Terminologie und Klassifikation der Herpesviren
Es muss zwischen den Begriffen Herpesvirusinfektion und Herpesinfektion unterschieden werden. Die Herpesvirusinfektion umfasst alle Viren der Familie Herpesviridae (über 100 Spezies), während 8 Typen für den Menschen pathogen sind.
- HSV-1 – Herpes-simplex-Virus Typ 1 (Bläschenausschlagvirus); betrifft Lippen, Mundhöhle und Gesichtshaut.
- HSV-2 – Genitalherpesvirus; betrifft die Schleimhäute der Genitalien.
- Typ 3 – Varicella-Zoster-Virus, Erreger von Windpocken und Herpes zoster.
- Typ 4 – Epstein-Barr-Virus, Erreger der infektiösen Mononukleose.
- Typ 5 – Cytomegalievirus (CMV).
- Typ 6 – Exanthema subitum, mononukleoseähnliches Syndrom.
- Typ 7 – Assoziiert mit dem chronischen Erschöpfungssyndrom.
- Typ 8 – In Verbindung mit dem Kaposi-Sarkom.
Nach biologischen Eigenschaften werden drei Unterfamilien unterschieden. Alpha-Herpesviren (Typen 1–3) persistieren in den Nervenganglien. Beta-Herpesviren (CMV, Typen 6 und 7) verursachen Zytomegalie und Immunsuppression. Gamma-Herpesviren (Typen 4 und 8) besitzen eine Tropie für T- und B-Lymphozyten und können lymphoproliferative Erkrankungen auslösen.
Epidemiologie von HSV-1 und HSV-2
Die Infektionsquelle ist ein erkrankter Mensch oder Virusstreuer. Der Übertragungsmechanismus ist überwiegend kontagiös (Kontaktübertragung); für HSV-1 ist zudem ein aerosolgebundener Weg möglich. Transmissionsfaktoren sind Speichel und der Inhalt der Herpesbläschen. HSV-2 wird sexuell und transplazentar übertragen.
Die Verbreitung ist weltweit: Das Virusantigen wird bei 80–90 % der Bevölkerung nachgewiesen, Antikörper bei nahezu 100 %. Eine Primärinfektion mit HSV-1 erfolgt im Kindesalter (zwischen 6 Monaten und 3 Jahren) und äußert sich als vesikuläre Stomatitis. Antikörper gegen HSV-2 werden nach Eintritt der Geschlechtsreife nachgewiesen, ihr Titer korreliert mit der sexuellen Aktivität.
Pathogenese und Immunevasion
Die Pathogenese umfasst zwei Hauptphasen.
- Adsorption und Replikation des Virus im Bereich der Eintrittspforte mit anschließender lymphogener und hämatogener Ausbreitung.
- Neurogene Invasion in regionale Nervenganglien, wo das Virus lebenslang im latenten Zustand verbleibt. Die Ausbreitung über Nervenfasern dauert etwa 3 Stunden.
Die Lokalisierung des Ganglions hängt von der Eintrittspforte ab. HSV-1 persistiert am häufigsten in den Ganglien des N. trigeminus, bei Ophthalmoherpes im N. opticus, bei Befall des Nasopharynx im N. olfactorius. HSV-2 persistiert in den Ganglien der Lumbal- und Sakralregion, seine Dissemination erfolgt überwiegend hämatogen, was das Auftreten von Genitalherpes bei Erwachsenen ohne sexuelle Aktivität erklärt.
Das Immunsystem ist nicht in der Lage, das Virus vollständig zu eliminieren: In den Ganglien ist es für die humorale und zelluläre Immunantwort unerreichbar, breitet sich über interzelluläre Brücken aus und induziert Zellfusionen unter Vermeidung des Kontakts mit Antikörpern. Rezidive werden durch eine Minderung der lokalen Immunität ausgelöst: Traumata, chirurgische Eingriffe, Kortikosteroide, kosmetische Behandlungen (flüssiger Stickstoff, Hyaluronsäure), Stress und Schlafmangel.
Klinische Formen
Das klinische Bild von HSV-1 und HSV-2 ist nicht unterscheidbar, was klinisch von untergeordneter Bedeutung ist, da die Therapie identisch ist. Man unterscheidet grob zwischen lokalisierten Formen (orofazialer Herpes, Stomatitis, Ophthalmoherpes, Genitalherpes, Meningitis, Enzephalitis) und generalisierten Formen sowie nach Manifestationscharakter zwischen primären und rezidivierenden Formen.
