

¿Cuándo está indicada la inducción del parto?
Embarazo cronológicamente prolongado ≥ 41 semanas, RPM, preeclampsia, diabetes gestacional mal controlada, CIR, colestasis intrahepática del embarazo. El cuello uterino se evalúa según Bishop — < 6 requiere maduración cervical (prostaglandinas, métodos mecánicos).

¿Qué hacer en caso de distocia de hombros?
Posición de McRoberts + presión suprapúbica (algoritmo HELPERR). ¡No tirar de la cabeza! Si fracasa — maniobra de Woods, extracción del brazo posterior, si es necesario — claviculotomía o maniobra de Zavanelli (reposición cefálica y cesárea).

Véase también: Preeclampsia · HPP · Test de Apgar · Cesárea · Catálogo de obstetricia