Inhalt · 9 Abschnitte
- Was eine klinische Fallstudie ist und warum sie geschrieben wird
- Schema der Fallstudie: Abschnitte nach klassischem Schema
- Wie man mit einer KI eine Fallstudie verfasst: Schritt für Schritt
- Klinische Fallstudie für das Studium: Beispiel nach Abschnitten
- Abgleich mit klinischen Leitlinien und ICD-10
- Was man selbst tun sollte und was man der KI anvertrauen kann
- Ärztliche Schweigepflicht und personenbezogene Daten: Was nicht in die KI hochgeladen werden darf
- Wie man bei einer fremden Arbeit nicht auffällt
- Häufig gestellte Fragen
Das Schreiben einer klinischen Fallstudie mit Hilfe einer KI ist möglich, wenn die KI als Assistent fungiert: Sie ordnet Ihre Notizen aus der Patientenbetreuung nach dem Schema des Lehrstuhls, gleicht Diagnose und Behandlung mit klinischen Leitlinien ab und weist darauf hin, was übersehen wurde. Einen Text unüberprüft einzureichen, ist keine Option: Bei der Verteidigung wird der Dozent fragen, warum die Diagnose genau so lautet, und Sie müssen antworten. Unten finden Sie das Schema einer studentischen Fallstudie, ein gegliedertes Beispiel, die Vorgehensweise mit KI und Regeln zur Wahrung der ärztlichen Schweigepflicht.
Was eine klinische Fallstudie ist und warum sie geschrieben wird
Eine studentische (akademische) Fallstudie ist kein medizinisches Dokument wie die Form 003/u. Es handelt sich um eine Studienarbeit, in der der Studierende zeigt, dass er fähig ist, einen Patienten zu befragen, eine körperliche Untersuchung durchzuführen, Syndrome abzugrenzen, die Diagnose zu begründen und einen Behandlungsplan zu erstellen. Sie wird verfasst in Propädeutik der Inneren Krankheiten, Fakultäts- und Hospitaltherapie, Chirurgie, Pädiatrie, Neurologie, Infektionskrankheiten sowie Geburtshilfe und Gynäkologie.
Jeder Lehrstuhl hat sein eigenes Schema: Mancherorts werden lateinische Rezepte verlangt, anderswo Verlaufsprotokolle für fünf Tage der Betreuung oder eine detaillierte Differentialdiagnose. Das Grundgerüst ist jedoch fast überall gleich, und genau dieses lässt sich hervorragend mit Hilfe einer KI erstellen.
Schema der Fallstudie: Abschnitte nach klassischem Schema
Nachfolgend ist die klassische Reihenfolge der Abschnitte dargestellt. Gleichen Sie diese mit den Richtlinien Ihres Lehrstuhls ab: Reihenfolge und Bezeichnungen können abweichen.
| Abschnitt | Was zu schreiben ist | Häufiger Fehler |
|---|---|---|
| Patientenstammdaten | Alter, Geschlecht, Beruf, Aufnahmedatum und Tag der Betreuung, Einweisungsdiagnose. Bei der Studienarbeit sind die Daten mustergültig oder anonymisiert | Reale Namen, Anschriften und Versichertennummern wurden übernommen |
| Beschwerden | Haupt- und Allgemeinbeschwerden, bei Aufnahme und zum Zeitpunkt der Betreuung, mit Details zu Charakter, Lokalisation, Ausstrahlung, auslösenden und lindernden Faktoren | „Brustschmerz“ ohne nähere Angaben |
| Anamnese der aktuellen Erkrankung | Chronologie ab den ersten Symptomen: Wann hat es begonnen, welche Untersuchungen und Behandlungen wurden mit welchem Effekt durchgeführt, warum erfolgt die Einweisung jetzt | Keine Daten und keine Chronologie |
| Biografie / Anamnese vitae | Frühere Krankheiten und Operationen, Gewohnheiten (Packungsjahre bei Rauchern), berufsbedingte Belastungen, Allergie-, Familien- und Epidemiologieanamnese | Allergieanamnese wurde vergessen |