- Labialherpes: prodromales Brennen und Juckreiz, Ödem und Hyperämie, Auftreten von Vesikeln mit klarem Inhalt, Trübung, Platzen, Erosion, Kruste.
- Herpetisches Fieber (Tracheobronchitis): akuter Beginn, Schüttelfrost, trockener Husten, milde katarrhalische Erscheinungen; klinisch nicht von Paragripse oder einer Adenovirusinfektion zu unterscheiden.
- Ophthalmoherpes: eine der Hauptursachen für corneale Erblindung.
- ZNS-Befall: Auf die Herpesinfektion entfallen etwa 20 % der viralen Enzephalitiden, wobei in 95 % der Fälle einer herpetischen Meningoenzephalitis HSV-1 beteiligt ist.
Die herpetische Enzephalitis beginnt akut mit hohem, nicht senkbarem Fieber und hartnäckigen Kopfschmerzen. Ein vesikuläres Exanthem fehlt gewöhnlich. Nach 2–3 Tagen ohne Behandlung kommen meningeales Syndrom, Krampfanfälle, zerebrale und fokale Symptome, Hirnnervenausfälle, Hemiparesen, Paralysen sowie ein möglicher Koma-Zustand hinzu. Charakteristisch ist der Befall des Temporallobus, welcher die Persönlichkeit und kognitive Funktionen beeinflusst.
Diagnostik
Die Diagnostik von Haut- und Schleimhautläsionen stützt sich auf klinische Daten: typischer vesikulärer Ausschlag und Zusammenhang mit auslösenden Faktoren (Stress, Unterkühlung, Schlafmangel).
- Serodiagnostik: HAH, ELISA – Nachweis eines Titeranstiegs von Immunglobulinen der Klasse M.
- Virologische Untersuchung: Isolierung des Virus aus Bioproben.
- Bei ZNS-Befall – Untersuchung des Liquor cerebrospinalis: PCR-Diagnostik, Nachweis spezifischer Antigene mittels DIF.
- MRT des Gehirns: charakteristische Läsionen in den Temporallappen.
Behandlung und Prävention
Die Therapie wird unter Berücksichtigung der klinischen Form und des Schweregrads der Erkrankung verordnet. Die ätiotrope Behandlung umfasst Virostatika: Aciclovir, Valaciclovir, Penciclovir, Famciclovir sowie humanes rekombinantes Interferon alfa-2b. Die Präparate sind als Tabletten, Injektionslösungen, Cremes und Suppositorien erhältlich.
Die pathogenetische Therapie umfasst Entgiftungsmaßnahmen (Volumen abhängig vom Schweregrad), metabolische und antioxidative Unterstützung sowie parenterale Vitaminzufuhr. Konkrete Dosierungen und Schemata sind durch klinische Leitlinien geregelt.
Eine spezifische Impfung existiert, wird jedoch nur bei stabiler Remission und monotonem Rezidivmuster eingesetzt.
Schlüsselpunkte
- Die Familie der Herpesviridae umfasst 8 humanpathogene Typen, die in Alpha-, Beta- und Gamma-Unterfamilien eingeteilt sind.
- HSV-1 verursacht häufiger orofaziale, HSV-2 genitale Läsionen; klinisch sind sie nicht zu unterscheiden.
- Antikörper gegen HSV lassen sich bei nahezu 100 % der Bevölkerung nachweisen; die Primärinfektion mit HSV-1 erfolgt im frühen Kindesalter.
- Ein Schlüsselmerkmal der Pathogenese ist die lebenslange latente Persistenz in Nervenganglien mit neurogener Ausbreitung innerhalb von 3 Stunden.
- Die Immunevasion wird durch die Lokalisation in den Ganglien, interzelluläre Übertragung und Zellfusion vermittelt.
- Die herpetische Meningoenzephalitis wird in 95 % der Fälle durch HSV-1 verursacht; charakteristisch ist der Befall der Temporallappen.
- Die Diagnostik basiert auf Klinik, Serologie (ELISA, HAH), Liquor-PCR und MRT.
- Die ätiotrope Therapie erfolgt mittels Aciclovir und dessen Analoga; eine Impfung ist bei stabiler Remission indiziert.