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Auf den Punkt gebracht. Die Multiple Sklerose (MS) ist eine chronische autoimmune demyelinisierende Erkrankung des ZNS. Typischer Beginn mit 20–40 Jahren, F:M = 2–3:1. Diagnose gemäß McDonald-Kriterien 2017 (Dissemination im Raum und in der Zeit). Therapie: akute Schübe mit Methylprednisolon-Puls; langfristig verlaufsmodifizierende Therapie (DMT).
1. Epidemiologie und Risikofaktoren
Die Prävalenz der MS in Russland beträgt 30–70/100.000 mit einem „Nord-Süd-Gradienten“ (höher in höheren Breiten). Der wahrscheinlichste Mechanismus ist eine Kombination aus genetischer Prädisposition (HLA-DRB1*15:01) und Umweltfaktoren: Epstein-Barr-Virus, niedriger Vitamin-D-Spiegel, Rauchen, Adipositas im Jugendalter.
2. Pathogenese
Aktivierte CD4⁺-T-Helferzellen (Th1, Th17) passieren die Blut-Schranke, erkennen Myelinantigene (MBP, MOG, PLP) als fremd → Aktivierung von Mikroglia und Makrophagen → Demyelinisierung und Axonschädigung. In späteren Stadien dominiert eine neurodegenerative Komponente mit fortschreitender Hirn- und Rückenmarksatrophie.
3. Klinische Formen
- Schubförmig-remittierende MS (RRMS) — 85 % der Verläufe zu Beginn: klare Schübe mit vollständiger oder unvollständiger Rückbildung.
- Sekundär progressive MS (SPMS) — entwickelt sich nach 10–20 Jahren RRMS; Zunahme der Behinderung ohne klare Schübe.
- Primär progressive MS (PPMS) — 10–15 %: Progression von Beginn an, häufiger bei Männern über 40 Jahren, typischerweise mit Beteiligung des Rückenmarks.
- Klinisch isoliertes Syndrom (CIS) — erstes Demyelinisierungsereignis, erfüllt noch nicht die MS-Kriterien.
- Radiologisch isoliertes Syndrom (RIS) — asymptomatische MRT-Läsionen, die als Zufallsbefund entdeckt wurden.
4. Klinisches Bild
Die Symptome werden durch die Lokalisation der Läsionen bestimmt. Typische Manifestationen:
- Optikusneuritis — Visusminderung, Augenschmerzen bei Bewegung, Uhthoff-Phänomen (Verschlechterung bei Wärme).
- Hirnstammsymptome: Internukleäre Ophthalmoplegie, bilateraler Nystagmus, Diplopie.
- Spinales Syndrom: Paresen, Spastik, Sensibilitätsstörungen, Blasen- und Mastdarmstörungen, Lhermitte-Zeichen (elektrisiermendes Gefühl entlang der Wirbelsäule bei Nackenbeugung).
- Kleinhirnsymptome: Ataxie, Intentionstremor, Nystagmus — Charcot-Trias.
- Kognitive Beeinträchtigungen: Verlangsamung der Informationsverarbeitung, Störungen des Kurzzeitgedächtnisses.
- Chronische Fatigue — eines der am stärksten die Lebensqualität einschränkenden Symptome.
5. Diagnostik: McDonald-Kriterien 2017
Es müssen eine disseminierte Läsionsverteilung im Raum (DIS) und in der Zeit (DIT) nachgewiesen werden.
| Klinik | Zusätzlich erforderlich |
|---|---|
| ≥ 2 Schübe + objektive Evidenz für ≥ 2 Läsionen | Keine — MS-Diagnose |
| ≥ 2 Schübe + ≥ 1 objektive Läsion | DIS im MRT oder ein neuer Schub in einer anderen Region |
| 1 Schub + ≥ 2 Läsionen | DIT im MRT (gleichzeitiges Vorliegen kontrastmittelaufnehmender und nicht kontrastmittelaufnehmender Läsionen) oder im Liquor (oligoklonale Antikörper) oder im Follow-up-MRT |
| 1 Schub + 1 Läsion (CIS) | DIS + DIT im MRT / Liquor |
| PPMS | Progression über ≥ 1 Jahr + 2 von 3 Kriterien: ≥ 1 T2-Läsion in periventrikulären/juxtakortikalen/infratentoriellen Regionen; ≥ 2 T2-Läsionen im Rückenmark; oligoklonale AK im Liquor |
Typisches MRT-Bild
- T2/FLAIR-Läsionen in der periventrikulären Zone („Dawson-Finger“ — senkrecht zum Balken stehend).
- Juxtakortikale und infratentorielle Läsionen.
- Läsionen im Rückenmark.
- Aktive Läsionen nehmen Kontrastmittel (Gadolinium) auf.
Liquor
- Oligoklonale Antikörper (IgG-Klasse) im Liquor, jedoch nicht im Serum — Sensitivität > 95 %.
