Weichteilsarkome: Klinische Leitlinien

Abkürzungsverzeichnis

AJCC – American Joint Committee on Cancer

Choi – Kriterien für das Ansprechen solider Tumoren auf die Therapie

ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group

IMRT – Intensitätsmodulierte Strahlentherapie

IORT – Intraoperative Strahlentherapie

RECIST – Response Evaluation Criteria in Solid Tumors

ASMT – Alveoläres Weichgewebesarkom

i.v. – intravenös

VMFO – Inflammatorischer myofibroblastischer Tumor

WHO – Weltgesundheitsorganisation

КТ – Computertomographie

KG – Krankengymnastik

ICD-10 – Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (10. Revision)

MRT – Magnetresonanztomographie

PEComa – Perivaskulärer epitheloider Zelltumor

PET/CT – Positronen-Emissions-Tomographie in Kombination mit Computertomographie unter Verwendung tumorotroper Radiopharmazeutika

WGS – Weichgewebesarkom

SSMS – Helligzellsarkom

SFT – solitäres Fibrom

Sonographie – Ultraschalluntersuchung

VAC – Vincristin**+Doxorubicin**+Cyclophosphamid**

IE – Ifosfamid**+Etoposid**

GemTax – #Gemcitabin**+#Docetaxel**

** – lebenswichtige Arzneimittel

# – Präparat, das nicht gemäß den in der Gebrauchsinformation enthaltenen Indikationen, Gegenkontraindikationen, Anwendungsverfahren und Dosierungen angewendet wird (Off-Label)

Begriffe und Definitionen

Lokal fortgeschrittenes Weichgewebesarkom – Weichgewebesarkom jeden Stadiums (bis IV), das > 1 Faszienraum (anatomische Zone) einnimmt und/oder sich auf vitale Strukturen ausbreitet.

Die Beurteilung der Resektabilität kann durch Faktoren wie das Verhältnis zu großen Gefäßen, knöchernen Strukturen, Nervenplexus, Organen des kleinen Beckens, der Bauchhöhle, des Mediastinums und der Lunge beeinflusst werden. Die Einschätzung der Resektabilität eines Prozesses ist äußerst subjektiv und kann von Einrichtung zu Einrichtung und von Chirurg zu Chirurg variieren.

Offene Biopsie – Exzisionsbiopsie

Primär inoperables Weichgewebesarkom – Weichgewebesarkom im Stadium I–III, das keiner radikalen chirurgischen R0-Resektion unterzogen werden kann.

Primär operables Weichgewebesarkom – Weichgewebesarkom im Stadium I–III mit Befall eines oder > 1 Faszienkompartiments oder einer oder > 1 anatomischen Zone, welches einer radikalen chirurgischen R0-Resektion unterzogen werden kann.

Radiologische Beurteilung des Ansprechens auf die Behandlung – Beurteilung des Therapieansprechens anhand bildgebender Verfahren (Computertomographie, Magnetresonanztomographie, Positronen-Emissions-Tomographie, Röntgen etc.) im Vergleich zu früheren bildgebenden Befunden gemäß einem oder mehreren Response-Evaluation-Systemen (wie RECIST, WHO oder Choi).

Stanzbiopsie – grobkernige Punktionsbiopsie

Faszienkompartiment – Terminus aus der topographischen Anatomie. Anatomische Zone der Muskulatur, die von benachbarten oder anderen Strukturen durch eine eigene Faszie abgegrenzt ist.

1. Kurzinformationen zur Erkrankung oder zum Zustand

1.1 Definition der Erkrankung oder des Zustands

Weichgewebesarkome (WGS) sind Tumoren des Bindegewebes – Tumoren von Bändern, Sehnen, Muskeln und Fettgewebe, die sich aus dem primitiven Mesoderm ableiten. Diese Gruppe umfasst auch Tumoren aus Zellen des primitiven Ektoderms (Schwannom) und Endothelzellen, die Blutgefäße auskleiden. Diese heterogene Gruppe von Tumoren wird aufgrund ähnlicher morphologischer Bilder und klinischer Manifestationen zusammengefasst. Viszerale Organsarkome sind selten und kommen in Nieren, Prostata, Lunge und Herz vor. Brust- und Uterussarkome werden separat betrachtet. Bei Diagnose, Klassifikation und Wahl der Therapiestrategie spielen das mikroskopische Bild, der Malignitätsgrad und in einigen Fällen die Organzugehörigkeit eine entscheidende Rolle. Man muss sich jedoch vor Augen führen: Wenn es sich um ein Leiomyosarkom handelt, stammt der Tumor höchstwahrscheinlich von glatter Muskulatur ab, während ein synoviales Sarkom in der Regel nicht aus der Gelenkkapsel entsteht.

1.2 Ätiologie und Pathogenese der Erkrankung oder des Zustands (Gruppe von Erkrankungen oder Zuständen)

Es gibt keinen einzelnen ätiologischen Faktor für die Entwicklung von Weichgewebesarkomen. Eine genetische Prädisposition spielt in einigen Fällen eine Rolle.

Häufig wird eine Malignisierung von Knoten bei Neurofibromatose (von-Recklinghausen-Krankheit) beobachtet. Diese autosomal-dominante Erkrankung ist durch das Auftreten multiple Neurofibrome, Riesen-Nãvi und Neurinome gekennzeichnet. Auf dem Boden der Neurofibromatose entstehen häufig: Tumor der peripheren Nervenscheiden – Neurofibrosarkom (10–15 %), bösartiges Neurilemmom (5 %) [20].

Lymphödem erhöht das Risiko für die Entwicklung bestimmter Weichgewebesarkomformen. Insbesondere das Stewart-Treves-Syndrom (Angiosarkom auf dem Hintergrund eines postmastektomischen Armödems) wurde bei Frauen nach Brustkrebstherapie beschrieben [21, 22].

Die Exposition gegenüber bekannten Karzinogenen bezüglich der Entwicklung von Weichgewebesarkomen ist nicht ausreichend untersucht. Es ist auf die Möglichkeit des Auftretens von Weichgewebesarkomen nach durchgeführter Strahlentherapie hinzuweisen. Radioinduzierte Sarkome treten 6–30 Jahre oder mehr nach der Bestrahlung auf (Median 10 Jahre). Die Gesamtstrahlendosis, das Fraktionierungsschema und die Strahlenart beeinflussen die Inzidenz. Alkylierende Substanzen (Cyclophosphamid** u. a.) in Kombination mit Strahlentherapie erhöhen ebenfalls das Risiko für sekundäre bösartige Neubildungen [23, 24].

Das Kaposi-Sarkom, das auf dem Hintergrund einer Herpes-simplex-Typ-8-Infektion bei HIV-Patienten entsteht, zeigt sowohl bei der klassischen als auch bei der afrikanischen Manifestationsform einen aggressiven Verlauf [25, 26].

1.3 Epidemiologie der Erkrankung oder des Zustands

Im Jahr 2023 erkrankten in der Russischen Föderation insgesamt 3214 Personen an Weichgewebesarkomen [27]. Im Jahr 2023 betrug die rohe Inzidenzrate (beide Geschlechter) 2,52 pro 100 000 Einwohner (Zunahme über 10 Jahre „-9,75 %“), die standardisierte Rate betrug 1,47 pro 100 000 Einwohner (Zunahme über 10 Jahre „-14,32 %“). Das kumulative Risiko für die Entwicklung von Weichgewebesarkomen betrug 0,15 % [27].

Im Jahr 2018 starben in Russland 1477 Männer und 1479 Frauen an Weichgewebesarkomen. Die rohe Sterblichkeitsrate (beide Geschlechter) lag bei 2,02 pro 100 000 Einwohner, die standardisierte bei 1,42 pro 100 000 Einwohner (1,40 bei Frauen und 1,48 bei Männern) [27].

Im Jahr 2023 wurde folgende Verteilung der Erkrankten nach Stadien registriert: Stadium I–II – 55,5 %, Stadium III – 24,3 %, Stadium IV – 16,2 %. Unter den Neuerkrankten wurde die Erkrankung bei 12,3 % aktiv detektiert. Die Einjahresmortalität betrug 18,4 % [28]. Ende 2023 standen 31429 Patienten unter Beobachtung (21,4 pro 100 000 Einwohner), davon wurden 21486 Patienten 5 Jahre oder länger beobachtet. Der Akkumulationsindex der Kohorten betrug 11,2 und die Letalität 4,0 % [28].

1.4 Kodierung der Erkrankung oder des Zustands nach ICD-10

Gemäß der Internationalen Statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (im Folgenden – ICD-10) werden solche Tumoren entsprechend dem primären Ursprungsorgan klassifiziert, zum Beispiel hat ein Retroperitonealsarkom den Code C48, ein Brustwandsarkom bzw. Mammakarzinom (Sarkom der Brustdrüse) den Code C50 [29].

C49 Bösartige Neubildung des sonstigen Bindegewebes und anderer Weichgewebe

C49.0 Bindegewebe und andere Weichgewebe des Kopfes, des Gesichts und des Halses

C49.1 Bindegewebe und andere Weichgewebe der oberen Extremität, einschließlich der Schulterregion

C49.2 Bindegewebe und andere Weichgewebe der unteren Extremität, einschließlich der Hüftregion

C49.3 Bindegewebe und andere Weichgewebe des Thorax

C49.4 Bindegewebe und andere Weichgewebe des Abdomens

C49.5 Bindegewebe und andere Weichgewebe des Beckens

C49.6 Bindegewebe und andere Weichgewebe des Rumpfes, nicht näher bezeichnet

C49.8 Bindegewebe und andere Weichgewebe mit Überschneidungsläsionen

C49.9 Bindegewebe und andere Weichgewebe, nicht näher bezeichnet

Alle Neubildungen mit unbestimmtem oder unbekanntem Verhalten (ICD-10-Code D48) werden als potentiell bösartig angesehen. Solche Patienten sollten an Onkologen in spezialisierten (darunter föderalen) Zentren überwiesen werden. Untersuchung und Behandlung in einer spezialisierten Einrichtung minimieren die Wahrscheinlichkeit von Diagnosefehlern und ermöglichen den rechtzeitigen Beginn einer korrekten Therapie.

Daher werden Patienten mit dem Code D48 an föderale Onkologiezentren überwiesen, um eine präzisere Diagnostik und adäquate Behandlung unter Berücksichtigung des potenziellen Risikos der Entwicklung oder des Nachweises maligner Eigenschaften des Tumors zu gewährleisten.

D48 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen

D48.1 Bindegewebe und andere Weichgewebe

Ausgeschlossen:

Bindegewebe der Mamma (D48.6)

Knorpel:

- Larynx (D38.0)

- Nase (D38.5)

- Gelenke (D48.0)

D48.2 Periphere Nerven und autonomes Nervensystem

1.5 Klassifikation der Erkrankung oder des Zustands

1.5.1 Internationale histologische Klassifikation

Internationale histologische Klassifikation der Weichgewebesarkome (Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation (im Folgenden – WHO), 5. Auflage, 2020) [233]:

1.5.2 Staging

Die im Jahr 2010 angenommene und validierte (AJCC, 7^th ed 2010) TNM-Klassifikation basiert auf der Größe und der Tiefe der Lage des Tumors relativ zur superfiziellen Faszie bei Extremitätensarkomen (a – superfiziell gelegen; b – die Faszie durchwachsend sowie alle Tumoren der Bauchhöhle, des Beckens, des Thorax und des Retroperitoneums):

T – Primärtumor:

T1 – Tumor mit einem Durchmesser von weniger als 5 cm

T1a – Oberflächlicher Tumor

T1b – Tiefer Tumor

T2 – Tumor mit einem Durchmesser von mehr als 5 cm

T2a – Oberflächlicher Tumor

T2b – Tiefer Tumor

N – Regionale Lymphknotenmetastasen:

N0 – Keine histologisch gesicherten Lymphknotenmetastasen

N1 – Metastasen in regionale Lymphknoten

M – Fernmetastasen:

M0 – Keine Fernmetastasen

M1 – Fernmetastasen vorhanden

Stadieneinteilung

Stadium I

T1a, bN0 M0, G1-2 (G1 nach 3-stufigem System)

T2a, bN0 M0, G1-2 (G1 im 3-stufigen System)

Stadium II

T1a, 1bN0 M0, G3-4 (G2-3-stufiges System)

T2aN0 M0, G3-4 (G2-3-stufiges System)

Stadium III

T2b N0 M0, G3-4 (G3 im 3-stufigen System)

T jedes N1 M0 (G jedes)

Stadium IV

T jedes N jedes M1, Jedes G

Derzeit liegt die 8. Auflage der Klassifikation vor. Die Änderungen betreffen die Größe des Primärtumors in Abhängigkeit von der Lokalisation.

