Endometriose: Leitlinien

Abkürzungsverzeichnis

GnRH-Ag – GnRH-Agonisten (nach ATC: Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analoga);

AUB – abnorme Uterusblutung;

LNG-IUS – Levonorgestrel-freisetzendes Intrauterinsystem;

ART – assistierte Reproduktionstechnologien;

COC – kombinierte orale Kontrazeptiva (nach ATC: Gestagene und Estrogene, fixe Kombinationen);

MHT – menopausale Hormontherapie;

MPA – Medroxyprogesteron**;

BMD – Knochenmineraldichte;

MRT – Magnetresonanztomographie;

NSAID – nichtsteroidale Antiphlogistika / Antirheumatika;

RCT – randomisierte kontrollierte Studien;

Sonographie – Ultraschalluntersuchung;

KPS – chronischer Beckenschmerz.

Begriffe und Definitionen

Endometriose ist ein pathologischer Prozess, bei dem Gewebe, das in seinen morphologischen und funktionellen Eigenschaften dem Endometrium gleicht, außerhalb der Gebärmutterhöhle nachgewiesen wird [1], [2].

1. Kurzinformationen zur Erkrankung oder zum Zustand

1.1 Definition der Erkrankung oder des Zustands

Endometriose ist ein pathologischer Prozess, bei dem Gewebe, das in seinen morphologischen und funktionellen Eigenschaften dem Endometrium gleicht, außerhalb der Gebärmutterhöhle nachgewiesen wird [1], [3].

1.2 Ätiologie und Pathogenese der Erkrankung oder des Zustands (Gruppe von Erkrankungen oder Zuständen)

Die Endometriose wird traditionell in genitale und extragenitale Form unterteilt, wobei die genitale Form wiederum in interne (Adenomyose bzw. Endometriose des Uteruskorpus) und externe Form (Endometriose der Zervix, der Vagina, des Perineums, der retrozervikalen Region, der Ovarien, der Tuben, des Peritoneums, des Excavatio rectouterina u. a.) gegliedert wird.

Endometriose ist eine multifaktorielle Erkrankung, deren Ätiologie trotz langjähriger Erforschung bis heute nicht vollständig geklärt ist [4]. Es wurden zahlreiche Pathogenesetheorien vorgeschlagen: Implantationstheorie (Theorie der retrograden Menstruation nach J. A. Sampson, 1921), metaplastische, embryonale, dyshormonelle Theorie sowie die Theorie der Immundysbalance u. a. Neben Hyperöstrogenämie, Progesteronresistenz, entzündlichen Veränderungen und der Induktion der Neoangiogenese, die dem infiltrativen Wachstum, der Invasion in das umliegende Gewebe mit nachfolgender Destruktion und der Ausbreitung der Erkrankung zugrunde liegen [5], wird im letzten Jahrzehnt auch die Rolle von Stammzellen [6], genetischen Mutation und epigenetischen Faktoren (darunter Umwelteinflüsse) diskutiert.

Trotz der Fähigkeit zum infiltrativen Wachstum, der Neigung zu Rezidiven und der Tendenz zur Invasion wird die Endometriose den gutartigen proliferativen Erkrankungen zugeordnet [1].

1.3 Epidemiologie der Erkrankung oder des Zustands

Weltweit sind etwa 10 % der Frauen von Endometriose betroffen, überwiegend im reproduktiven Alter. Da Endometriose asymptomatisch verlaufen kann, ist ihre wahre Prävalenz schwer einzuschätzen. Angesichts der Vielfalt klinischer Symptome – wie zyklische und chronische Schmerzen, Infertilität, abnorme Uterusblutungen, Funktionsstörungen benachbarter Organe und weitere Beschwerden, die die Lebensqualität einschließlich des psycho-emotionalen Status vor allem bei Frauen im reproduktiven Alter beeinträchtigen –, bleibt die Endometriose eine der sozial und demografisch bedeutsamsten Erkrankungen, die einen multidisziplinären Ansatz erfordert [7], [8], [9], [10].

1.4 Kodierung der Erkrankung oder des Zustands nach ICD-10

Endometriose (N80):

N80.0 – Endometriose des Uterus;

N80.1 – Ovarialendometriose;

N80.2 – Tubenendometriose;

N80.3 – Endometriose des pelvinen Peritoneums;

N80.4 – Endometriose des rektovaginalen Septums und der Vagina;

N80.5 – Intestinale Endometriose;

N80.6 – Endometriose einer Hautnarbe;

N80.8 – Sonstige Endometriose;

N80.9 – Endometriose, nicht näher bezeichnet.

1.5 Klassifikation der Erkrankung oder des Zustands

1.5.1 Klinische Klassifikationen der Endometriose:

• nach Ätiologie; [D. Redwine, 1987]

• nach Tiefe der Läsion; [D. Martin, 1989]

• nach Lokalisationen der extragenitalen Endometriose. [J. Rock et al., 1989]

• nach anatomischen Manifestationen [Huffman et al., 1951; Riva et al., 1962, Beecham et al., 1966; R. Kistner, 1977]

• nach Lokalisation und Ausdehnung der Läsion, begleitenden Adhäsionen [rASRM, 1996]

• nach morphofunktionellen Besonderheiten und Ätiopathogenese [Wicks, Larson et al., 1949; Ph. Koninckx, 1994; M. Nisolle et al., 1997; I. Brosens et al., 2000];

• nach anatomischen Merkmalen und erforderlichem Eingriffsumfang, d. h. klinische Klassifikation der Endometriose [L. V. Adamyan et al., 1993; A. Acosta, 1973; Buttram et al., 1978].

C. Chapron (2003) schlug eine Klassifikation der tief infiltrierenden Endometriose unter Beteiligung benachbarter Organe nach anatomischen Manifestationen und erforderlichem Eingriffsumfang vor.

1.5.2 Klassifikation der Uterusendometriose (Adenomyose):

• Stadium I – der pathologische Prozess ist auf die Submukosa des Uteruskorpus beschränkt;

• Stadium II – der pathologische Prozess greift auf die Muskelschichten über;

• Stadium III – Ausbreitung des pathologischen Prozesses auf die gesamte Dicke der Uterusmuskulatur bis zur Tunica serosa;

• Stadium IV – Beteiligung des parietalen Peritoneums des kleinen Beckens und benachbarter Organe am pathologischen Prozess neben dem Uterus [11].

Adenomyose kann diffus, herdförmig, knotig oder zystisch sein. Ein charakteristisches Merkmal im Vergleich zum Uterusmyom ist das Fehlen einer Kapsel und klarer Grenzen.

1.5.3 Klassifikation von Ovarialendometriomen:

• Stadium I – kleine, punktförmige endometriöse Läsionen auf der Oberfläche der Ovarien und dem Peritoneum des Excavatio rectouterina ohne Bildung von Zystenhöhlen;

• Stadium II – Endometriosezyste eines Ovars mit einer Größe von nicht mehr als 5–6 cm mit kleinen endometrioideren Einschlüssen am Peritoneum des kleinen Beckens. Geringfügiger Adhäsionsprozess im Bereich der Adnexa uteri ohne Beteiligung des Darms;

• Stadium III – Endometriosezysten beider Ovarien (Durchmesser der Zyste eines Ovars größer als 5–6 cm und kleine Endometriom des anderen). Endometrioide Heterotopien geringer Größe auf dem parietalen Peritoneum des kleinen Beckens. Ausgeprägter Adhäsionsprozess im Bereich der Adnexa uteri mit teilweiser Beteiligung des Darms;

• Stadium IV – bilaterale Endometriosezysten der Ovarien großen Ausmaßes (größer als 6 cm) mit Übergreifen des pathologischen Prozesses auf Nachbarorgane – Harnblase, Rektum und Colon sigmoideum. Ausgedehnter Adhäsionsprozess [5].