| Objektiver Status | Allgemeine Inspektion, danach nach Organsystemen: Atmungssystem, Herz-Kreislauf-System, Verdauungssystem, Harnwegssystem, endokrines System, Nervensystem. In der Chirurgie zusätzlich der Lokalstatus | „Ohne Befund“ in einer einzigen Zeile für alle Systeme |
| Vorläufige Diagnose und Untersuchungsplan | Leitsyndrom, vorläufige Diagnose, Labor- und apparative Methoden mit Angabe des jeweiligen Ziels | Untersuchungsplan „für alle Fälle“ ohne konkretes Ziel |
| Untersuchungsergebnisse | Laborwerte und apparative Daten mit Interpretation | Zahlenwerte ohne Schlussfolgerung |
| Differenzialdiagnose | 2 bis 4 Krankheiten mit ähnlichem Bild und Kriterien, anhand derer sie ausgeschlossen werden | Aufzählung von Krankheiten ohne Begründung |
| Klinische Diagnose und Begründung | Grunderkrankung, Komplikationen, Begleiterkrankungen, ICD-10-Code. Begründung: Welche Beschwerden, Anamnese, Befunde und Untersuchungen bestätigen die Diagnose | Formulierung entspricht nicht der Klassifikation |
| Therapie | Regime, Diät, Medikamente mit Dosierungen und Begründung der Auswahl, Rezepte falls vom Lehrstuhl gefordert | Behandlungsschema aus einem veralteten Lehrbuch |
| Verlaufsprotokolle | Datum, Beschwerden, Zustand, Atemfrequenz, Herzfrequenz, Blutdruck, Temperatur, Dynamik, Änderungen der Verordnungen | Identische Verlaufsprotokolle für alle Tage |
| Prognose und Epikrise | Zusammenfassung der Betreuung, Prognose, Empfehlungen bei Entlassung | Die Epikrise wiederholt lediglich die Anamnese |
Worin sich das Schema in Propädeutik, Therapie, Chirurgie und Pädiatrie unterscheidet
In der Propädeutik liegt der Schwerpunkt auf Untersuchungsmethoden und Syndromen, wobei der Behandlungsabschnitt oft verkürzt ist oder entfällt. In der Therapie liegt der Fokus auf der Differentialdiagnose und der Begründung der Behandlung gemäß klinischen Leitlinien. In der Chirurgie kommen der Lokalstatus, die Operationsindikation und das OP-Protokoll hinzu. In der Pädiatrie kommen Schwangerschafts- und Geburtsanamnese der Mutter, Ernährung, Impfungen sowie die Beurteilung der körperlichen und neuropsychischen Entwicklung hinzu. Nehmen Sie deshalb als Erstes das Schema Ihres Lehrstuhls zur Hand.
Wie man mit einer KI eine Fallstudie verfasst: Schritt für Schritt
- Nehmen Sie das Schema des Lehrstuhls. Auf der Plattform gibt es von Mitgliedern bereitgestellte Lehrstuhlvorlagen. Falls Ihre nicht dabei ist, arbeiten Sie nach dem klassischen Schema oder laden Sie Ihr eigenes hoch.
- Tragen Sie die Notizen zur Patientenbetreuung zusammen. Geeignet sind Text, Dateien, Fotos von handschriftlichen Notizen oder Audioaufnahmen, in denen Sie die Anamnese- und Untersuchungsdaten selbst diktiert haben.
- Anonymisieren Sie die Daten. Entfernen Sie Namen, Geburtsdatum, Adresse, Versichertennummer und alle Details, die Rückschlüsse auf den Patienten zulassen. Weitere Einzelheiten dazu unten.
- Starten Sie die Generierung. Die KI ordnet die Daten den Abschnitten des Schemas zu, formuliert die Diagnose, gleicht Diagnose und Behandlung mit den klinischen Leitlinien des russischen Gesundheitsministeriums ab und fügt den ICD-10-Code ein.
- Überprüfen Sie jeden Abschnitt. Alles, was im objektiven Status steht, muss mit dem übereinstimmen, was Sie beim Patienten tatsächlich gesehen und gehört haben.
- Exportieren Sie als Word oder PDF und formatieren Sie das Dokument gemäß den Anforderungen des Lehrstuhls: Deckblatt, Schriftart, Literaturverzeichnis.