Nachfolgend ist die 8. Version der Klassifikation von 2017 (AJCC, 8^th ed 2017) der Weichgewebesarkome (mit Ausnahme von GIST) aufgeführt [182]:

Weichgewebesarkome des Rumpfes und der Extremitäten

T – Primärtumor

Tx – Primärtumor kann nicht beurteilt werden

T0 – Kein Anhalt für Primärtumor

T1 – < 5 cm in größter Ausdehnung

T2 – > 5 cm bis 10 cm in größter Ausdehnung

T3 – Tumor größer als 10 cm, aber kleiner als 15 cm in größter Ausdehnung

T4 – Tumor größer als 15 cm in größter Ausdehnung

N – Regionale Lymphknotenmetastasen:

N0 – Keine histologisch gesicherten Lymphknotenmetastasen

N1 – Metastasen in regionale Lymphknoten

M – Fernmetastasen:

M0 – Keine Fernmetastasen

M1 – Fernmetastasen vorhanden

Stadieneinteilung

Stadium I

T1 N0 M0 G1, Gx

Stadium IB

T2 N0 M0 G1, Gx

T3 N0 M0, G1, Gx

T4 N0 M0 G1, Gx

Stadium II

T1 N0 M0, G2, G3

Stadium IIIA

T2 N0 M0 G2, G3

Stadium IIIB

T3 N0 M0 G2, G3

T4 N0 M0 G2, G3

Stadium IV

Jedes T N1 M0 Jedes G

Jedes T Jedes N M1 Jedes G

Weichgewebesarkome der Bauchhöhle, des Brustraums und viszeraler Organe

T – Primärtumor

T-x – Primärtumor kann nicht beurteilt werden

T1 – auf das Organ beschränkt

T2 – Tumor überschreitet die Organcrenzen

T2a – infiltration der Serosa oder viszeralen Peritoneums

T2b – Ausbreitung über die Serosa hinaus

T3 – Übergreifen auf ein Nachbarorgan

T4 – multifokales Wachstum

T4a – 2 Befallszonen

T4b – 3–5 Befallszonen

T4c – mehr als 5 Befallszonen

N – Regionale Lymphknotenmetastasen:

N0 – Keine histologisch gesicherten Lymphknotenmetastasen

N1 – Metastasen in regionale Lymphknoten

M – Fernmetastasen:

M0 – Keine Fernmetastasen

M1 – Fernmetastasen vorhanden

Stadium

Derzeit gibt es keine Empfehlungen zur Stadieneinteilung

Weichgewebesarkome von Kopf und Hals

T – Primärtumor

Tx – Primärtumor kann nicht beurteilt werden

T1 – < 2 cm in größter Ausdehnung

T2 – > 2 cm bis 4 cm in größter Ausdehnung

T3 – Tumor größer als 4 cm

T4 – Tumor mit Ausbreitung auf Nachbarorgane/-strukturen

T4a – Ausbreitung auf Orbita, Schädelbasis/Dura, Gesichtsskelett etc.

T4b – Ausbreitung auf das Gehirn, die A. carotis, prävertebrale Muskeln oder perineurales Wachstum in das Zentralnervensystem

N – Regionale Lymphknotenmetastasen:

N0 – Keine histologisch gesicherten Lymphknotenmetastasen

N1 – Metastasen in regionale Lymphknoten

M – Fernmetastasen:

M0 – Keine Fernmetastasen

M1 – Fernmetastasen vorhanden

Stadieneinteilung

Dies ist eine neue Klassifikation, es sind Daten erforderlich, um eine korrekte Stadieneinteilung zu ermöglichen.

Kommentare: Die 8. TNM-Klassifikation sollte nach der Genehmigung ihrer russischsprachigen Version durch Fachgesellschaften und Aufsichtsbehörden als einziges und verbindliches Arbeitsinstrument angesehen werden.

1.5.2.1 Bestimmung des Malignitätsgrades.

Dieser Parameter charakterisiert den jeweiligen Subtyp von Weichgewebesarkomen am präzisesten. Er spielt eine entscheidende Rolle für die Prognose der Erkrankung und ist naturgemäß von zentraler Bedeutung bei der Festlegung des Behandlungsumfangs.

Der Malignitätsgrad ist ebenfalls einer der drei Faktoren, die das Tumorstadium bestimmen. Am weitesten verbreitet ist die AJCC-Klassifikation, bei der das histopathologische Grading des Tumors (G) in das traditionelle TNM-Stadiensystem (tumor-node-metastases) integriert ist. Das Ausmaß der Ausbreitung des Primärtumors T1 (< 5 cm) und T2 (≥ 5 cm) wird in „a“ und „b“ unterteilt, je nach Lage der Neoplasie in Bezug auf die Muskelfaszie („a“ – Tumor liegt oberflächlich, über der Faszie; „b“ – Tumor liegt tief unter der Faszie oder involviert diese). Der Status der regionalen Lymphknoten wird berücksichtigt (N0 – unauffällige Lymphknoten, N1 – Metastasen in regionalen Lymphknoten). Es werden 4 Differenzierungsgrade des Tumors unterschieden: G1 – hochdifferenziert, G2 – mäßig differenziert, G3 und G4 – niedrig differenziert oder undifferenzierte Sarkome. In einigen wissenschaftlichen Studien unterscheiden die Autoren jedoch drei – G1, G2, G3 (G3+G4) und häufig sogar zwei histopathologische Gradings G HI (G3+G4) und G low (G1+G2), die als niedrig- und hochmaligne Tumoren bezeichnet werden.

Einheitliche morphologische Kriterien zur Beurteilung des Malignitätsgrades von Weichgewebssarkomen existieren derzeit nicht. Am weitesten verbreitet sind zwei Systeme des histopathologischen Tumor-Gradings:

1) NCI (US National Cancer Institute);

2) FNCLCC (Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer Sarcoma Group) oder, wie es in der englischsprachigen Literatur auch bezeichnet wird, FFCC (French Federation of Cancer Centres) [30].

Das erste System berücksichtigt den Histotyp des Tumors, seine Lokalisation und die Menge an Nekrosen; in bestimmten Situationen werden zudem die Zellularität des Tumors, der nukleäre Pleomorphismus und der Mitoseindex einbezogen. Das zweite System wiederum basiert auf der Berechnung von drei Hauptparametern der Sarkome: der Tumordifferenzierung, ihrer mitotischen Aktivität und der Nekromenge. Ein retrospektiver Vergleich dieser beiden Systeme zeigte, dass das FNCLCC-System eine präzisere Vorhersage der Entwicklung von Fernmetastasen und des patientenbezogenen Versterbens an der Erkrankung ermöglicht. Der Malignitätsgrad von Weichgewebssarkomen wird nach dieser Methode aus der Summe der folgenden drei Indikatoren ermittelt:

1) Tumordifferenzierung:

1 Punkt – Sarkome mit einem Aufbau ähnlich dem Normalgewebe, z. B. hochdifferenziertes Liposarkom;

2 Punkte – Sarkome, bei denen die Bestimmung des Histotyps möglich ist, z. B. biphasisches Synovialsarkom;

3 Punkte – embryonale Sarkome, undifferenzierte Sarkome und Sarkome unbestimmten Typs;

2) Anzahl der Mitosen:

1 Punkt – 0–9 in 10 Feldern (Feld 0,1734 mm²);

2 Punkte – 10–19 in 10 Feldern;

3 Punkte – mehr als 20 in 10 Feldern;

3) Anteil nekrotischer Tumorzellen:

0 Punkte – keine Nekrosen;

2 Punkte – Nekrose von weniger als 50 % der Tumorzellen;

3 Punkte – Nekrose von mehr als 50 % der Tumorzellen.

Die Gesamtsumme aller drei Parameter von 2–3 Punkten entspricht G1, 4–5 Punkten entspricht G2, 6–8 Punkten entspricht G3.

Die Mitosehäufigkeit, die morphologischen Eigenschaften des Zellkerns, die Zellularität, die zelluläre Anaplasie oder der Polymorphismus sowie das Vorhandensein von Nekrosen sind die wichtigsten Faktoren für die Bestimmung des Malignitätsgrades. Die Feststellung des Malignitätsgrades ist ein subjektives Verfahren, weshalb einige Pathologen es vorziehen, Sarkome in zwei Typen zu klassifizieren: High-Grade oder Low-Grade. Eine extrem wichtige Rolle in der Differenzialdiagnostik von Weichgewebssarkomen spielt die immunhistochemische Methode, die in allen Fällen durchgeführt werden sollte, in denen der Verdacht auf einen mesenchymalen Tumor besteht.

1.6 Klinisches Bild der Erkrankung oder des Zustands

Die Mehrheit der Patienten klagt über eine asymptomatische Raumforderung. Symptome treten erst in fortgeschrittenen Stadien als Folge der Schädigung lebenswichtiger Strukturen auf. Funktionseinschränkungen der Extremität, Schmerzen durch Kompression von Nervenstrukturen, Ödeme infolge der Kompression großer Venen, Lymphödeme, Entzündungen, Zerfall usw. sind keine diagnostischen Erstsymptome, sondern lediglich das Resultat eines bereits seit Langem bestehenden Problems.

2. Diagnostik, medizinische Indikationen und Kontraindikationen für die Anwendungdiagnostischer Methoden

Eine moderne, korrekte bildgebende Diagnostik des Tumors in Kombination mit einer histologischen Untersuchung ist ein wesentlicher Faktor für das Staging sowie für die Festlegung des Umfangs und der Behandlungsstrategie bei primären, rezidivierenden und metastasierenden Weichgewebssarkomen. Unter bildgebender Diagnostik ist eine Vielzahl von Parametern zu verstehen: Bestimmung von Größe, Topografie, Beziehung zu umliegenden Strukturen und Gefäßen, Grad der Blutversorgung, Vorhandensein von Nekrosezonen sowie Ergebnisse der durchgeführten Therapie und Nachweis des therapeutischen Nekrosebildes. Um Antworten auf all diese Fragen zu erhalten, sollte das gesamte Arsenal der modernen onkologischen Diagnostik ausgeschöpft werden.

Diagnosekriterien / Kriterien für den Zustand:

1. Anamnestische Angaben

2. Ergebnisse der körperlichen Untersuchung

3. Ergebnisse der pathologisch-anatomischen Untersuchung von Biopsie- bzw. Operationsmaterial.

• Bei Verdacht auf ein Weichgewebssarkom wird dringend empfohlen, den Patienten an eine spezialisierte onkologische medizinische Einrichtung zu überweisen, die auf die Diagnostik und Behandlung dieser Erkrankung ausgerichtet ist [173].

Empfehlungsgrad CEvidenzgrad – C (Evidenzstufe – 5).

2.1 Anamnese und Beschwerden

Kommentare: Am häufigsten stellt sich der Patient mit der Beschwerde vor, dass eine „Schwellung“, Schmerzen, ein Ödem in verschiedenen anatomischen Regionen, eine Weichgewebsverformung oder eine Bewegungseinschränkung in einem benachbarten Gelenk aufgetreten sind. Bei der Anamneseerhebung sind Informationen von engstehenden Personen (Familie, Verwandte) wichtig; diese können ein Tumorwachstum in anatomischen Regionen feststellen, die für die visuelle Kontrolle durch den Patienten nicht zugänglich sind. Es werden der Beginn des Krankheitsverlaufs, das Vorhandensein eines Schmerzsyndroms und funktionelle Veränderungen präzisiert sowie die Auswirkungen der klinischen Manifestationen auf die Lebensqualität des Patienten bewertet. Das Vorliegen einer Immunsuppression, einer Virusinfektion oder einer Strahlentherapie in der Anamnese wird erfasst. Ebenso werden mögliche Symptome einer genetisch bedingten Pathologie in der Familie dokumentiert.