1.5.4 Klassifikation der Endometriose mit retrozervikaler Lokalisation:

Für die Endometriose der retrozervikalen Lokalisation ist eine klinische Klassifikation allgemein anerkannt, die das Ausmaß des Eingriffs und die Behandlungsstrategie festlegt [1].

• Stadium I – endometrioide Herde befinden sich innerhalb des rektovaginalen Fettgewebes;

• Stadium II – Einwachsen von endometrioider Gewebsstruktur in die Zervix uteri und die Scheidenwand unter Bildung kleiner Zysten sowie in die Tunica serosa des rectosigmoidalen Abschnitts und des Rektums;

• Stadium III – Ausbreitung des pathologischen Prozesses auf die Ligamenta sacrouterina, die Serosa- und Muskelschicht des Rektums;

• Stadium IV – Beteiligung der Tunica mucosa des Rektums am pathologischen Prozess mit Ausbreitung auf das Peritoneum der Excavatio rectouterina unter Bildung von Adhäsionen im Bereich der Adnexa uteri sowie Ausbreitung in Richtung des Parametriums unter Einbeziehung distaler Abschnitte des Harnsystems (Ureteren und Harnblase) [1], [5], [8], [12].

Eine der weltweit am häufigsten angewendeten Klassifikationen ist die 1979 von der American Fertility Society (seit 1995 American Society for Reproductive Medicine) vorgeschlagene und 1996 überarbeitete Klassifikation, die auf der Berechnung der Gesamtausdehnung der Läsion in Punkten basiert:

Stadium I – minimale Endometriose (1–5 Punkte);

Stadium II – leichte Endometriose (6–15 Punkte);

Stadium III – mäßige Endometriose (16–40 Punkte);

Stadium IV – schwere Endometriose (mehr als 40 Punkte).

Diese Klassifikation berücksichtigt jedoch weder das Vorhandensein noch die Ausbreitung infiltrativer Formen.

Der Enzian-Klassifikation (2021) liegt die Beschreibung der Lokalisation endometrioider Herde, der Tiefe ihrer Invasion in Organe und Gewebe des kleinen Beckens sowie das Vorhandensein einer Infiltration in benachbarte Organe und deren Funktionsstörung zugrunde. Die Klassifikation gewährleistet die Kontinuität zwischen präoperativer bildgebender und chirurgischer Beurteilung des Schweregrads der Endometriose [13].

Die AAGL-Klassifikation der Endometriose 2021 ermöglicht die Identifizierung objektiver intraoperativer Befunde und deren Nutzung zur Bewertung der Komplexität des chirurgischen Eingriffs [14].

1.6 Klinisches Bild der Erkrankung oder des Zustands

Die bedeutendsten klinischen Manifestationen der Endometriose sind Beckenschmerzen (Dysmenorrhoe, Dyspareunie, Dyschezie und chronische Beckenschmerzen (CBP) [15], [16]), Infertilität, Menstruationsstörungen, abnorme uterine Blutungen sowie das Vorhandensein tumorartiger Raumforderungen (Endometriosezysten) im kleinen Becken.

Bei folgenden Symptomen sollte an eine Endometriose gedacht werden, einschließlich bei jungen Frauen unter 17 Jahren [17]:

• Chronische Beckenschmerzen [18], [19];

• Dysmenorrhoe mit negativer Auswirkung auf die Lebensqualität und Alltagsaktivität;

• Schmerzen während und/или nach dem Geschlechtsverkehr – Dyspareunie;

• Gastrointestinale Symptome im Zusammenhang mit der Menstruation – Darmschmerzen, Obstipation oder Diarrhoe, Tenesmen;

• Urogenitalsymptome im Zusammenhang mit der Menstruation, z. B. Schmerzen beim Wasserlassen, Auftreten von Blut im Urin;

• Infertilität in Kombination mit 1 oder mehreren Symptomen.

Bei Vorliegen folgender Faktoren kann an eine Endometriose gedacht werden [20]:

• Starke Menstruationsblutungen, postkoitale Blutungen;

• Dysmenorrhoe und/или Dyspareunie, deren Symptome unter der Einnahme von kombinierten oralen Kontrazeptiva (KOK) (gemäß ATC – Gestagene und Estrogene, fixe Kombinationen) und nichtsteroidalen Antiphlogistika und Antirheumatika (NSAR) nicht verschwinden oder nur schwach kupiert werden;

• Dysmenorrhoe und/или Dyspareunie, die Ursache für das Fernbleiben in der Schule oder am Arbeitsplatz sein kann;

• Wiederholte Notfallvorstellungen wegen Dysmenorrhoe;

• Endometriose bei der Mutter oder Schwester der Patientin;

• Subfertilität bei regelmäßiger Ovulation, durchgängigen Eileitern und normalem Spermiogramm des Partners;

• Diarrhoe, Obstipation, Übelkeit, Schmerzen beim Stuhlgang, Darmkrämpfe, Blähungen und frühes Sättigungsgefühl;

• Vorkommen von prämenstruellen und postmenstruellen, spärlichen blutigen Schmierblutungen über ≥ 2 Tage [21];

• Allergie gegen Gräserpollen, allergische Rhinitis und erhöhte Nahrungsmittelüberempfindlichkeit – relatives Risiko (RR) 4,28 (95-%-KI: 2,93–6,27) im Vergleich zu Frauen ohne Endometriose [22];

• Depression, Angstzustände, chronisches Erschöpfungssyndrom – Endometriose trat signifikant häufiger auf (adjustierte Odds Ratio 3,67; 95-%-KI, 1,53–8,84) [23];

• Migräne – Häufigkeit der Migräne bei Endometriosepatientinnen in der perimenstruellen Periode – 30,1–47,2 %, während sie bei gesunden Frauen bei 15 % liegt (p < 0,001) [24];

• Häufiger, imperativer Harndrang mit oder ohne Schmerzen – Patientinnen mit Endometriose leiden signifikant häufiger an interstitieller Zystitis (RR: 10,6; 95-%-KI: 1,9–56,5) [25].

Extrapelvine Lokalisation der Endometriose [26]: Lunge, Auge, Diaphragma, Perikard, Nervenendungen und -plexus, postoperative Narben usw.; Läsionen dieser Strukturen gehen mit folgenden Symptomen einher: spontaner Pneumothorax, Dyspnoe, Thoraxschmerzen, Hämolakrie („blutige Tränen“) [27] usw. Die Symptome der extrapelvinen Endometriose haben einen zyklischen Charakter, verstärken sich an den Menstruationstagen und sprechen auf eine Behandlung mit Medikamenten an, die gegen Endometriose wirksam sind und deren Aktivität unterdrücken.

2. Diagnostik, medizinische Indikationen und Kontraindikationen für die Anwendungdiagnostischer Methoden

Die Diagnose wird auf der Grundlage von Anamnese und Angaben der Patientinnen, einer körperlichen Untersuchung sowie instrumentellen Untersuchungsmethoden (transvaginale Sonographie des kleinen Beckens, MRT des kleinen Beckens, diagnostische Laparoskopie) gestellt.

2.1 Anamnese und Beschwerden

Siehe Abschnitt „Klinisches Bild“.

2.2 Körperliche Untersuchung

Kommentar: Die gynäkologische Untersuchung ist nicht immer informativ. Folgende Veränderungen können festgestellt werden [20], [29]:

• laterale Verschiebung der Zervix uteri;

• fixierter und stark verschobener Uterus;

• Adnex-Tumoren;

• Vorhandensein von Knoten im uterokakralen Bereich, Verdickung, Spannung und/или Raumforderungen im Ligamentum sacrouterina;

• Verkürzung und Spannung der Scheidengewölbe;

• ausgeprägte Zervixstenose;

• Vorhandensein einer kleinbuckligen Raumforderung im rektovaginalen Bereich;

• Schmerzhaftigkeit und Mobilitätseinschränkung der Darmschleimhaut (bei rektoabdominaler Untersuchung).