Option 1: Aus Stationsnotizen
Der grundlegendste und ehrlichste Weg. Sie haben einen Patienten betreut, Beschwerden, Anamnese und Untersuchungsbefunde notiert, und die KI hilft dabei, die verstreuten Notizen in einen zusammenhängenden Text nach Schema zu verwandeln. Eine solche Arbeit ist leicht zu verteidigen: Es ist Ihr Patient, es sind Ihre Befunde.
Option 2: Nur nach Krankheitsbild
Wenn Sie verstehen müssen, wie eine Krankengeschichte bei einer bestimmten Nosologie aussieht, können Sie nur die Krankheit angeben. In diesem Fall wird der Patient simuliert: Es handelt sich nicht um eine reale Person, sondern um ein typisches klinisches Bild. Diese Option eignet sich zum Training, zum Verständnis der Struktur und Logik der Begründung. Wenn der Lehrstuhl die Betreuung eines realen Patienten verlangt, ersetzt eine modellierte Krankengeschichte diese nicht.
Bei WhiteCoat Pro sind 2 Krankengeschichten pro Monat in jedem Konto kostenlos verfügbar, im Tarif Maximum kommen weitere 5 hinzu. Diese Funktion ist Teil der KI für Mediziner zusammen mit Skripten, Spickzetteln, Präsentationen und Antworten gemäß den klinischen Leitlinien. Die Krankengeschichte kann auch direkt aus dem Claude- oder ChatGPT-Chat angefragt werden, wenn Sie die Schule damit verknüpfen.
Akademische Krankengeschichte: Ein Beispiel nach Abschnitten
Die folgenden Fragmente sind modellhaft: Der Patient wurde zur Veranschaulichung erfunden. Thema: Ambulant erworbene Pneumonie.
Patientendaten. Patient M., 54 Jahre alt, Ingenieur.
Beschwerden über Husten mit schleimig-eitrigem Sputum, Temperaturanstieg auf 38,7 °C, Dyspnoe beim Gehen, Schmerzen in der rechten Thoraxhälfte bei tiefem Einatmen, allgemeine Schwäche.
Anamnese der Erkrankung. Akuter Beginn vor 4 Tagen nach Unterkühlung: Schüttelfrost, Fieber, Husten setzte nach einem Tag ein. Einnahme von Antipyretika ohne Wirkung, Gang in die Poliklinik, Einweisung zur stationären Behandlung.
Objektiver Befund (Atemwege). Atemfrequenz 22 pro Minute, SpO2 94 %. Die rechte Thoraxhälfte hinkt bei der Atmung hinterher. Rechts unterhalb des Skapularwinkels verstärkter Stimmfremitus, Dämpfung des Perkussionsschalls, bronchialer Atemton,klingende feuchte Rassel rasselnde Geräusche.
Klinische Diagnose. Ambulant erworbene Pneumonie des Unterlappens der rechten Lunge, unkomplizierter Verlauf. Respiratorische Insuffizienz I. ICD-10-Code: J18.9.
Begründung. Die Diagnose wurde gestellt auf der Grundlage des akuten Beginns mit Fieber, Husten mit Sputum und Pleuraschmerz, des Lungengewebeverdichtungssyndroms bei der Untersuchung und der Infiltration im Unterlappen rechts auf dem Röntgenbild. Nach der CRB-65-Skala 0 Punkte.
Achten Sie auf die Logik: Jedes Element der Diagnose wird durch konkrete Daten aus den vorherigen Abschnitten bestätigt. Der ICD-10-Code wird präzisiert, wenn der Erreger verifiziert ist: Beispielsweise wird eine durch Streptococcus pneumoniae verursachte Pneumonie als J13 kodiert. Schweregradskalen wie CURB-65 lassen sich bequem im Bereich klinischer Skalen berechnen.
Abgleich mit klinischen Leitlinien und der ICD-10
Lehrende überprüfen zunehmend, ob Diagnose und Behandlung den geltenden klinischen Leitlinien des russischen Gesundheitsministeriums entsprechen. Was abzugleichen ist:
- Die Formulierung der Diagnose gemäß dem Abschnitt „Klassifikation“ der entsprechenden klinischen Leitlinien.
