الورم الخبيث في القصبات الهوائية والرئة: الإرشادات السريرية

قائمة الاختصارات

ALK – (anaplastic lymphoma kinase) كيناز الأورام اللمفاوية الكشمية

AUC – (area under curve) المساحة تحت المنحنى الدوائي «التركيز - الزمن» (يتم حساب جرعة الكاربوبลาتين** بناءً على المساحة تحت المنحنى الدوائي باستخدام معادلة كالفيرت (Calvert, 1989): جرعة الكاربوبلاتين**، ملغ = AUC × (تصفية الكرياتينين + 25)

BRAF – بروتين كيناز سيرين-ثريونين B-raf

ECOG PS – (Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status) مقياس تقييم الحالة العامة للمريض التابع للمجموعة الشرقية للسرطان المشترك

EGFR – (epidermal growth factor receptor) مستقبال عامل النمو الجلدي

EUS/EBUS – (esophageal/endobronchial ultrasound) التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المريء أو القصبات الهوائية | PD1/PD-L1 – (programmed cell death 1/programmed cell death 1 ligand) بروتين موت الخلايا المبرمج 1/ليجاند الخاص به

RUSSCO – (Russian Society of Clinical Oncology) الجمعية الروسية لأورام السريرية

MEK – (mitogen-activated protein kinase) جزيء إشارة داخل الخلايا بروتين كيناز، يُعرف أيضاً بكيناز MAPK/ERK

SCC – (squamous cell carcinoma antigen) مستضد سرطان الخلايا الحرشفية | TNM – (من tumor، nodus، وmetastasis) التصنيف الدولي لمراحل تطور الأورام السرطانية

АЛТ – ألانين أمينوترانسفيراز

AST – أسبارتات أمينوترانسفيراز

ATC – التصنيف التشريحي العلاجي الكيميائي

aPTT – زمن الثرومبوپلاستين الجزئي المنشط

العلاج بالارتجاع البيولوجي – العلاج بالارتجاع البيولوجي (Biofeedback)

IV – وريدياً

WHO – منظمة الصحة العالمية

G-CSF – عوامل تحفيز مستعمرات الخلايا المحببة (ATC: عوامل تحفيز المستعمرات)

GC – القشرانيات السكرية

EBRT – العلاج الإشعاعي الخارجي

مؤشر كتلة الجسم (BMI)

IT – العلاج المناعي

КТ – التصوير المقطعي المحاسبي (الأشعة المقطعية)

ЛТ – العلاج الإشعاعي

МНО – النسب المعيارية الدولية

МРЛ – سرطان الرئة ذو الخلايا الصغيرة

МРТ – التصوير بالرنين المغناطيسي

MT – كتلة الجسم

НМРЛ – سرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة

НПВП – الأدوية المضادة للالتهابات غير Steroidية والمضادة للروماتيزم

ПЭТ-КТ – التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني المدمج مع التصوير المقطعي المحوسب باستخدام الأدوية الإشعاعية الموجهة للورم

РОД – الجرعة البؤرية المفردة

СОД – الجرعة البؤرية الإجمالية

УДД – مستوى موثوقية الأدلة

УУР – مستوى إقناع التوصيات

ХТ – العلاج الكيميائي

** – الأدوية الحيوية الأساسية والضرورية

# – دواء يُستخدم خارج إرشادات الاستخدام المعتمدة (off-label) من حيث دواعي الاستعمال، وموانع الاستعمال، وطرق التطبيق، والجرعات الواردة في نشرة دواء الاستخدام

المصطلحات والتعريفات

EGFR (epidermal growth factor receptor) – جين مستقبل عامل نمو البشرة

BRAF (rapidly accelerated fibrosarcoma (RAF) family gene В) – جين عائلة الكينازات المحددة في الساركوما الليفية سريعة النمو

KRAS (Kirsten rat sarcoma virus) – الجين المتماثل لجين فيروس ساركوما الفئران من نوع كيرستن (عائلة جينات RAS: KRAS، NRAS، HRAS)

ALK (anaplastic lymphoma kinase) – جين كيناز اللمفومة الكبشية (الأنابلازية)

ROS1 (homolog of RNA tumor virus UR2 (University of Rochester tumor virus2)

Of avian Sarcoma type 1) – جين متماثل لفيروس الحمض النووي الريبي (RNA) لساركوما الطيور من النوع 1

CTLA4 – جسم مضاد وحيد النسيلة يثبط المستضد السام للخلايا اللمفاوية T من النوع 4، والمعروف أيضاً باسم CD152. يؤدي وظائف المستقبل، ويكون جزيء B7.1 أو B7.2 بمثابة الـ Ligand الخاص به.

CYFRA 21-1 – جزء السيتوكيراتين.

PD1/PD-L1 (programmed cell death 1/programmed cell death 1 ligand) – بروتين غشائي للموت الخلوي المبرمج / الليغاند الخاص به

التصوير المقطعي المحوسب (CT) هو طريقة للحصول على صور طبقات أثناء مسح الكائن بحزمة مروحية من الأشعة السينية.

التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) – هو طريقة للحصول على صور مقطعية بناءً على استخدام الرنين المغناطيسي النووي وتسجيل الإشعاع الكهرومغناطيسي.

التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) – هو طريقة للتشخيص الإشعاعي، تعتمد على تسجيل الموجات الكهرومغناطيسية الناتجة عن إبادة البوزيترونات مع الإلكترونات.

التأهيل القبلي (Prehabilitation) – هو التأهيل منذ لحظة وضع التشخيص وحتى بدء العلاج (العلاج الجراحي/العلاج الكيميائي/العلاج الإشعاعي).

فحص التصوير المقطعي بالإصدار البوزیتروني والمقطعي المحوسب (PET-CT) – إجراء فحصي PET وCT بالتزامن مع الدمج اللاحق للصور التي يتم الحصول عليها

سرطان الرئة – ورم خبيث ينشأ من الخلايا الظهارية للرئة.

تصوير الأعضاء الصدرية بالأشعة السينية (تصوير الرئة بالأشعة السينية) – تقنية للحصول على صورة إسقاطية للجسم قيد الفحص عن طريق تسجيل الأشعة السينية التي تم إضعافها داخل الجسم قيد الفحص

تصوير الهيكل العظمي الوميضي (تصوير وميضي لعظام الجسم بأكمله) – طريقة تشخيص تعتمد على النوويّات المشعة، وتستند إلى إدخال مستحضرات الصيدلة الإشعاعية التشخيصية المنجذبة للأنسجة العظمية في جسم المريض، تليها تسجيل عملية توزيعها وتراكمها في الهيكل العظمي باستخدام أشعة غاما للنظير المشترك في تركيب الدواء

تصوير الأوعية الدموية بالموجات فوق الصوتية دوبلر (تصوير الأوعية الدموية (الشرايين والأوردة) للأطراف السفلى بالموجات فوق الصوتية دوبلر) – فحص غير جراحي للأجسام المتحركة باستخدام موجات فوق صوتية.

فحص الموجات فوق الصوتية – طريقة للحصول على صور لبنية الجسم قيد الفحص نتيجة لتسجيل إشارة الموجات فوق الصوتية المنعكسة.

مراحل التأهيل:

• I этап – التأهيل خلال فترة العلاج المتخصص للمرض الأساسي (بما في ذلك العلاج الجراحي / الكيميائي / الإشعاعي) في أقسام المنظمات الطبية لتخصص المرض الأساسي؛

• II этап – التأهيل في فترة التعافي المبكر لسير المرض، الفترة التأهيلية المتأخرة، فترة الآثار المتبقية للمرض في الظروف الثابتة للمنظمات الطبية (مراكز التأهيل، أقسام التأهيل)؛

• III этап – التأهيل في فترتي التأهيل المبكرة والمتأخرة، فترة الآثار المتبقية للمرض في أقسام (غرف) التأهيل، العلاج الطبيعي، الثقافة البدنية العلاجية، العلاج الانعكاسي، العلاج اليدوي، العلاج النفسي، علم النفس الطبي، التي تقدم الرعاية الطبية في الظروف الخارجية، المستشفيات النهارية، وكذلك بواسطة فرق متنقلة في المنزل (بما في ذلك في ظروف منظمات المنتجعات الصحية)، غرف أخصائي النطق (معلم عيوب النطق).

1. معلومات موجزة عن المرض أو الحالة

1.1 تعريف المرض أو الحالة

سرطان الرئة (RL) هو مفهوم شامل يجمع بين الأورام الظهارية الخبيثة المختلفة في المنشأ، والتركيب النسيجي، والمجرى السريري، ونتائج العلاج للظهارية المغطاة للغشاء المخاطي للقصبات، والغدد المخاطية القصبية للقصيبات، والحويصلات الهوائية الرئوية [1، 2].

1.2 علم الأسباب (الإيولوجيا) والامراضية للمرض أو الحالة (مجموعة الأمراض أو الحالات)

في الغالبية العظمى من المرضى الذين يعانون من سرطان الرئة (85-90%)، يرتبط تطور المرض بالتدخين، سواء كان نشطاً أو سلبياً. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تشمل عوامل الخطر الإشعاع (العلاج الإشعاعي السابق للأورام الموضعة داخل الصدر)، والتعرض للرادون، والأسبستوس، والزرنيخ [3].

1.3 وبائيات المرض أو الحالة

من حيث الإصابة، يحتل سرطان الرئة المرتبة الأولى بين الأورام الخبيثة الأخرى لدى الرجال في روسيا، وفيما يتعلق بالوفيات، فهو يحتل المرتبة الأولى بين الرجال والنساء في كل من روسيا والعالم.

في روسيا في عام 2022، تم تسجيل 44,981 حالة إصابة جديدة مؤكدة بمرض سرطان الرئة. وبلغ معدل الوفيات في السنة الأولى 44.8% [4]. ويموت بسببه كل عام عدد أكبر من المرضى مقارنة بسرطان البروستاتا، وسرطان الثدي، وسرطان القولون والمستقيم مجتمعين [5].

1.4 ميزات ترميز المرض أو الحالة

ورم خبيث في القصبات والهواء (C34)

C34.0 ورم خبيث في القصبة الرئيسية

C34.1 ورم خبيث في الفص العلوي، أو القصبات، أو الرئة

C34.2 ورم خبيث في الفص الأوسط، أو القصبات، أو الرئة

C34.3 ورم خبيث في الفص السفلي، أو القصبات، أو الرئة

C34.8 ورم خبيث في القصبات أو الرئة، يتجاوز حدود موقع واحد أو أكثر مما سبق ذكرها

C34.9 ورم خبيث في القصبات أو الرئة غير محدد الموقع

1.5 تصنيف المرض أو الحالة

التصنيف النسيجي الدولي (2021) [6]

رمز تصنيف الأمراض الدولي لعلم الأورام (ICD-O) تصنيف منظمة الصحة العالمية للأورام الظهارية الرئوية (2021)

الأورام الحليمية

8052/0 الورم الحليمي حرشفي الخلايا (غير محدد بشكل آخر)

8053/0 الورم الحليمي حرشفي الخلايا من النوع المعكوس

8260/0 الورم الحليمي الغدي

8560/0 الورم الحليمي المختلط (حرشفي وغدي)

الأورام الغدية (الأدينوما)

8832/0 الورم الخلوي الرئوي المتصلب

8251/0 الورم الغدي السنخي

8260/0 الورم الغدي الحليمي

8140/0 الورم الغدي القصيبي / الورم الحليمي المخاطي الصغير العقدي المهدب*

8470/0 الورم الكيسي المخاطي

8480/0 ورم غدي في الغدد المخاطية

العمليات الغدية ما قبل الغزو

8250/0 فرط التنسج الغدي اللافتدائي

8250/2 سرطنة غدية في الموقع غير مخاطية

8253/2 سرطنة غدية في الموقع مخاطية

السرطانات الغدية

8256/3 سرطنة غدية غازية بحدود دنيا، غير مخاطية

8257/3 سرطنة غدية غازية بحدود دنيا، مخاطية

8250/3 سرطنة غدية نمطية زاحفة

8551/3 سرطنة غدية عنقودية

8260/3 سرطنة غدية حليمية

8265/3 سرطنة غدية دقيقة الحليمات

8230/3 سرطنة غدية صلبة

8253/3 سرطنة غدية مخاطية غازية

8254/3 سرطنة غدية مخاطية وغير مخاطية غازية مختلطة

8480/3 سرطنة غدية غروانية

8333/3 سرطنة غدية جنينية

8144/3 سرطنة غدية من نمط معوي

8140/3 سرطنة غدية غير مصنفة

العمليات حرشفية الخلايا ما قبل الغزو

8070/2 سرطان حرشفي الخلايا في الموقع

8077/0 خلل تنسج حرشفي الخلايا خفيف

8077/2 خلل تنسج حرشفي الخلايا متوسط

8077/2 خلل تنسج حرشفي الخلايا شديد

السرطانات حرشفية الخلايا

8070/3 سرطان حرشفي الخلايا غير مصنف

8071/3 سرطان حرشفي الخلايا متقرن

8072/3 سرطان حرشفي الخلايا غير متقرن

8083/3 سرطان حرشفي الخلايا قاعدي

8082/3 سرطان لمفاوي ظرفي

الأورام العصبية الصمراوية عملية ما قبل الغزو

8040/0 فرط تنسج خلايا الغدد الصم العصبية الرئوية المنتشر مجهول السبب

الأورام العصبية الصمراوية

8240/3 ورم سرطاني غير مصنف / ورم عصبي صمراوي غير مصنف

8240/3 ورم سرطاني نمطي / ورم عصبي صمراوي بالدرجة الأولى G1

8249/3 ورم سرطاني لانمطي / ورم عصبي صمراوي بالدرجة الثانية G2

السرطانات العصبية الصمراوية

8041/3 سرطان صغير الخلايا

8045/3 سرطان صغير الخلايا مختلط

8013/3 سرطان كبير الخلايا عصبي صمراوي

8013/3 سرطان كبير الخلايا عصبي صمراوي مختلط

أورام ظهارية أخرى

8012/3 سرطان كبير الخلايا غير مصنف

8560/3 سرطان غدي حرشفي

8022/3 سرطان متعدد الأشكال

8032/3 سرطان مغزلي الخلايا

8031/3 سرطان كبير الخلايا (عملاق)