Bei der gynäkologischen Untersuchung müssen lokale (myofasziale Triggerpunkte) und generalisierte Hyperalgesie sowie erhöhte Schmerzempfindlichkeit (Allodynie) als Zeichen einer zentralen Sensibilisierung dokumentiert werden.

2.3 Laboruntersuchungen

Eine spezifische Labordiagnostik für Endometriose ist nicht entwickelt [30].

Kommentar: Ein erhöhter CA-125-Spiegel kann mit Endometriose assoziiert sein [28]. Eine Endometriose kann jedoch trotz normaler CA-125-Werte (unter 35 IE/ml) vorliegen [32].

2.4 Apparative und instrumentelle Untersuchungen

Kommentare: Eine Ultraschalluntersuchung ist zur Diagnostik eines verdächtigen Endometriosebefunds erforderlich [9], selbst wenn die gynäkologische Untersuchung keine Auffälligkeiten hinsichtlich einer Endometriose und einer tief infiltrativen Endometriose mit Beteiligung von Darm, Harnblase oder Ureter zeigt.

Wenn die transvaginale Ultraschalluntersuchung des Uterus und der Adnexe erschwert ist, kann eine transabdominelle und/oder transrektale Ultraschalluntersuchung des Uterus und der Adnexe durchgeführt werden [32].

Die Sensitivität des transvaginalen Ultraschalls von Uterus und Adnexen bei der Endometriosediagnostik liegt im Durchschnitt bei 91 %; bei tief infiltrativen Formen bei 79 % und erfüllt die Kriterien bei Befall der Ligamenta sacrouterina, des Rektovaginalseptums, der Vaginalwand, des Douglas-Raums sowie des Rektosigmoids. Der transrektale Ultraschall von Uterus und Adnexen ist am aussagekräftigsten für die Diagnostik der Rektosigmoidisendometriose.

Kommentare: Eine Becken-MRT sollte erwogen werden, um das Ausmaß einer tief infiltrativen Endometriose mit Beteiligung von Darm, Harnblase oder Ureter zu beurteilen [32], [40], [41]. Bei begleitenden Erkrankungen – wie Adenomyose (knotige oder zystische Form) bei Patientinnen im reproduktiven Alter – sollte (sofern möglich) eine MRT durchgeführt werden, um den Zugang und das Ausmaß einer rekonstruktiv-plastischen Operation zu wählen. Es ist ratsam, die Auswertung der Becken-MRT durch einen Spezialisten für gynäkologische Bildgebung vornehmen zu lassen [32].

Die Magnetresonanztomographie (MRT) erfüllt mit einer Sensitivität von 95 % die Kriterien für die vaginale und rektosigmoide Endometriose [42].

Kommentare: Die Laparoskopie gilt als „Goldstandard“ in der Endometriosediagnostik [17], [32], [43].

Kommentare: Bei Sterilität von Patientinnen mit Endometriose und 2 oder mehr erfolglosen IVF-Versuchen in der Anamnese dient die Hysteroskopie zum Ausschluss von uterinen Synechien, Endometritis und genitalen Fehlbildungen bei gleichzeitiger operativer Behebung dieser Veränderungen oder Korrektur der Uterusfehlbildung sowie zur Beurteilung der Tubendurchgängigkeit [17].

Kommentare: Eine Laparoskopie bei Verdacht auf Endometriose sollte in folgenden Situationen angeboten werden [17]: wenn der Eintritt einer Schwangerschaft für die Patientin Priorität hat; bei Vorliegen von Schmerzen und fehlendem Ansprechen auf eine konservative Therapie.

Kommentare: Ein positives morphologisches Ergebnis bestätigt die Diagnose einer Endometriose, ein negatives schließt ihr Vorliegen jedoch nicht aus [32].

In allen Fällen von Ovarialendometriose und tief infiltrativer Endometriose ist eine Ovarbiopsie erforderlich, um eine Malignisierung auszuschließen [32].

Kommentare: Die Bewertung der verbleibenden reproduktiven Funktion (LF – least function) zum Ende des Eingriffs bei Patientinnen mit Endometriose und der Endometriose-Fertilitätsindex (Endometriose Fertility Index - EFI) sind in den Tabellen (Anhang G2) dargestellt [45], [46].

2.5 Sonstige Untersuchungen

3. Behandlung, einschließlich medikamentöser und nicht-medikamentöser Therapien, Diättherapie und Schmerztherapie

3.1 Medikamentöse Therapie

Kommentare: Nichtsteroidale Antiphlogistika und Antirheumatika können kurzzeitig für bis zu 3 Monate bei fehlenden Kontraindikationen als Monotherapie oder in Kombination mit einer Erstlinientherapie verordnet werden. Bei unzureichender Schmerzlinderung sollte eine andere Behandlung eingeleitet werden.

Kommentare: Eine kontinuierliche Gestagentherapie kann durchgeführt werden, um eine Atrophie des Drüsenepithels und eine Dezidua-Umwandlung der Stroma-Komponente zu erreichen; bei Patientinnen mit Endometriose mit bestehendem Kinderwunsch ist die Anwendung von Gestagenen im zyklischen Modus möglich [57].

Kommentare: Die Anwendung von GnRH-Agonisten über mehr als 6 Monate macht eine „Add-back“-Therapie (Begleittherapie) erforderlich [3].

Kommentare: Die Anwendungsdauer des LNG-IUS (gemäß ATC – Plastische gestagenhaltige IUP) bei erwachsenen Patientinnen beträgt 5 Jahre; danach kann die Behandlung durch Einlegen eines neuen Systems fortgesetzt werden. Die Nebenwirkungen ähneln denen einer kontinuierlichen Anwendung anderer Gestagene [58].

Kommentare: Wизd aufgrund ausgeprägter Nebenwirkungen äußerst selten angewendet. Die Behandlung mit Danazol beträgt in der Regel 6 Monate; nach den ersten 2 Monaten kommt es meist zur Amenorrhoe. Der Menstruationszyklus normalisiert sich etwa 4 Wochen nach Beendigung der Therapie. Die klinische Wirksamkeit von Danazol ist dosisabhängig: Bei Stadium I–II ist eine Dosis von 400 mg/Tag ausreichend, bei Stadium III–IV kann die Dosis auf 600–800 mg/Tag erhöht werden.

Kommentare: Aromatasehemmer können in Kombination mit kombinierten hormonellen Kontrazeptiva (gemäß ATC – Gestagene und Estrogene, fixe Kombinationen), Gestagenen (gemäß ATC – Gestagene) oder Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten (GnRH-Agonisten – gemäß ATC – Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analoga) verschrieben werden [26].

Kommentare: Eine präoperative Hormontherapie führt zu einer Verkleinerung («Maskierung») der Herde und erschwert dadurch deren radikale Entfernung.

3.2 Chirurgische Behandlung

Kommentare: Chirurgische und medikamentöse Behandlungsmethoden sollten nicht gegeneinander ausgespielt werden. Vor Beginn der Therapie müssen die Vor- und Nachteile jeder Methode unter Berücksichtigung des individuellen Falles sorgfältig abgewogen werden. Dies trägt dazu bei, negative Ergebnisse zu minimieren und den Behandlungserfolg zu maximieren [70].

Intraoperativ sollte der Einsatz von Antiadhäsionsmaßnahmen, wie oxidierte Cellulose oder Präparate auf Basis von Hyaluronsäure, zur Reduzierung postoperativer Verwachsungen erwogen werden [26].