- Der Untersuchungsplan gemäß dem Abschnitt „Diagnostik“: Welche Untersuchungen mit welchem Evidenzgrad empfohlen werden.
- Die Behandlung gemäß dem Abschnitt „Therapie“: Medikamentengruppen, Dosierungen, Dauer.
- Der ICD-10-Code: Die Codes sind auf dem Deckblatt der klinischen Leitlinien angegeben.
- Die Alterskategorie: Für dieselbe Krankheit kann es separate Leitlinien für Erwachsene und Kinder geben.
Die WhiteCoat Pro-KI führt diesen Abgleich bei der Erstellung der Krankengeschichte durch, aber das letzte Wort liegt bei Ihnen. Öffnen Sie den Volltext der gewünschten Leitlinien im Bereich der klinischen Leitlinien: Dort finden Sie alle 756 gültigen klinischen Leitlinien des russischen Gesundheitsministeriums, eine Suche nach Titel und ICD-10-Code, und der Text ist ohne Registrierung zugänglich. Wie Sie in den Leitlinien schnell die Antwort finden, haben wir im Artikel KI für klinische Leitlinien erläutert.
Was Sie selbst tun und was Sie der KI überlassen können
| Sie können der KI übertragen | Das machen Sie |
|---|---|
| Notizen nach den Abschnitten des Schemas ordnen | Patientenbetreuung: Befragung, Untersuchung, Palpation, Perkussion, Auskultation |
| Notizen in einen zusammenhängenden Text mit korrekter Terminologie verwandeln | Überprüfen, ob jeder Befund tatsächlich erhoben wurde |
| Einen Kreis von Differentialdiagnosen vorschlagen | Auswählen, was ausgeschlossen werden soll, und begründen, warum |
| Diagnose und Behandlung mit klinischen Leitlinien abgleichen, ICD-10-Code eintragen | Dosierungen und Kontraindikationen für Ihren Patienten überprüfen |
| Das Dokument als Word oder PDF formatieren | Vorbereitung auf die Verteidigung |
Typische KI-Fehler in der Krankengeschichte
- „Ergänzt“ Normalwerte für Organsysteme, die Sie nicht untersucht haben. Wenn in den Aufzeichnungen kein neurologischer Status vorhanden ist, darf dieser nicht von selbst auftauchen.
- Widersprüche zwischen den Abschnitten: keine Dyspnoe bei den Beschwerden, aber sie hat sich in den Verlaufsberichten „verringert“.
- Veraltete Behandlungsschemata bei universellen Chatbots, die aus dem Modellgedächtnis antworten. Warum das passiert, wird im Artikel über ChatGPT für Mediziner erklärt.
- Allgemeine Phrasen, die auf jeden Patienten passen und nichts über Ihren aussagen.
Ärztliche Schweigepflicht und personenbezogene Daten: Was nicht in die KI hochgeladen werden darf
Gemäß Artikel 13 des Bundesgesetzes Nr. 323-FZ stellen Informationen über die Inanspruchnahme medizinischer Hilfe, den Gesundheitszustand, die Diagnose und andere im Rahmen von Untersuchung und Behandlung erhaltene Informationen das ärztliche Berufsgeheimnis dar. Sie dürfen nicht offengelegt werden, auch nicht gegenüber Personen, denen sie während des Studiums bekannt geworden sind. Ein Student bei der Patientenbetreuung ist genau eine solche Person. Name, Geburtsdatum, Adresse und Versichertenkartennummer gelten laut Gesetz Nr. 152-FZ als personenbezogene Daten, und Gesundheitsinformationen werden dort einer speziellen Kategorie zugeordnet.
Die Regel ist einfach: Anonymisieren Sie alles, bevor Sie es in eine KI hochladen, einschließlich unserer.
- Ersetzen Sie den Namen durch „Patient M.“ oder einfach „Patient“.
- Lassen Sie statt des Geburtsdatums nur das Alter stehen.
- Entfernen Sie Adresse, Telefonnummer, Versichertennummer, Personalausweisdaten und die Nummer der Krankenakte.
- Geben Sie keinen erkennbaren Arbeitsplatz und keine seltenen Details an, anhand derer der Patient identifiziert werden könnte.