8980/3 سرطنة غرنومية

8972/3 أرومة رئوية

8023/3 سرطنة NUT

8044/3 ورم صدري غير متمايز عاصم لبروتين SMARCA4*

أورام مشابهة لأورام الغدد اللعابية

8430/3 سرطان مخاطي بشراني

8200/3 سرطان غدي كيسي

8562/3 سرطان ظهاري عضوي ظهاري

8940/0 ورم غدي متعدد الأشكال

8982/0 ورم عضلي ظهاري

8982/3 سرطان عضلي ظهاري

8310/3 سرطان متبلور فاتح الخلايا

التصنيف السريري التشريحي

سرطان الرئة المركزي يتموضع في القصبات الهوائية (الرئيسية، المتوسطة، الفصية، القطعية، وتحت القطعية). وفقاً لاتجاه النمو، يتم تمييز السرطان الخارجي (داخل القصبة)، حيث ينمو الورم داخل تجويف القصبة؛ والسرطان الداخلي (خارج القصبة)، حيث ينمو الورم بشكل أساسي في عمق متخمة الرئة؛ والسرطان المتشعب ذو النمو المحيط بالقصبة على شكل كم المدفع حول القصبات الهوائية، بالإضافة إلى الأورام ذات النمط المختلط للنمو مع سيطرة أحد المكونين [1, 2].

سرطان الرئة المحيطي يتموضع في الأقسام المحيطية للرئة.

تُستَسغى التمييز بين الشكل العقدي للورم، والسرطان شبيه الالتهاب الرئوي، وسرطان قمة الرئة مع متلازمة بانكاست [1، 2].

الأشكال اللانموذجية لسرطان الرئة: الشكل المنصفى، والسرطان المنتشر (الدُخني) [8، 9]

التصنيف المرحلي

لتحديد مرحلة سرطان الرئة، يُستخدم التصنيف الدولي لمراحل الأورام الخبيثة TNM (المستمد من Tumor، وNodus، وMetastasis) (الإصدار التاسع، 2024) [6، 7] (الجدول 1).

T – الورم البدئي

Tx – لا يمكن تقييم الورم البدئي أو تم توثيق الورم عن طريق اكتشاف خلايا خبيثة في البلغم أو غسول القصبات، بينما لا يُرى الورم تنظيرياً عبر تنظير القصبات.

T0 – لا يمكن تحديد الورم البدئي.

Tis – كارسينوما in situ (موضعية).

T1 – يبلغ قطر الورم 30 مم أو أقل في أكبر بعد له، ومحاط بمتسرة الرئة (نيبارنشايما الرئة) أو الجنب الحشوي، ولا توجد علامات غزو أقرب من القصبة الفصية أثناء تنظير القصبات (مما يعني أن الورم غير متوضع في القصبة الرئيسية).

T1mi – أدينوكارسينوما (سرطان غدي) غزوي بحد أدنى.

T1a – يبلغ قطر الورم 10 مم أو أقل في أكبر بعد له.

T1b – يتراوح قطر الورم بين 10 و20 مم في أكبر بعد له.

T1c – يتراوح قطر الورم بين 20 و30 مم في أكبر بعد له.

T2 – يتراوح قطر الورم بين 31 و50 مم في أكبر بعد له، أو يكون الورم مصحوباً بتورط القصبة الرئيسية بغض النظر عن المسافة إلى العارضة (الكارينا) ولكن دون إصابتها؛ أو مع إصابة الجنب الحشوي؛ أو مع انكماش (أتلکتاز) أو التهاب رئوي انسدادي يقع في الأقسام المجاورة للنقير، ويشمل جزءاً من الرئة أو الرئة بأكملها.

T2a – يتراوح قطر الورم بين 31 و40 مم في أكبر بعد له، أو يكون الورم بحجم لا يمكن تحديده (على سبيل المثال، إذا كان الورم غير منفصل عن الانكماش الرئوي).

T2b – يتراوح قطر الورم بين 41 و50 مم في أكبر بعد له.

T3 – يتراوح قطر الورم بين 51 و70 مم في أكبر بعد له، أو يحدث غزو مباشر لجدار الصدر (بما في ذلك الجنب الجداري وأورام الثلم العلوي)، أو العصب الحجابي، أو التامور الجداري، بالإضافة إلى عقدة (عقد) نقيلية في نفس الفص.

T4 – يزيد قطر الورم عن 70 مم في أكبر بعد له، أو يحدث إصابة للحجاب الحاجز، أو المنصف، أو القلب، أو الأوعية الكبيرة، أو الرغامى، أو العصب الحنجري الراجع، أو المريء، أو جسم الفقرة، أو مفترق الرغامى، أو التامور الحجابي، بالإضافة إلى عقدة (عقد) نقيلية في فصوص أخرى بنفس الجهة.

N – تورط العقد اللمفاوية الناحية

Nx – تعذر تقييم العقد اللمفاوية الناحية.

N0 – لا توجد نقائل في العقد اللمفاوية الناحية.

N1 – نقائل في العقد اللمفاوية حول القصبات في نفس الجهة و/أو عقد نقير الرئة في نفس الجهة، أو نقائل في العقد اللمفاوية داخل الرئة، بما في ذلك الإصابة المباشرة للعقد اللمفاوية.

N2 – نقائل في العقد اللمفاوية المنصفية و/أو تحت العارضة في نفس الجهة.

N2a – إصابة العقد اللمفاوية لمجموعة تجمع واحدة N2

N2b – تورط متعدد للعقد اللمفاوية في مجموعة التجمع N2

N3 – نقائل في العقد اللمفاوية المنصفية المعاكسة، أو عقد نقير الرئة المعاكسة، أو أي من العقد اللمفاوية الأخْدَعِيّة أو فوق الترقوة في نفس الجهة أو الجهة المعاكسة.

M – النقائل البعيدة

M0 – لا توجد نقائل بعيدة.

M1 – توجد نقائل بعيدة.

M1a – عقد ورمية في الرئة المعاكسة، إصابة عقيدية ورمية في الجنب، انصباب جنبي أو تاموري نقيلي.

M1b – عقدة ورمية بعيدة مفردة.

M1c – نقائل متعددة خارج الرئة في عضو واحد أو عدة أعضاء.

M1c1 – نقائل متعددة داخل عضو أو جهاز واحد

M1c2 – نقائل متعددة في عدة أعضاء

لتحديد توضع بؤرة النقائل البعيدة (M)، يُستخدم تدريج إضافي:

PUL – الرئة PER – جوف البطن

MAR – نقي العظام BRA – الدماغ

OSS – العظام SKI – الجلد

PLE – الجنب LYM – العقد اللمفاوية

ADP – الكليتان SADP – الغدد الكظرية

HEP – الكبد OTH – أخرى

عند التقييم السريري لمدى انتشار العملية الورمية، يوضع الرمز «с» قبل رموز TNM، بينما يوضع الرمز «р» في التصنيف المرضي النسيجي. متطلبات تحديد الفئات pT، pN، pM مماثلة لتلك الخاصة بالفئات cT، cN، cM. يمكن تقييم الرمز рN عند فحص ما لا يقل عن 6 عقد لمفاوية، 3 منها منصفية، وواحدة منها على الأقل عند مفترق الشعب الهوائية (العارضة).

الجدول 1. تصنيف مراحل سرطان الرئة وفقاً للتصنيف الدولي للمراحل للأورام الخبيثة TNM (الإصدار التاسع، 2024)

المختصرات: T – الورم البدئي، N – تورط العقد اللمفاوية الناحية، M – النقائل البعيدة.

بالنسبة لسرطان الرئة صغير الخلايا (SCLC)، يمكن استخدام تصنيف مبسط بناءً على مدى الانتشار: الشكل الموضعي والشكل المنتشر. يتميز الشكل الموضعي بانتشار العملية الورمية في رئة واحدة والمنصف، ضمن حدود نصف الصدر، وإمكانية التشعيع بحقل إشعاعي واحد.

1.6 الصورة السريرية للمرض أو الحالة

قد تترافق الأعراض السريرية للإصابة الورمية مع أعراض المضاعفات المصاحبة. الأعراض الأولية هي السعال، ضيق التنفس، ألم الصدر، نفث الدم، والأعراض العامة تشمل الضعف، الإرهاق، ونقص الشهية. تظهر الأعراض الثانوية نتيجة للمضاعفات الالتهابية المصاحبة، أو النقائل الناحية أو البعيدة، أو غزو الأعضاء المجاورة [9]. تشمل المظاهر السريرية أيضاً المتلازمات الأورام المنشأ (المتلازمات المظاهرية المصاحبة للأورام). كما يحتمل أيضاً وجود مسار صامت (لا يظهر أعراضاً) لسرطان الرئة.

2. التشخيص، المؤشرات الطبية وموانع استخدام طرق التشخيص

معايير وضع التشخيص: في حال توفر نتائج الفحص الشامل لـ تقييم مدى انتشار العملية الورمية والتوثيق النسيجي، يُعتبر تشخيص «سرطان اللغة (الرئة)» مؤكداً. إذا تعذر لأي سبب إجراء التوثيق النسيجي للتشخيص، فيمكن بناءً على الصورة السريرية والإشعاعية، وبقرار من اللجنة الطبية المشتركة، تحديد تكتيكات العلاج.

تُعرض تسميات الخدمات الطبية وفقاً للتسميات الموحدة للخدمات الطبية في الملحق أ3 (الجدول أ3-1. المصطلحات التي تصف الإجراءات في الإرشادات السريرية والمصطلحات المحتملة (الأقرب) من التسميات الحالية للخدمات الطبية).

2.1 الشكاوى والتاريخ المرضي

تعتمد شدة الأعراض السريرية لسرطان الرئة على الشكل السريري التشريحي للورم، وبنيته النسيجية، وتوضعه، وأحجامه، ونمط نمو الورم، وطبيعة الانتقال، والتغيرات الالتهابية المصاحبة في القصبات والنسيج الرئوي [1، 9].

السعال عند غالبية المرضى المصابين بسرطان الرئة المركزي يكون جافاً، وحاداً في بعض الأحيان. مع تفاقم انسداد القصبات، قد يصاحب السعال بلغم ذو طبيعة مخاطية أو مخاطية صديدية.

نفث الدم قد يظهر على شكل خطوط من الدم القرمزي في البلغم أو على شكل بلغم ملون بشكل منتشر.

ضيق التنفس تكون حدته أكثر وضوحاً كلما كان تجويف القصبة المصابة أكبر في حالة السرطان المركزي، أو تعتمد حدته على حجم الورم المحيطي، أي درجة ضغط التراكيب التشريحية للمنصف، وخاصة جذوع الأوردة الكبيرة، والقصبات، والرغامى.

الألم في الصدر بشدات مختلفة في جانب الإصابة قد يكون ناجمًا عن توضع الورم في المنطقة المحيطية (الجنبية) للرئة، لا سيما عند غزو الورم للجنب وجدار الصدر، وكذلك وجود انصباب جنبي أو انكماش (أتلکتاز) رئوي مع علامات التهاب رئوي انسدادي.

في حال وجود سرطان محيطي في قمة الرئة، قد تُلاحظ متلازمة سريرية وصفها بانكاست (H. Pancoast) في عام 1924 (ألم في منطقة مفصل الكتف والذراع، ضمور عضلات الساعد، متلازمة هورner). وتعتبر الخصائص الشعاعية لهذا الشكل هي توضع عقدة الورم في منطقة القمة، والنمو السريع نسبياً في الجنب، وتخريب الضلعين الأول والثاني، وأحياناً العملات المستعرضة للفقرات.

متلازمة انضغط الوريد الأجوف العلوي (زرقان، تورم الوجه، الرقبة، الأطراف العليا، وتطور أوعية وريدية جانبية تحت الجلد على الجذع) هي الأكثر تميزاً لشكل سرطان الرئة المنصفى وسرطان الرئة صغير الخلايا (SCLC)، حيث يُلاحظ غالباً إصابة ضخمة للعقد اللمفاوية المنصفية وبالتالي انضغط الوريد الأجوف العلوي.