Bei Befall von Nachbarorganen sollte das Operationsteam Fachspezialisten (Urologen, Chirurgen etc.) umfassen oder der behandelnde Gynäkologe über eine entsprechende Zertifizierung verfügen. Chirurgische Eingriffe bei Patientinnen mit Endometriose im Stadium III–IV unter Beteiligung von Nachbarorganen und ausgedehnten Adhäsionen sollten in Krankenhäusern der Stufe 3 durchgeführt werden (Einrichtungen, die spezialisierte, einschließlich hochtechnologische, medizinische Versorgung für Frauen anbieten und neue Diagnose- und Behandlungsmethoden für gynäkologische Erkrankungen entwickeln).

Die robotische Chirurgie wird zunehmend für die chirurgische Behandlung der Endometriose eingesetzt [71].

Kommentare: Die Enukleation der Zystenkapsel minimiert das Risiko eines Endometrioserezidivs, trägt zum Erhalt der Ovarialreserve und folglich zu einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer spontanen Schwangerschaft bei Patientinnen mit endometrioseassoziierter Sterilität bei [75]. Die Evakuierung von Endometriosegewebe in einem Bergungsbeutel (Endobag) verringert das Risiko einer Streuung und eines Rezidivs der Erkrankung [75].

Bei chirurgischen Eingriffen an Ovarialendometriomen kann die CO2-Laser-Vaporisation der Zystenkapsel in Betracht gezogen werden [26].

Bei ausgedehnter Endometriose (Endometriomzysten, retrozervikale Endometriose mit Beteiligung von Beckenstrukturen) sollten vor dem chirurgischen Eingriff die Risiken einer verminderten Ovarialreserve – bedingt sowohl durch die Endometriomzyste selbst als auch durch den Eingriff – besprochen und Möglichkeiten zum Erhalt der Fertilität erwogen werden.

Kommentare: Die Schwangerschaftsrate bei Patientinnen mit Adenomyose im Stadium 3–4 übersteigt 10–15 % nicht, da keine der Behandlungsmethoden günstige Bedingungen für die Embryonenimplantation schafft. Die einzige wirksame Behandlungsmethode bei Adenomyose ist die totale Hysterektomie. Bei bestehender Kinderlosigkeit und knotiger Adenomyose mit AUB kann ein rekonstruktiv-plastischer Eingriff mit maximaler Entfernung des erkrankten Gewebes durchgeführt werden, um Uterusblutungen zu reduzieren und die Chancen auf eine Schwangerschaft zu erhöhen.

• Bei erwachsenen Patientinnen mit fortgeschrittener Endometriose im Stadium 4 (infiltrierende Endometriose, Endometriomzysten) mit abgeschlossener Familienplanung, ausbleibendem Ansprechen auf eine konservative Therapie, starken Schmerzen und abnormalen Uterusblutungen wird empfohlen, eine totale Hysterektomie durchzuführen [26].

Stufe CEvidenzstufe 5Empfehlungsgrad C (Evidenzstufe – 5).

Kommentare: Eine subtotale Hysterektomie (Uterusamputation) sollte nicht durchgeführt werden. Bei Erhalt der Ovarien besteht das Risiko eines Krankheitsprogresses fort.

Kommentare: Eine Schwangerschaft bei Patientinnen mit Endometriose, Adenomyose oder tief infiltrierender Endometriose sollte aufgrund möglicher mütterlicher und fetaler geburtshilflicher Komplikationen (Frühgeburt, Spontanabort, Zystenruptur u. a.) als Schwangerschaft mit hohem Risiko eingestuft werden.

3.3 Sonstige Behandlung

3.4 Endometriose bei Jugendlichen (unter 18 Jahren)

Bei Jugendlichen ist eine sorgfältige Anamneseerhebung erforderlich, um mögliche Risikofaktoren für die Entwicklung einer Endometriose zu identifizieren, wie eine positive Familienanamnese, obstruktive Fehlbildungen der Geschlechtsorgane, frühe Menarche oder kurze Menstruationszyklen [26].

Die Symptome der Erkrankung beginnen häufig in sehr jungem Alter. Etwa zwei Drittel der erwachsenen Frauen mit Endometriose berichten über Symptome, die bereits im Jugendalter auftraten [90], [91]. Immer mehr Studien weisen darauf hin, dass schwere Formen der Endometriose und tief infiltrierende Endometriosestadien bei Jugendlichen recht häufig sind. Fast 50 % der Jugendlichen, bei denen während einer Laparoskopie eine Endometriose diagnostiziert wird, weisen eine schwere Form der Erkrankung auf [92], [93].

Die häufigsten Lokalisationen der Endometriose bei Jugendlichen sind die Ovarien, der Douglas-Raum, die hinteren Blätter der Ligamenta lata und die Ligamenta uterosacra [94]. Bis zur Diagnosestellung vergehen im Durchschnitt 7–10 Jahre nach dem ersten Auftreten der Symptome, wobei Jugendliche 2- bis 3-mal länger auf Hilfe warten als erwachsene Frauen [26].

Jugendliche mit der Diagnose Endometriose klagen überwiegend über Symptome wie Schmerzen (darunter chronische Beckenschmerzen, azyklische Schmerzen), Dysmenorrhoe, Dyspareunie, gastrointestinale Beschwerden (Dyschezie, Übelkeit, Blähungen) und Dysurie [26], [95].

Eine besondere Bedeutung kommt der chirurgischen (laparoskopischen) Diagnostik der Endometriose bei Jugendlichen zu.

Ziele der Endometriosebehandlung bei Jugendlichen [86]:

• Behandlung der Symptome,

• Prävention eines weiteren Krankheitsfortschreitens,

• Erhalt der reproduktiven Funktion.

• Die Verschreibung von GnRH-Agonisten (nach ATC – Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analoga) wird vor dem 18. Lebensjahr nicht empfohlen [99].

Stufe CEvidenzstufe 5Empfehlungsgrad C (Evidenzstufe – 5).

Kommentare: Bei der Verordnung dieser Medikamentengruppe sind eine „Add-back“-Therapie, die Kontrolle des Kalziumspiegels und der Metaboliten von Vitamin D im Serum sowie der Knochendichte erforderlich, da bei Jugendlichen unter der Gabe von GnRH-Agonisten das Risiko eines Knochenverlusts besteht.

Kommentare: Akute Schmerzen bei Endometriose können die Ursache für eine Notfallaufnahme in chirurgische Kliniken und fälschlicherweise durchgeführte Operationen wegen vermuteter Appendizitis acuta, Darmverschluss oder intraabdominaler Blutung sein.

3.5 Endometriose in der Postmenopause

Die Prävalenz der Endometriose bei postmenopausalen Frauen liegt bei 2–5%. Die wichtigsten Fragen, denen sich der Arzt bei der Betreuung postmenopausaler Patientinnen gegenübersieht, sind: das Risiko einer Malignisierung [102] (insbesondere bei infiltrativen Formen und dem Vorliegen von Endometriomen) und die Möglichkeit einer Hormonersatztherapie (HRT) bei entsprechenden Indikationen [103], [104], [105]. Bei postmenopausalen Frauen werden Darmbefunde und ovarielle Endometriosezysten häufiger diagnostiziert (meist als Endometriose-Rezidiv oder zuvor nicht diagnostizierte Erkrankung). Nach den Daten von R. Koninckx et al. kann sich eine Endometriose in der Menopause auch unabhängig (de novo) entwickeln [106].

Bei postmenopausalen Frauen mit Endometriose in der Anamnese sollten rein estrogenhaltige Behandlungsschemata für vasomotorische Symptome vermieden werden, da diese mit einem höheren Risiko für eine maligne Transformation einhergehen können [26].

Kommentare: Es sind zahlreiche Fälle von Krankheitsrezidiven in der Postmenopause sowohl mit als auch ohne Anwendung einer Menopausen-Hormontherapie (MHT) beschrieben sowie Beispiele für eine erstmals diagnostizierte Endometriose [106]. Beim Nachweis von ovariellen Endometriosezysten und extragenitalen Formen der Erkrankung sollte eine onkologische Wachsamkeit an den Tag gelegt werden. Es ist zu beachten, dass bei Persistenz der Endometriose in der Postmenopause das Malignisierungsrisiko steigt, was einen unverzüglichen operativen Eingriff erfordert.