2.2 Körperliche Untersuchung

Kommentar: Es gibt eine erhebliche Variabilität und Unsicherheit hinsichtlich der diagnostischen Genauigkeit der körperlichen Untersuchung; die Fehlerquote bei der körperlichen Untersuchung ist relativ hoch. Zur Gewährleistung einer präzisen Diagnostik bösartiger Neoplasien müssen daher auch andere Diagnoseverfahren eingesetzt werden.

Kommentare: Es ist anzumerken, dass die Palpation der Lymphknoten bei Patienten nicht die Notwendigkeit einer Ultraschalluntersuchung (Sonographie) der Lymphknoten bei Patienten mit gesicherter Diagnose ersetzt, da die körperliche Untersuchung der Lymphknoten keine ausreichende Genauigkeit aufweist.

2.3 Laboruntersuchungen

• Patienten mit bestätigter Diagnose eines Weichgewebssarkoms wird empfohlen, zur Vorbereitung auf die nächste Behandlungsphase ein großes klinisches Blutbild, klinisch-chemische Blutuntersuchungen sowie Gerinnungsanalysen (Orientierungstest des Hämostatasesystems) durchzuführen, um die Prognose der Erkrankung zu bewerten und den Behandlungsalgorithmus zu planen [174, 175, 176, 177, 178, 180].

NEK CEvidenzstufe 4Empfehlungsgrad – C (Evidenzstufe – 4).

Kommentare: Im Rahmen der Auswahl des optimalen Behandlungsalgorithmus für einen Patienten mit gesicherter Diagnose ist zudem eine Labordiagnostik in dem Umfang erforderlich, der den Ausschluss von Kontraindikationen für verschiedene Therapieformen ermöglicht.

2.4 Apparative und instrumentelle Untersuchungen

Eine bei der Palpation entdeckte Raumforderung erfordert eine weitere diagnostische Abklärung, d. h. die Präzisierung der anatomischen Lokalisation mittels Ultraschall, CT und MRT, wobei letztere Methode am aussagekräftigsten ist. Jedes dieser Verfahren hat seine Vor- und Nachteile, und erst ihre Kombination ergibt ein vollständiges bildgebendes Gesamtbild.

Bei der Durchführung einer MRT wird die Beteiligung von Gefäßen und Nerven am Tumorgeschehen in 80 % der Fälle visualisiert, bei einer CT hingegen nur in 60 %. Die diagnostischen Möglichkeiten der MRT übertreffen die der CT, mit Ausnahme von Fällen mit Beteiligung von Knochenstrukturen und Lungengewebe. Die durch die MRT gewonnene Information über den Zustand der großen Gefäße erweist sich als hinreichend vollständig, wodurch eine Angiographie vermieden werden kann. Neben Informationen über den Primärtumor ermöglicht die MRT eine korrekte Beurteilung des Zustands der regionalen Lymphknoten und erlaubt mit einem hohen Grad an Zuverlässigkeit eine Einschätzung bezüglich einer möglichen metastatischen Beteiligung.

Kommentare: Alle nachfolgend aufgeführten Untersuchungen können im Rahmen der Diagnostik und Therapie von Weichgewebssarkomen eingesetzt werden:

— Computertomographie (Abdomen und Retroperitonealraum, Thorax, kleines Pelvis bzw. kleiner Beckenraum bei Frauen), bei Bedarf ist die Anwendung einer Kontrastmittelverstärkung möglich.

— Magnetresonanztomographie (Thorax, Weichgewebe, kleines Becken, Abdomen, obere Extremität, untere Extremität, Hals oder Weichgewebe des Kopfes), bei Bedarf ist die Anwendung einer Kontrastmittelverstärkung möglich.

— Dynamische MRT, diffusionsgewichtete MRT, MR-Spektroskopie – nach Indikation, gemäß der Entscheidung des interdisziplinären Boards (Konsilium).

— Sonographie (Ultraschalluntersuchung) des Weichgewebes der betroffenen Region (+ Farbduplexsonographie).

— Angiographie, nach Indikation, gemäß der Entscheidung des Konsilium (Arterien der oberen Extremität, Arteria femoralis, Arteria carotis interna, Aorta thoracica, Arteria pulmonalis, Arteria carotis externa, Arteria carotis communis, Arteria vertebralis oder Arteria carotis), oder Computertomographie-Angiographie (einer anatomischen Region, der Gefäße der oberen Extremitäten, der Gefäße der unteren Extremitäten, der Beckengefäße oder einer Region).

— Radioisotopenuntersuchung des Skelettsystems bei myxoiden Liposarkomen (metastasieren von allen Sarkomen am häufigsten in die Knochen). Szintigraphie mit ²⁰¹Tl-Chlorid, ⁶⁷Ga-Citrat und ^99mTc-Technetril.

— Schädel-MRT (bei Kontraindikation gegen CT) bei alveolärem Weichgewebssarkom und Hämangioperizytom (am häufigsten wird ein zerebraler Befall festgestellt).

— Positronenemissionstomographie kombiniert mit einer Computertomographie mit tumorotropen Radiopharmazeutika (PET und PET/CT) – nach Indikation [39,40,41,42,43,44].

Kommentar: Falls die Durchführung einer Schädel-MRT mit i.v.-Kontrastmittel nicht möglich ist, ist die Durchführung einer Schädel-CT mit i.v.-Kontrastmittel zulässig [45].

Kommentare: Die Biopsie sollte unter der Aufsicht eines zertifizierten Onkologen, Unfallchirurgen-Orthopäden oder Chirurgen durchgeführt werden. Die bevorzugte Methode zur Gewinnung von Tumorgewebe für die pathomorphologische Untersuchung ist die Stanzbiopsie (Core-Needle-Biopsie). Eine offene (inzisionale) Biopsie wird in den Fällen durchgeführt, in denen eine Stanzbiopsie nicht möglich ist. Bei Lokalisationen des Prozesses im kleinen Becken, im Thorax oder in der Bauchhöhle kann endoskopische Technik eingesetzt werden.

2.5 Sonstige Untersuchungen

Histologische Verifizierung / Histologische Diagnose

Kommentare: Die Zytologie wird nicht routinemäßig zur Bestimmung des histologischen Subtyps von Weichgewebssarkomen eingesetzt [31]. Die pathologisch-anatomische Untersuchung muss von einem Pathologen durchgeführt werden, der Erfahrung in einem multidisziplinären Sarkom-Behandlungsteam hat. Mangelt es dem Pathologen an Erfahrung/Hospitation/Ausbildung in einem großen Referenzlabor, muss eine Zweitmeinung („Second Opinion“) eingeholt werden.

Die Rolle molekulargenetischer Untersuchungen in der Differentialdiagnostik von Weichgewebssarkomen

Die immunhistochemische Untersuchung ist für die erste Stufe der Erstellung/Differentialdiagnostik bestimmter Subtypen von Weichgewebssarkomen obligatorisch.

Die Notwendigkeit molekulargenetischer Untersuchungen in der Differentialdiagnostik von Weichgewebssarkomen wird durch den Pathologen festgelegt.

Kommentare: Für die Differentialdiagnose bestimmter Subtypen von Weichgewebssarkomen wie Ewing-Sarkomen/PNET, Synovialsarkomen, myxoiden Liposarkomen, alveolären Weichgewebssarkomen und hellzelligen Sarkomen ist (nach Festlegung durch den Pathologen im Anschluss an die immunhistochemische Untersuchung) eine zytogenetische Analyse zur Untersuchung spezifischer Translokationen/Transkripte erforderlich. Die Notwendigkeit der Untersuchung des molekulargenetischen Profils zur Differentialdiagnose der vorgenannten Subtypen ist durch grundlegend unterschiedliche therapeutische Ansätze für diese Weichgewebssarkomformen begründet. Der Nachweis chimärer SSX1/SSX2-Transkripte bei einer spezifischen Translokation von Chromosom 18 t(X;18)(p11;q11) tritt beim Synovialsarkom auf. EWSR1 findet sich bei Ewing-Tumoren/PNET und desmoplastischen kleinzelligen Rundzelltumoren [32,33,34,35,36,37,38]. Die Bestimmung spezifischer Translokationen/Transkripte ist auch für die medikamentöse Therapie von großer Bedeutung. Die zytogenetische Analyse wird in naher Zukunft die Möglichkeiten einer zielgerichteten, personalisierten Therapie bei der Behandlung verschiedener Weichgewebssarkom-Subtypen erweitern [222].

Kommentare: Das FUS-CHOP-Genarrangement ist ein aberranter Transkriptionsregulator, der die Adipozytendifferenzierung beeinflusst sowie deren Proliferation und tumoröse Transformation stimuliert – eine Fusion der CHOP- und TLS-Gene mit Synthese des FUS-CHOP-Proteins [32,33,34,35,36,37,38,188,222].

3. Behandlung, einschließlich medikamentöser und nicht-medikamentöser Therapien, Diättherapie und Schmerztherapie

3.1 Chirurgische Behandlung

Kommentare: Die weite Tumorresektion im gesunden Gewebe unter Berücksichtigung der Kompartiment- und Zonengrenzen stellt den Standard des chirurgischen Eingriffs dar. Ein Sicherheitsabstand von einem Zentimeter zum Tumor gilt als Minimum; die Tumorentfernung innerhalb der Muskelfaszie oder einer Muskelmanschette erfordert einen Abstandsrand von > 1–5 cm. Der Rand kann bei Vorliegen einer stabilen anatomischen Barriere wie Muskelfaszie, Periost oder Sehnenansatz minimal sein. Eine R1-Resektion (marginales Exzidieren) kommt nur in Ausnahmefällen in Betracht. Die Resektionsränder sind die wichtigste Methode zur Beurteilung der Qualität des chirurgischen Eingriffs; sie werden vom Chirurgen und Histologen gemeinsam festgelegt. Die Biopsiezone und der Biopsiekanal müssen in das endgültige chirurgische Resektionsvolumen einbezogen werden [95].

Kommentare: das Vorhandensein eines mikroskopisch positiven Rands ist eine Indikation für eine Re-Resektion und/oder eine postoperative Strahlentherapie. Das Tumorbett sollte vom Chirurgen markiert werden, um die Bestrahlungsfelder für die anschließende Radiotherapie festzulegen. Ausgedehnte organerhaltende Operationen mit prä- und/אוr postoperativer Strahlentherapie erzielen gute Ergebnisse bei hochdifferenzierten Extremitätensarkomen.

Kommentare: Die Durchführung einer radikalen Chirurgie bei der Behandlung primärer Weichgewebesarkome ermöglicht es, die Rate lokaler Rezidive auf bis zu 15 % zu senken. Die Anforderungen an die radikale Chirurgie umfassen Eingriffe unterschiedlichen Umfangs, wie die Entfernung einer oder zweier Muskelfaszienlogen, die Resektion des großen Gefäß-Nerven-Bündels, Knochenresektionen, ausgedehnte Resektionen der Brust- und Bauchwand, Resektionen der Wirbelsäule, Beckenknochenresektionen usw. Jeder Eingriff muss im Voraus unter Beteiligung eines Onkoorthopäden, Neurochirurgen, Plastischen Chirurgen, Mikrochirurgen, Bauch- und Thoraxchirurgen, Strahlentherapeuten und Chemotherapeuten geplant werden. Der gesamte Umfang der onkoorthopädischen chirurgischen Versorgung ist nur in großen Sarkomzentren möglich.

