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Auf den Punkt gebracht. Hämostase ist das Blutstillungssystem aus drei Phasen: primär (Gefäßspasmus + Thrombozytenpfropf via vWF und GPIb/IIb-IIIa), sekundär (Gerinnungskaskade: extraginsischer Weg → TF/VIIa, intraginsischer Weg → XII/XI/IX/VIII, gemeinsamer Weg → X/V → Thrombin → Fibrin) und Fibrinolyse (Plasmin aus Plasminogen). Labor: Quick/INR — extrinsisch, aPTT — intrinsisch, D-Dimere — Fibrinolyse. Störungen: vW-Syndrom, Hämophilie A (VIII) und B (IX), DIC, Thrombophilien (Leiden, Prothrombin G20210A, AT/PC/PS-Mangel).
1. Primäre Hämostase
- Gefäßspasmus — reflexartig, in den ersten Sekunden nach einer Verletzung.
- Thrombozytenadhäsion: subendotheliales Kollagen → von-Willebrand-Faktor (vWF) → GPIb-Rezeptor auf Thrombozyten.
- Thrombozytenaktivierung: Freisetzung des Inhalts von dichten Granula (ADP, Serotonin), α-Granula (Fibrinogen, vWF), TxA2-Synthese.
- Aggregation: GPIIb/IIIa-Rezeptor bindet Fibrinogen, Thrombozyten „vernetzen“ sich untereinander.
- Ergebnis — der „weiße“ Thrombozytenthrombus; ausreichend für kleine Gefäße.
2. Sekundäre Hämostase — Kaskade
- Koagulationskaskade — kaskadenartige Proteolyse von Gerinnungsfaktoren (hauptsächlich Serinproteasen).
- Extrinsischer Weg: Gewebefaktor (TF, III) + VIIa → Aktivierung von X.
- Intrinsischer Weg: Kontakt mit negativ geladener Oberfläche → XII → XI → IX + VIII → X.
- Gemeinsamer Weg: Xa + Va → Prothrombin (II) → Thrombin (IIa) → Fibrinogen (I) → Fibrin.
- XIIIa — vernetzt Fibrinfäden zu einem stabilen Polymer.
- Moderne Modellvorstellung (zellbasiert): Initiation (TF/VIIa) → Amplifikation (Thrombin aktiviert V, VIII, XI, Thrombozyten) → Propagation (massiver Thrombin-Burst).
3. Gerinnungsfaktoren
| Faktor | Name | Synthese | Besonderheit |
|---|---|---|---|
| I | Fibrinogen | Leber | Akute-Phase-Protein |
| II | Prothrombin | Leber | Vitamin-K-abhängig |
| III | Gewebefaktor | Endothel, Fibroblasten | Auslöser des extrinsischen Wegs |
| IV | Ca²⁺ | — | Kofaktor |
| V | Proakzelerin | Leber | Leiden-Mutation → Thrombophilie |
| VII | Prokonvertin | Leber | Vit. K; kürzeste T½ (~6 Std.) |
| VIII | Antiphämophiler Faktor | Endothel | Hämophilie A |
| IX | Christmas-Faktor | Leber | Vit. K; Hämophilie B |
| X | Stuart-Prower-Faktor | Leber | Vit. K |
| XI | PTA | Leber | Hämophilie C (Rosenthal) |
| XII | Hageman-Faktor | Leber | Mangel führt zu keiner Blutung |
| XIII | Fibrinstabilisierender Faktor | Leber | Fibrinvernetzung |
| vWF | von-Willebrand-Faktor | Endothel, Megakaryozyten | Adhäsion + Carrier für VIII |
4. Vitamin-K-abhängige Faktoren
- II, VII, IX, X + die antikoagulatorischen Proteine C und S.
- Vitamin K ist Kofaktor der γ-Glutamylcarboxylase, fügt γ-Carboxyglutaminsäurereste hinzu, die für die Ca²⁺-Bindung notwendig sind.
- Warfarin blockiert die Epoxidreduktase (VKORC1) → inaktive Faktoren.