- Erhöhter IgG-Index.
6. Differentialdiagnostik
- Neuromyelitis optica (NMO) — AK gegen Aquaporin-4.
- MOG-IgG-assoziierte Enzephalomyelitis (MOGAD).
- Neurosarkoidose, Neuroborreliose, Neurosyphilis.
- Systemische Autoimmunerkrankungen (kollagenosen wie SLE, Antiphospholipid-Syndrom, Sjögren-Syndrom).
- Infarkte, ZNS-Vaskulitiden.
- Leukodystrophien.
7. Schubtherapie
- Methylprednisolon 1 g i.v. als Kurzinfusion über 3–5 Tage (Hochdosis-Pulstherapie). Ziel ist eine raschere Funktionserholung, ändert jedoch nicht die Langzeitprognose.
- Bei Therapiemagie der Steroide — Plasmapherese (5 Sitzungen).
- Bei mittelschweren Schüben ist eine orale Methylprednisolon-Therapie möglich.
8. Verlaufsmodifizierende Therapie (DMT)
Ziel ist die Senkung der Schubrate und Verlangsamung der Progression. Die Wahl hängt von der Krankheitsaktivität, Verträglichkeit und Kinderwunsch ab.
| Gruppe | Beispiele | Mechanismus |
|---|---|---|
| Interferone β | IFN-β 1a (Avonex, Rebif), IFN-β 1b (Betaferon) | Immunmodulation, ↓ Diapedese durch die Blut-Hirn-Schranke |
| Glatirameracetat | Copaxone | „Mimikry“ von Myelinantigenen |
| Teriflunomid | Aubagio | Blockade der Pyrimidinsynthese in Lymphozyten |
| Dimethylfumarat | Tecfidera | Nrf2-Aktivierung — Antioxidans, Immunmodulation |
| Fingolimod, Siponimod, Ozanimod | — | S1P-Rezeptor-Agonisten, „schließen“ Lymphozyten in den Lymphknoten ein |
| Cladribin | Mavenclad | Selektive Depletion von B- und T-Lymphozyten |
| Natalizumab | Tysabri | α4-Integrin-Blockade — hindert Lymphozyten daran, ins Gehirn einzuwandern |
| Anti-CD20 (Ocrelizumab, Ofatumumab) | Ocrevus, Kesimpta | B-Zell-Depletion; die einzigen zugelassenen Präparate bei PPMS |
Strategien: Eskalationstherapie — Beginn mit moderater Wirksamkeit, Umstellung bei Progression; Induktionstherapie („hit early, hit hard“) — sofort hochwirksames Medikament bei aktiven Verlaufsformen.
9. Symptomatische Therapie
- Spastik — Baclofen, Tizanidin, Gabapentin; Botulinumtoxin.
- Neuropathische Schmerzen — Gabapentin, Pregabalin.
- Fatigue — Amantadin, Modafinil.
- Depression — SSRI.
- Blasen- und Mastdarmstörungen — Anticholinergika (Oxybutynin), Selbstkatheterisierung.
- Rehabilitation: Krankengymnastik, Physiotherapie, neuropsychologische Korrektur.
10. FAQ
Kann MS „gutartig“ sein?
Der Begriff ist relativ; bei 10–20 % der Patienten liegt der EDSS nach 10 Jahren bei ≤ 3,0. Die moderne Doktrin sieht den Beginn einer DMT auch in „milden“ Fällen vor, um ein schleichendes neurodegeneratives Fortschreiten zu verhindern.
Ist eine Schwangerschaft bei MS möglich?
Ja. Während der Schwangerschaft sinkt die Schubrate, in den ersten 3 Monaten nach der Entbindung steigt sie an. Die meisten DMT werden 1–3 Monate vor der Empfängnis abgesetzt; Interferone und Glatirameracetat gelten als relativ sicher.
Wie unterscheidet sich die Optikusneuritis bei MS von einer ischämischen Optikusneuropathie?
MS-ON — junges Alter, subakuter Beginn mit Schmerzen, Besserung nach Wochen; ischämische Neuropathie — plötzlicher, schmerzloser Sehverlust bei älteren Menschen.
Hilft Vitamin D?
Die Aufrechterhaltung eines 25(OH)D-Spiegels von 75–100 nmol/l ist Beobachtungsstudien zufolge mit einer Reduktion von Schüben und Progression assoziiert. Empfohlen werden 2000–4000 IE/Tag.
Was ist ein „Pseudo-Schub“?
Verschlechterung der Symptome im Rahmen von Fieber, Stress oder Wärmeeinwirkung ohne neue Läsion. Erfordert keine Umstellung der DMT, sondern lediglich die Korrektur des auslösenden Faktors.
Siehe auch: Schlaganfall · Hirnnerven · Glukokortikoide · Immunzellen · Neurologie-Katalog · Klinische Skalen