Kommentare: Die Entfernung einer großen Gewebemasse, die eine rekonstruktiv-plastische Phase erfordert, ein Blutverlust von mehr als 1000 ml, eine langwierige Wunddrainage sowie vorausgegangene Chemotherapie- und Radiotherapiezyklen sind Risikofaktoren für das Auftreten von Infektionskomplikationen > 12–15 %. Nach Ansicht verschiedener Autoren kann die obligatorische Anwendung von Antibiotika für bis zu 5–7 Tage nach dem chirurgischen Eingriff das Risiko von Komplikationen verringern [186,187]. Eine gesonderte Gruppe stellen Patienten nach der Implantation von Metallkonstruktionen und synthetischen Materialien (Gefäßprothesen, Netze oder Platten) dar. Bei Patienten mit einem hohen Risiko für Infektionskomplikationen, bei denen Operationen mit Implantatinsertion durchgeführt wurden, wird eine prophylaktische Hochrisiko-Antibiotikatherapie empfohlen [185]. Zu den Risikofaktoren gehören hochmaligne Tumoren, tiefe Tumorlokalisation, Immunsuppression durch neoadjuvante Chemotherapie, vorherige Strahlentherapie, inadäquate Antibiotikaprophylaxe, Einnahme von Kortikosteroiden, große Wundfläche, lange Operationsdauer (mehr als 3 Stunden), massiver Blutverlust von mehr als 0,5 des zirkulierenden Blutvolumens (BZV), sekundäre Wundheilung, Hautnekrosen, zusätzliche chirurgische Eingriffe sowie Begleiterkrankungen (Anämie, Diabetes mellitus u. a.).

3.2 Strahlentherapie

3.2.1 Verschiedene Varianten der Strahlentherapie

3.2.1.1 Intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT)

Kommentare: Beim Vergleich der Ergebnisse von Brachytherapie und IMRT (intensitätsmodulierte Radiotherapie) auf der Grundlage einer randomisierten Studie zeigte sich eine geringere Häufigkeit lokaler Rezidive bei IMRT (8%/17%) bei ansonsten ähnlichen Ergebnissen der Fernkontrolle.

3.2.1.2 Brachytherapie.

Kommentare: Die Methode ist bei Vorliegen der technischen Voraussetzungen anwendbar und wird für den Einsatz in medizinischen Einrichtungen empfohlen, die auf die Versorgung von Patienten mit bösartigen Neubildungen des Muskel-Skelett-Systems spezialisiert sind, sofern die erforderliche Ausrüstung und geschultes Personal (Chirurg, Strahlentherapeut, Medizinphysiker) vorhanden sind.

3.2.1.3 Intraoperative Strahlentherapie

Kommentare: Der Einsatz einer intraoperativen interstitiellen Strahlentherapie ist in Kliniken möglich, die mit der erforderlichen Ausrüstung ausgestattet sind und über speziell geschultes Personal verfügen. Die Indikationen für diese Therapieform müssen in spezialisierten onkoorthopädischen Kliniken im Rahmen eines Tumorboards unter Beteiligung eines Onkoorthopäden, Strahlentherapeuten und Chemotherapeuten entschieden werden. Sollte der Einsatz einer präoperativen IMRT + IORT nicht möglich sein, wird Patienten mit hochmalignen Sarkomen eine präoperative perkutane Strahlentherapie mit konventioneller Fraktionierung empfohlen, um das Ausmaß der Operation (gliedmaßenhaltend) zu verringern, mit anschließender postoperativer Fortführung der Therapie [48, 207].

ESR CEvidenzlevel 5Empfehlungsgrad – C (Evidenzgrad – 5).

Kommentar: Die Zweckmäßigkeit einer präoperativen Radiotherapie muss in spezialisierten onkoorthopädischen Kliniken im Rahmen eines Tumorboards unter Beteiligung eines Onkoorthopäden, Strahlentherapeuten und Chemotherapeuten festgelegt werden. Induktionschemotherapien sollten vor der Strahlentherapie begonnen werden. Das Schema der präoperativen Strahlentherapie (Fraktionen, Intervalle, Zeitpunkte etc.) muss unter den Bedingungen onkoorthopädischer Kliniken festgelegt werden.

Einsatz der postoperativen perkutanen Radiotherapie (3D-Technologien und intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT)). Bestrahlung des Tumorbetts (niedrigmaligne Weichgewebesarkome) gemäß intraoperativer Markierung – Sicherheitsabstand von den Rändern 2–3 cm, ED = 1,8–2 Gy, GD = 50 Gy. Bei positivem Resektionsrand des entfernten Tumors beträgt die GD = 65–70 Gy.

Bestrahlung des Tumorbetts des entfernten Tumors gemäß intraoperativer Markierung (hochmaligne Weichgewebesarkome) – Sicherheitsabstand von den Tumorrandbereichen 5 cm, ED = 1,8–2 Gy, GD = 50 Gy. Anschließend lokal (Boost) auf das Tumorbett bis zu 10–26 Gy in Abhängigkeit vom Status des Resektionsrandes (negativ – 10–16 Gy, 16–18 Gy – minimaler verbleibender Tumor, 20–26 Gy – positiv) [172].

Kommentare: Die veröffentlichten Daten zur Wirksamkeit der Protonentherapie bei der Behandlung von Weichgewebesarkomen basieren auf Fallserien mit geringen Fallzahlen (Serien von 8 Patienten). Die Behandlung kann durch einen Beschluss des Tumorboards bei Vorliegen der technischen Voraussetzungen für die Durchführung empfohlen werden.

3.3 Chemotherapie

Die Systemtherapie disseminierter Weichgewebesarkome kann zytotoxische Chemotherapie, zielgerichtete Therapie und/oder Immuntherapie umfassen. Bei der Behandlung disseminierter Weichgewebesarkome ist sowohl eine Monochemotherapie als auch eine Kombinationschemotherapie möglich. Die Wahl des optimalen Chemotherapieschemas für den Beginn (oder die Fortsetzung) der Behandlung hängt maßgeblich vom Wirkspektrum der Chemotherapeutika bezüglich des jeweiligen Weichgewebesarkom-Subtyps ab. Im Laufe der Behandlung erhalten Patienten in der Regel alle verfügbaren Medikamente, vollständige Remissionen werden jedoch selten erzielt. Die Therapiewahl sollte sich an den im Folgenden aufgeführten Zielen orientieren, wobei besonderes Augenmerk auf den histologischen Subtyp und den Allgemeinzustand (Performance-Status) des Patienten zu legen ist.

3.3.1 Neoadjuvante Chemotherapie

Kommentare: Die präoperative Behandlungsphase ermöglicht es, das Ansprechen des Tumors auf die Therapie zu beurteilen und das Behandlungsschema bei Bedarf anzupassen. Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf die präoperative Chemotherapie haben eine ungünstigere Prognose hinsichtlich langfristiger Therapieerfolge und Überlebenssteigerung. Daher sollten sie zu einem früheren Zeitpunkt operiert oder alternative systemische Therapieschemata auf Basis klinischer Daten eingesetzt werden [85]. Mittels MRT und PET/CT ist eine frühzeitige Beurteilung des Ansprechens auf die neoadjuvante Chemotherapie möglich geworden.

3.3.2 Adjuvante Chemotherapie

3.3.3 Isolierte Perfusion / regionale Hyperthermie mit Chemotherapie

Kommentare: Die Indikationen werden im Tumorboard festgelegt. Die Behandlung sollte in spezialisierten onkoorthopädischen Kliniken erfolgen.

3.3.4 Chemotherapie bei fortgeschrittenem Tumorprozess

Kommentare: Am häufigsten werden Doxorubicin**, Ifosfamid** und Dacarbazin** verwendet. Der Standard in der Erstlinientherapie der Chemotherapie disseminierter Weichgewebesarkome ist das Kombinationsregime Doxorubicin** + Ifosfamid**. Für Patienten über 65 Jahre ist die Anthrazyklin-Monotherapie Methode der Wahl. Bei gutem Allgemeinzustand ist die Kombinationschemotherapie zu bevorzugen, wenn ein ausgeprägter Tumoreffekt zu erwarten ist (chemosensible Sarkome). Die Wahl der Therapie sollte auf einer Reihe von Faktoren beruhen, in erster Linie auf der morphologischen Struktur des Tumors. Dabei sind die Lokalisation des Prozesses, das Alter des Patienten sowie Zeitpunkt und Ausmaß früherer Behandlungen zu berücksichtigen [6]. Das synoviale Sarkom und das myxoide Liposarkom weisen die höchste Chemosensitivität auf: das myxoide Liposarkom spricht gut auf Doxorubicin** an, das synoviale Sarkom auf Alkylanzien wie Ifosfamid**.

Uterine Leiomyosarkome, stromale Endometriumsarkome, Myxofibrosarkome, dedifferenzierte Liposarkome und bösartige Tumoren der peripheren Nervenscheiden weisen eine individuelle Variabilität der Chemosensitivität auf. Objektive Therapieansprechen sind bei diesen Tumoren auch bei Anwendung von Zweikomponentenregimen wie Anthrazyklin/Trabectedin, Anthrazyklin/Ifosfamid** und #Gemcitabin**/#Docetaxel** möglich [142].

Kommentare: Es liegen keine Daten über den Einfluss chirurgischer Eingriffe bei extrapulmonalen Metastasen auf die Langzeitergebnisse vor. Die Zweckmäßigkeit operativer Eingriffe bei extrapulmonalen Metastasen erfordert eine zwingende Besprechung im Tumorboard.

3.3.5 Präparate und Schemata

Kommentare: AI-Regimes

- HD AI:

Doxorubicin** 25 mg/m² an den Tagen 1–3 als i.v.-Daueroinfusion über 72 Stunden; (bei entsprechender Indikation ist eine Dosisreduktion von Doxorubicin** auf 60 mg/m² an Tag 1 i.v. möglich)

Ifosfamid** 2500 mg/m² an den Tagen 1–4 i.v. unter Begleitmedikation mit Mesna** 1000 mg/m² 3-mal täglich an den Tagen 1–4 gemäß Schema;

Empegfilgrastim/Pegfilgrastim gemäß Fachinformation an Tag 5 oder Filgrastim 5 µg/kg/Tag s.c. gemäß Fachinformation an den Tagen 5–14;

Zyklusdauer: 3 Wochen [194]

- AI:

Doxorubicin** 60 mg/m² an Tag 1 i.v.

Ifosfamid** Gesamtdosis 7500 mg/m², Einzeldosis 2500 mg/m² an den Tagen 1–3 i.v. unter Begleitmedikation mit Mesna** 1000 mg/m² 3-mal täglich an den Tagen 1–3 gemäß Schema;

Zyklusdauer: 3 Wochen [70,214,215]

Der Vorteil der Kombination von Doxorubicin** mit Ifosfamid** gegenüber einer Doxorubicin-Monotherapie wurde in randomisierten Studien demonstriert [70]. Dosissteigerungen der Substanzen: Doxorubicin** 75–90 mg/m² und Ifosfamid** 10 mg/m² mit KSF-Unterstützung führen zu einer höheren Rate an Komplettremissionen (9 %) und Gesamtansprechraten (64 %) [71]. Eine randomisierte Phase-III-Studie zum Vergleich der Wirksamkeit von Doxorubicin** 75 mg/m² mit der Kombination aus Doxorubicin** 75 mg/m² und Ifosfamid** 10 g/m² zeigte eine statistisch signifikante Verlängerung des progressionsfreien Überlebens (4,6 bzw. 7,4 Monate) [72]. Basierend auf diesen Daten erhalten Patienten mit Weichgewebesarkomen unter 65 Jahren und einem ECOG-Performance-Status von 0–2 eine Behandlung mit der HD-AI-Kombination, gefolgt von einer chirurgischen Therapie, sofern möglich [194].

Kommentare: Empfohlene Kombinationsregimes:

- ADIC wird häufiger bei Leiomyosarkomen eingesetzt:

Doxorubicin** 90 mg/m² als 96-Stunden-Infusion i.v.

Dacarbazin** 900 mg/m² als 96-Stunden-Infusion, zusammen mit Doxorubicin** gelöst

Filgrastim** 5 µg/kg/Tag s.c. an den Tagen 5–14 oder Empegfilgrastim/Pegfilgrastim gemäß Fachinformation an Tag 5

Zyklusdauer: 4 Wochen [209]

- Doxorubicin + Trabectedin bei Leiomyosarkomen:

Doxorubicin** 60–75 mg/m² an Tag 1 i.v.