الأعراض والمنظومات المرضية المدرجة ليست امراضية نوعية لورم الرئة ويمكن أن تحدث في أمراض الرئة غير الورمية والأمراض الجسدية العامة خارج الرئة. على سبيل المثال، قد يُلاحظ نفث الدم في سل الرئة وأمراض القلب اللامعوضة، وضيق التنفس في المرض الرئوي الانسدادي المزمن، وألم الصدر في التهابات الجنب، والتهاب الجذور، والتهاب الأعصاب الوربي، والسعال في نزلات البرد، والالتهابات الفيروسية، والسل، والعمليات القيحية في الرئتين، بينما تكون أعراض التسمم العام متأصلة في مجموعة كبيرة من الأمراض.

لدى بعض المرضى، تظهر متلازمات ورمية مناعية (جهازية) مرتبطة بالإفراط في إنتاج الهرمونات (متلازمات إفراز هرمون موجه قشر الكظر، والهرمون المضاد لإبول البول، الهرمون الجار درقي، الإستروجينات، السيروتونين).

قد يُصاحب سرطان الرئة التهاب الوريد الخثاري، وأشكالاً مختلفة من الاعتلالات العصبية والعضلية، أمراضاً جلدية مميزة، واضطرابات في استقلاب الدهون والشحوم، وحالات شبيهة بآلام المفاصل والحالات الشبيهة بالروماتويد. كثيراً ما يتجلى في صورة اعتلال عظمي مفصلي (متلازمة ماري-بامبرغر)، يتمثل في تثخن وتصلب العظام الطويلة الأنبوبية في الساقين والساعدين، والعظام الأنبوبية الصغيرة في اليدين والقدمين، وتورم المفاصل (المرفقية، الكاحلية)، والتثخن الكمثري لسلاميات الأصابع الطرفية في اليدين (متلازمة «أصابع عصا الطبل») [1]. في حالة سرطان الرئة المحيطي في قمة الرئة قد تظهر متلازمة برنار-هورنر (تدلي الجفن، تضيق الحدقة، انكماش المقلة) مصحوبة بآلام في مفصل الكتف والكتف، وضمور تدريجي في عضلات الأجزاء البعيدة من الساعد، ناجمة عن انتشار الورم المباشر عبر قبة الجنبة إلى الضفيرة العضدية، والنواتئ المستعرضة والأقواس الفقرية العنقية السفلى، وكذلك الأعصاب الودية [2].

من الممكن أن يتطور المرض بدون أعراض، حيث يصبح اكتشافاً شعاعياً عرضياً.

• عند أخذ السيرة المرضية لجميع المرضى، يُوصى بالانتباه إلى تاريخ التدخين وعدد السجائر المستهلكة، والمخاطر المهنية (البند الفرعي 1، الجدول أ3-1) [1-3، 9].

مستوى التوصيات Cمستوى الأدلة 5مستوى يقين التوصيات - C (مستوى موثوقية الأدلة - 5)

2.2 الفحص السريري

2.3 الفحوصات المخبرية

• عند الكشف عن سرطان الرئة غير صغير الخلايا غير الحرشفية (بما في ذلك ثنائي الشكل)، يُوصى بإجراء دراسات جزيئية جينية وكيمياء نسيجية مناعية (المواد الهنسيجية أو الخلوية) لوجود الطفرات المنشطة والتعبير عن PD-L1 اعتماداً على المرحلة:

  • في المراحل I-III بعد العلاج الجذري الجراحي، يشمل «حجم الاختبار الإلزامي» تحديد طفرات جين EGFR الإكسونات 18-21 (دراسة جزيئية جينية للطفرات في جين EGFR في المواد الخزعة (الجراحية)) والدراسة الجزيئية الجينية لانتقالات جين ALK (البند الفرعي 7، الجدول أ3-1)؛

  • في المراحل II-III، يشمل «حجم الاختبار الإلزامي» بعد العلاج الجراحي الجذري تحديد تعبير بروتين PDL1 بطريقة الكيمياء النسيجية المناعية؛

  • في حالة المرحلتين غير القابلتين للاستئصال III و IV – «حجم الاختبار الإلزامي» [طفرات الجينات EGFR الإكسونات 18-21 (دراسة الوراثة الجزيئية لطفرات جين EGFR في المواد الخزعة (الجراحية)، أو دراسة الوراثة الجزيئية لطفرات جين EGFR في عينات الخلايا، أو دراسة الوراثة الجزيئية لطفرات جين EGFR في الدم بطريقة الـ PCR)، الانتقالات ALK (دراسة الوراثة الجزيئية لانتقالات جين ALK)، الانتقالات ROS1 (دراسة الوراثة الجزيئية لانتقالات جين ROS1) والطفرات BRAF V600E (دراسة الوراثة الجزيئية لطفرات جين BRAF في المواد الخزعة (الجراحية))؛ في غياب الطفرات المنشطة المذكورة، يتم إجراء الكيمياء النسيجية المناعية (IHC) – لتحديد تعبير البروتين PD-L1 بطريقة الكيمياء النسيجية المناعية و«حجم الاختبار المحتمل» [الانتقالات RET (دراسة الوراثة الجزيئية لطفرات جين RET في المواد الخزعة (الجراحية)، دراسة الوراثة الجزيئية لطفرات جين RET في الدم)، الطفرات c-MET، طفرات الإكسون 20 HER2 (البند 12، الجدول A3-1) (تحديد تضخم جين HER2 عن طريق التهجين الفلوري في الموقع (FISH)), الطفرات KRAS (دراسة الوراثة الجزيئية لطفرات جين KRAS في المواد الخزعة (الجراحية)) وانتقالات عائلات الجينات NTRK، وتحديد تسلسل عمليات الإدراج (الإنسرتات) في الإكسون 20 من الجين EGFR (دراسة الوراثة الجزيئية لطفرات جين EGFR في المواد الخزعة (الجراحية)، أو دراسة الوراثة الجزيئية لطفرات جين EGFR في عينات الخلايا، أو دراسة الوراثة الجزيئية لطفرات جين EGFR في الدم بطريقة الـ PCR)] [347].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليقات: تم تحديد العديد من المؤشرات الحيوية في الوقت الحالي والتي تساعد في تحديد مجموعة فرعية من المرضى الذين لديهم استجابة كبيرة لعلاج معين. وتتضمن هذه المؤشرات الحيوية: إعادة ترتيب الجينات ALK و ROS1, و EGFR (الإكسونات 18-21), و BRAF V600E, وتحديد تسلسل الإدخالات (الإنزيمات) في الإكسون 20 لجين EGFR وتعبير PD-L1. وقد يكون الاختبار الجزيئي الجيني مبرراً أيضاً في حالة سرطان الخلايا الحرشفية أو عند وجود صعوبة (في حال قلة المواد) في تحديد النمط الحისტولوجي الفرعي لدى المرضى الصغار غير المدخنين [6,12].

قد يكون اختبار الجزيئي الجيني الممتع مفيداً ليس فقط لتحديد تكتيكات العلاج ضمن المعايير، ولكن أيضاً لإدراج المريض في التجارب السريرية لدراسة الأدوية المضادة للأورام الجديدة، مما قد يوفر فائدة كبيرة للمريض مقارنة بالعلاج القياسي. قد يكون البحث الجزيئي الجيني والكيميائي النسيجي المناعي مبرراً أيضاً في حالة الصعوبة (قشّة المواد) في تحديد النمط الفرعي النسيجي أو في حالات السرطان حرشفي الخلايا لدى المرضى الشباب غير المدخنين (<50 عاماً). مع الأخذ في الاعتبار عدم التجانس للأورام وظهور طفرات جديدة أثناء العلاج عند التقدم، فإن الخزعات المتكررة تكون مناسبة بهدف تغيير التكتيكات العلاجية.

إذا لزم الأمر، يمكن استخدام NGS كطريقة لتحديد المظهر الجزيئي لسرطان الرئة لاختبار المؤشرات الحيوية مع الأخذ في الاعتبار التوفر الحالي للأدوية «الموجهة» وإضفاء الطابع الفردي على طرق وصف العلاج المناعي.

بهدف تحسين استخدام NGS، يجب اعتبار المرضى الذين يعانون من سرطان الرئة غير صغير الخلايا غير الحرشفية المنتشر في وجود مؤشرات للعلاج الدوائي مرشحين لهذا النوع من البحث [347].

• عند الكشف عن سرطان الرئة غير صغير الخلايا غير الحرشفية (بما في ذلك ثنائي الشكل) في حالة عدم القدرة على إجراء دراسة جزيئية جينية في مادة الخزعة (الجراحية) (بما في ذلك الخلوية)، يُوصى بدراسة حمض النووي الورمي الدائر الحر في بلازما الدم بهدف اكتشاف الطفرات في جينات EGFR (دراسة جزيئية جينية لطفرات جين EGFR في الدم بطريقة PCR) [11، 175].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليقات:دراسة حمض النووي الورمي الدائر الحر في بلازما الدم (أو «الخزعة السائلة») يجب ألا تُجرى بدلاً من الدراسة الجزيئية الجينية لمادة الخزعة. يتميز بحث الطفرات باستخدام الخزعة السائلة بحساسية منخفضة وخصوصية عالية، بسبب الكمية البسيطة وغير المستقرة من الحمض النووي الورمي الدائر. وفقاً للدراسات، فإن احتمال الحصول على نتيجة سلبية كاذبة عند إجراء الخزعة السائلة مقارنةً بالخزعة التقليدية قد يصل إلى 30% [176، 177، 178، 179]. وعلى الرغم من هذه القيود للخزعة السائلة، يجب إجراء الدراسة الجزيئية الجينية لطفرات جين EGFR في الدم بطريقة PCR للكشف عن طفرات جين EGFR وتحديد فعالية العلاج الموجه في حالتين: 1) في حالة السرطان غير القابل للاستئصال، عندما تكون عينة الأنسجة غير متاحة للدراسة الجزيئية الجينية؛ 2) عندما يتعذر إجراء الدراسة الجزيئية الجينية على عينة الأنسجة بسبب انخفاض جودتها أو كميتها [176].

• عند إجراء الدراسة الجزيئية الوراثية، يوصى بـ إجراء تحليل طفرات جين EGFR (الدراسة الجزيئية الوراثية لطفرات جين EGFR في المواد الخزعة (الجراحية)، أو الدراسة الجزيئية الوراثية لطفرات جين EGFR في عينات الخلايا، أو الدراسة الجزيئية الوراثية لطفرات جين EGFR في الدم بتقنية التفاعل السلسلي للبوليميراز PCR) سواء فيما يتعلق بالاضطرابات الوراثية الشائعة (عمليات الحذف في الإكسون 19؛ والتبديل النقطي p.L858R في الإكسون 21)، أو فيما يتعلق بالاضطرابات الوراثية الأقل شيوعاً في الإكسونات 18-21 (على وجه الخصوص، الإضافات في الإكسون 19، وإدخالات الإكسون 20، فضلاً عن التبديلات النقطية p.L861Q وp.G719X وp.S768I) [180, 181, 182, 183, 184].

مستوى قوة التوصيات B درجة موثوقية الأدلة 3 مستوى قوة التوصيات – B (درجة موثوقية الأدلة – 3).

التعليقات: تم وصف التغيرات الجينية في جين EGFR المرتبطة بكل من الفعالية المحتملة لمثبطات كيناز التيروزين EGFR والمقاومة لمثبطات كيناز التيروزين EGFR. في حال استخدام التسلسل عالي الإنتاجية، قد يتم اكتشاف طفرات إضافية في جين EGFR، والتي قد تكون أهميتها فيما يتعلق بوصف العلاج الموجه غير واضحة. وعليه، يجب أن تتضمن نتائج الدراسة الجينية الجزيئية لطفرات جين EGFR معلومات حول الاضطراب الجيني المحدد الذي تم اكتشافه.

• يجب تحديد تكتيكات العلاج اللاحقة من خلال لجنة استشارية متعددة التخصصات.

تعليقات: عبء الطفرات هو مؤشر نسبي للعدد الإجمالي لأحداث الطفرات التي حدثت في نسيج الورم، ويعتبر في عدد من الحالات مرتبطاً بظهور المستضدات الجديدة القادرة على تحفيز الاستجابة المناعية المضادة للأورام [229]. يتم تسجيل عبء طفراتي مرتفع غالباً في سرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة المرتبط بالتدخين.

أشارت البيانات الأولية لدراسة Checkmate 227 (وهي دراسة عشوائية من المرحلة الثالثة حول استخدام النظام العلاجي المشترك نيفولوماب** + #إيبيليموماب**) إلى أن عبء الطفرات قد يكون علامة حيوية صحيحة لحساسية الورم العلاج المناعي الأورامي [210]. ومع ذلك، أظهر التحليل النهائي أن فعالية هذا العلاج لا تعتمد على درجة عبء الطفرات، ولا على مستوى تعبير PDL1، ولا على مجموعة هذه العلامات الحيوية. وارتفع البقاء الإجمالي نتيجة لاستخدام مزيج نيفولوماب** و #إيبيليموماب** لدى جميع المرضى المصابين بسرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة [219].