- Fotografieren Sie keine Dokumente und Entlassungsbriefe der Station. Verdecken Sie auf Fotos Ihrer Handschrift alles, was eine Person identifizieren könnte.
Wie man bei einer „fremden“ Arbeit nicht auffällt
Lehrende prüfen in der Regel nicht mit einem „KI-Detektor“, sondern durch Fragen bei der Verteidigung: Was haben Sie bei der Auskultation gehört, warum haben Sie dieses Medikament gewählt, wie unterscheidet sich Ihre Diagnose von der benachbarten in der Differentialdiagnoreihe. Eine aus Ihren eigenen Betreuungsnotizen zusammengestellte Geschichte ist leicht zu verteidigen. Eine von Grund auf generierte und nicht gelesene Geschichte wird niemand verteidigen können.
- Lesen Sie jeden Abschnitt noch einmal durch und streichen Sie alles, was beim Patienten nicht vorlag.
- Benennen Sie für jedes Syndrom die Daten, auf denen es basiert.
- Suchen Sie in den klinischen Leitlinien heraus, woher jede Zeile der Behandlung stammt.
- Überprüfen Sie, ob Beschwerden, Untersuchung, Diagnose und Verlaufsberichte einander nicht widersprechen.
- Klären Sie mit dem Dozenten die Regeln des Lehrstuhls zur Verwendung von KI.
- Sprechen Sie die Diagnosebegründung laut aus. Auf der Plattform können Sie das Thema per Sprache mit dem KI-Prüfer durchgehen: Er stellt Fragen und zeigt nach dem Gespräch, was Sie genannt und was Sie ausgelassen haben.
Wenn Sie für die Krankengeschichte einen Vortrag benötigen, lassen sich daraus bequem Folien zusammenstellen: Wie das geht, haben wir im Artikel Medizinische Präsentation durch KI beschrieben. Und eine Übersicht aller akademischen Aufgaben, die durch KI abgedeckt werden, finden Sie im Material KI für Medizinstudenten.
Häufig gestellte Fragen
Kann man eine Krankengeschichte mit Hilfe einer KI schreiben?
Das ist möglich, wenn Sie den Patienten selbst betreut haben und die KI Ihnen hilft, die Aufzeichnungen nach einem Schema zu strukturieren und mit den klinischen Leitlinien abzugleichen. Vor der Abgabe muss der Text überprüft und jeder Abschnitt verteidigt werden können.
Welche KI schreibt eine Krankengeschichte auf Russisch?
Bei WhiteCoat Pro wird die Krankengeschichte nach dem Schema des Lehrstuhls erstellt, mit Abgleich der klinischen Leitlinien des russischen Gesundheitsministeriums und des ICD-10-Codes; sie funktioniert in Russland ohne VPN. Universelle Chatbots können zwar Text verfassen, kennen jedoch weder die russischen klinischen Leitlinien noch das Schema Ihres Lehrstuhls.
Wo findet man das Schema für die Krankengeschichte?
Das offizielle Schema finden Sie im Methodikhandbuch des Lehrstuhls. Auf der Plattform können Sie eine der von Teilnehmern hinzugefügten Lehrstuhlvorlagen auswählen oder nach dem klassischen Schema arbeiten.
Wie viel kostet eine KI-generierte Krankengeschichte?
Mit jedem Account stehen Ihnen 2 Krankengeschichten pro Monat kostenlos zur Verfügung, im Tarif Maximum weitere 5. Die Tarifbedingungen finden Sie auf der Abonnementseite.
Wird der Dozent merken, dass die Krankengeschichte von einer KI geschrieben wurde?
Meistens zeigt sich das bei der Verteidigung durch Fragen zum Patienten. Wenn die Krankengeschichte auf Ihren eigenen Daten basiert und Sie diese durchgearbeitet haben, wird die Beantwortung leichtfallen.
Kann man ein Foto einer Krankengeschichte aus der Station in die KI hochladen?
Nein. Dies ist ein medizinisches Dokument mit personenbezogenen Daten und Informationen, die der ärztlichen Schweigepflicht unterliegen. Laden Sie ausschließlich Ihre eigenen anonymisierten Aufzeichnungen hoch.