#Trabectedin** 1,1 mg/m² als 24-Stunden-Infusion

Empegfilgrastim/Pegfilgrastim gemäß Fachinformation an Tag 3

Zyklusdauer: 3 Wochen [234]

Kommentare: Für Patienten, die bereits eine Chemotherapie mit Episoden einer hämatologischen Toxizität Grad 3–4 erhalten haben oder bei denen eine vorangegangene Strahlentherapie des Beckenknochens erfolgt ist, ist eine Dosisreduktion von #Gemcitabin** auf 675 mg/m² an Tag 1 und 8 sowie von #Docetaxel** auf 75 mg/m², ebenfalls unter Begleitung von kolonie stimulierenden Faktoren (CSF), möglich [231].

Kommentare: Empfohlene Monochemotherapieschemata:

- Doxorubicin** 60–75 mg/m² an Tag 1; 21-Tage-Zyklus [6,7,50,210,214,215,218,219]. Es besteht eine Korrelation zwischen der Doxorubicindosis und dem Behandlungserfolg: Doxorubicin** in Dosen von 25 mg/m² erzielt eine Ansprechrate von 12 %, in Dosen von 60–75 mg/m² zeigt es eine Ansprechrate von 25–27 % [50].

- Ifosfamid** 1,6 g/m²/Tag oder 2 g/m²/Tag bis 2,5 g/m²/Tag über 5 Tage mit Mesna** in einer Dosierung von 120 % der Ifosfamiddosis zeitgleich verabreicht. Es besteht eine Korrelation zwischen Dosis und Behandlungserfolg (von 6 g/m² bis 8 g/m² und 10 g/m²) [51]. Daten zur Wirksamkeit von hochdosiertem Ifosfamid** wurden in zwei aufeinanderfolgenden prospektiven Studien gewonnen. 19 % bis 45 % Ansprechrate je nach Dosis und Infusionsgeschwindigkeit [6,52,204]. Eine Ifosfamid-Monotherapie ermöglicht es, dieselben Behandlungsergebnisse bei Weichgewebesarkomen zu erzielen wie eine Doxorubicin-Monotherapie, ohne statistisch signifikante Abweichungen hinsichtlich des progressionsfreien Überlebens (PFS), des Gesamtüberlebens (OS) und der Ansprechrate. Das Hochdosisregime erlaubt es, Resistenzen zu überwinden und Ifosfamid** nach Standarddosen erneut einzusetzen [6,53,55,204].

Kommentare: In Anbetracht des entzündlichen Charakters der Erkrankung, der viralen Ätiologie und der erhöhten Inzidenz bei Immunsupprimierten wird eine hohe Wirksamkeit von Immuncheckpoint-Inhibitoren bei der Behandlung des Kaposi-Sarkoms angenommen. In einer einarmigen Phase-II-Studie an 17 Patienten mit Kaposi-Sarkom, die #Pembrolizumab** 200 mg i.v. alle 21 Tage erhielten, betrug die objektive Ansprechrate 71 %, einschließlich einer vollständigen Remission bei zwei Patienten (12 %) [235]. Unter Berücksichtigung dieser Daten wird die Anwendung von #Pembrolizumab** in der Zweit- und Folgelinie bei fortgeschrittenen Formen des Kaposi-Sarkoms oder bei Kontraindikationen gegen die pegylierte Form von Doxorubicin** empfohlen.

Kommentare: #Paclitaxel** ist wirksam gegen Angiosarkome der Kopf- und Halsregion; eine retrospektive Übersichtsarbeit zu 117 Patienten mit metastasiertem Angiosarkom zeigte eine Gesamtansprechrate von 53 % (Stabilität bei 29,5 %) [63].

Kommentare: Trabectedin ist in der Zweit- und Folgelinie bei myxoiden Liposarkomen und Leiomyosarkomen wirksam. Es liegen Daten zur Wirksamkeit des Medikaments beim synovialen Sarkom / Ewing-Sarkom-Familie / PNET / undifferenzierten pleomorphen Sarkom vor. Tumorkontrollrate 62 %, Zwei-Jahres-Überlebensrate 32 % [64,65,66].

Kommentare: Die Wirksamkeit von Eribulin** bei Weichgewebesarkomen wurde in zwei Phase-II-Studien und einer randomisierten Phase-III-Studie bei Patienten mit inoperablen und/oder metastasierten Weichgewebesarkomen bestätigt [67,68,69]. Es wurde eine Verlängerung des Gesamtüberlebens auf bis zu 13,5 Monate (9,6 in der Kontrolle) bei Liposarkom gezeigt. Das Medikament wird für die Zweit- und Folgelinienbehandlung von Liposarkomen empfohlen.

Kommentare: Empfohlene Schemata:

- HD VAI:

Vincristin 2 mg i.v. an Tag 1

Doxorubicin** – 25 mg/m² an den Tagen 1–3 i.v. als kontinuierliche Infusion über 72 Stunden (bei entsprechender Indikation ist eine Dosisreduktion von Doxorubicin** auf 60 mg/m² an Tag 1 i.v. möglich);

Ifosfamid** 2500 mg/m² an den Tagen 1–4 i.v. unter Begleitmedikation mit Mesna** 1000 mg/m² 3-mal täglich an den Tagen 1–4 gemäß Schema;

Filgrastim** 5 µg/kg/Tag s.c. an den Tagen 5–14 oder Empegfilgrastim/Pegfilgrastim gemäß Fachinformation an Tag 5;

Zyklusdauer: 21 Tage [211]

- alternierendes VAC-IE-Regime:

VAC:

Vincristin** 2 mg i.v. an Tag 1;

Doxorubicin** 75 mg/m² i.v. an Tag 1

Cyclophosphamid** 1200 mg/m² i.v. an Tag 1;

Filgrastim** 5 µg/kg/Tag s.c. an den Tagen 2–11 oder bis zur Erholung der Neutrophilenzahl (bzw. Empegfilgrastim**/Pegfilgrastim gemäß Packungsbeilage am Tag 2).

Zyklusdauer – 14–21 Tage.

IE:

Ifosfamid** 1800 mg/m² i.v. an den Tagen 1–5 unter Schutz mit Mesna** 720 mg/m² i.v. 3-mal täglich an den Tagen 1–5 nach Schema;

Etoposid** 100 mg/m² an den Tagen 1–5 (Gesamtdosis 500 mg/m²)

Zyklusdauer – 14–21 Tage [193,211,221,226,232,77,78].

- #Temozolomid** 100 mg/m² an den Tagen 1–5 + #Irinotecan** 40 mg/m² (Gesamtdosis 200 mg/m²) an den Tagen 1–5 zu je 40 mg/m² (bei Ewing-Sarkom). Zyklusdauer – 28 Tage [200].

Empfehlungsgrad C Evidenzstufe 4Evidenzgrad und Empfehlungsstärke – C (Evidenzstufe – 4).

Kommentare: Als Erstlinienthematherapie für das extrassekuläre Ewing-Sarkom/PNET ist es zweckmäßig das VAC/IE-Regime zu verwenden – alternierende Zyklen von Kombinationen aus Cyclophosphamid*, Doxorubicin**, Vincristin** und Ifosfamid**, Etoposid**.

Ifosfamid** und Etoposid**. Die Kombination von Ifosfamid** mit Etoposid** ermöglicht das Erreichen einer Ansprechrate von 40 % und einer medianen Zeit bis zum Progression von 8 Monaten [77]. Diese Kombination zeigt eine hohe Aktivität bei der Behandlung kleinzelliger Sarkome. Die Kombination von Ifosfamid** mit Etoposid** wird bei der Behandlung von Ewing-Sarkomen sowohl als eigenständiges Schema als auch in einem alternierenden Schema mit Vincristin**, Doxorubicin** und Cyclophosphamid** eingesetzt [78].

3.3.6 Zielgerichtete Therapien (Targeted Drugs)

Kommentare: Pazopanib** gehört zu den Multitryosinkinase-Inhibitoren der Rezeptoren VEGFR-1, -2 und -3, PDGFR-a und -b sowie c-Kit. Eine randomisierte, multizentrische, doppelblinde Phase-III-Studie (PALETTE) wies die Wirksamkeit von Pazopanib** im Vergleich zu Placebo bei Patienten mit fortgeschrittenem Weichgewebssarkom (ausgenommen GIST und Liposarkome) nach, die zuvor eine Chemotherapie erhalten hatten. In der Pazopanib-Gruppe im Vergleich zu Placebo zeigte sich eine Verdreifachung des progressionsfreien Überlebens (medianes PFS 20 Wochen vs. 7 Wochen; p < 0,0001) sowie eine Reduktion des Progressionsrisikos um 65 %. Die Ansprechrate unter Pazopanib war mehr als doppelt so hoch wie in der Placebogruppe und betrug 73 % (6 % partielles Ansprechen plus 67 % Stagnation/Stabilisierung) bzw. 38 % (0 % objektives Ansprechen plus 38 % Stabilisierung). In der Phase-III-Studie wurde nachgewiesen, dass Pazopanib** ein wirksames Medikament zur Behandlung von Weichgewebssarkomen (ausgenommen Liposarkome und GIST) als Zweit- und Folgelinietherapie ist.

Kommentare: Die Daten zur Aktivität von #Sorafenib** – einem multitatgetierten Tyrosinkinase-Inhibitor, der die RAF-Kinase hemmt und den intrazellulären Teil der VEGF-Rezeptoren blockiert –, rechtfertigen die Empfehlung des Arzneimittels als 4.–5. Therapielinie (bei unempfindlichen Subtypen als 2.–3. Linie) von Sarkomen.

3.3.7 Besonderheiten der Therapie seltenhafter histologischer Subtypen von Weichgewebesarkomen

Zu dieser Gruppe von Tumoren gehören: der entzündliche myofibroblastische Tumor (IMT), das alveoläre Weichgewebssarkom (ASPS), der solitäre fibröse Tumor (SFT), der perivaskuläre epitheloide Zellumor (PEComa) und das klarzellige Weichgewebssarkom (CCSS). Diese Tumoren sind die seltensten aller Sarkome, die Inzidenz überschreitet nicht 1 Fall pro 1 000 000 Einwohner und Jahr [41,147], und alle weisen charakteristische genetische Translokationen auf. Diese seltenen histologischen Subtypen sind durch eine geringe Empfindlichkeit gegenüber einer Standard-Zytostatika-Chemotherapie gekennzeichnet, jedoch eröffnet ein relativ gut verstandener Onkogenese-Mechanismus neue Perspektiven für die zielgerichtete Therapie.

Kommentare: Bei der Mehrheit der IMTs wird eine wiederkehrende klonale Aberration unter Beteiligung des ALK-Lokus auf Chromosom 2p23 nachgewiesen [148]. Es handelt sich um ein Sarkom von niedrigem Malignitätsgrad, das sich in der Regel in der Lunge, dem Darmgimser (Mesenterium), retroperitoneal oder im Becken bei Kindern und Jugendlichen lokalisiert. Unter den zielgerichteten Therapien ist der ALK/MET-Inhibitor #Crizotinib** die einzige wirksame therapeutische Option für IMT.

Kommentare: Das alveoläre Weichgewebssarkom betrifft überwiegend junge Patienten und ist durch ein typisches morphologisches Bild sowie das Vorliegen der Translokation t(X;17)(p11;q25) gekennzeichnet [46]. Es zeichnet sich durch absolute Resistenz gegenüber der Standard-Zytostatikatherapie aus. Es wurden Fälle von Wirksamkeit antiangiogener Medikamente wie #Interferon-alpha**, #Sunitinib** und Pazopanib** beschrieben.

Die Verabreichung von Interferonen, Sunitinib** und der Standard-Zytostatikatherapie erfordert eine personalisierte Entscheidung aufgrund der äußerst geringen Häufigkeit dieses Subtyps.