Kommentare: Diese Therapie verringert das Risiko eines Krankheitsrezidivs und der Malignisierung verbleibender Endometrioseherde.

3.6 Endometriose und Krebs

Kommentare: Trotz der geringen Prävalenz von Ovarialkarzinomen in der Bevölkerung sowie ihrer geringen Detektionsrate bei Endometriose (unter 1 %) ist der Zusammenhang zwischen Endometriose und Ovarialkarzinom von hoher klinischer Bedeutung, insbesondere beim hellzelligen und endometrioiden Karzinom. Bei der chirurgischen Behandlung der Endometriose sollte eine pathologisch-anatomische Untersuchung des Endometriosegewebebiopsats (gemäß NMU – Pathologisch-anatomische Untersuchung von Biopsie- (Operations-)material) durchgeführt werden, um die Diagnose zu präzisieren und einen begleitenden malignen Prozess auszuschließen.

Es ist ratsam, Frauen mit Endometriose, die Informationen über das Krebsrisiko erfragen, darüber aufzuklären, dass Endometriose nicht mit einem wesentlich höheren Gesamtkrebsrisiko verbunden ist. Zwar ist Endometriose insbesondere mit einem höheren Risiko für Ovarial-, Brust- und Schilddrüsenkrebs verbunden, jedoch ist der absolute Anstieg des Risikos im Vergleich zu Frauen in der Allgemeinbevölkerung gering [26].

4. Medizinische Rehabilitation und Kurortbehandlung

Kommentare: Endometriose kann von verstärkter Angstsymptomatik und/oder Depression begleitet sein [26].

Für die Rehabilitation bei entsprechenden Beschwerden ist die Anwendung von Psychotherapie, Entspannungstechniken, Kunsttherapie, Beckenbodenübungen (Imbuilding), Wassergymnastik, Balneotherapie, medizinischer Massage, Elektrotherapie, Verhaltenstherapie, Sozial- und Sexualberatung sowie Akupunktur möglich [45].

5. Prophylaxe und Dispensairebetreuung

Bei Diagnosestellung sind die Gesundheitsperspektiven und die dispensary-Überwachung gemäß Erlass 1130n festzulegen [1].

Kommentare: Patientinnen mit Endometriose ist zu empfehlen, einen gesunden Lebensstil zu führen, sich richtig zu ernähren, den Alkoholkonsum zu reduzieren und regelmäßig körperlich aktiv zu sein [26].

[1] Erlass des Ministeriums für Gesundheit der Russischen Föderation vom 20. Oktober 2020 Nr. 1130n „Über die Genehmigung des Verfahrens zur Erbringung medizinischer Hilfe im Profil ‚Geburtshilfe und Gynäkologie (mit Ausnahme der Anwendung von assistierten Reproduktionstechniken)‘“ (in der geänderten und ergänzten Fassung)

6. Organisation der medizinischen Versorgung

Kommentare: Vor der Laparoskopie sind mit der Patientin folgende Fragen zu besprechen [32]:

- Was die Laparoskopie beinhaltet;

- Wie die Operation die Endometriosesymptome beeinflussen wird;

- Vorteile und Risiken;

- Mögliche Auswirkungen auf die ovarielle Reserve und die Fertilität;

- Möglichkeit nachfolgender Operationen (bei Beteiligung von Darm und Harnblase);

- Möglichkeit einer medikamentösen Behandlung nach der Operation.

Indikationen für eine geplante stationäre Aufnahme in einer medizinischen Einrichtung:

1) Chronischer Beckenschmerz;

2) Infertilität;

3) Tumoren und tumorartige Raumforderungen des kleinen Beckens (Endometriosezysten);

4) AUB.

2. Indikationen für die Notfallaufnahme in eine medizinische Einrichtung:

1) AUB;

2) Ruptur einer Endometriosezyste oder Stieltorsion einer Zyste;

3) Schmerzsyndrom bei Vorliegen von Raumforderungen im kleinen Becken;

4) Symptome eines akuten Abdomens.

Unter Berücksichtigung der Notwendigkeit einer hochspezialisierten medizinischen Versorgung für Patientinnen mit fortgeschrittener und infiltrativer Endometriose wird die Hospitalisierung in einer medizinischen Einrichtung der Stufe 3 empfohlen.

Bei Beteiligung von Nachbarorganen ist die Konsultation entsprechender Fachärzte erforderlich.

7. Zusätzliche Informationen

7.1 Endometriose und Infertilität

Endometriose betrifft 25–50 % infertiler Frauen, und 30–50 % der Frauen mit Endometriose leiden an Infertilität [45], [2]. Bei 58 % der Frauen, die sich einer Laparoskopie als letztem Schritt der Abklärung bei Infertilität unterzogen haben, wird eine Endometriose festgestellt [83]. Der Anteil der endometrioseassozierten Infertilität weist offenbar rassenspezifische und geografische Besonderheiten auf [75].

• Patientinnen mit endometrioseassoziierter Infertilität wird nicht empfohlen, vor dem Eingriff eine hormonelle Behandlung zur Verbesserung der spontanen Schwangerschaftsrate zu erhalten, da keine Evidenz für eine positive Wirkung der Hormontherapie auf die Fertilität vorliegt [32].

Stufe CEvidenzstufe 5Empfehlungsgrad C (Evidenzstufe – 5).

Kommentare: Die Anwendung von NSAR oder Aromatasehemmern bei Patientinnen mit endometrioseassoziierter Infertilität ist nicht sinnvoll.

Kommentar: Die Entfernung kleiner Endometriome vor einer IVF (gemäß NOM – Extrakorporale Befruchtung, Kultivierung und embryonaler Transfer in die Gebärmutterhöhle) wird nicht empfohlen, insbesondere bei wiederholten Eingriffen mit bestätigter Endometriosediagnose. Dennoch bleibt der Eingriff bei Vorliegen verdächtiger Ultraschallbefunde und bei Frauen mit Beckenschmerzen obligatorisch. Sowohl das abwartende als auch das chirurgische Vorgehen bei Ovarialendometriomen bei Frauen mit geplanten ART weist potenzielle Vor- und Nachteile auf, die vor der Entscheidungsfindung sorgfältig abgewogen werden müssen. Vor der Planung eines operativen Eingriffs bei Patientinnen mit Ovarialendometriomen ist eine Beurteilung der Ovarialreserve (AMH-Kontrolle und Antrallikel-Counting) [17], [84], [85] sowie eine postoperative Kontrolle nach 3–6 Monaten erforderlich.

Kommentare: Die operative Laparoskopie bei infertilen Patientinnen mit Endometriose ermöglicht es, die Ursachensuche für die Infertilität zu erweitern, Begleiterkrankungen oder -veränderungen (Entzündungen, Verwachsungen, Tubenverschluss) aufzudecken und diese zu korrigieren.

Kriterien zur Beurteilung der Qualität der medizinischen Versorgung

Literaturverzeichnis

Anhang A1. Zusammensetzung der Arbeitsgruppe

Adamyan Leila Wladimirowna – Akademiemitglied der RAN, Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professorin, stellvertretende Direktorin des Nationalen Medizinischen Forschungszentrums für Akupunktur, Gynäkologie und Perinatalogie benannt nach V.I. Kulakov des Russischen Gesundheitsministeriums, Verdiente Wissenschaftlerin Russlands, Leiterin des Lehrstuhls für Geburtshilfe, Gynäkologie und Reproduktionsmedizin der Russischen Universität für Medizin, Hauptspezialistin für Gynäkologie des Russischen Gesundheitsministeriums, Mitglied der Gesellschaft für Reproduktionsmedizin und Chirurgie, der Russischen Vereinigung gynäkologischer Endoskopiker, der Russischen Endometriose-Vereinigung und der Russischen Gesellschaft der Geburtshelfer und Gynäkologen.