- Neugeborene und Antibiotikatherapie → Vitamin-K-Mangel → hämorrhagische Neugeborenenkrankheit.
- Warfarin-Antidot ist Vitamin K1 (Phytomenadion) + FFP oder Prothrombinkonzentration (PCC) bei schweren Blutungen.
5. Natürliche Antikoagulanzien
- Antithrombin III — Hauptinhibitor von Thrombin und Xa; Heparin verstärkt seine Wirkung um das 1000-fache.
- Protein C (+ Kofaktor Protein S) — inaktiviert Va und VIIIa; wird durch Thrombomodulin am Endothel aktiviert.
- TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor) — hemmt VIIa/TF.
- Endotheliales Heparansulfat — endogen, heparinähnlich.
- Mangelzustände: AT III, Protein C und S — hereditäre Thrombophilien.
6. Fibrinolyse
- Plasminogen → Plasmin (durch tPA [Endothel] oder Urokinase).
- Plasmin baut Fibrin ab → Fibrin-Degradationsprodukte (FDP) einschließlich D-Dimer.
- Inhibitoren: α2-Antiplasmin (inaktiviert Plasmin), PAI-1 (tPA-Inhibitor).
- Klinisch: tPA / Alteplase — Thrombolyse bei Herzinfarkt, Schlaganfall, Lungenembolie.
- Tranexamsäure, Aminocapronsäure — Antifibrinolytika bei Blutungen.
7. Laborüberwachung
| Parameter | Normalgewicht | Was wird erfasst |
|---|---|---|
| Quick / INR | 11–15 s / 0,8–1,2 | Extrinsischer + gemeinsamer Weg; Vit. K, Leber, Warfarin |
| aPTT | 25–35 s | Intrinsischer + gemeinsamer Weg; Heparin, Hämophilien |
| Thrombinzeit | 15–18 s | Fibrinogen → Fibrin |
| Fibrinogen | 2–4 g/l | Akute-Phase-Protein; ↓ bei DIC |
| D-Dimer | < 500 ng/ml | Fibrinolyse; ↑ VTE, DIC |
| Anti-Xa | 0,6–1,0 IE/ml (NMH) | Überwachung von Heparinen |
| Thrombozyten | 150–400 × 10⁹/l | Primäre Hämostase |
| Blutungszeit nach Ivy | 2–7 min | Thrombozytenfunktion + vWf |
| TEG/ROTEM | — | Integrale Beurteilung der Gerinnung |
8. Hereditäre Koagulopathien
- Hämophilie A — Faktor-VIII-Mangel, X-chromosomal-rezessiv; Hämarthrosen, Muskelhämatome.
- Hämophilie B (Christmas-Krankheit) — Faktor-IX-Mangel; klinisch ähnlich wie A.
- Von-Willebrand-Syndrom — häufigste angeborene Koagulopathie, autosomal-dominant; schleimhaut- und kutanöse Blutungen, verlängerte Blutungszeit, ↑ aPTT.
- Behandlung: rekombinanter Faktor VIII, IX; vWF/VIII-Konzentrate; DDAVP — stimuliert die Freisetzung von vWF bei leichtem VWS.
- Faktor-VIII-Inhibitoren — Antikörper bei 20–30 % der Patienten mit schwerer Hämophilie A → Einsatz von FEIBA, rFVIIa, Emicizumab.
9. Thrombophilien
- Faktor-V-Leiden-Mutation (Arg506Gln-Mutation) — Resistenz gegen aktiviertes Protein C; die häufigste.
- Prothrombin-Mutation G20210A — ↑ Prothrombin im Plasma.
- Mangel an AT III, Protein C, Protein S.
- Antiphospholipidsyndrom — Antikörper gegen β2-Glykoprotein I, Cardiolipin, Lupus-Antikoagulans; arterielle und venöse Thrombosen, habituelle Aborte.
- Hyperhomocysteinämie.
- Abklärung indiziert bei: VTE vor dem 50. Lebensjahr, unprovokter VTE, habituellen Aborten, positiver Familienanamnese.
