الغرغرينا الغازية

الصورة السريرية والتغيرات المحلية

يساعد وجود الثلاثية الكلاسيكية على الاشتباه ببدء الغغرغرينا الغازية: ألم شديد في الجرح، وارتفاع حرارة الجسم، ووذمة سريعة التطور (زيادة حجم الطرف). تُعد هذه الأعراض مؤشراً مطلقاً لإجراء استكشاف فوري لقناة الجرح.

عند تطور الغرغرينا، تكون الصورة المحلية في الجرح مميزة للغاية:

• العضلات: تبرز من الجرح، وتكتسب في البداية لوناً شبيه الشمع، ثم تصبح تشبه «اللحم المسلوق».
• الأنسجة: مغطاة بطبقة رمادية متسخة، وتغيب الأنسجة الحبيبية تماماً.
• تكون الغازات: تنطلق فقاعات الغاز عند الضغط على حواف الجرح.
• المفرزات: شحيحة، هلامية القوام، ويتراوح لونها من الأصفر الفاتح إلى البني المتسخ.

إذا انضمت عدوى تعفنية إلى العملية، تظهر رائحة مميزة للأنسجة المتتحلة. ويُعد جفاف الأنسجة ونقص كمية النتحة علامة غير مبشرة من الناحية الإنذارية. وعكس ذلك، فإن زيادة حجم المفرزات المصلية تشير إلى انحسار العملية.

التشخيص

التشخيص المبكر بالغ الأهمية لإنقاذ حياة المريض.

1. الاختبارات السريرية: يؤكد وجود «علامة الشفرة» التشخيص بشكل قاطع.
2. الطريقة الشعاعية: ضرورية للكشف عن تجمعات الغاز في طبقات العضلات العميقة (عندما يتعذر تحديد السترة بالجس بعد) ولمراقبة تزايد تكوين الغازات.
3. التشخيص المخبري السريع: يتيح الفحص المجهري البكتيري لمسحات البصمة المصبوغة بصبغة جرام الكشف السريع عن العصيات إيجابية الجرام الكبيرة.
4. المزرعة البكتيرية: لا تستخدم للتشخيص العاجل بسبب بطء نمو البكتيريا اللاهوائية. وتُستخدم نتائجها لاحقاً لتعديل العلاج النوعي.

العلاج الجراحي

يخضع المرضى المصابون بالغرغرينا الغازية للعزل الإجباري في غرف فردية أو غرف معزولة. ويبدأ العلاج بصورة طارئة.

العملية الطارئة تشمل الشق الواسع للجرح واللفافات العضلية، والإزالة الكاملة للأنسجة المتنخرة (وفي مقدمتها العضلات المصابة). وعند إصابة قطاع كامل من الطرف، تُجرى شقوق طولية واسعة وهي شقوق عميقة طولية في الجلد والنسيج تحت الجلد واللفافة (يتم عمل 5-6 شقوق في الفخذ، و3-4 في الساق). يُترك الجرح مفتوحاً مع حشو رخو بالشاش المبلل ببيروكسيد الهيدروجين. يُمنع استخدام الضمادات الجبسية الدائرية منعاً باتاً.

البتر (أو الفصل المفصلي) يُنفذ بالطريقة المقصلية - بدون وضع عصبة وبدون خياطة الجذع. ويُستطب عند الإصابة الشاملة للطرف، أو إصابة الأوعية الرئيسية، أو التدمير الواسع للعظام، أو فشل العمليات السابقة.

العلاج التحفظي المتكامل

يُجرى العلاج التحفظي بالتوازي مع التدخل الجراحي ويشمل عدة اتجاهات:

• العلاج المناعي النوعي: يبدأ مباشرة على طاولة العمليات. يُحقن وريدياً بالتنقيط (في 300-400 مل من محلول ملحي) 150,000 وحدة دولية من مصل مضاد للغرغرينا متعدد التكافؤ (50,000 وحدة دولية ضد كل مطثية رئيسية). في الوقت نفسه، يُحقن عضلياً 5 جرعات وقائية إضافية. يُعد اختبار الحساسية إلزامياً قبل الحقن.
• إزالة السموم والإسالة: يصل حجم السوائل إلى 4 لترات يومياً. تُستخدم المحاليل متعددة الشوارد، والدكستران (تحسين الدوران الدقيق)، وبدائل الدم البروتينية.
• العلاج الدوائي: المضادات الحيوية (فانكومايسين، كاربابينيم)، والمضادات الميكروبية (ميترونيدازول)، والمطهرات الكيميائية (هيدروكسي ميثيل حينوكسيلين ديوكسيد).
• العلاج بالأكسجين عالي الضغط (HBO): يُعد الأكسجين عالي الضغط تحت ضغط 2.5-3 جو مكوّناً أساسياً يقلل من خطر عمليات البتر المبكرة، ومع ذلك فهو لا يُغني عن التدخل الجراحي.

الوقاية

أساس الوقاية غير النوعية هو المعالجة الجراحية الأولية المبكرة (PXO) مع الاستئصال الكامل للنخر والتثبيت الدقيق. قاعدة مهمة: في الجروح المهشمة والنارية لا تُوضع غرز.

تُستطب الوقاية النوعية في الإصابات الواسعة والتلوث الشديد. يُستخدم مصل مضاد للغرغرينا متعدد التكافؤ بجرعة متوسطة 30,000 وحدة دولية (10,000 وحدة دولية لكل من Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum).

أسئلة من المحاضرات والامتحانات

مواضيع أخرى للمراجعة في نفس السياق

• تقنية إجراء الشقوق الطولية على قطاعات مختلفة من الأطراف
• قواعد إجراء اختبار الحساسية لمصل مضاد للغرغرينا
• خصائص تثبيت الأطراف (الشد الهيكلي، الجبائر الجبسية) في العدوى اللاهوائية
• بروتوكولات استخدام العلاج بالأكسجين عالي الضغط (HBO) في جراحة الإصابات القيحية

مواضيع أخرى في قسم «الفصل 10. مسائل عامة في علم الإصابات (التروماتولوجيا)»

تم إعداد المادة بواسطة أعضاء هيئة التدريس في WhiteCoat Pro وفقاً للمنهج الدراسي لكليات الطب. وهي ذات طابع تعليمي.