حددت دراسة Keynote 158 (وهي دراسة من المرحلة الثانية حول فعالية بيمبروليزوماب** لدى المرضى في خط العلاج الثاني) عبء الطفرات كعلامة حيوية لفعالية العפادات المناعية لعدد من الأمراض السرطانية، ولكن ليس لسرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة [230]. بالإضافة إلى ذلك، تتمثل العقبات الخطيرة أمام استخدام عبء الطفرات كعلامة حيوية صالحة في غياب توحيد معايير طرق البحث وعدم تطابق القيم الحدية التي تفصل بين عبء الطفرات المنخفض والمرتفع في الدراسات المختلفة [231].

وبالتالي، لا يمكن في الوقت الحالي استخدام عبء الطفرات كعلامة حيوية للحساسية تجاه العلاج المناعي الأورامي في سرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة.

2.4 الفحوصات الآلية

2.4.1. التصوير الطبي

تعليقات: يعد التصوير المقطعي المحوسب طريقة التصوير الرئيسية لتقييم التغيرات المرضية المحددة في التصوير الشعاعي. ويمكن أن يکشف التصوير المقطعي المحوسب لأعضاء تجويف الصدر عن تغيرات غير مرئية في الصور الشعاعية المسحية، والتي لها أهمية كبيرة لتحديد تكتيكات علاج المرضى المصابين بسرطان الرئة. في حالة توضع التغيرات في منطقة المنصف و جذور الرئتين، فضلاً عن الحاجة إلى التشخيص التفريقي للتغيرات المكتشفة، فمن المستحسن استخدام التصوير المقطعي المحوسب لأعضاء تجويف الصدر مع الحقن الوريدي المتباين البلوري.

في حالة الموقع المركزي للورم، يتيح التصوير المقطعي المحوسب اكتشاف التغيرات في القصبات الهوائية قبل تطور التهاب الرئة وتكوّن الانكماش الانسدادي. ومقارنة بتنظير القصبات، تكون دقة التصوير المقطعي المحوسب أعلى في التكوينات المجاورة للقصبات وأقل في الأورام داخل القصبات السطحية.

قد يبدو الورم المحيطي على شكل بؤرة مفردة ذات كثافة مختلفة، أو تجويف تحلل، أو منطقة ارتشاح غير دائرية (شكل السرطان الشبيه بالالتهاب الرئوي). ونادراً ما يتم اكتشاف ورم ينمو في جدار الصدر (الشكل القشري الجنبي)، أو المنصف (الشكل المنصفی)، أو الفتحة الصدرية العلوية (ورم بانكوست) أو يمثل انتشاراً بؤرياً في الرئة خلال مرحلة التشخيص الأولي.

اعتماداً على الكثافة، يمكن أن تكون بؤرة السرطان المحيطي من النوع الصلب، أو من النوع الصلب جزئياً، أو بؤرة على شكل "زجاج مغشي". وعادة ما تحتوي البؤرة الصلبة على حدود متعرجة و/أو شعاعية، وتكون جدران القصبة المجاورة سميكة، ويتم سحب الجنب الحشوي إلى داخل الورم ويصبح سميكاً موضعياً.

للتشخيص التفريقي مع الأورام الحبيبية الحميدة (الدرن)، قد يكون لتراكم المادة المتباينة في الورم أهمية (أثناء التصوير المقطعي المحوسب الديناميكي).

يتم تقييم التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني كوسيلة تشخيصية للبؤر الصلبة بشكل متباين، لا سيما في البلدان التي تعاني من عبء مرتفع للسل. وتعتبر البؤرة على شكل "الزجاج المغشي" نموذجية للسرطان الغدي مع النمو المنتشر، بما في ذلك السرطان في مكانه (in situ). وتزداد البؤر ذات شكل "الزجاج المغشي" ببطء أكبر مقارنة بالبؤر الصلبة. في التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني المدمج مع التصوير المقطعي المحوسب باستخدام فلوديوكسي جلوكوز [18F] (18FDG) (التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني المدمج مع التصوير المقطعي المحوسب باستخدام مواد الصيدلة الإشعاعية الموجهة للأورام) تتميز هذه البؤر بانخفض مستوى تراكم النظير. وتحتوي البؤرة شبه الصلبة على مكون صلْب مركزي ومنطقة محيطية من "الزجاج المغشي". يرتبط الجزء الصلب من البؤرة بالنمو الغازي وله أهمية لتحديد الإنذار وتقييم مرحلة T لنمو الورم.

1. لتقييم الورم الأساسي في تجويف الصدر، يُجرى التصوير المقطعي المحوسب (КТ) لأعضاء تجويف الصدر مع الحقن الوريدي البلوري للمادة الظليلة بدءاً من مستوى أعلى الفتحة الصدرية العلوية وحتى مستوى نهاية الجيوب الضلعية الحجابية (بما في ذلك الكبد والغدة الكظرية) [197، 198، 199]؛

مستوى توثيق التوصيات Cمستوى موثوقية الأدلة 3مستوى توثيق التوصيات – C (مستوى موثوقية الأدلة – 3).

تعليق: في حال عدمไ الممكن إجراء التصوير المقطعي المحوسب لأعضاء تجويف الصدر (تعطل الأجهزة، وما إلى ذلك) أو عدم القدرة على استخدام الحقن الوريدي للمادة الظليلة (وجود سوابق تفاعل تحسسي شديد تجاه عوامل التباين الشعاعي المحتوية على اليود، وعدم توفر الحقن الآلي وغيرها)، يمكن إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي (МРТ) لأعضاء الصدر (أو التصوير بالرنين المغناطيسي لأعضاء تجويف الصدر مع الحقن الوريدي للمادة الظليلة) شريطة توفر الأجهزة والكوادر المتخصصة.

2. لتقييم العقد الليمفاوية الناحية (N) والكشف عن النقائل البعيدة (M)، يُجرى الفحص المدمج بالتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني والمقطعي المحوسب (ПЭТ-КТ) لكامل الجسم (الفقرة 17، الجدول A3-1) [198، 200، 201].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليقات:التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب المدمج بـ 18ФДГ(التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني المدمج مع التصوير المقطعي المحوسب باستخدام مواد الصیغة الإشعاعية الورمية، بما في ذلك التصوير مع التباين) يعد بشكل عام فحصاً أكثر فعالية مقارنة بالموجات فوق الصوتية (УЗИ)، والتصوير المقطعي المحوسب (КТ)، والتصوير بالرنين المغناطيسي (МРТ) (فحص بالموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن (شامل)، فحص بالموجات فوق الصوتية للفراغ خلف الصفاق، فحص بالموجات فوق الصوتية للعقد الليمفاوية، التصوير المقطعي المحوسب لأعضاء تجويف الصدر، التصوير المقطعي المحوسب لأعضاء البطن والفراغ خلف الصفاق مع الحقن الوريدي البلوري للمادة الظليلة، التصوير بالرنين المغناطيسي لأعضاء البطن مع حقن المادة الظليلة، التصوير بالرنين المغناطيسي للفراغ خلف الصفاق) في الكشف عن مدى انتشار العملية الورمية، بما في ذلك الكشف عن النقائل في العقد الليمفاوية، والأعضاء الصلبة، والعظام ونخاع العظم، والأغشية المصلية. يتيح استخدام ПЭТ-КТ بـ 18F-FDG تغيير مرحلة الورم لدى ثلث (1/3) المرضى. ولا يتيح فحص ПЭТ-КТ المدمج بـ 18F-FDG الكشف بدقة عن النقائل في الدماغ، مما يحدد ضرورة استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) أو التصوير المقطعي المحوسب (CT) مع الحقن الوريدي المحتوي على مادة ظليلة (التصوير المقطعي المحوسب للدماغ مع الحقن الوريدي المحتوي على مادة ظليلة، والتصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ مع مادة ظليلة). في حال عدم القدرة على إجراء التصوير المقطعي الإيجابي البوزيتروني المحوسب (PET-CT) باستخدام 18F-FDG، يمكن استبدال هذا الفحص بالتصوير المقطعي المحوسب (CT) مع الحقن الوريدي للمادة الظليلة لمنطقتي البطن والحوض (التصوير المقطعي المحوسب لأعضاء البطن والفضاء خلف البريتوان مع الحقن الوريدي البلوري للمادة الظليلة، التصوير المقطعي المحوسب الحلزوني لأعضاء الحوض لدى النساء مع الحقن الوريدي البلوري للمادة الظليلة، والتصوير المقطعي المحوسب الحلزوني لأعضاء الحوض لدى الرجال مع الحقن الوريدي البلوري للمادة الظليلة) بالتزامن مع تصوير العظام ومسح العيكل العظمي (SPECT/CT) (مسح العظام لكامل الجسم، التصوير المقطعي المحوسب بالإصدار الفوتوني المفرد المدمج مع التصوير المقطعي المحوسب لكامل الجسم).

3. لكشف النقائل السرطانية لسرطان الرئة في الدماغ، يجب إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للدماغ مع استخدام مادة ظليلة [391].

مستوى يقين التوصيات – Bدرجة موثوقية الأدلة – 2مستوى يقين التوصيات – B (درجة موثوقية الأدلة – 2).

تعليقات: يزيد الحقن الوريدي للمادة الظليلة بشكل موثوق من حساسية الطريقة في اكتشاف بؤر النقائل في الدماغ، وخاصة ذات الحجم الصغير. في حال تعذر إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، يمكن استبدال الفحص بالتصوير المقطعي المحوسب (CT) للدماغ مع الحقن الوريدي للمادة الظليلة.

تعليقات: أظهرت سلسلة من الدراسات العشوائية ذات الشاهد أن استخدام التصوير المقطعي المحوسب منخفض الجرعة (LDCT) في المجموعات المعرضة لخطر الإصابة بسرطان الرئة بمعدل مرة واحدة في السنة يؤدي إلى انخفاض الوفيات الناجمة عن هذا المرض في بين السكان بنسبة 20% أو أكثر [200–202]. تشمل المجموعات المعرضة للخطر المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 55-80 عاماً، والمدخنين حالياً (مؤشر التدخين – 30 علبة/سنة) أو الذين توقفوا عن التدخين منذ ما لا يزيد عن 15 عاماً مضت.

يتضمن برنامج مسح سرطان الرئة ثلاث مراحل رئيسية: 1) التنظيمية والمنهجية (توعية السكان، تحديد المجموعات المعرضة للخطر، وضع خطة جدول زمني للفحوصات، الاحتفاظ ببطاقات الفهرسة، وما إلى ذلك)؛ 2) التشخيصية (إجراء اختبار التشخيص وفقاً للتوصيات والمعايير الدولية والمحلية، مع الأخذ في الاعتبار الخصائص الإقليمية لنظام الرعاية الصحية)؛ 3) الأورام (إمكانية إجراء فحوصات إضافية أو مراقبة المرضى الذين تم تحديد علم الأمراض لديهم في الرئتين أثناء التصوير المقطعي المحوسب منخفض الجرعة (LDCT) في ظل ظروف رعاية أورام متخصصة).

تتحدد إمكانية تنفيذ برنامج مسح سرطان الرئة بالتصوير المقطعي المحوسب منخفض الجرعة (LDCT) من خلال الإمكانيات الإقليمية لنظام الرعاية الصحية، بما في ذلك القدرات التكنولوجية والتنظيمية والجغرافية والاقتصادية وغيرها. وفي ظل محدودية الموارد، فإن إدخال هذا الشكل من المسح يعد غير مجدٍ.

يجب عدم استخدام مسح السكان لسرطان الرئة باستخدام التصوير المقطعي المحوسب منخفض الجرعة (LDCT) للمرضى الذين ليس لديهم عوامل خطر مثبتة، ولا سيما للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 80 عاماً وأقل من 55 عاماً، ومن لديهم معدل تدخين أقل، وكذلك المصابين بأمراض الرئة المزمنة (مرض الانسداد الرئوي المزمن، أمراض الرئة الخلالية، الأمراض المهنية، العدوى المزمنة، ولا سيما السل، وغيرها)، نظراً لعدم إثبات فعالية المسح لهذه المجموعات السكانية.

لا ينبغي إجراء تصوير الرئة بالأشعة السينية بغرض مسح السكان لسرطان الرئة، نظراً لأن الدراسات العشوائية ذات الشاهد التي أجريت لم تكشف عن انخفاض ذي دلالة إحصائية في الوفيات الناجمة عن سرطان الرئة عند استخدام هذه الطريقة. ومع ذلك، يظل تصوير الرئة بالأشعة السينية هو الطريقة الأساسية للاكتشاف الأولي لسرطان الرئة عند إجراء الفحص التشخيصي وفقاً للاستطبابات السريرية.