10. Erworbene Störungen
- DIC-Syndrom — generalisierte Aktivierung von Gerinnung + Fibrinolyse; Sepsis, geburtshilfliche Notfälle, Malignome, Traumata.
- Labordiagnostik bei DIC: ↑ D-Dimer, ↓ Fibrinogen, ↓ Thrombozyten, Verlängerung von Quick/aPTT.
- Leberinsuffizienz — gestörte Synthese aller Faktoren außer Faktor VIII.
- Vitamin-K-Mangel — bei Neugeborenen, chronischem Durchfall, Malabsorption, unter Antibiotikatherapie.
- Massivtransfusion — Dilutionskoagulopathie.
- Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) — Antikörper gegen PF4-Heparin → paradoxe Thrombosen.
11. Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer
- UFH (unfraktioniertes Heparin) — verstärkt AT III, hemmt IIa und Xa; aPTT-Kontrolle.
- NMH (Enoxaparin, Nadroparin) — überwiegend Anti-Xa; Anti-Xa-Kontrolle.
- Fondaparinux — selektiver Anti-Xa; verursacht keine HIT.
- Warfarin — VKORC1; INR-Kontrolle (Zielbereich 2,0–3,0 oder 2,5–3,5 bei Klappenprothese).
- NOAK (DOAC): Dabigatran (direkter Thrombininhibitor), Rivaroxaban/Apixaban/Edoxaban (direkte Xa-Inhibitoren). Antidota: Idarucizumab (Dabigatran), Andexanet-alfa (Xa-Inhibitoren).
- Thrombozytenaggregationshemmer: Aspirin (COX-1 → TxA2-Blockade), Clopidogrel/Ticagrelor/Prasugrel (P2Y12), Abciximab/Tirofiban (GPIIb/IIIa).
12. FAQ
Warum kommt es bei einem Faktor-XII-Mangel nicht zu Blutungen?
Faktor XII spielt in vivo eine minimale Rolle — die Gerinnung wird über den extrinsischen Weg (TF/VIIa) ausgelöst. Ein XII-Mangel zeigt sich nur in vitro (↑ aPTT) und ist klinisch asymptomatisch.
Worin unterscheiden sich ein „weißer“ und ein „roter“ Thrombus?
Weiß — Thrombozytenthrombus, in Arterien mit hoher Flussgeschwindigkeit (ACS). Rot — Fibrin + Erythrozyten, in Venen mit niedriger Flussgeschwindigkeit (VTE). Daher Thrombozytenaggregationshemmer bei arteriellen und Antikoagulanzien bei venösen Thrombosen.
Warum ist das D-Dimer „schlecht“ für die Diagnose einer Lungenembolie, aber gut für ihren Ausschluss?
Hohe Sensitivität (> 95 %) → ein negatives Ergebnis schließt eine Lungenembolie bei Patienten mit geringer Vortestwahrscheinlichkeit zuverlässig aus. Die Spezifität ist jedoch gering — ↑ bei vielen Zuständen (Sepsis, Operationen, Malignome, Schwangerschaft).
Wie setzt man Warfarin vor einer Operation schnell ab?
5 Tage vorher absetzen, INR-Kontrolle am Vortag; bei hohem Thromboserisiko (Klappenprothese, kürzliche VTE) — Bridging mit NMH, wobei die letzte Dosis 24 h vor der Operation verabreicht wird.
Warum ist Faktor VIII bei Leberinsuffizienz erhöht, während die übrigen vermindert sind?
Faktor VIII wird nicht nur in der Leber, sondern auch im Endothel synthetisiert (als Akute-Phase-Protein). Die übrigen Vitamin-K-abhängigen Faktoren (II, VII, IX, X) sowie Fibrinogen werden ausschließlich in den Hepatozyten gebildet und sind daher bei Lebererkrankungen erniedrigt.
Siehe auch: DIC · Hämophilie · Lungenembolie · Antikoagulationstherapie · Hämatologie-Katalog