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Auf den Punkt gebracht. Liquor cerebrospinalis (CSF) ist eine klare, farblose Flüssigkeit mit einem Gesamtvolumen beim Erwachsenen von 120–150 ml und einer Produktionsrate von 500 ml/Tag. Normalwerte: Druck 100–180 mm H₂O, Zellzahl bis zu 5 × 10⁶/l (Lymphozyten), Protein 0,15–0,45 g/l, Glukose 2,5–4,4 mmol/l (~60 % des Serumwerts), Chloride 120–130 mmol/l. Bakterielle Meningitis: neutrophile Pleozytose, ↓↓ Glukose, ↑↑ Protein. Viral – lymphozytäre Pleozytose, norm. Glukose. Tbc – lymphozytär + ↓ Glukose + erniedrigte Chloride. SAB – Xantochromie, Erythrozyten.
1. Liquorphysiologie
- Wird von den Plexus choroidei der Ventrikel gebildet.
- Gesamtvolumen beim Erwachsenen 120–150 ml, davon 50 ml in den Ventrikeln, der Rest im Subarachnoidalraum.
- Produktion 0,35 ml/min = 500 ml/Tag; wird 3–4 Mal täglich erneuert.
- Reabsorption über die Granulationes arachnoidales in die venösen Sinus.
- Funktionen: mechanischer Schutz des Gehirns, Transport von Nährstoffen und Metaboliten, Puffer zur Aufrechterhaltung der ZNS-Homöostase.
2. Indikation zur Lumbalpunktion
- Verdacht auf Meningitis, Enzephalitis.
- SAB (bei negativem CT nach 6 h – Liquor).
- Multiple Sklerose (oligoklonale Antikörper).
- Guillain-Barré-Syndrom (eiweiß-zelluläre Dissociation).
- Neukolämie, Meningeosis carcinomatosa.
- Druckmessung (idiopathische intrakranielle Hypertension).
- Diagnostische/therapeutische Parazentese (Normaldruckhydrozephalus – Shunt-Test).
3. Kontraindikationen
- Absolut: fokale neurologische Ausfälle und raumfordernder Prozess mit Masseneffekt (CT vor Punktion!), Hautinfektion im Punktionsbereich, progressive Bewusstseinstrübung mit Herniationszeichen.
- Relativ: Koagulopathie (Thrombozyten < 50, INR > 1,5), Antikoagulationstherapie.
4. Normalwerte
| Parameter | Norm (Erwachsene) |
|---|---|
| Farbe und Transparenz | Klar, farblos |
| Druck | 100–180 mm H₂O in liegender Position |
| Zellzahl | 0–5 × 10⁶/l (Lymphozyten 70 %, Monozyten 30 %) |
| Protein | 0,15–0,45 g/l |
| Glukose | 2,5–4,4 mmol/l (~60 % des Serums) |
| Chloride | 120–130 mmol/l |
| Laktat | < 2,1 mmol/l |
| pH | 7,31–7,34 |
| IgG-Index | < 0,7 |
Bei Kleinkindern: Protein höher (bis zu 1 g/l bei Neugeborenen), Zellzahl bis zu 20 × 10⁶/l.
5. Liquordiagnostische Differentialdiagnostik
| Parameter | Normalgewicht | Bakt. Meningitis | Viral | Tbc-Meningitis | SAB |
|---|---|---|---|---|---|
| Farbe | Klar | Trüb, gelb-grünlich | Klar/opaleszierend | Opaleszierend, „Fibrinhäutchen“ | Blutig, Xantochromie |
| Druck | 100–180 | ↑↑ | N oder ↑ | ↑ | ↑↑ |
| Zellzahl | < 5 | 1000–10 000, Neutrophile > 80 % | 10–500, Lymphozyten | 100–500, Lymphozyten | Erythrozyten; Leukozyten ~ Blut |
| Protein | 0,15–0,45 | ↑↑ (> 1 g/l) | N oder ↑ | ↑↑ | ↑ |
| Glukose | 2,5–4,4 | ↓↓ (< 2,0) | N | ↓ | N oder ↓ |
| Laktat | < 2,1 | > 3,5 | N | ↑ | ↑ |
6. Klinische Interpretation
Bakterielle Meningitis
- Neutrophile Pleozytose > 1000 × 10⁶/l, ↓↓ Glukose (< 40 % des Serumwerts), ↑↑ Protein, ↑↑ Laktat.
- Bei Verdacht — vor/während Antibiotikagabe: Bakterioskopie (Gram-Färbung), Kultur, PCR, Antigene (S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae).
Virale Meningitis / Enzephalitis
- Lymphozytäre Pleozytose 50–500, norm. Glukose, norm. oder leicht ↑ Protein.