تعليقات: يُعد فحص تنظير القصبات من طرق التشخيص الأساسية والإلزامية لسرطان الرئة. فهو لا يتيح فقط فحص الحنجرة والرغامي وجميع القصبات بصرياً، ورؤية تووضع الورم مباشرة، وتحديد حدود انتشاره، والحكم بشكل غير مباشر على تضخم العقد اللمفية لأصل الرئة والمنصف فحسب، بل يتيح أيضاً إجراء خزعة للفحص النسيجي (خزعة الرغامي والقصبات أثناء تنظير القصبات، وخزعة الرئة أثناء تنظير القصبات)، والحصول على مادة (خزعات الفرشاة، مسحات البصمات، الكشط أو الغسيل من الشجرة القصبية) للدراسة الخلوية (الفحص الخلوي للمستحضرات الدقيقة لأنسجة الرغامي والقصبات، الفحص الخلوي للمستحضرات الدقيقة لأنسجة الرئة، الفحص الخلوي للمستحضرات الدقيقة لأنسجة الطرق التنفسية السفلية)، أي تأكيد التشخيص مورفولوجياً، وتحديد البنية النسيجية للورم بدقة.

في السنوات الأخيرة، ازداد استخدام الأجهزة التشخيصية التي تجمع بين قدرات التنظير الإشعاعي الداخلي، والتصوير بالموجات فوق الصوتية الداخلي، والتنظير الفلوري الداخلي (المركز الداخلي بالموجات فوق الصوتية، منظار القصبات المرئي المرن، المناظير المرنة لفحص الطرق التنفسية العليا، وغيرها). وتُعد طريقة تنظير القصبات التألقي الذاتي الواعدة أكثر لاكتشاف البؤر الدقيقة الخفية لسرطان الغشاء المخاطي، والتي تعتمد على تأثير التألق الذاتي والتي يتم فيها تسجيل تركيز التحسس الضوئي الداخلي في الورم [1، 2].

• يوصى بإجراء البزل عبر القصبات أو عبر المريء (EBUS/EUS) (التصوير بالموجات فوق الصوتية الداخلي للمنصف عبر المريء)، أو تنظير المنصف، أو تنظير الصدر [8، 9] للمرضى عند الاشتباه في الإصابة النقيلية للعقد اللمفية في المنصف (N2-3) لتقييم مدى انتشار العملية. ويمكن استخدام طريقتي EBUS وEUS أيضاً للتحقق من الأورام الأولية المحيطية المجاورة للمنصف.

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

يتم إجراء تنظير الصدر بالفيديو التشخيصي (A03.10.001 - تنظير الصدر):

• في حال عدم توفر نتائج فحص تنظير القصبات و/أو الفحوصات الأخرى للحصول على مادة مورفولوجية من العقد اللمفية في المنصف أو الورم الأولي لدى المرضى غير القابليين للجراحة؛

• بهدف التشخيص التفريقي لشكل المنصف لسرطان الرئة وورم المنصف الأمامي (في حال عدم إفادة الخزعة عبر الصدر)؛ o في حالات الانصصب الجنبي مجهول السبب؛

• بهدف تحديد مراحل سرطان الرئة؛

• في حالات نقائل الورم في الرئة وعلى الجنبة (عند تعذر استخدام طرق التشخيص طفيفة التوغل).

تعليقات: بعد مراجعة تنظير الصدر أثناء الجراحة والفحص المرضي التشريحي العاجل للمادة الخزعية (الجراحية)، وحسب الوضع السريري، تنتهي الجراحة بإزالة حجم كافٍ من نسيج الرئة، وفي حال العملية الخبيثة يتم استكمالها باستئصال العقد اللمفية في المنصف.

• يوصى لجميع المرضى المشتبه في إصابتهم بسرطان الرئة بإجراء التصوير بالموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن (الشامل) أو التصوير المقطعي المحوسب لأعضاء البطن مع الحقن الوريدي البلوري للمادة الظليلة لتحديد مدى انتشار المرض بدقة [8، 9].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

• يوصى للمرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بسرطان الرئة بالمرحلة II-III بإجراء مسح العظام (تصوير مسح العظام لكامل الجسم) لتحديد مدى انتشار المرض بدقة وللمراقبة على فعالية العلاج، إذا لم يتم إجراء التصوير المقطعي الإيجابي البوزيتروني المحوسب (PET-CT) باستخدام 18F-FDG لكامل الجسم [11، 12].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

2.5 فحوصات أخرى

تعليقات:في حوالي 70% من الحالات، يتم وضع التشخيص المورفولوجي للمرضى الذين يعانون من سرطان الرئة غير القابل للاستئصال أو النقيلي بناءً على دراسة المادة الخزعية أو الخلوية. تتمثل الأهداف الرئيسية لدراسة المواد التشخيصية الصغيرة فيما يلي: أ) تحديد الانتماء النسجي للورم بدقة قدر الإمكان وفقاً لتصنيف منظمة الصحة العالمية لعام 2021، ب) الحفاظ على الأنسجة للدراسات الجزيئية الجينية، خاصة لدى المرضى في المراحل المتقدمة من المرض. وفي حال الأورام ضعيفة التمايز، قد يكون حجم المادة غير كافٍ لتحديد الشكل النسجي لسرطان الرئة بدقة حتى مع استخدام (ICH/IHC). لذلك، في غياب العلامات المورفولوجية للتمايز العصبي الصدي، فإن اللوحة المثالية لـ (ICH/IHC) هي لوحة مكونة من علامتين: TTF1 و p63 (أو p40) [منظمة الصحة العالمية، IASLC]. سيساعد ذلك في تقليل عدد شرائح القطع والحفاظ على المادة الحيوية للدراسات الجزيئية الجينية. وفي حال وجود علامات مورفولوجية للتمايز العصبي الصدي عند إجراء (ICH/IHC)، يمكن استخدام الأجسام المضادة لـ CD56، أو سيناپتوفيزين، أو كروموگرانين A. ويجب استخدام لوحات أوسع من الأجسام المضادة إذا لم يكن النمط النسجي للورم واضحاً أو كان يُشتبه في طبيعة الآفة النقيليّة في الرئة.

تعليقات: عند دراسة المواد التشخيصية الصغيرة، تكون احتمالية التحديد غير الصحيح للنمط النسجي للورم أعلى منه عند دراسة المواد الجراحية. لذلك، يُسمح بالصياغات التشخيصية التالية: «سرطان ضعيف التمايز، غالباً ما يكون سرطان غدي»، «سرطان ضعيف التمايز، غالباً ما يكون سرطان حرشفي الخلايا»، «سرطان ضعيف التمايز بدون علامات موثوقة للتمايز العصبي الصدي والحرشفي». كما أنه عند دراسة حجم صغير من المادة الخزعية، لا ينبغي تحديد أنماط سرطان الرئة المدرجة أدناه في فقرة التشخيص التشريحي المرضي: السرطان الغدي في الموقع، السرطان الغدي الأدنى الغازي، السرطان كبير الخلايا، السرطان الغدي الحرشفي، الساركوما السرطانية، السرطان الساركومي ( المغزلي الخلايا)، السرطان عملاق الخلايا [منظمة الصحة العالمية].

تعليقات: عند إجراء خزعة متكررة للأورام والتشكيلات شبيهة الأورام في الأنسجة الرخوة على خلفية الترقي أو ظهور بؤر جديدة، يجب مقارنة نمط بنيتها النسجية مع الورم في مادة الخزعة الأولية التي أجريت بغرض التحقق من التشخيص. وبما أن الدراسة ذات الأولوية على مادة الخزعة المتكررة هي الدراسة الجزيئية الجينية بغرض تحديد آليات المقاومة للعلاج المقدم، فإن (ICH/IHC) لا تُجرى إلا في حالة التحول المورفولوجي للورم. على سبيل المثال، في حال تحول السرطان الغدي إلى سرطان عصبي صدي.

تعليقات: يجب الإشارة إلى النمط النسجي لسرطان الرئة وفقاً لتصنيف منظمة الصحة العالمية لعام 2021 (انظر الجدول رقم 1 الترميز وفقاً للتصنيف الدولي للأمراض ICD). لم تتم مصادقة الدرجة النسجية للخبث للسرطان حرشفي الخلايا، ولها قيمة إنذارية محدودة للغاية بالنسبة للسرطان الغدي، ولكن يجب الإشارة إليها لأورام الرئة العصبية الصدية.

بالنسبة للمرضى الذين تلقوا علاجاً كيميائياً مساعداً و/أو علاجاً إشعاعياً قبل العلاج الجراحي، يجب إجراء تقييم كمي لدرجة التراجع المورفولوجي للورم. ويجب حساب النسبة المئوية لخلايا الورم القابلة للحياة من إجمالي سرير الورم. القيمة الحدية للتراجع المورفولوجي الواضح هي <10% من خلايا الورم القابلة للحياة.

عند الكشف عن عقدتين أوليين أو أكثر لسرطان الرئة، يجب عكس محتوى البنود 1-8 و 12-13 لكل عقدة.

تعليق: لاختبار PD-L1 بطريقة (IHC)، تم تطوير استنساخ مختلفة للأجسام المضادة. بعضها متوافق من حيث الشدة ونسبة الخلايا الملونة، وبعضها الآخر ليس كذلك. ومع ذلك، عند المستوى المرتفع لتعبير PD-L1، تكون نتائج اختبارات الأجسام المضادة 22C3، SP263، SP142 متوافقة في نسبة كبيرة من الحالات، وهذه الاختبارات قابلة للتبادل. تعتمد معايير الإيجابية على الجسم المضاد المستخدم ومنصة التلوين. بالنسبة للاختبارات التي تستخدم الأجسام المضادة المستنسخة 22C3 و SP263، يجب الإشارة إلى نسبة خلايا الورم الإيجابية. أما بالنسبة للاختبار الذي يستخدم الأجسام المضادة المستنسخة SP142، فيجب الإشارة إلى نسبة خلايا الورم الإيجابية ونسبة الخلايا المناعية الإيجابية. لا يُحبذ عادةً استخدام اختبارات (IHC) متعددة في نفس الوقت. وفي تقرير الفحص المناعي النسيجي الكيميائي، يجب الإشارة إلى الاختبار الذي أُجريت به الدراسة والمعايير التي تقيّم بموجبها تعبير PD-L1.

في الوقت الحالي، هناك أدلة محدودة تدعم تحديد حالة PD-L1 للورم باستخدام طريقة الفحص الخلوي المناعي (ICC).

3. العلاج، بما في ذلك العلاج الدوائي وغير الدوائي، العلاج الغذائي، تسكين الآلام

3.1. علاج المرضى المصابين بسرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة

يُعد التدخل الجراحي أحد العلاجات الرئيسية لسرطان الرئة للمراحل I-II، وجزءاً من المرحلة III. يتم تحديد حجم الجراحة بناءً على مدى انتشار العملية الورمية، والنوع النسيجي لورم، والحالة الوظيفية للمريض.

في أورام السرطانوид (السرطانوية)، تُعد الجراحة العلاج الرئيسي. وتتميز الأورام السرطانوية، لا سيما أشكالها النمطية، بنمو ارتشاحي محلي أقل شراسة وانتقال بعيد مقارنة بالأشكال الأخرى الأكثر شيوعاً لسرطان الرئة غير ذي الخلايا الكبيرة (NSCLC) – السرطان الحشفي والسرطان الغدي. وغالباً ما تنشأ الأورام السرطانوية في القصبات الهوائية الكبيرة من الدرجات 1، 2، و3، وتتميز بنمو خارجي النمو (exophytic)، داخل لمعة القصبة، دون امتداد الورم على طول جدار القصبة، مما يسمح غالباً بإجراء جراحة جذرية محافظة على الأعضاء بحجم استئصال فص، استئصال فصين مع استخدام استئصال وإعادة بناء القصبات الهوائية والرغامى، أو استئصال جذري معزول للقصبات، أو الرغامى وتفرعها مع الحفاظ على وظيفة الرئة بأكملها (A16.09.018.001. رأب القصبة الهوائية. العمليات الترميمية على الرغامى والقصبات الهوائية). عند الحصول على تقرير نسيجي روتيني لورم عصبي صماوي نمطي بعد استئصال تشخيصي غير نمطي للرئة مع إزالة الورم بالكامل وتأكيد حافة استئصال سلبية نسيجياً (R0) لدى المرضى الذين يعانون من احتياطات وظيفية محدودة، يجب اعتبار حجم الاستئصال المنجز كافياً. ويمكن إجراء الاستئصال بالمنظار أو عبر القصبات الهوائية للأورام السرطانوية لدى المرضى الذين ليس لديهم غزو ورمي لكامل جدار القصبة الهوائية، والذين يتعذر عليهم لسبب أو لآخر إجراء استئصال جذري للرئة والقصبة الهوائية بالطريقة المفتوحة أو عبر المنظار الصدري. وأثناء الفحص قبل الجراحة، غالباً ما يكون من الصعب تحديد العمق الحقيقي لإصابة جدار القصبة الهوائية بالورم [14, 17].

3.1.1. مبادئ علاج المرضى في المراحل 0-IIIA من المرض

يُعد مرضى المرحلة 0-IIIA من سرطان الرئة غير ذي الخلايا الصغيرة (NSCLC)، بالإضافة إلى المرحلة IIIB (T3N2)، مرشحين محتملين للجراحة (في حال إمكانية إجراء استئصال R0)، مع أخذ المؤشرات الوظيفية بعين الاعتبار [1، 2].