Kommentare: In einigen Studien wurden ausgeprägte Ansprechraten von ASPS auf die Immuntherapie beschrieben. Selbst in einer kleinen Stichprobe von vier Patienten wies die Hälfte ein partielles Ansprechen auf, das an ein vollständiges Ansprechen grenzte. In den beiden anderen Fällen – eine Stabilisierung der Erkrankung [241]. Die Wirksamkeit der Kombination von #Pembrolizumab** mit #Axitinib** (Tyrosinkinaseinhibitor, 5 mg täglich oral zweimal täglich) wurde beschrieben; das 3-Monats-PFS betrug 72,7 %. In allen Fällen wurde eine PD-L1-Expression nachgewiesen, die jedoch nicht mit einem progressionsfreien Überleben (PFS) von über 6 Monaten oder dem Erreichen eines partiellen Ansprechens korrelierte [242].

Kommentare: Der Standard für die Behandlung von SFT ist der radikale chirurgische Eingriff. Die Verwendung von Standard-Chemotherapieschemata bei disseminierten Formen ist nicht gerechtfertigt. Der Einsatz anthrazyklinhaltiger Schemata erfolgt aufgrund geringer Wirksamkeit [156]. Derzeit sind Fälle von Wirksamkeit der Kombination von #Temozolomid** und #Bevacizumab**, #Sorafenib**, #Sunitinib** und Pazopanib** beschrieben [157–162]. Die Verabreichung von #Bevacizumab**, #Sorafenib**, #Sunitinib** und der Standard-Zytostatikatherapie erfordert eine personalisierte Entscheidung aufgrund der äußerst seltenen Inzidenz dieses Subtyps.

Kommentare: Maligne PEKome können in beliebigen anatomischen Regionen lokalisiert sein. Der Standard für die Behandlung lokalisierter Prozesse ist die weite Exzision, jedoch können Tumore lokal rezidivieren und metastasieren. Der Einsatz einer Standardtherapie ist aufgrund fehlender Wirksamkeit nicht zweckmäßig [163].

Kommentare: Laut Literaturübersicht weist #Sirolimus eine bessere Wirksamkeit (ORR 41 %, mPFS 9 Mon.) im Vergleich zu #Gemcitabin** (ORR 20 %, mPFS 3,4 Mon.), Anthrazyklinen (ORR 13 %, mPFS 3,2 Mon.) oder antiangiogenen Medikamenten (ORR 8,3 %, mPFS 5,4 Mon.) bei Patienten mit disseminiertem PEKom auf [243].

Kommentare: Bei Patienten mit epitheloidem Hämangioendotheliom waren in der größten retrospektiven Studie unter Einschluss von 38 Patienten die besten Ansprechraten gemäß RECIST ein partielles Ansprechen bei 4 Patienten (10,8 %) und eine Krankheitsstabilisierung bei 28 Patienten (75,7 %). Bei einem medianen Nachbeobachtungszeitraum von 41,5 Monaten betrug das mPFS 13 Mon. und das mediane OS betrug 18,8 Mon. Basierend auf den erhaltenen Ergebnissen wird die Therapie mit #Sirolimus bei epitheloidem Hämangioendotheliom empfohlen [244].

Kommentare: Das CCSS gehört zu den seltenen Weichgewebesarkomen und kann jede anatomische Region betreffen [46]. Der Standard für die Behandlung ist die weite Exzision des Tumors; das CCSS ist gegenüber Standarddosen einer Strahlentherapie resistent.

3.3.8. Besonderheiten der Therapie des aggressiven Fibromatoses.

Die aggressive Fibromatose gehört zu den seltenen Formen von Weichgewebsläsionen. Die Behandlungstaktik erfordert stets eine Diskussion im Tumorboard. Es ist notwendig, eine abschließende Untersuchung durchzuführen und die Therapie in spezialisierten onko-orthopädischen Kliniken von onkologischen Einrichtungen auf föderaler Ebene oder in nationalen medizinischen Zentren auszuwählen.

Kommentare: Bei einer Tumorlokalisation im Weichgewebe der vorderen Bauchwand (abdominales Desmoid) wird die Durchführung einer chirurgischen Behandlung empfohlen. Bei Lokalisationen in anatomischen Regionen, in denen das Tumorwachstum nicht zu schnell zum Auftreten bedrohlicher Komplikationen (Schmerzen, Funktionsstörung, Zerfall, ausgeprägte neurologische Symptomatik) führen kann, wird empfohlen, die Behandlung mit einer Phase der aktiven Überwachung mit MRT-/CT-Kontrolle zu beginnen. Bei langsamem Tumorwachstum wird die Anwendung von nichtsteroidalen Antirheumatika (Indolessigsäurederivate, Phenylessigsäurederivate, Oxicame, Propionsäurederivate, COX-2-Hemmer) empfohlen. Die Anwendung lokaler Behandlungsmethoden (chirurgischer Eingriff, Ablation, Strahlentherapie mit lokaler Hyperthermie) wird bei Lokalisation in einer ungünstigen anatomischen Region sowie bei Tumorwachstum empfohlen. Der chirurgische Eingriff sollte gemäß den in der Onko-Orthopädie anerkannten Prinzipien durchgeführt werden. Die Anwendung einer systemischen medikamentösen Behandlung wird in Fällen eines inresektablen Tumorprozesses, eines voraussichtlich verstümmelnden Ausmaßes des chirurgischen Eingriffs oder einer zuvor durchgeführten Strahlentherapie empfohlen.

3.4 Schmerztherapie

Die Grundsätze der Schmerztherapie und der optimalen Auswahl der Schmerzbehandlung bei Patienten mit chronischem Schmerzsyndrom entsprechen den Schmerztherapie-Prinzipien, die in den Leitlinien „Chronisches Schmerzsyndrom bei erwachsenen Patienten mit Palliative战斗bedürftnis“ dargelegt sind.

3.5 Begleittherapie (Supportivtherapie)

Die Grundsätze zur Behandlung und Prophylaxe von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten entsprechen den Grundsätzen, die in den methodischen Empfehlungen „Prophylaxe und Behandlung von Übelkeit und Erbrechen“ [86] dargelegt sind.

Die Grundsätze zur Behandlung und Prophylaxe von Knochenkomplikationen bei Patienten entsprechen den Grundsätzen, die in den methodischen Empfehlungen „Einsatz osteomodulierender Wirkstoffe zur Prophylaxe und Behandlung von Knochenläsionen bei malignen Neoplasien“ [87] dargelegt sind.

Die Grundsätze zur Prophylaxe und Behandlung von Infektionskomplikationen und febriler Neutropenie bei Patienten entsprechen den Grundsätzen, die in den methodischen Empfehlungen „Behandlung von Infektionskomplikationen bei febriler Neutropenie und Gabe von KSF“ [88] sowie in den klinischen Leitlinien des russischen Gesundheitsministeriums „Eworbene Neutropenien“ dargelegt sind.

Die Grundsätze zur Prophylaxe und Behandlung von Hepatotoxizität bei Patienten entsprechen den Grundsätzen, die in den methodischen Empfehlungen „Korrektur von Hepatotoxizität“ [89] dargelegt sind.

Die Grundsätze zur Prophylaxe und Behandlung von kardiovaskulären Komplikationen bei Patienten entsprechen den Grundsätzen, die in den methodischen Empfehlungen „Praktische Empfehlungen zur Korrektur der kardiovaskulären Toxizität antineoplastischer Medikamententherapien“ [90] dargelegt sind.

Die Grundsätze zur Prophylaxe und Behandlung von Hautkomplikationen bei Patienten entsprechen den Grundsätzen, die in den methodischen Empfehlungen „Praktische Empfehlungen zur medikamentösen Behandlung dermatologischer Reaktionen bei Patienten unter antineoplastischer Medikamententherapie“ [92] dargelegt sind.

Die Grundsätze der Ernährungstherapie bei Patienten entsprechen den Grundsätzen, die in den methodischen Empfehlungen „Praktische Empfehlungen zur Ernährungstherapie bei Krebspatienten“ [93] dargelegt sind.

Die Grundsätze zur Prophylaxe und Behandlung von Nephrotoxizität bei Patienten entsprechen den Grundsätzen, die in den methodischen Empfehlungen „Praktische Empfehlungen zur Korrektur der Nephrotoxizität von Antineoplastika“ [93] dargelegt sind.

Die Grundsätze zur Prophylaxe und Behandlung thromboembolischer Komplikationen bei Patienten entsprechen den Grundsätzen, die in den methodischen Empfehlungen „Praktische Empfehlungen zur Prophylaxe thromboembolischer Komplikationen bei Krebspatienten“ [94] dargelegt sind.

Die Grundsätze zur Prophylaxe und Behandlung von Folgen einer Medikamentenextravasation bei Patienten entsprechen den Grundsätzen, die in den methodischen Empfehlungen „Empfehlungen zur Behandlung der Folgen einer Extravasation von Antineoplastika“ [99] dargelegt sind.

3.6 Diättherapie

Keine Information verfügbar

Kommentare: bisher liegen keine zuverlässigen Daten zum Einfluss des Ernährungsverhaltens auf das Risiko für Weichgewebesarkome oder auf das Risiko eines Rezidivs oder einer Progression dieser Erkrankung bei bereits diagnostizierten Personen vor.

4. Medizinische Rehabilitation und Kurortbehandlung

Derzeit gibt es für die meisten Arten der medizinischen Rehabilitation keine klinischen Studien mit Beteiligung von Patienten mit Weichgewebesarkomen. Für diese Patientengruppe gelten die allgemeinen Prinzipien der Rehabilitation in der Orthopädie/Traumatologie. Es wird zudem empfohlen, die Prinzipien der Rehabilitation anzuwenden, die in den klinischen Leitlinien der AOR „Klinische Leitlinien zur Rehabilitation“ dargelegt sind.

5. Prophylaxe und Dispensairebetreuung

5.1 Untersuchungsschema für Patienten mit Weichgewebesarkomen

6. Organisation der medizinischen Versorgung

Die medizinische Versorgung — mit Ausnahme der medizinischen Versorgung im Rahmen klinischer Erprobungen — wird gemäß dem Bundesgesetz Nr. 323-ФЗ vom 21.11.2011 (in der Fassung vom 25.05.2019) „Über die Grundlagen des Gesundheitsschutzes der Bürger in der Russischen Föderation“ wie folgt organisiert und erbracht:

1) gemäß der Verordnung über die Organisation der Erbringung medizinischer Versorgung nach Arten der medizinischen Versorgung, die von der ermächtigten föderalen Exekutivbehörde genehmigt wird;

2) gemäß dem Verfahren zur Erbringung der Versorgung im Profil „Onkologie“, das auf dem Territorium der Russischen Föderation für alle medizinischen Organisationen verbindlich ist;

3) auf der Grundlage dieser klinischen Leitlinien;

4) unter Berücksichtigung der Standards der medizinischen Versorgung, die von der ermächtigten föderalen Exekutivbehörde genehmigt wurden.

Die primäre spezialisierte primärärztliche Versorgung wird von einem Onkologen und anderen Fachärzten in einem Zentrum für ambulante Onkologie oder in einem primären onkologischen Kabinett, einer primären onkologischen Abteilung oder der polyklinischen Abteilung eines onkologischen Dispensers erbracht.

Bei Verdacht auf oder Nachstellung einer bösartigen Neubildung überweisen Allgemeinmediziner, Bereichs-Allgemeinmediziner, Hausärzte (Familienärzte), Fachärzte und medizinische Fachkräfte den Patienten vorschriftsmäßig zur Konsultation an ein Zentrum für ambulante Onkologie oder an ein primäres onkologisches Kabinett bzw. eine primäre onkologische Abteilung einer medizinischen Organisation, um ihm die primäre spezialisierte primärärztliche Versorgung zukommen zu lassen.

Die Konsultation in einem Zentrum für ambulante Onkologie oder in einem primären onkologischen Kabinett bzw. einer primären onkologischen Abteilung einer medizinischen Organisation muss spätestens 5 Werktage nach Ausstellung der Überweisung zur Konsultation durchgeführt werden. Der Onkologe des Zentrums für ambulante Onkologie (bzw. bei Fehlen eines solchen der Onkologe des primären onkologischen Kabinetts oder der primären onkologischen Abteilung) veranlasst die Entnahme von Biopsie- (Operations-)material sowie die Durchführung weiterer diagnostischer Untersuchungen, die zur Diagnosestellung einschließlich der Bestimmung der Ausbreitung des Onkologieprozesses und des Krankheitsstadiums erforderlich sind.