Andreeva Elena Nikolaevna – Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professorin, stellvertretende Direktorin – Direktorin des Instituts für Reproduktionsmedizin, Leiterin der Abteilung für endokrine Gynäkologie, Professorin am Lehrstuhl für Endokrinologie des Nationalen Medizinischen Forschungszentrums für Endokrinologie des Russischen Gesundheitsministeriums, Professorin am Lehrstuhl für Geburtshilfe, Gynäkologie und Reproduktionsmedizin der Russischen Universität für Medizin, Präsidentin der Internationalen Vereinigung der Geburtshelfer, Gynäkologen und Endokrinologen, Mitglied der Russischen Vereinigung gynäkologischer Endoskopiker, der Russischen Endometriose-Vereinigung, der Russischen Gesellschaft der Geburtshelfer und Gynäkologen, ROSGEM.

Absatarova Yulia Sergeevna – Kandidat der medizinischen Wissenschaften, Wissenschaftliche Mitarbeiterin der Abteilung für endokrine Gynäkologie des Nationalen Medizinischen Forschungszentrums für Endokrinologie des Russischen Gesundheitsministeriums, Mitglied der Internationalen Vereinigung der Geburtshelfer, Gynäkologen und Endokrinologen.

Artymuk Natalia Vladimirovna – Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professorin, Leiterin des Lehrstuhls für Geburtshilfe und Gynäkologie benannt nach Professor G.A. Ushakov der Kemerowoer Staatlichen Medizinischen Universität des Russischen Gesundheitsministeriums, freiberufliche Hauptspezialistin für Geburtshilfe und Gynäkologie des Russischen Gesundheitsministeriums im Föderationskreis Sibirien (Kemerowo).

Bezendar Vitaly Fedorovich – Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, Leiter des Lehrstuhls für Geburtshilfe, Gynäkologie und Neonatologie der Pawlow-Staatlichen Medizinischen Universität Sankt Petersburg des Russischen Gesundheitsministeriums, freiberuflicher Hauptspezialist für Geburtshilfe und Gynäkologie des Gesundheitssauschusses von Sankt Petersburg, Mitglied der Gesellschaft für Reproduktionsmedizin und Chirurgie, der Russischen Vereinigung gynäkologischer Endoskopiker, der Russischen Gesellschaft der Geburtshelfer und Gynäkologen.

Belokrinitskaya Tatyana Evgenievna – Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professorin, Leiterin des Lehrstuhls für Geburtshilfe und Gynäkologie der Fakultät für zusätzliche Berufsbildung der Staatlichen Medizinischen Akademie Tschita des Russischen Gesundheitsministeriums, Verdiente Ärztin der Russischen Föderation, freiberufliche Hauptspezialistin für Geburtshilfe und Gynäkologie des Russischen Gesundheitsministeriums im Föderationskreis Fernost (Tschita), Mitglied der Russischen Gesellschaft der Geburtshelfer und Gynäkologen, Präsidentin der Gesellschaft der Geburtshelfer und Gynäkologen der Transbaikalregion.

Gus Alexander Iosifovich – Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, Leiter der Abteilung für Funktionsdiagnostik des Nationalen Medizinischen Forschungszentrums für Akupunktur, Gynäkologie und Perinatalogie benannt nach Akademiemitglied V.I. Kulakov des Russischen Gesundheitsministeriums, Mitglied der Russischen Gesellschaft der Geburtshelfer und Gynäkologen.

Dobrohotova Yulia Eduardovna – Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professorin, Leiterin des Lehrstuhls für Geburtshilfe und Gynäkologie der Fakultät für das ärztliche Berufsfeld der Pirogov-Forschungsuniversität des Russischen Gesundheitsministeriums, Verdiente Ärztin der RF, Verdiente Wissenschaftlerin der RF, Preisträgerin der Regierung der RF, Mitglied der Gesellschaft für Reproduktionsmedizin und Chirurgie, der Russischen Vereinigung gynäkologischer Endoskopiker, der Russischen Gesellschaft der Geburtshelfer und Gynäkologen.

Dolgushina Natalia Vitalievna – Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professorin, stellvertretende Direktorin für Wissenschaft am Nationalen Medizinischen Forschungszentrum für Akupunktur, Gynäkologie und Perinatalogie benannt nach Akademiemitglied V.I. Kulakov des Russischen Gesundheitsministeriums, freiberufliche Hauptspezialistin des Russischen Gesundheitsministeriums für reproduktive Gesundheit der Frauen, Mitglied des Präsidiums des Vorstands der Russischen Gesellschaft der Geburtshelfer und Gynäkologen.

Kalinina Elena Anatolyevna – Doktor der medizinischen Wissenschaften, Leiterin der Abteilung für assistierte Reproduktionstechnologien in der Infertilitätsbehandlung des Nationalen Medizinischen Forschungszentrums für Akupunktur, Gynäkologie und Perinatalogie benannt nach Akademiemitglied V.I. Kulakov des Russischen Gesundheitsministeriums, Mitglied der Russischen Gesellschaft der Geburtshelfer und Gynäkologen.

Levakov Sergey Alexandrovich – Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, Leiter des Lehrstuhls für Geburtshilfe und Gynäkologie der Ersten Moskauer Staatlichen Medizinischen Universität I.M. Sechenov des Russischen Gesundheitsministeriums, Mitglied der Russischen Gesellschaft der Geburtshelfer und Gynäkologen

Malyshkina Anna Ivanovna – Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professorin, Leiterin des Lehrstuhls für Geburtshilfe und Gynäkologie sowie medizinische Genetik der Iwanowoer Staatlichen Medizinischen Akademie des Russischen Gesundheitsministeriums, Mitglied der Gesellschaft für Reproduktionsmedizin und Chirurgie, der Russischen Endometriose-Vereinigung, der Russischen Gesellschaft der Geburtshelfer und Gynäkologen.

Nazarenko Tatyana Alekseevna – Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professorin, Direktorin des Instituts für Reproduktionsmedizin des Nationalen Medizinischen Forschungszentrums für Akupunktur, Gynäkologie und Perinatalogie benannt nach Akademiemitglied V.I. Kulakov des Russischen Gesundheitsministeriums (Moskau).

Pivazyan Laura Gorovna – Fachärztin für Geburtshilfe und Gynäkologie am Nationalen Medizinischen Forschungszentrum für Akupunktur, Gynäkologie und Perinatalogie benannt nach Akademiemitglied V.I. Kulakov des Russischen Gesundheitsministeriums (Moskau).

Suturina Larisa Viktorovna – Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professorin, Leiterin der Abteilung für Schutz der reproduktiven Gesundheit des Wissenschaftlichen Zentrums für Familien- und Reproduktionsgesundheitsprobleme (Irkutsk).

Uvarova Elena Vitalievna – Korrespondierendes Mitglied der RAN, Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professorin, Verdiente Wissenschaftlerin der RF, Leiterin der 2. Gynäkologischen Abteilung des Nationalen Medizinischen Forschungszentrums für Akupunktur, Gynäkologie und Perinatalogie benannt nach Akademiemitglied V.I. Kulakov des Russischen Gesundheitsministeriums, Professorin am Lehrstuhl für Geburtshilfe, Gynäkologie und Reproduktologie der IPO der Ersten Moskauer Staatlichen Medizinischen Universität I.M. Sechenov (Sechenov-Universität) des Russischen Gesundheitsministeriums, freiberufliche Hauptkinder- und Jugendgynäkologin des Russischen Gesundheitsministeriums, Präsidentin der Vereinigung der Kinder- und Jugendgynäkologen Russlands, Mitglied der Russischen Gesellschaft der Geburtshelfer und Gynäkologen.