• يُوصى بالعلاج الجراحي للمرضى المصابين بمراحل 0-IIIA من سرطان الرئة غير ذي الخلايا الصغيرة بهدف زيادة معدل بقاء هؤلاء المرضى، شريطة استيفاء متطلبات الجراحة الجذرية (استئصال R0) والقابلية الوظيفية للإجراء الجراحي. عند التخطيط لجراحة باستئصال الرئة الكامل، يجب مناقشة الخيارات العلاجية المحتملة في اجتماع متعدد التخصصات بمشاركة المريض أيضاً [7، 12].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليقات: يتضمن حجم الجراحة القياسي استئصالاً تشريحياً للرئة (استئصال قطعي، استئصال فص/فصين، أو استئصال الرئة) مع تشريح العقد اللمفاوية المنصفية المنهجي المتسق في نفس الجانب (إزالة ما لا يقل عن 6 عقد لمفاوية: ما لا يقل عن 3 عقد جذرية أو قصبيّة رئوية، وما لا يقل عن 3 عقد منصفية من 3 مجموعات مختلفة (بما في ذلك عقدة لمفاوية واحدة على الأقل من مجموعة التفرع))

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من المرحلة T3 (بؤر انتشار في نفس الفص)، يمكن اقتراح العلاج الجراحي

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من المرحلة T4 (بؤر انتشار في فص آخر)، يمكن اعتبار العلاج الجراحي خياراً محتملاً.

يمكن اعتبار جراحات تنظير الصدر للحالة السريرية لسرطان الرئة في المرحلة I خياراً قياسياً للعلاج الجراحي جنباً إلى جنب مع التدخلات المفتوحة التقليدية [15-20].

من الأفضل إجراء عمليات تنظير الصدر للمرحلة II فقط في المؤسسات الطبية التي تتمتع بخبرة واسعة في مثل هذه التدخلات الجراحية.

• يُوصى بالعلاج الكيميائي المساعد لمرضى المجموعة عالية الخطورة المصابين بالمرحلة IB (تورط الجنب الحشوي، الغزو الوعائي، انخفاض درجة التمايز، العلاج الجراحي باستئصال غير نمطي، Nx، العمر أقل من 75 عاماً) بهدف زيادة معدل بقاء هؤلاء المرضى [20].

مستوى توثيق التوصيات Aمستوى جودة الأدلة 1مستوى توثيق التوصيات – A (مستوى جودة الأدلة – 1)

• للمرضى الذين يعانون من انتشار المرض بمرحلة cT1-2N0 في حال تعذر إجراء الجراحة أو رفض المريض، يُوصى بالعلاج الإشعاعي التجسيمي الخارجي قليل التفرّق (A07.30.009.001 العلاج الإشعاعي الخارجي المطابق، بما في ذلك IMRT، IGRT، VMAT، التجسيمي) وفقاً للبرنامج الرذاديكالي (علاج عالي الجرعة) باستخدام جرعات كبيرة لكل جزء (الجرعة اليومية المفردة 10-18 غراي، الجرعة الإجمالية 50-54 غراي) بهدف زيادة معدل بقاء هؤلاء المرضى [11، 24].

مستوى التوصيات Cمستوى الأدلة 5مستوى يقين التوصيات - C (مستوى موثوقية الأدلة - 5)

• في حال عدم وجود إثبات مورفولوجي، يمكن اتخاذ القرار بشأن إجراء العلاج الإشعاعي التجسيمي لهذه الفئة من المرضى من قبل قومسيون طبي موسع للمؤسسة الطبية بناءً على ديناميكية البيانات الشعاعية (التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني والمقطعي المحوسب). يُوصى بشدة بإجراء تأكيد خزعة قبل العلاج الإشعاعي التجسيمي المجسم (SBRT)، ولكنه ليس شرطاً إلزامياً إذا كان هذا الإجراء مرتبطاً بخطر مرتفع للمضاعفات.

أنظمة التجزئة المحتملة:

• 7.5 جراي على 8 جلسات للأورام فائقة المركزية*

• 12 جراي على 5 جلسات للأورام المركزية

• 20 جراي على 3 جلسات للأورام المحيطية

* عند تشعيع الأورام فائقة المركزية (حجم الهدف المخطط له مجاور للجزء القريب من شجرة الشعب الهوائية، أو المريء، أو القصبة الهوائية، أو يتداخل معها)، يُستحسن استخدام مخطط التجزئة القياسي [7, 12, 19, 32].

مستوى التوصيات Cمستوى الأدلة 5مستوى يقين التوصيات - C (مستوى موثوقية الأدلة - 5)

تعليق: يتم إجراء العلاج باستخدام طرق التحكم في التنفس.

• يُوصى المرضى المصابون بسرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة (NSCLC) في المرحلة الثانية تلقي علاجاً دوائياً مضاداً للأورام مساعداً (أدجوفانف) بهدف تحسين مؤشرات البقاء على قيد الحياة (انظر الجدول 3). لا يُوصى بتلقي العلاج المضاد للأورام قبل الجراحة لهذه المجموعة من المرضى لعدم وجود أدلة على تأثير هذا العلاج على بقائهم على قيد الحياة [20–23].

مستوى يقين التوصيات – Bدرجة موثوقية الأدلة – 2مستوى يقين التوصيات – B (درجة موثوقية الأدلة – 2).

تعليقات: لانظمة العلاج الدوائي المضاد للأورام المساعد (الأدجوفانف) انظر الجدول 3.

• يُوصى المرضى المصابون بسرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة (NSCLC) في المرحلة الثانية في حال تعذر إجراء الجراحة بتلقي العلاج الكيميائي، أو العلاج الإشعاعي، أو العلاج الكيميائي والإشعاعي المتزامن بهدف تحسين بقاء هؤلاء المرضى على قيد الحياة [7, 12, 19].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

• يُوصى بالعلاج الدوائي الجديد المساعد (نيوأدجوفانف) (2-4 دورات) للمرضى القابلين للجراحة المصابين بالمرحلة IIIA (مع حالة العقد الليمفاوية N2) والمرحلة IIIB القابلة للجراحة (T3N2)، المثبتة وفقاً لبيانات الفحص الباثولوجي التشريحي لمواد الخزعة (أو المادة الجراحية) أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني والمقطعي المحوسب (PET/CT)، كمرحلة من العلاج المركب [294].

مستوى موثوقية التوصيات Cمستوى الأدلة 4مستوى موثوقية التوصيات – C (مستوى الأدلة – 4).

المرضى المرشحون للعلاج الدوائي الجديد المساعد (نيوأدجوفانف) (المرضى القابلون للجراحة المصابون بالمرحلة IIIA (مع حالة العقد الليمفاوية N2)، والمرحلة IIIB القابلة للجراحة (T3N2)، المثبتة وفقاً لبيانات الفحص الباثولوجي التشريحي لمواد الخزعة (أو المادة الجراحية) أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني والمقطعي المحوسب، والذين لديهم تعبير PD-L1 بنسبة >1% عند التشخيص الأولي)، يُستطَب لديهم إعطاء العلاج الكيميائي الجديد المساعد (NACT) بالkتراك مع مثبطات نقاط التفتيش المناعية (ICIs، L01F الأجسام المضادة أحادية النسيلة ومترافقات الأجسام المضادة): #نيفولوماب** 360 ملغ مرة واحدة كل 3 أسابيع [334]، أو #بيمبروليزوماب** 200 ملغ مرة واحدة كل 3 أسابيع أو #دورفالوماب** 1500 ملغ مرة واحدة كل 3 أسابيع [347] (للمرضى الذين يعانون من مراحل قابلة للقطع بحدود) + أنظمة العلاج الكيميائي المحتوية على البلاتين (لانظمة العلاج الدوائي الجديد المساعد انظر الجدول 2). قد تشمل موانع وصف مثبطات نقاط التفتيش المناعية أمراض المناعة الذاتية النشطة أو الموثقة مسبقاً، والعلاج المثبط للمناعة، والطفرات السائق المرتبطة بفائدة أقل من العلاج المناعي (طفرات EGFR، وانتقالات ALK).

الجدول 2. أنظمة العلاج الدوائي المركب الجديد المساعد (النيوأدجوفانف) الموصى بها في سرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة

** الأدوية الحيوية الأساسية والأكثر أهمية؛

# – دواء يُستخدم خارج نطاق المؤشرات الطبية وموانع الاستعمال وطرق الاستعمال والجرعات الواردة في نشرة استخدام الدواء.

ملاحظة: يتم حساب الجرعة الفعلية للكاربوبлатин** بشكل فردي بناءً على مستوى الكرياتينين في تحليل الدم للمريض عشية بدء العلاج.

• يُوصى بالعلاج الكيميائي المساعد (الأدجوفانت)، في حال عدم وجود موانع للاستعمال، للمرضى في جميع حالات N+ بهدف زيادة معدل بقيا هؤلاء المرضى [2].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

• يُوصى بالعلاج الإشعاعي للمرضى الذين يعانون من سرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة في حال الجراحة غير الجذرية (R+)، حيث إنه يقلل من خطر النكس لدى هؤلاء المرضى [7].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

قد تشمل موانع الاستعمال النسبية للعلاج الإشعاعي بعد الجراحة لدى مرضى سرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة ما يلي:

• الامتداد خارج المحفظة في حالات N2؛

• إصابة أعلى العقد الليمفاوية المستصله (استئصال ذو جذرية محتملة العدم)؛

• إحداث تجريف غير كافٍ للعقد الليمفاوية و/أو N2 مع امتداد الورم خارج المحفظة: يُوصى بالعلاج الكيميائي الإشعاعي المتزامن (النمط المتسلسل) لتحسين السيطرة الموضعية الناحية حتى 54 غراي بنمط التجزئة القياسي [11].

لا يؤثر العلاج الإشعاعي بعد الجراحة على البقاء الإجمالي (OS) لمرضى سرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة.

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

الجدول 3. نظام العلاج الدوائي المساعد الموصى به، بما في ذلك بروتوكولات العلاج حول الجراحة

• بعد إكمال 1-4 دورات من العلاج الكيميائي المحتوي على البلاتين، يوصى المرضى الذين لديهم تعبير إيجابي عن PD-L1 بنسبة ≥50% من خلايا الورم بدون طفرات منشطة في جينات EGFR و ALK بالحصول على العلاج المناعي الداعم بـ أتيزوليزوماب** (إذا لم يتم إجراء العلاج الجديد المساعد الذي يتضمن العلاج المناعي) [240].

مستوى يقين التوصيات Aدرجة موثوقية الأدلة 2مستوى يقين التوصيات – A (درجة موثوقية الأدلة – 2).

• بالنسبة للمرضى في المرحلة Ib-IIIA عند الكشف عن طفرات منشطة في جين EGFR (عمليات الحذف في الإكسون 19؛ الاستبدال النقطي p.L858R في الإكسون 21)، يوصى بالعلاج الموجه المساعد باستخدام الجيل الثالث من مثبطات مستقبلات عامل نمو البشرة أوسيميرتينيب** (مثبطات بروتين كيناز L01E) لمدة 3 سنوات، بهدف تحسين البقاء على قيد الحياة خالية من الأمراض والبقاء الإجمالي لدى هؤلاء المرضى. يمكن بدء العلاج الموجه بعد العلاج الكيميائي المساعد (حتى 26 أسبوعاً بعد الجراحة) أو بدلاً من العلاج الكيميائي المساعد (حتى 10 أسابيع بعد الجراحة) [204].

مستوى يقين التوصيات Aدرجة موثوقية الأدلة 2مستوى يقين التوصيات – A (درجة موثوقية الأدلة – 2).

• لدى المرضى في المرحلة Ib-IIIA مع وجود انتقال ALK، أدت العلاجات المساعدة بدواء أليكتينيب** 600 ملغ مرتين يومياً لمدة عامين إلى تحسين مؤشرات البقاء على قيد الحياة خالية من التراجع [239]. في حال وجود ورم غير قابل للئصال مبدئياً لدى المرضى ذوي الحالة العامة المرضية (0-1 نقطة على مقياس ECOG، الملحق Г3) في المرحلة الثالثة A (IIIA) من المرض، يوصى في المرحلة الأولى بالعلاج الكيميائي الإشعاعي المتزامن؛ أما لدى المرضى الحاصلين على تقييم بنقطتين على مقياس تقييم الحالة العامة للمريض التابع لمجموعة الأورام التعاونية الشرقية ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status)، فيفضل الاستخدام المتسلسل للطريقتين بهدف زيادة معدل بقاء هؤلاء المرضى على قيد الحياة [2]. الأساليب الموصى بها لإجراء العلاج الكيميائي الإشعاعي وإدارة حالات المرضى بعد اكتماله موصوفة في القسم 3.1.2.

