Schizophrenie: Positiv- und Negativsymptomatik, Diagnostik und Antipsychotika

1. Epidemiologie und Ätiologie

• Prävalenz in der Bevölkerung ca. 1 %, keine signifikanten Geschlechtsunterschiede.
• Beginn: Männer 15–25 Jahre, Frauen 25–35 Jahre.
• Genetik: Konkordanz bei monozygoten Zwillingen 40–50 %, 10 % Risiko bei Kindern eines erkrankten Elternteils.
• Neurobiologie: Dopamin-Hypothese (↑ D2 im mesolimbischen System — Positivsymptome; ↓ D1 im präfrontalen Kortex — Negativ-/kognitive Symptome), Glutamat-Hypothese (NMDA-Hypofunktion), Serotonin-Hypothese (5-HT2A).
• Umweltfaktoren: pränatale Infektionen, geburtshilfliche Hypoxie, Cannabiskonsum im Jugendalter, Urbanisierung, Migration.

2. Symptomatik

Positivsymptome

• Wahn: Verfolgungswahn, Beziehungswahn, Beeinflussungswahn, Grössenwahn.
• Halluzinationen: meist akustisch („Stimmen“), seltener optisch/taktil.
• Denkstörungen (formale): Zerfahrenheit, Neologismen, Vorbeireden.
• Desorganisiertes/katatones Verhalten.
• Symptome ersten Ranges nach K. Schneider: Gedankenlautwerden, Dialogische Stimmen, Kommentierende Stimmen, Leibhalluzinationen, Gedankenentzug, Gedankeneingebung, Gedankenausbreitung, Wahnwahrnehmung.

Negativsymptome („5 A“)

• Avolition — Mangel an Antrieb.
• Alogie — Sprachverarmung.
• Anhedonie — Unfähigkeit, Freude zu empfinden.
• Affektive Verflachung.
• Asozialität.

Kognitive Symptome

• Beeinträchtigung von Aufmerksamkeit, Arbeitsgedächtnis und exekutiven Funktionen.
• Bestimmen die soziale und berufliche Prognose stärker als die Positivsymptome.

3. Diagnostische Kriterien

ICD-11 (6A20)

• Mindestens 2 Symptome aus: Wahn, Halluzinationen, Denkstörungen, Erleben von Fremdkontrolle, Negativsymptome, grob desorganisiertes Verhalten, psychomotorische Störungen.
• Mindestens eines der ersten vier.
• Dauer ≥ 1 Monat.

DSM-5

• ≥ 2 Symptome (Wahn, Halluzinationen, Sprachdesorganisation, desorganisiertes/katatones Verhalten, Negativsymptome) über ≥ 1 Monat der Akutphase.
• Gesamtdauer ≥ 6 Monate (einschließlich Prodromal-/Residualphase).
• Signifikante Beeinträchtigung der sozialen und beruflichen Funktionsfähigkeit.
• Ausgeschlossen: schizoaffektive Störung, bipolare Störung, organische Psychosen, substanzinduzierte Psychosen.

4. Differenzialdiagnose

5. Diagnostik bei der Erstepisode

• Ausführliche Anamnese (inkl. Familienanamnese), Substanzgebrauch.
• Labor: kleines Blutbild, Biochemie (Blutzucker, Lipide, Leber- und Nierenwerte, TSH), HIV, RPR.
• Schädel-MRT – Ausschluss organischer Ursachen (Tumor, Demyelinisierung, Enzephalitis).
• EEG bei Verdacht auf Epilepsie.
• Toxikologisches Urinscreening.
• Autoantikörper bei Ersterkrankung in jungen Jahren und atypischer Klinik: Anti-NMDAR, Thyreoperoxidase.

6. Pharmakotherapie

Typische Antipsychotika (erste Generation)

• Haloperidol, Chlorpromazin, Trifluoperazin, Zuclopenthixol.
• Starke D2-Rezeptor-Blockade → wirksam gegen Positivsymptome, aber hohe extrapyramidale Toxizität.
• Depotpräparate (Haloperidoldecanoat, Zuclopenthixoldecanoat) eignen sich gut bei mangelnder Compliance.

Atypische Antipsychotika (zweite Generation)

• Olanzapin, Risperidon, Quetiapin, Aripiprazol, Paliperidon, Lurasidon, Ziprasidon.
• D2- + 5-HT2A-Blockade → weniger EPS, besser bei Negativsymptomen.
• Nebenwirkungen: metabolisches Syndrom (Olanzapin, Quetiapin), Hyperprolaktinämie (Risperidon, Paliperidon), Akathisie (Aripiprazol).
• Langzeit-Depotpräparate: Risperidon, Paliperidon, Aripiprazol 1 × alle 4 Wochen.