- PCR: Enteroviren, HSV, VZV, EBV, CMV.
Tuberkulöse Meningitis
- Subakuter Verlauf (Wochen), lymphozytäre Pleozytose 100–500, ↓ Glukose, ↑↑ Protein, „Fibrinhäutchen“.
- GeneXpert MTB/RIF, Kultur, ADA > 10 U/l.
Pilzmeningitis (Kryptokokkengenese)
- Immunsupprimierte Patienten (HIV, Transplantation).
- Lymphozytäre Pleozytose, ↓ Glukose, ↑ Protein.
- Tuschefärbung, Kryptokokken-Antigen im Liquor.
Subarachnoidalblutung
- CT-negative SAB nach 6–12 h: Lumbalpunktion mit Beurteilung der Xanthochromie.
- 3-Röhrchen-Test zur Differenzierung von traumatischer Punktionsblutung (echte SAB — Farbe ändert sich nicht).
Multiple Sklerose
- Leichte lymphozytäre Pleozytose (bis 50), norm. oder leicht ↑ Protein.
- Oligoklonale IgG (isoelektrische Fokussierung) — > 95 % Sensitivität.
- ↑ IgG-Index (> 0,7).
Guillain-Barré-Syndrom
- Albumin-zytologische Dissoziation: ↑ Protein (oft > 1 g/l), Zytose norm. oder < 10.
- Tritt ab der 2. Krankheitswoche auf.
7. Aspekte der Punktion und Überwachung
- Technik: zwischen L3–L4 oder L4–L5; Sprotte-/Pencan-Nadel (atraumatisch) reduziert postpunktionellen Kopfschmerz.
- Entnahme von 3–4 Röhrchen à 2–3 ml: Biochemie, Zytologie, Mikrobiologie, Reserve.
- Postpunktioneller Kopfschmerz 10–30 %: Bettruhe, Hydratation, Koffein, bei anhaltenden Beschwerden — Blood Patch.
- Weitere Komplikationen: Infektion, Blutung, Nervenverletzung, Einklemmung (bei unbehandelter intrakranieller हाइпертензия / Drucksteigerung).
8. Zusätzliche Untersuchungen
- Zytologie: bei meningealen Tumoren, Lymphomen, Leukämie.
- Immunologische Untersuchungen: AK gegen neuronale Antigene (Anti-NMDAR, Anti-LGI1).
- 14-3-3-Protein: Creutzfeldt-Jakob-Krankheit.
- Tau, β-Amyloid 1–42: Diagnostik der Alzheimer-Krankheit.
- Chromogranin A, Laktat, Oxypurin — explorativ.
9. Besonderheiten bei Kindern
- Neugeborene: Zytose bis 20, Protein bis 1 g/l, Glukose höher (2/3 des Serumwerts).
- Klassischer Indikator für bakterielle Meningitis bei Kindern: Zytose > 1000 mit Linksverschiebung, Glukose < 2,0.
- Angst vor der Punktion — atraumatische Nadel + Lokalanästhesie verwenden; bei schzwerem Zustand und Verdacht auf Meningitis — Antibiotikatherapie nicht zugunsten einer ausstehenden Punktion verzögern!
10. FAQ
Wann sollte vor der Punktion ein CT durchgeführt werden?
Bei fokalen neurologischen Ausfällen, Bewusstseinstrübung, kürzlichem SHT, Krampfanfällen, Immunsuppression. Bei allen anderen Patienten mit Verdacht auf Meningitis — Punktion ohne Verzögerung.
Darf bei Thrombozytopenie punktiert werden?
Bei Thrombozyten < 50 × 10⁹/l — erhöhtes Risiko eines Spinalhämatoms. Nach Möglichkeit vorherige Transfusion. Bei INR > 1,5 — FFP-Gabe.
Worin unterscheidet sich Xanthochromie von einer traumatischen Punktionsblutung?
Xanthochromie — gelblicher Supernatant nach Zentrifugation, tritt 6 h nach SAB auf; traumatische Blutung — klarer Supernatant, Erythrozyten nehmen von Röhrchen zu Röhrchen ab.
Wozu wird der Liquordruck gemessen?
Erhöhung > 250 mm H₂O — intrakranielle Hypertonie (Tumoren, IIH, Meningitis). Erniedrigung ist selten — Liquorrrhö, spontane intrakranielle Hypotonie.
Was besagt das Verhältnis Liquor-Glukose zu Serum-Glukose?
Ein präziserer Parameter. Normalwert > 0,6; bakterielle Meningitis < 0,4; Tbc und Pilzinfektionen — erniedrigt; viral — normal.
Siehe auch: Meningitis · Schlaganfall (inkl. SAB) · Multiple Sklerose · Tuberkulose · Neurologie-Katalog