Ist die Entnahme von Biopsie- (Operations-)material oder die Durchführung weiterer diagnostischer Untersuchungen in der medizinischen Organisation, an die das Zentrum für ambulante Onkologie (das primäre onkologische Kabinett, die primäre onkologische Abteilung) angebunden ist, nicht möglich, wird der Patient vom behandelnden Arzt an einen onkologischen Dispenser oder eine medizinische Organisation überwiesen, die medizinische Versorgung für Patienten mit kardiologischen oder onkologischen Erkrankungen erbringt.

Die Frist für die Durchführung pathologisch-anatomischer Untersuchungen, die zur histologischen Verifizierung einer bösartigen Neubildung erforderlich sind, darf 15 Werktage ab dem Datum des Eingangs des Biopsie- (Operations-)materials beim pathologisch-anatomischen Büro (der Abteilung) nicht überschreiten.

Bei Verdacht auf oder Nachstellung einer bösartigen Neubildung im Rahmen der Notfallversorgung werden die Patienten in medizinische Organisationen verlegt oder überwiesen, die medizinische Versorgung für Patienten mit onkologischen Erkrankungen erbringen, um die Behandlungsstrategie festzulegen und die Notwendigkeit des Einsatzes zusätzlicher spezifischer tumorgerichteter Behandlungsmethoden zu prüfen.

Der Onkologe des Zentrums für ambulante Onkologie (des primären onkologischen Kabinetts, der primären onkologischen Abteilung) überweist den Patienten an einen onkologischen Dispenser oder an medizinische Organisationen, die medizinische Versorgung für Patienten mit onkologischen Erkrankungen erbringen, zur Diagnosesicherung (falls eine Diagnose – einschließlich Bestimmung der Ausbreitung des Onkologieprozesses und des Krankheitsstadiums – durch den Onkologen des Zentrums für ambulante Onkologie, des primären onkologischen Kabinetts oder der primären onkologischen Abteilung nicht möglich ist) sowie zur Erbringung spezialisierter, einschließlich hoch spezialisierter, medizinischer Versorgung.

Die Frist für den Beginn der Erbringung spezialisierter, mit Ausnahme hoch spezialisierter, medizinischer Versorgung für Patienten mit onkologischen Erkrankungen in einer solchen medizinischen Organisation darf 14 Kalendertage ab dem Datum der histologischen Verifizierung der bösartigen Neubildung oder 14 Kalendertage ab dem Datum der Feststellung der Verdachtsdiagnose einer bösartigen Neubildung (sofern keine medizinischen Indikationen für ambulante pathologisch-anatomische Untersuchungen vorliegen) nicht überschreiten.

Spezialisierte, einschließlich hoch spezialisierte, medizinische Versorgung wird von Onkologen und Strahlentherapeuten in einem onkologischen Dispenser oder in medizinischen Organisationen erbracht, die medizinische Versorgung für Patienten mit onkologischen Erkrankungen anbieten, über eine Lizenz sowie die erforderliche materielle und technische Basis verfügen, zertifiziertes Fachpersonal beschäftigen und im stationären sowie teilstationären Bereich (Tagesklinik) tätig sind; sie umfasst die Prävention, Diagnostik und Behandlung von onkologischen Erkrankungen, die den Einsatz spezieller Methoden und komplexer, einzigartiger medizinischer Technologien erfordern, sowie die medizinische Rehabilitation.

In einer medizinischen Organisation, die Patienten mit onkologischen Erkrankungen versorgt, wird das medizinische Untersuchungs- und Behandlungskonzept durch ein Konsilium von Onkologen und Strahlentherapeuten unter Hinzuziehung weiterer Fachärzte bei Bedarf festgelegt. Die Entscheidung des Konsiliums wird in einem Protokoll festgehalten, von den Teilnehmern unterzeichnet und in die Patientenakte eingemauert bzw. eingetragen. Gemäß den Verfahren zur Erbringung medizinischer Versorgung für die erwachsene Bevölkerung bei onkologischen Erkrankungen der ICD-10-Rubriken C40-C41, C45-C49 wird dem Onkologen eines onkologischen Dispensers (eines Krebskrankenhauses) oder einer anderen onkologischen Fachklinik empfohlen, zur Festlegung der Behandlungsstrategie eine Konsultation oder ein Ärztekonzil – auch unter Einsatz von Telemedizin – in föderalen medizinischen Organisationen (nationalen medizinischen Forschungszentren) zu organisieren.

Die Indikationen für eine stationäre Aufnahme in ein Voll- oder teilstationäres Krankenhaus einer medizinischen Organisation, die spezialisierte, einschließlich hoch spezialisierte, medizinische Versorgung im Profil „Onkologie“ anbietet, werden von einem Konsilium aus Onkologen und Strahlentherapeuten unter Hinzuziehung weiterer Fachärzte bei Bedarf bestimmt.

6.1 Indikationen für die Stationäre Aufnahme

Indikationen für eine stationäre Aufnahme in eine medizinische Organisation als Notfall oder dringender Fall sind:

1) das Auftreten von Komplikationen, die eine notfallmäßige oder dringende spezialisierte medizinische Versorgung erfordern;

2) das Auftreten von Therapiekomplikationen (chirurgischer Eingriff, Strahlentherapie, medikamentöse Therapie etc.).

Indikationen für eine geplante Hospitalisierung in einer medizinischen Einrichtung sind:

1) die Notwendigkeit der Durchführung komplexer interventioneller diagnostischer medizinischer Eingriffe, die eine anschließende Überwachung unter den Bedingungen eines Voll- oder Teilstationärs (Tagesklinik) erfordern;

2) das Vorliegen von Indikationen für eine spezialisierte tumorgerichtete Behandlung (chirurgischer Eingriff, Strahlentherapie, u. a. Kontakt- und Teletherapie sowie andere Formen der Strahlentherapie, medikamentöse Therapie etc.), die eine Überwachung unter den Bedingungen eines Voll- oder Teilstationärs erfordern.

6.2 Indikationen für die Entlassung

Die Indikation für die Entlassung des Patienten aus der medizinischen Organisation lautet wie folgt:

1) Abschluss des Behandlungszyklus oder einer Etappe der spezialisierten, einschließlich hoch spezialisierten, medizinischen Versorgung unter den Bedingungen eines Voll- oder teilstationären Krankenhauses bei Fehlen von Therapiekomplikationen, die eine medikamentöse Korrektur und/или stationäre medizinische Eingriffe erfordern;

2) Ablehnung der spezialisierten, einschließlich hoch spezialisierten, medizinischen Versorgung unter den Bedingungen eines Voll- oder teilstationären Krankenhauses durch den Patienten oder seinen gesetzlichen Vertreter, welche von dem die Krebsversorgung erbringenden Konsilium der medizinischen Organisation festgelegt wurde, sofern keine Komplikationen der Grunderkrankung und/или der Therapie vorliegen, die eine medikamentöse Korrektur und/или stationäre medizinische Eingriffe erfordern;

3) Notwendigkeit der Verlegung des Patienten in eine andere medizinische Organisation des entsprechenden Profils. Die Stellungnahme zur Zweckmäßigkeit der Verlegung in eine spezialisierte medizinische Organisation erfolgt nach vorheriger Konsultation anhand der übermittelten medizinischen Unterlagen und/или der Daten einer Voruntersuchung durch Fachärzte der Ziel-Einrichtung.

6.3 Ambulante Eingriffe

Medizinische Maßnahmen, die im Rahmen der primären spezialisierten medizinischen Versorgung (d. h. ambulant) unter der Kontrolle eines Onkologen erbracht werden können:

1) Stanzbiopsie (Core-Biopsie)

2) Gewinnung von Tumorabklatschpräparaten;

3) Feinnadelaspiration oberflächlich gelegener Organe (Lymphknoten, Weichteiltumoren);

4) Core-Biopsie oberflächlich gelegener Organe (Lymphknoten, Weichteiltumoren);

5) Chemotherapie-Zyklen, die keine langanhaltenden Infusionen und/или die Gabe von Begleitmedikation 1-4-6 Stunden nach der Infusion erfordern

6.4 Indikationen für die Überweisung an eine andere medizinische Einrichtung

Indikation zur Überweisung eines Patienten an eine andere medizinische Einrichtung:

- Die Umsetzung klinischer Leitlinien soll dazu beitragen, die Qualität der medizinischen Versorgung von Patienten in verschiedenen klinischen Situationen maximal zu verbessern. Wenn eine medizinische Einrichtung nicht in der Lage ist, den empfohlenen medizinischen Leistungsumfang zu erbringen (z. B. wenn keine Möglichkeit für eine Biopsie mit qualitativ hochwertiger pathomorphologischer Analyse besteht), wird empfohlen, das System der Zuweisung (Routing) an andere medizinische Einrichtungen, einschließlich außerhalb der Föderationssubventionen bzw. des Föderationskreises sowie an föderale Zentren mit entsprechender Ausstattung und Personal, zu nutzen;

Klinische Leitlinien können nicht die gesamte Vielfalt der realen klinischen Praxis abbilden und decken nur die häufigsten und typischsten klinischen Situationen ab. Wenn ein praktizierender Arzt oder eine medizinische Einrichtung mit einer klinischen Situation konfrontiert wird, die in den vorliegenden klinischen Leitlinien nicht entsprechend abgebildet ist (atypischer Krankheitsverlauf, Notwendigkeit des Beginns einer Antitumortherapie bei Vorliegen von Kontraindikationen hierfür, Progression trotz Anwendung der empfohlenen Behandlungsarten usw.), wird empfohlen, das System telemedizinischer Konsultationen oder die Zuweisung an nationale medizinische Forschungszentren zur Präzisierung der Behandlungstaktik zu nutzen;

Das Auftreten oder die Exazerbation einer Begleiterkrankung, die nicht zum Profil der onkologischen Einrichtung gehört und die Durchführung der aktuellen Behandlungsphase behindert (z. B. akuter Myokardinfarkt, akuter zerebrovaskulärer Unfall usw.), erfordert die Überweisung an fachbezogene medizinische Einrichtungen.

Kriterien zur Beurteilung der Qualität der medizinischen Versorgung

Literaturverzeichnis

Anhang A1. Zusammensetzung der Arbeitsgruppe

1) Aliew, Mamed Dschawadowitsch, Dr. med. sci., Professor, Akademiemitglied der RAS, Berater des Generaldirektors des Nationalen Medizinischen Forschungszentrums für Radiologie des Russischen Ministeriums für Gesundheit, Präsident der „Osteuropäischen Studiengruppe für Sarkome“

2) Anissenja, Ilja Iwanowitsch, Ph. D., leitender wissenschaftlicher Mitarbeiter des Forschungsinstituts für Onkologie des Tomsker Nationalen Medizinischen Forschungszentrums, Experte der „Osteuropäischen Studiengruppe für Sarkome“

3) Bucharow, Artem Wiktorowitsch, Dr. med. sci., leitender wissenschaftlicher Mitarbeiter des Nationalen Medizinischen Forschungszentrums für Radiologie des Russischen Ministeriums für Gesundheit

4) Bochjan, Beniamin Jurikowitsch, Ph. D., leitender wissenschaftlicher Mitarbeiter der Abteilung für Tumoren des Stütz- und Bewegungsapparates des Forschungsinstituts für klinische Onkologie des Nationalen Medizinischen Forschungszentrums für Onkologie im. N.N. Blochin, Koordinator der „Osteuropäischen Studiengruppe für Sarkome“

5) Walijew, Aslan Kamraddinowitsch, Dr. med. sci., Leiter der Abteilung für allgemeine Onkologie des Forschungsinstituts für klinische Onkologie des Nationalen Medizinischen Forschungszentrums für Onkologie im. N.N. Blochin, Experte der „Osteuropäischen Studiengruppe für Sarkome“

6) Gafton, Georgi Iwanowitsch, Dr. med. sci., Professor, Leiter der wissenschaftlichen Abteilung und leitender wissenschaftlicher Mitarbeiter des Nationalen Medizinischen Forschungszentrums für Onkologie im. N.N. Petrow des Russischen Ministeriums für Gesundheit, Experte der „Osteuropäischen Studiengruppe für Sarkome“