Fajzullin Ildar Faridowitsch – Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, Leiter des Lehrstuhls für Geburtshilfe und Gynäkologie benannt nach Prof. V.S. Gruzdev an der Staatlichen Medizinischen Universität Kasan des russischen Gesundheitsministeriums, Vorsitzender der Gesellschaft der Geburtshelfer und Gynäkologen der Republik Tatarstan, Verdienter Wissenschaftler der Republik Tatarstan, Verdienter Arzt der Republik Tatarstan, Mitglied der Russischen Gesellschaft der Geburtshelfer und Gynäkologen.

Filippow Oleg Semjonowitsch – Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, Verdienter Arzt der RF, Chefgroßgeburtshelfer und -gynäkologe des FMBAs Russlands, stellvertretender Direktor des FNKC für Kinder und Jugendliche des FMBAs Russlands, Professor am Lehrstuhl für Geburtshilfe, Gynäkologie und Reproduktionsmedizin der Russischen Medizinischen Universität.

Tonojan Narine Marspetunowna – Kandidatin der medizinischen Wissenschaften, Fachärztin für Geburtshilfe und Gynäkologie am Nationalen Medizinischen Forschungszentrum für Geburtshilfe, Gynäkologie und Perinatologie benannt nach Akademiemitglied V.I. Kulakov des russischen Gesundheitsministeriums (Moskau).

Chaschukojewa Assijat Zultschifowna – Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professorin am Lehrstuhl für Geburtshilfe und Gynäkologie der Fakultät für Humanmedizin an der N.I. Pirogov-Forschungsuniversität für Medizin des russischen Gesundheitsministeriums, Mitglied der Gesellschaft für Reproduktionsmedizin und Chirurgie, der Russischen Vereinigung der gynäkologischen Endoskopisten und der Russischen Endometriose-Vereinigung.

Chaschtschenko Jelena Petrowna – Kandidatin der medizinischen Wissenschaften, leitende wissenschaftliche Mitarbeiterin der 2. gynäkologischen Abteilung am Nationalen Medizinischen Forschungszentrum für Geburtshilfe, Gynäkologie und Perinatologie benannt nach Akademiemitglied V.I. Kulakov des russischen Gesundheitsministeriums.

Tschernucha Galina Jewgenjewna – Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professorin, leitende wissenschaftliche Mitarbeiterin der Abteilung für gynäkologische Endokrinologie am Nationalen Medizinischen Forschungszentrum für Geburtshilfe, Gynäkologie und Perinatologie benannt nach Akademiemitglied V.I. Kulakov des russischen Gesundheitsministeriums, Präsidentin der Interregionalen Öffentlichen Organisation „Vereinigung der gynäkologischen Endokrinologen“.

Jarmolinskaja Marija Igorewna – Professorin der RAS, Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professorin, Leiterin der Abteilung für Gynäkologie und Reproduktionsendokrinologie am Forschungsinstitut für Geburtshilfe und Gynäkologie benannt nach D.O. Ott, Professorin am Lehrstuhl für Geburtshilfe und Gynäkologie an der Nordwestlichen Staatlichen I.I. Metschnikow-Medizinischen Universität des russischen Gesundheitsministeriums, Mitglied der Russischen Gesellschaft der Geburtshelfer und Gynäkologen.

Jarozkaja Ekaterina Lwowna – Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professorin am Lehrstuhl für Reproduktionsmedizin und Chirurgie an der A.I. Evdokimov Staatlichen Medizinischen Universität Moskau des russischen Gesundheitsministeriums und am Nationalen Medizinischen Forschungszentrum für Geburtshilfe, Gynäkologie und Perinatologie benannt nach Akademiemitglied V.I. Kulakov des russischen Gesundheitsministeriums, Mitglied der Gesellschaft für Reproduktionsmedizin und Chirurgie, der Russischen Vereinigung der gynäkologischen Endoskopisten, der Russischen Endometriose-Vereinigung sowie der Russischen Gesellschaft der Geburtshelfer und Gynäkologen.

Interessenkonflikt:

Alle Mitglieder der Arbeitsgruppe erklären, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Anhang A2. Methodik zur Entwicklung klinischer Leitlinien

Zielgruppe dieser Leitlinien:

1. Ärzte für Geburtshilfe und Gynäkologie,

2. Ärzte für Endokrinologie,

3. Chirurgen,

4. Ärzte für Urologie,

5. Onkologen,

6. Ärzte für Allgemeinmedizin,

7. Studierende, Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung, Auszubildende in klinischen Bildungsgängen, Lehrende an medizinischen Hochschulen.

Tabelle 1. Skala zur Bewertung der Evidenzgrade (UWD) für diagnostische Methoden (diagnostische Interventionen)

Tabelle 2. Skala zur Bewertung der Evidenzgrade (UWD) für Präventions-, Therapie- und Rehabilitationsmethoden (präventive, therapeutische, rehabilitative Interventionen)

Tabelle 3. Skala zur Bewertung der Empfehlungsgrade (UUR) für Präventions-, Diagnostik-, Therapie- und Rehabilitationsmethoden (präventive, diagnostische, therapeutische, rehabilitative Interventionen)

Verfahren zur Aktualisierung von Leitlinien.

Der Mechanismus zur Aktualisierung der klinischen Leitlinien sieht deren systematische Aktualisierung vor – mindestens einmal alle drei Jahre sowie bei Auftreten neuer Evidenz aus der evidenzbasierten Medizin zu Fragen der Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation spezifischer Erkrankungen, bei Vorliegen begründeter Ergänzungen/Anmerkungen zu den zuvor genehmigten klinischen Leitlinien, jedoch nicht öfter als einmal alle 6 Monate.

Anhang A3. Referenzmaterialien

Diese klinischen Leitlinien wurden unter Berücksichtigung der folgenden normativen Rechtsdokumente entwickelt:

1. Verordnung des Ministeriums für Gesundheit der Russischen Federation vom 20. Oktober 2020 Nr. 1130n „Über die Genehmigung des Verfahrens zur Erbringung medizinischer Versorgung im Profil „Geburtshilfe und Gynäkologie (mit Ausnahme der Anwendung von assistierten Reproduktionstechnologien)“ (mit Änderungen und Ergänzungen);

2. Verordnung des Ministeriums für Gesundheit der Russischen Föderation vom 31. Juli 2020 Nr. 803n „Über das Verfahren zur Anwendung assistierter Reproduktionstechnologien, Kontraindikationen und Einschränkungen für deren Anwendung“.

3. Savelieva G. M. et al. Nationales Handbuch // Geburtshilfe. – Moskau: Geotar-Media, 2015.

4. NICE Guideline “Endometriosis: diagnosis and management”. September 2017. Last updated: 16 April 2024 date of access 22.07.24 https://www.nice.org.uk/guidance/ng73/chapter/Context

5. ACOG. Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent. 2018.  date of access 22.07.24 https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2018/12/dysmenorrhea-and-endometriosis-in-the-adolescent

6. Leyland N., Casper R., Laberge Ph. et al. Endometriosis: Diagnosis and Management // Clinical Practice Guideline // JOGC. – 2010. – Vol. 32. – № 7. – P. 1–27.

7. ACOG Committee Opinion No. 760 Summary: Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent. Obstet Gynecol. 2018;132(6):1517-1518.

8. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines™). Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer & Primary Peritoneal Cancer. Version 2. – 2011.

9. Hwang H, Chung YJ, Lee SR, Park HT, Song JY, Kim H, Lee DY, Lee EJ, Kim MR, Oh ST. Clinical evaluation and management of endometriosis: guideline for Korean patients from Korean Society of Endometriosis. Obstet Gynecol Sci. 2018 Sep;61(5):553-564.

10. Endometriosis and infertility: a committee opinion. ASRM. 2012

11. Endometriosis: Diagnosis and Management. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. No. 244, July 2010

12. Serov V. N., Sukhikh G. T. Klinische Leitlinien. Geburtshilfe und Gynäkologie. – Moskau: GEOTAR-Media, 4. Aufl., 2017. Moskau: Problemy reproduktsii.