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

• بالنسبة للمرضى الذين يعانون من المرحلة IIIA من المرض بعد الانتهاء من العلاج الكيميائي الإشعاعي المتزامن والذين ليس لديهم علامات على تقدم المرض (الأشعة المقطعية التحكمية [الأشعة المقطعية للصدر مع الحقن الوريدي البلوري، والأشعة المقطعية للبطن والفضاء خلف البريتوني مع الحقن الوريدي البلوري] من المناسب إجراؤها مباشرة بعد انتهاء العلاج الكيميائي الإشعاعي)، بدون طفرات منشطة في جين EGFR/ALK وبمستوى تعبير PD-L1 أكبر من 1%، يوصى بالعلاج المناعي الداعم بـ دورفالوماب**. مع بدء المرحلة الداعمة في موعد لا يتجاوز 60 يوماً من نهاية العلاج الإشعاعي بهدف تحسين البقاء على قيد الحياة خالية من التطور والبقاء الإجمالي لدى هؤلاء المرضى. يتم وصف الدواء بجرعة 10 ملغ/كغ على شكل تسريب وريدي لمدة 60 دقيقة كل أسبوعين، أو بجرعة 1500 ملغ مرة واحدة كل 4 أسابيع لمدة لا تقل عن 12 شهراً، أو حتى تقدم المرض، أو حتى تطوير سمية غير مقبولة [40,42].

مستوى يقين التوصيات Bدرجة موثوقية الأدلة 2مستوى يقين التوصيات – B (درجة موثوقية الأدلة – 2).

3.1.2. مبادئ علاج المرضى في المرحلتين IIIB-IIIC من المرض

• بالنسبة للمرضى الذين يعانون من المرحلة IIIB-IIIC لسرطان الرئة غير الخلايا الصغيرة، يوصى في المرحلة الأولى بالعلاج الكيميائي الإشعاعي المتزامن لتحقيق الهجوع وزيادة البقاء على قيد الحياة [23,35]. الأهداف الأساسية للعلاج الإشعاعي الحديث هي تحقيق أقصى قدر من السيطرة على الورم وتقليل سمية العلاج. المعيار التقني الأدنى هو العلاج الكيميائي الإشعاعي ثلاثي الأبعاد (3D-CRT).

مستوى يقين التوصيات Aدرجة موثوقية الأدلة 1مستوى يقين التوصيات – A (درجة موثوقية الأدلة – 1).

تعليقات: المرحلتان IIIB و IIIC غير قابلتين للجراحة، أما المرحلة IIIB (T3N2) فهي قابلة للجراحة محتملاً (في حال إمكانية إجراء استئصال R0)، وبالنسبة لهذه الفئة من المرضى يُحتمل إجراء علاج كيميائي إشعاعي متزامن (مفضل) أو متسلسل كعلاج رئيسي. يجب أن تكون الجرعة الإجمالية المخططة للعلاج الإشعاعي في إطار العلاج الكيميائي الإشعاعي 60 غراي (± 10%) خلال 6 أسابيع (الفترات الفاصلة في العلاج تقلل من فعاليته)؛ أنظمة العلاج الكيميائي الموصى بها في العلاج الكيميائي الإشعاعي المتزامن معروضة في الجدول 4. تشمل أنظمة العلاج الكيميائي مركبات البلاتين: سيسبلاتين** أو كاربوب्लाтин** في حال وجود موانع لاستخدام سيسبلاتين**.

يعطي العلاج الكيميائي الإشعاعي المتزامن نتائج أعلى مقارنة بالعلاج المتسلسل لدى المرضى الذين يعانون من سرطان الرئة غير الخلايا الصغيرة في المرحلة III غير القابل للاستئصال، ومع ذلك، فهو أكثر سمية ولا يتم وصفه إلا للمرضى في حالة عامة مرضية (0-1 نقطة على مقياس ECOG). في حالة ضعف المريض (2 نقطة على مقياس ECOG)، يُنصح بالاستخدام المتسلسل للكمياء والإشعاع. يتم تحديد مسألة تكتيكات الإدارة بشكل فردي في مجلس متعدد التخصصات.

الأهداف الأساسية للعلاج الإشعاعي الحديث هي تعظيم السيطرة على الورم وتقليل سمية العلاج. المعيار التقني الأدنى هو العلاج الكيميائي الإشعاعي ثلاثي الأبعاد.

تكون التقنيات "الأكثر تقدم" ملائمة عندما يكون ذلك ضرورياً لتوصيل جرعة العلاج الإشعاعي بأمان. وتشمل هذه التقنيات (على سبيل المثال لا الحصر) التصوير المقطعي المحوسب رباعي الأبعاد (4D-CT) و/أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET-CT)، العلاج الإشعاعي بالحزمة المعدلة الشدة (IMRT)، العلاج بالحجم القوسي المعدل (VMAT)، العلاج الإشعاعي الموجه بالصور (IGRT) (العلاج الإشعاعي الخارجي المطابق، بما في ذلك IMRT، IGRT، ViMAT، التجسيمي)، ومزامنة التنفس.

تظهر الدراسات العشوائية لتقنيات العلاج الإشعاعي المستخدمة اليوم انخفاضاً في السمية وتحسناً في البقاء على قيد الحياة مقارنة بالطرق الأقدم. في الدراسة الاستباقية لبرامج العلاج الكيميائي الإشعاعي "الجذري" للمرضى الذين يعانون من سرطان الرئة غير الخلايا الصغيرة في المرحلة الثالثة (RTOG 0617)، ارتبط IMRT بانخفاض يقارب 60% (من 7.9% إلى 3.5%) في معدل التهاب الرئة الناجم عن الإشعاع، فضلاً عن تحسينات مماثلة في البقاء على قيد الحياة والسيطرة على الورم مقارنة بالعلاج الكيميائي الإشعاعي ثلاثي الأبعاد.

العلاج الإشعاعي الخارجي للورم الأساسي والعقد الليمفاوية المصابة: العلاج الإشعاعي باستخدام IMRT، VMAT، IGRT، ومزامنة التنفس (الحد الأدنى من المتطلبات الضرورية: العلاج الإشعاعي المطابق ثلاثي الأبعاد) بجرعة مجزأة يومية (РОД) 2 غراي، والجرعة الإجمالية (СОД) 60 غراي +/- 10% غراي (الأشعة المقطعية، PET).

لا يُعد إجراء العلاج الكيميائي التحريضي مجدياً، نظراً لأن هذا النهج لا يحقق أي مزايا في الفعالية مقارنة بالعلاج الكيميائي الإشعاعي القياسي. وينبغي النظر في العلاج الكيميائي التحريضي في حال وجود أورام كبيرة الحجم واستحالة تحقيق حجم الإشعاع المخطط له. لا يُستطب إجراء العلاج الكيميائي التثبيتبي بعد العلاج الكيميائي الإشعاعي لعدم وجود مزايا في البقاء على قيد الحياة خالي من التطور (ВБП). أنظمة العلاج الكيميائي المستخدمة بالتزامن مع العلاج الإشعاعي موضحة في الجدول 4.

الجدول 4. أنظمة العلاج الكيميائي المستخدمة بشكل متكرر في علاج المرحلتين IIIA و IIIB و IIIC من سرطان الرئة غير صغير الخلايا (НМРЛ) بالتزامن مع العلاج الإشعاعي

ملاحظة: يتم حساب الجرعة الفعلية لكاربوبلاتين** بشكل فردي، بناءً على مستوى الكرياتينين في دم المريض عشية بدء العلاج.

• بعد إتمام العلاج الكيميائي الإشعاعي المتزامن أو المتتالي، للمرضى الذين ليس لديهم علامات على تقدم المرض (إجراء التصوير المقطعي المحوسب للصدر والموجات فوق الصوتية لتجويف البطن (بشكل شامل) كفحص مراقبة، مع إجراء فحوصات إضافية أخرى وفقاً للطبقات السريرية مباشرة بعد انتهاء العلاج الكيميائي الإشعاعي) وليس لديهم موانع للعلاج المناعي، ودون طفرات منشطة في جين EGFR/ALK وبمستوى تعبير PD-L1 يزيد عن 1% يوصى بالعلاج المناعي بدورفالوماب**. مع بدء مرحلة العلاج الداعم في موعد لا يتجاوز 60 يوماً** بغض النظر عن انتهاء العلاج الإشعاعي، ومستوى تعبير PD-L1. [42].

مستوى يقين التوصيات Aدرجة موثوقية الأدلة 2مستوى يقين التوصيات – A (درجة موثوقية الأدلة – 2).

تعليقات: يُعطى الدواء بجرعة 10 ملغ/كغ على شكل تسريب وريدي لمدة 60 دقيقة كل أسبوعين أو بجرعة 1500 ملغ على شكل تسريب وريدي لمدة 60 دقيقة كل 4 أسابيع لمدة لا تقل عن 12 شهراً أو حتى تقدم المرض أو حدوث سمية غير مقبولة. قد يرتبط العلاج الداعم بدورفالوماب** لدى المرضى الذين يعانون من طفرات مسرطنة في جينات EGFR أو ALK بانخفاض الفعالية [42].

• في المرضى الذين يعانون من طفرات منشطة في جين EGFR (الحذف في الإكسون 19 وطفرة L858R)، يوصى بالعلاج الداعم بأوسيميرتينيب** (80 ملغ يومياً عن طريق الفم حتى تقدم المرض أو حدوث سمية غير مقبولة) بعد العلاج الكيميائي الإشعاعي مما يحسن البقاء على قيد الحياة خالي من التكاس [241، 345].

مستوى يقين التوصيات Aدرجة موثوقية الأدلة 2مستوى يقين التوصيات – A (درجة موثوقية الأدلة – 2).

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من نكس موضعي إقليمي غير قابل للقطع الجذري بعد العلاج الجذري، يمكن إجراء العلاج الكيميائي الإشعاعي. ومن الممكن إجراء 3-4 دورات من العلاج الكيميائي قبل العلاج الإشعاعي، أو 2-4 دورات من العلاج الكيميائي بالتزامن مع العلاج الإشعاعي. وبعد انتهاء العلاج الإشعاعي في غياب علامات تقدم المرض، يجب النظر في مسألة إجرء علاج مناعي تعزيزي بدورفالوماب** لمدة 12 شهراً. لتحقيق أقصى قدر من الفعالية والأمان للعلاج المجموعي (العلاج الكيميائي الإشعاعي + العلاج المناعي)، يعد التخطيط متعدد التخصصات لاستراتيجية علاج المرضى في المرحلة الثالثة من سرطان الرئة غير صغير الخلايا، والتنسيق بين المتخصصين، وتقليل الفاصل الزمني بين انتهاء العلاج الكيميائي الإشعاعي وبدء العلاج المناعي أمراً في غاية الأهمية.

• في حالة وجود موانع للعلاج الكيميائي الإشعاعي، يوصى بإجراء علاج دوائي جهازي (انظر القسم 3.1.3.1)، بما في ذلك العلاج الموجه والعلاج المناعي. في حال وجود موانع للعلاج الكيميائي، يمكن النظر في خيار العلاج الإشعاعي الأحادي [317].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

3.1.3. مبادئ علاج المرضى في المرحلة IV من المرض

• للمرضى في المرحلة الرابعة، يوصى بإ وصف العلاج مع أخذ العوامل التنبؤية والنذيرية بعين الاعتبار [43، 44].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليقات: أنظمة الخط الأول للعلاج الكيميائي المزدوج القائم على البلاتين لسرطان الرئة غير صغير الخلايا في المرحلة الرابعة موضحة في الجدول 5.

• عند الكشف عن طفرات منشطة في جين EGFR (الإكسونات 18-21) أو انتقالات ALK، أو ROS1، أو طفرة BRAF V600E، يوصى بوصف العلاج الموجه [43-51] (انظر 3.1.3.4).

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

• في غياب الاضطرابات الجزيئية الجينية، يوصى بالعلاج الكيميائي أو العلاج الكيميائي المناعي أو العلاج المناعي اعتماداً على عدد من المعايير السريرية والمختبرية، وفي بعض الحالات مع الأخذ بعين الاعتبار مستوى تعبير PD-L1 بواسطة خلايا الورم (انظر 3.1.3.1 العلاج الكيميائي للخط الأول) [12].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

3.1.3.1. العلاج الكيميائي للخط الأول

توصيات استخدام أنظمة الخط الأول الفعالة للعلاج الكيميائي المزدوج القائم على البلاتين لعلاج المرضى في المرحلة الرابعة من سرطان الرئة غير صغير الخلايا (الجدول 5) واردة أدناه.

الجدول 5. أنظمة الخط الأول الفعالة للعلاج الكيميائي المزدوج القائم على البلاتين لسرطان الرئة غير صغير الخلايا في المرحلة الرابعة

** الأدوية الحيوية الأساسية والأكثر أهمية؛

# - دواء يتمใชيه خارج نطاق المؤشرات الطبية وموانع الاستعمال وطرق الاستعمال والجرعات الواردة في نشرة الاستخدام الخاصة بالدواء.

ملاحظة: يتم حساب الجرعة الفعلية لكاربوبلاتين** بشكل فردي، بناءً على مؤشر الكرياتينين في تحليل دم المريض عشية إجراء العلاج.

الاختصارات: وريدياً - عن طريق الوريد، AUC - المساحة تحت المنحنى الدوائي.