Clozapin

• Indiziert bei Therapieresistenz gegenüber ≥ 2 Antipsychotika in adäquater Dosierung und über eine Dauer von ≥ 6 Wochen.
• Einziges Medikament mit nachgewiesener Senkung des Suizidrisikos.
• Risiko für Agranulozytose (0,8 %): wöchentliches kleines Blutbild in den ersten 18 Wochen, danach monatlich.
• Weitere Nebenwirkungen: Myokarditis, Thromboembolien, Hypersalivation, Krampfanfälle, Ileus, metabolisches Syndrom.

7. Therapiestrategie

• Erster Episoden: Monotherapie mit einem atypischen Antipsychotikum, Aufdosierung (Titration) bis zur minimal wirksamen Dosis.
• Dauder: Nach der ersten Episode – mindestens 1–2 Jahre, nach wiederholten Episoden – ≥ 5 Jahre oder lebenslang.
• Bei Unwirksamkeit – Medikamentenwechsel nach 4–6 Wochen.
• Kombinationen von Antipsychotika werden nicht empfohlen (außer Clozapin + ein weiteres Antipsychotikum in schweren Fällen).
• Depotpräparate – bei mangelnder Compliance, bereits nach der 1. Episode und nicht erst als letzte Option.
• Anticholinergika (Trihexyphenidyl) – nur bei EPS, nicht prophylaktisch.

8. Nebenwirkungen von Antipsychotika

9. Malignes neuroleptisches Syndrom (MNS)

• Trias: Hyperthermie, Muskelrigidität, vegetative Instabilität.
• Labor: ↑↑ CK, Leukozytose, ↑ Transaminasen, Myoglobinurie, akutes Nierenversagen.
• Letalität 10–20 %.
• Therapie: Absetzen des Antipsychotikums, intensivmedizinische Unterstützung, Dantrolen, Bromocriptin, Amantadin, bei Resistenz – EKT.

10. Nicht-medikamentöse Behandlung

• KVT bei Psychosen: Arbeit mit Wahnvorstellungen, Bewältigungsstrategien (Coping) bei Halluzinationen.
• Psychoedukation für Patient und Angehörige – Senkung der Rezidivrate.
• Assertive Community Treatment (ACT).
• Berufliche/soziale Rehabilitation, Supported Employment.
• Kognitives Remediationstraining – Training kognitiver Funktionen.
• EKT – bei Katatonie, Therapieresistenz, Suizidalität, schwerer Psychose in der Schwangerschaft.

11. Prognose und Verlauf

• Drittel-Regel: ein Drittel – vollständige Remission, ein Drittel – teilweise Remission mit Rezidiven, ein Drittel – chronisch schwerer Verlauf.
• Gute Prädiktoren: weibliches Geschlecht, spáter Beginn, akuter Beginn, Überwiegen von Positivsymptomen, erhaltene Affektivität, familiäre Unterstützung.
• Suizidrisiko — 5–10 % der Patienten; höher in den ersten Jahren und bei Depression.
• Verkürzung der Lebenserwartung um 15–20 Jahre (Kardiovaskuläre Erkrankungen, Suizide, metabolisches Syndrom).

12. FAQ

Was ist ARMS / klinisch hohes Psychoserisiko?
„At-risk mental state“ — abgeschwächte oder kurzzeitige psychotische Symptome bei jungen Menschen. 20–30 % konvertieren innerhalb von 3 Jahren in eine Psychose. Management: KVT, Omega-3, bei ausgeprägter Symptomatik — atypisches Antipsychotikum in niedriger Dosierung.

Wann Clozapin verordnen?
Nach dem Versagen von ≥ 2 Antipsychotika (davon eines atypisch) in adäquaten Dosierungen über ≥ 6 Wochen. Clozapin wird oft jahrelang verzögert — das ist ein Fehler; eine frühzeitige Umstellung verbessert das Outcome.

Ist eine Schwangerschaft unter Antipsychotika möglich?
Olanzapin und Quetiapin haben die meiste Sicherheitserfahrung; ein Monitoring auf Gestationsdiabetes ist erforderlich. Ein Absetzen erhöht das Rezidivrisiko (30–50 %). Die Entscheidung wird individuell getroffen.

Warum ist Cannabis gefährlich?
Regelmäßiger Konsum im Jugendalter erhöht das Psychoserisiko um das 2- bis 4-Fache, insbesondere bei genetischer Prädisposition (COMT Val/Val, AKT1).

Wodurch unterscheidet sich die schizoaffektive Störung?
Es gibt Phasen der Psychose ohne affektive Symptome für ≥ 2 Wochen, aber das Gesamtbild umfasst ausgeprägte affektive Episoden. Behandlung — Antipsychotikum + Mood Stabilizer / Antidepressivum.

Siehe auch: Bipolare Störung · Depression · Antidepressiva · Epilepsie · Psychiatrie-Katalog