13. Abrao M. S. et al. AAGL 2021 endometriosis classification: an anatomy-based surgical complexity score // Journal of minimally invasive gynecology. – 2021. – Vol. 28. – No. 11. – P. 1941-1950

14. Hirsch M. et al. Diagnosis and management of endometriosis: a systematic review of international and national guidelines //BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. – 2018

15. Burghaus S. et al. Diagnosis and treatment of endometriosis. Guideline of the DGGG, SGGG and OEGGG (S2k Level, AWMF registry number 015/045, August 2020) // Geburtshilfe und Frauenheilkunde. – 2021. – Vol. 81. – No. 04. – P. 422-446

16. Singh S. S. et al. Guideline No. 449: Diagnosis and Impact of Endometriosis–A Canadian Guideline //Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. – 2024

17. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022 

Klassifikationen der Endometriose

Anhang B. Handlungsalgorithmen für den Arzt

Algorithmus des ärztlichen Vorgehens bei Verdacht auf Endometriose [8]

Ärztliches Vorgehen nach operativer Behandlung der Endometriose [120]

Anhang C. Patienteninformationen

• Endometriose ist eine Erkrankung, bei der Gewebe, das in seiner Struktur der Gebärmutterschleimhaut (dem Endometrium) ähnelt, an anderen Stellen außerhalb der Gebärmutter auftritt, meist im Beckenbereich, um die Gebärmutter herum oder in den Eierstöcken.

• Endometriose ist manchmal schwer zu diagnostizieren. Zur Diagnostik dieser Erkrankung wird in der Regel eine kombinierte Ultraschalluntersuchung des kleinen Beckens sowie bei Bedarf eine MRT und CT durchgeführt. Die präziseste Methode zur Diagnostik ist die Laparoskopie.

• Endometriose ist eine chronische Erkrankung, die Ihr körperliches, sexuelles, psychisches und soziales Wohlbefinden beeinträchtigen kann. Die häufigsten Symptome der Endometriose sind Unterleibsschmerzen, schmerzhafte, manchmal unregelmäßige oder starke Regelblutungen. Schmerzen beim oder nach dem Geschlechtsverkehr sowie Beeinträchtigungen der Fruchtbarkeit sind ebenfalls möglich.

• Die Behandlungsoptionen umfassen schmerzlindernde nichtsteroidale Antikoagulantia und Antiphlogistika – gemäß ATC: nichtsteroidale Antikoagulantia und Antiphlogistika –, Hormontherapien und/oder chirurgische Eingriffe.

• Der chirurgische Eingriff wird am häufigsten laparoskopisch durchgeführt. Bei schweren Formen der Erkrankung kann jedoch auch eine Operation über einen laparotomischen Zugang erforderlich sein.

• Zur Wiederherstellung der Fruchtbarkeit ist eine medikamentöse Behandlung nicht wirksam; stattdessen ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich.

• Trotz begrenzter Evidenz bezüglich der Wirksamkeit können bei einigen Frauen folgende Maßnahmen zur Schmerzlinderung und Verbesserung der Lebensqualität beitragen: Reflexzonenmassage, transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), Akupunktur, Vitamin B1 (gemäß ATC: Thiamin**) und Magnesiumpräparate, Traditionelle Chinesische Medizin (TCM), Pflanzenheilkunde und Homöopathie.

Anhang G. Bewertungsskalen, Fragebögen und andere Beurteilungsinstrumente

Anhang G1 Visuelle Analogskala für Schmerzen (VAS)

Bezeichnung auf Russisch: Visuelle Analogskala für Schmerz

Originalbezeichnung: Visual analogue scale.

Quelle (offizielle Website der Entwickler, Validierungspublikation): visualanalogscaleVAS. Clark, W. Crawford

Chokhavatia, Sita S.Kashani, Abbas. Pain Management Secrets. 2009.

Clark, Susanne Bennett

Typ (unterstreichen):

- Bewertungsskala

- Index

- Fragebogen

- sonstiges (näher angeben):

Inhalt (Vorlage):

Schlüssel: Die VAS stellt eine gerade Linie mit einer Länge von 10 cm dar. Der Patient wird aufgefordert, auf dieser Linie eine Markierung zu setzen, die der Intensität des von ihm empfundenen Schmerzes entspricht. Der Anfangspunkt der Linie kennzeichnet die Schmerzfreiheit – 0, gefolgt von leichtem, mäßigem, starkem und am Endpunkt unerträglichem Schmerz – 10. Der Abstand zwischen dem linken Ende der Linie und der gesetzten Markierung wird in Millimetern gemessen.

Erläuterungen: Wir empfehlen die Durchführung der Beurteilung bei Einschluss des Patienten in die Studie vor dem Eingriff (Behandlung, Operation). Da das Ausfüllen des VAS-Fragebogens wenig Zeit in Anspruch nimmt, kann die Bewertung während des gesamten Behandlungsverlaufs täglich erfolgen. Die auf diese Weise gewonnenen Daten können eine wertvolle Darstellung des schmerzlindernden Effekts der durchgeführten Behandlung darstellen. Nach Möglichkeit sollte zudem der Umfang der Analgetikatherapie erfasst und deren Analyse bei der Bewertung des Schmerzsyndroms in die Ergebnisberichte einbezogen werden.

Anhang G2. Bestimmung des Fertilitätsindex bei Endometriose

Bezeichnung auf Russisch: Bestimmung des Endometriose-Fertilitätsindexs.

Originalbezeichnung: Endometriosis fertility index.

Quelle (offizielle Website der Entwickler, Validierungspublikation): The Endometriosis Fertility Index, EFI.

 G. David Adamson, M.D. and David J. Pasta, M.S. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril 2010;94(5):1609-15

Typ (unterstreichen):

- Bewertungsskala

- Index

- Fragebogen

- sonstiges (näher angeben):

Inhalt (Vorlage):

Abbildung 1. Berechnung des Endometriose-Fertilitätsindex. (Adaptiert nach Adamson and Pasta, Fertil Steril 2010;94(5):1609-15) Es ist wichtig zu beachten, dass zur Berechnung des niedrigsten Funktionswerts (LF-Score) der jeweils niedrigste Punktwert in jeder der Spalten (links und rechts) ausgewählt und addiert werden muss. Falls einer der Eierstöcke fehlt, muss zur Berechnung des LF-Scores der gewählte niedrigste Punktwert aus der anderen Spalte verdoppelt werden.

Erläuterung: Die Berechnung dieses Parameters umfasst Daten aus dem Operationsbericht nach der Laparoskopie, Anamnesedaten sowie weitere Bewertungsparameter der AFS-Klassifikation [American Fertility Society. Revised American Fertility Society classification of endometriosis: 1985. Fertil Steril 1985;43:351–2.] (Abb. 1). Eine Grundvoraussetzung für die Berechnung des Fertilitätsindex ist eine laparoskopisch bestätigte Endometriose mit einem ärztlichen Operationsbericht, der die Beurteilung der Funktion der an der Fortpflanzung beteiligten Hauptanatomischen Strukturen einschließt. Für die intraoperative Bestimmung des Grades der Beckenorganfunktionsstörung wurden spezielle Tabellen entwickelt [1, 3].

Schlüssel (Interpretation): Der Fertilitätsindex variiert von 0 bis 10 (10 ist die beste Prognose). Es gibt eine empfohlene Nomogramm-basierte Bewertung des Fertilitätsindex, die bei der Einschätzung der Prognose und der Schwangerschaftsrate bei Endometriose hilft (Abb. 2).

Abbildung 2.Klinische Bewertung des Fertilitätsindex (nach Adamson und Pasta, Fertil Steril 2010;94(5):1609-15)