7) Jegorenkow, Witalij Wiktorowitsch, Ph. D., stellvertretender Direktor für den medizinischen Bereich des Sankt Petersburger klinischen wissenschaftlich-praktischen Zentrums für spezialisierte medizinische Versorgung (Onkologie), Experte der „Osteuropäischen Studiengruppe für Sarkome“

8) Scherawin, Alexander Alexandrowitsch, Ph. D., Leiter des Zentrums für Onkologie und Strahlentherapie des Nationalen Medizinischen Forschungszentrums im. Akademiemitglied E.N. Meschalkin des Russischen Ministeriums für Gesundheit, Experte der „Osteuropäischen Studiengruppe für Sarkome“

9) Iwanow, Stanislaw Michailowitsch, Ph. D., leitender wissenschaftlicher Mitarbeiter der radiologischen Abteilung des Nationalen Medizinischen Forschungszentrums für Onkologie im. N.N. Blochin des Russischen Ministeriums für Gesundheit

10) Kuriltschik, Alexander Alexandrowitsch, Ph. D., leitender wissenschaftlicher Mitarbeiter des A.F. Tsyb Medical Radiological Research Center – einer Filiale des Nationalen Medizinischen Forschungszentrums für Radiologie des Russischen Ministeriums für Gesundheit, Experte der „Osteuropäischen Studiengruppe für Sarkome“

11) Safin, Ildar Rafailowitsch, Ph. D., leitender wissenschaftlicher Mitarbeiter des Republikanischen klinischen Onkologiedispensers des Gesundheitsministeriums der Republik Tatarstan, Experte der „Osteuropäischen Studiengruppe für Sarkome“

12) Sushentsow, Jewgeni Alexandrowitsch, Dr. med. sci., leitender wissenschaftlicher Mitarbeiter der Abteilung für Tumoren des Stütz- und Bewegungsapparates des Forschungsinstituts für klinische Onkologie des Nationalen Medizinischen Forschungszentrums für Onkologie im. N.N. Blochin, wissenschaftlicher Sekretär der „Osteuropäischen Studiengruppe für Sarkome“

13) Tararykowa, Anastasija Alexejewna, Ph. D., Onkologin in der Abteilung für allgemeine Onkologie des Forschungsinstituts für klinische Onkologie im. Akademiemitglied der RAS und RAMS N.N. Trapeznikov des Nationalen Medizinischen Forschungszentrums für Onkologie im. N.N. Blochin des Russischen Ministeriums für Gesundheit, Expertin der „Osteuropäischen Studiengruppe für Sarkome“.

14) Teplyakow, Walerij Wjatscheslawowitsch, Dr. med. sci., Professor, Leiter der Abteilung für onkologische Orthopädie und kombinierte Behandlungsmethoden des Russischen wissenschaftlichen Zentrums für Roentgenologie und Radiologie des Russischen Ministeriums für Gesundheit, Experte der „Osteuropäischen Studiengruppe für Sarkome“.

15) Fedenko, Alexander Alexandrowitsch, Dr. med. sci., Professor, Leiter der Abteilung für medikamentöse Tumorbehandlung des P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute – einer Filiale des Nationalen Medizinischen Forschungszentrums für Radiologie des Russischen Ministeriums für Gesundheit, geschäftsführender Direktor der „Osteuropäischen Studiengruppe für Sarkome“.

Block zur Organisation der medizinischen Versorgung:

1) Newolskich, A.A., Dr. med. sci., Professor, stellvertretender Direktor für klinische Arbeit des A.F. Tsyb Medical Radiological Research Center – einer Filiale des Nationalen Medizinischen Forschungszentrums für Radiologie des Russischen Ministeriums für Gesundheit;

2) Chailowa, Sch.W., Ph. D., Chefärztin der Klinik des A.F. Tsyb Medical Radiological Research Center – einer Filiale des Nationalen Medizinischen Forschungszentrums für Radiologie des Russischen Ministeriums für Gesundheit.

3) Iwanow, S.A., Dr. med. sci., Professor, korrespondierendes Mitglied der RAS, verdienter Arzt der Russischen Föderation, Direktor des A.F. Tsyb Medical Radiological Research Center – einer Filiale des Nationalen Medizinischen Forschungszentrums für Radiologie des Russischen Ministeriums für Gesundheit, hauptamtlicher freiberuflicher Onkologie-Experte des Zentralen Föderationskreises des Russischen Ministeriums für Gesundheit.

4) Geworkjan, T.G., stellvertretende Direktorin für die Umsetzung von Bundesprojekten des Nationalen Medizinischen Forschungszentrums für Onkologie im. N.N. Blochin des Russischen Ministeriums für Gesundheit.

5) Komarow, Ju.I., Ph. D., stellvertretender Direktor für Organisations- und Methodikarbeit des Nationalen Medizinischen Forschungszentrums für Onkologie im. N.N. Petrow des Russischen Ministeriums für Gesundheit.

Kein Interessenkonflikt.

Anhang A2. Methodik zur Entwicklung klinischer Leitlinien

Zielgruppe dieser Leitlinien:

• Onkologen;

• Chirurgen;

• Strahlentherapeuten;

• Humangenetiker;

• Unfallchirurgen und Orthopäden;

• Frauenärzte und Geburtshelfer;

• Pathologen;

• Medizinstudenten, Assistenzärzte und Doktoranden.

Skala zur Bewertung des Evidenzgrades für Diagnostikmethoden (diagnostische Maßnahmen)

Skala zur Bewertung des Evidenzgrades für Präventions-, Behandlungs- und Rehabilitationsmethoden (präventive, therapeutische, rehabilitative Maßnahmen)

Skala zur Bewertung der Empfehlungsstärke für Präventions-, Diagnostik-, Behandlungs- und Rehabilitationsmethoden (präventive, diagnostische, therapeutische, rehabilitative Maßnahmen)

Verfahren zur Aktualisierung der klinischen Leitlinien

Der Mechanismus zur Aktualisierung klinischer Leitlinien sieht deren systematische Fortschreibung vor – mindestens alle 3 Jahre sowie bei Auftreten neuer evidenzbasierter Daten zu Fragen der Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation spezifischer Erkrankungen, bei Vorliegen begründeter Ergänzungen/Anmerkungen zu zuvor genehmigten klinischen Leitlinien, jedoch nicht häufiger als alle 6 Monate.

Anhang A3. Referenzmaterialien

Besonderheiten bei der Beurteilung des tumorösen Ansprechens auf die Therapie

Unterschied zwischen den Kriterien WHO, RECIST 1.0 und RECIST 1.1

*Kommentare – Unterschiede in der Methodik zur Messung der Zielläsionen müssen berücksichtigt werden

Aktuelle Fachinformationen zu den in diesen Leitlinien erwähnten Medikamenten finden Sie auf der Website http://grls.rosminzdrav.ru.

Anhang B. Handlungsalgorithmen für den Arzt

Schema 1. Flussdiagramm zur Diagnostik und Behandlung von Patienten mit Weichgewebesarkomen

Anhang C. Patienteninformationen

Empfehlungen zur Eigenfrüherkennung von Weichgewebesarkomen und zur Primärprävention von WGS

Das Haupt- und Erstsymptom eines WGS ist eine Schwellung, ein Ödem oder eine Verhärtung. Meistens werden diese Anzeichen zuerst vom Patienten selbst oder seinen Angehörigen entdeckt. Das Fehlen eines oncologischen Bewusstseins lässt beim Patienten oft nicht den Gedanken aufkommen, einen Arzt aufsuchen zu müssen. Eine Selbsteinschätzung von „Fettgeschwulst“ (Lipom) bis „Muskelrheumatismus“ (Myositis) verschafft dem WGS Zeit und Raum zum Wachsen. Das Aufsuchen eines Arztes beim Auftreten selbst kleinster, asymptomatischer Verhärtungen in der Haut, im Unterhautzellgewebe oder in den Muskeln ermöglicht eine drastische Erhöhung der WGS-Erkennungsrate in frühen Stadien.

Der Arztbesuch und der Verzicht auf Selbstmedikation sind der Schlüsselfaktor der Primärprävention.

Empfehlungen bei Komplikationen der Chemotherapie

Bei Komplikationen der Chemotherapie muss unbedingt der Onkologe (Chemotherapeut) kontaktiert werden.

1. Bei einem Anstieg der Körpertemperatur auf +38 °C und höher ist gemäß den Anweisungen des Onkologen mit der Einnahme von Antibiotika zu beginnen.

2. Bei Stomatitis:

   • Ernährung – weiche und nicht heiße Speisen;

   • häufiges (stündliches) Spülen der Mundhöhle mit Dekokten aus Kamille, Eichenrinde oder Salbei, Einreiben des Zahnfleischs mit Sanddorn- oder Pfirsichöl;

   • Behandlung der Mundhöhle nach Empfehlung des Onkologen.

3. Bei Diarrhö:

   • Ernährung – Verzicht auf fette, scharfe, geräucherte, süße und milchhaltige Lebensmittel sowie Ballaststoffe. Erlaubt sind mageres Fleisch, Mehlprodukte, Sauermilchprodukte, Reisschleim. Reichlich Flüssigkeitszufuhr;

   • Einnahme von Medikamenten gemäß ärztlicher Verordnung des Onkologen.

4. Bei Übelkeit Medikamente entsprechend der Verordnung des Onkologen einnehmen.

Patienteninformation nach chirurgischer Behandlung

Eine rechtzeitige Kommunikation mit Ihrem behandelnden Arzt und der Pflegekraft bezüglich Ihres Gesundheitszustands ist ein wichtiger Bestandteil, um das medizinische Team dabei zu unterstützen, Sie während des Behandlungsverlaufs zu schützen.

Komplikationen im Zusammenhang mit der Operation können auch nach der Entlassung aus dem stationären Bereich auftreten. Jede Veränderung Ihres Wohlbefindens, die Sie mit der durchgeführten Operation in Verbindung bringen, sollte mit dem Chirurgen oder Onkologen besprochen werden. Verschiedene Beschwerden – Schmerzen, Ödeme, Hyperbämie, Hyperthermie, Sensibilitätsstörungen, Gelenkfunktionsstörungen usw. – können auch zu einem späteren Zeitpunkt nach der Operation auftreten und erfordern eine chirurgische Untersuchung.

Komplikationen, die bei Ihnen auftreten können, entstehen in der Regel in den ersten 2 Wochen nach der Operation, können jedoch auch später auftreten.

Anhang G. Bewertungsskalen, Fragebögen und andere Beurteilungsinstrumente

Anhang G1: ECOG-Skala zur Beurteilung des Allgemeinzustands des Patienten (WHO/ECOG)

Russischer Titel: WHO/ECOG-Skala zur Beurteilung des Allgemeinzustands/ECOG

Originaltitel: The Eastern Cooperative Oncology Group/World Health Organization Performance Status (ECOG/WHO PS)

Quelle (offizielle Website der Entwickler, Publikation mit Validierung): https://ecog-acrin.org/resources/ecog-performance-status [135]

Typ: Bewertungsskala

Zweck: Beschreibung des Funktionsniveaus des Patienten im Hinblick auf seine Fähigkeit zur Selbstversorgung, Alltagsaktivität und körperliche Leistungsfähigkeit (Gehen, Arbeiten usw.).

Inhalt:

Schlüssel (Interpretation): ist in der Skala selbst angegeben

Anhang G2: Karnofsky-Index

Name auf Deutsch: Karnofsky-Index

Originaltitel (falls vorhanden): KARNOFSKY PERFORMANCE STATUS

Quelle (offizielle Website der Entwickler, Publikation mit Validierung): [134]

Typ: Beurteilungsskala

Zweck: Beschreibung des Funktionsniveaus des Patienten im Hinblick auf seine Fähigkeit zur Selbstversorgung, Alltagsaktivität und körperliche Leistungsfähigkeit (Gehen, Arbeiten usw.).

Inhalt (Vorlage):

Schlüssel (Interpretation): ist in der Skala selbst angegeben