تعليق: أظهر الجمع بين سيسبلاتين** وبيميتريكسيد** لدى المرضى الذين يعانون من سرطان الرئة غير صغير الخلايا غير الحرشفي في التحليل التلوي تفوقاً مقارنة بالجمع مع جيمسيتابين** [60].

• לכל المرضى المصابين بسرطان الرئة غير小细胞 (НМРЛ) في المرحلة الرابعة بدون طفرات نشطة وفي حالة عامة تقاس بـ 0-2 نقطة على مقياس ECOG (انظر الملحق Г3)، في حال عدم وجود موانع استعمال، يُوصى بإجراء علاج كيميائي مركب يحتوي على أُسُس البلاتين [62–64].

مستوى يقين التوصيات Aدرجة موثوقية الأدلة 1مستوى يقين التوصيات – A (درجة موثوقية الأدلة – 1).

الملاحظات: النظام موضح في الجدول 5. يُعد إجراء 4 دورات من العلاج الكيميائي أمراً مُستحسنًا مع مراقبة نمو الورم (حالة الاستقرار، أو الاستجابة الكاملة، أو الجزئية)؛ ويمكن زيادة عدد الدورات إلى 6 في حال ظهور تأثير موضوعي متزايد وتحمل مقبول [65]. وفي حالة سرطان الرئة غير الخلايا الحرشفية وعند عدم وجود علامات لتطور المرض بعد 4-6 دورات من العلاج، يمكن استخدام العلاج التداعي (المحافظ) ببيميتريكسيد**، أو بيفاسيزوماب**، أو مزيج منهما، إذا كانت هذه الأدوية ضمن نظام الخط الأول للعلاج. ولمراقبة فعالية العلاج، يلزم إجراء فحص باستخدام طرق التصوير الموضوعي (الأشعة المقطعية، الأشعة السينية، التصوير بالرنين المغناطيسي، التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني، التصوير الوميضي لعظام الهيكل العظمي) قبل بدء العلاج، وبعد كل دورتين من العلاج الكيميائي في غضون نحو أسبوعين من اليوم الأول للدورات الزوجية، وبعد ذلك مرة كل 6-12 أسبوعاً بناءً على المؤشرات السريرية. ويبدو من المناسب استخدام نفس طريقة التقييم المتبعة قبل بدء العلاج.

• يُوصى بالنظر في إمكانية إجراء العلاج الكيميائي الأحادي (فينوريلبين**، جيمسيتابين**، إيتوبوسيد**، بيميتريكسيد**) لعلاج المرضى الذين تقيّم حالتهم بـ 2 درجة على مقياس ECOG (انظر الملحق G3)؛ كخيار علاجي أدنى.

• إيتوبوسيد** 50 ملغ/م² عن طريق الفم لمدة 14-21 يوماً مع تكرار الدورات كل 28 يوماً [54; 273, 297]؛

مستوى يقين التوصيات Cمستوى موثوقية الأدلة 4مستوى يقين التوصيات هو C (مستوى موثوقية الأدلة هو 4).

• فينوريلبين** (عن طريق الفم أو الحقن الوريدي)، بيميتريكسيد** (في حالة سرطان الرئة غير الصغير غير حرشفي الخلايا)، التاكسانات، جيمسيتابين** [67–69].

مستوى يقين التوصيات – Bدرجة موثوقية الأدلة – 2مستوى يقين التوصيات – B (درجة موثوقية الأدلة – 2).

الملاحظات: انظر الأنظمة في الجدول 6.

• العلاج المناعي الأحادي ببمبروليزوماب** عندما يكون مستوى تعبير PD-L1 >50% [78],

مستوى يقين التوصيات Aدرجة موثوقية الأدلة 2مستوى يقين التوصيات – A (درجة موثوقية الأدلة – 2).

• في حال عدم تحمل العلاج الكيميائي ووجود تعبير لـ PD-L1 >1%، قد يُوصى ببمبروليزوماب** [242].

مستوى يقين التوصيات – Bدرجة موثوقية الأدلة – 2مستوى يقين التوصيات – B (درجة موثوقية الأدلة – 2).

• في حال عدم تحمل العلاج الكيميائي ودرجة ECOG 2 مع أي مستوى لـ PD-L1 قد يُوصى بأتييزوليزوماب** [242]

مستوى يقين التوصيات – Bدرجة موثوقية الأدلة – 2مستوى يقين التوصيات – B (درجة موثوقية الأدلة – 2).

الجدول 6. أنظمة العلاج للمرضى الذين تقيّم حالتهم بـ 2 درجة على مقياس ECOG

المختصرات: وريدياً – عن طريق الوريد، НМРЛ – سرطان الرئة غير الخلايا الصغيرة.

** الأدوية الحيوية والأساسية الهامة.

3.1.3.2. العلاج المناعي

ينتمي العلاج المناعي إلى أنواع العلاج الدوائي الجهازية الفعالة في سرطان الرئة غير الخلايا الصغيرة ويشمل مثبطات نقطة التفتيش المناعية (L01X الأدوية المضادة للأورام الأخرى). في سرطان الرئة غير الخلايا الصغيرة، تُستخدم مثبطات نقاط التفتيش المناعية PD-1 (نيفولوماب**، بمبروليزوماب**، برولغوليماب**)، وليغاند PD-L1 (أتييزوليزوماب**، دورفالوماب**) و CTLA-4 (إبيليماب**#).

تُعرض أدناه توصيات استخدام أنظمة الأدوية الموصوفة في إطار العلاج المناعي والعلاج الكيميائي لعلاج المرضى المصابين بسرطان الرئة غير الخلايا الصغيرة (الجدول 7).

الجدول 7. العلاج المناعي والعلاج الكيميائي المناعي في الخط الأول لعلاج سرطان الرئة غير الخلايا الصغيرة.

** الأدوية الحيوية الأساسية والأكثر أهمية؛

# – دواء يُستخدم بشكل غير مطبق مع دواعي الاستعمال وموانع الاستعمال وطرق الاستعمال والجرعات الواردة في نشرة استخدام الدواء.

ملاحظات: يتم حساب الجرعة الفعلية للكاربوبلاتين** بشكل فردي استناداً إلى مستوى الكرياتينين في تحليل دم المريض عشية العلاج).

الاختصارات: وريدياً – حقناً في الوريد، AUC – المساحة تحت المنحنى الدوائي الحركي.

يمكن استخدام العلاج المناعي بالاشتراك مع الأدوية المثبطة للخلايا (L01BA نظائر حمض الفوليك، L01CD التاكسانات، L01XA مركبات البلاتين) أو بشكل منفصل. يُعتبر استخدام العلاج المناعي مناسباً للمرضى الذين ليس لديهم طفرات منشطة في EGFR أو BRAF أو انتقالات جينية في ALK أو ROS1.

تعليق: يمكن اعتبار استخدام العلاج المناعي أكثر فاعلية فقط في المرضى الذين لديهم مستوى مرتفع (≥50% من الخلايا الورمية) أو مرتفع جداً (≥90% من الخلايا الورمية) من التعبير عن PD-L1. في المجموعات الأخرى (1-49%، <1%) يكون عدد المرضى المستجيبين قليلاً، ولا توجد حالياً معايير لتحديد هؤلاء المرضى قبل العلاج، ولهذا السبب يُنصح باستخدام العلاج المناعي جنباً إلى جنب مع العلاج الكيميائي الجهازي، ومع ذلك لا يرافق ذلك تحسن حاسم في النتائج لمجموعة المرضى الذين ليس لديهم تعبير عن PD-L1 [246- 253].

في المرضى الذين يعانون من تعبير PD-L1 في ≥50% من الخلايا الورمية، يُعد استكمال العلاج بمثبطات نقاط التفتيش (أدوية أخرى مضادة للأورام) أمراً مرغوباً للغاية. في حالات التعبير المرتفع ≥50% والأكثر من ذلك التعبير المرتفع جداً PD-L1 (≥90%)، والتاريخ التدخيني، والكتلة الورمية الصغيرة، وغياب الأعراض الواضحة المرتبطة بالعملية الورمية، يمكن استخدام العلاج المناعي بدون المكون المثبط للخلايا – بيمبروليزوماب** [246، 251]، أتيزوليزوماب** [247، 248، 253].

في حال عدم تحمل العلاج الكيميائي كعلاج مناعي للخط الأول في حالة NSCLC المتقدم مع تعبير PD-L1 في ≥50% من الخلايا الورمية مع غياب الطفرات المنشطة في جينات EGFR، BRAF، والانتقالات في ALK/ROS1 يمكن إجراء علاج مضاد لـ PD-1 بالأجسام المضادة وحيدة النسيلة (mAbs) بيمبروليزوماب** 200 ملغ وريدياً لمدة 30 دقيقة كل 3 أسابيع أو 400 ملغ وريدياً لمدة 30 دقيقة كل 6 أسابيع.

في حال عدم تحمل العلاج الكيميائي لدى المرضى الضعفاء (ECOG 2)، يمكن أيضاً استخدام العلاج المناعي بأتيزوليزوماب** كعلاج أحادي بغض النظر عن حالة PD-L1 [242].

في حال كان تعبير PD-L1 >50%، وحجم الكتلة الورمية كبيراً، والأعراض المرضية واضحة، يُفضل النظر في استخدام العلاج الكيميائي المناعي نظراً لتأثيره المباشر الأعلى [243، 244].

تعليق: يُصف بيمبروليزوماب** بجرعة 200 ملغ وريدياً، ويتم التسريب خلال 30 دقيقة كل 3 أسابيع أو بيمبروليزوماب** 400 ملغ كل 6 أسابيع، تُعطى وريدياً على شكل تسريب لمدة 30 دقيقة [77، 221]؛ يُصف أتيزوليزوماب** بإحدى الجرعات التالية [90، 215-217، 218]: 1200 ملغ وريدياً كل 3 أسابيع، 840 ملغ وريدياً كل 2 أسابيع، أو 1680 ملغ وريدياً كل 4 أسابيع [219].

يمكن استخدام الصيدلانيات لأتيزوليزوماب للحقن تحت الجلد بجرعة 1875 ملغ/15 مل (بغض النظر عن وزن جسم المريض) مرة واحدة كل 3 أسابيع. والملف الدوائي الحركي، والفعالية السريرية والسلامة للحقن تحت الجلد لأتيزوليزوماب** بجرعة 1875 ملغ تكافئ الحقن الوريدي القياسي لأتيزوليزوماب** بجرعة 1200 ملغ [286].

لم يُظهر أي من النظامين تفوقاً على الخيارات الأخرى، وعليه، يمكن اختيار النظام مع مراعاة العوامل التنظيمية، أو المالية والاقتصادية، أو عوامل أخرى.

في حال وجود خطر التدهور السريع للحالة مع استجابة ورمية غير عميقة أو سريعة بما فيه الكفاية للعلاج لدى المرضى الذين لديهم مستوى مرتفع من تعبير PD-L1 ولدى المرضى الذين لديهم مستوى تعبير متوسط أو سلبي، يُنصح باستخدام مجموعة من مثبطات نقاط التفتيش وثنائيات البلاتين المثبطة للخلايا (مثبطات نقاط التفتيش: L01F الأجسام المضادة وحيدة النسيلة ومركبات الأجسام المضادة، L01BA نظائر حمض الفوليك، L01CD التاكسانات، L01XA مركبات البلاتين). يعتمد الخيار الأمثل للشركاء المثبطين للخلايا المجموعيين على الشكل النسيجي للورم.

• يُوصى بمجموعة العلاج المناعي مع العلاج الكيميائي للمرضى المصابين بـ NSCLC غير الحשфи المتقدم بإحدى الطريقتين:

  بيمبروليزوماب** 200 ملغ + بيميتريكسيد** 500 ملغ/م² + سيسبلاتين** 75 ملغ/م² (في حال عدم تحمل السيسبلاتين** – #بيميتريكسيد** 500 ملغ/م² + كاربوبلاتين** AUC 5، والتي تُحسب جرعتها الفعلية بشكل فردي بناءً على مؤشر الكرياتينين في تحليل دم المريض عشية العلاج): حقناً وريدياً بالتنقيط كل 3 أسابيع، 4 دورات؛ لاحقاً – علاج داعم ببيمبروليزوماب** وبيميتريكسيد** حتى تقدم المرض أو ظهور سمية غير محتملة (فقط في NSCLC غير الحשфи بدون طفرات منشطة) [83، 246، 250]؛

  أتيزوليزوماب** 1200 ملغ (يمكن استخدام الشكل الصيدلاني لأتيزوليزوماب** للحقن تحت الجلد بجرعة 1875 ملغ/15 مل (بغض النظر عن وزن جسم المريض) مرة واحدة كل 3 أسابيع [286]) + #باكليتاكسيل** 200 ملغ/م² (لمرضى العرق المنغولي – 175 ملغ/م²) + كاربوبلاتين** AUC 6 + بيفاسيزوماب** 15 ملغ/كغ حقناً وريدياً بالتنقيط في اليوم الأول كل 3 أسابيع، 4 دورات؛ لاحقاً – علاج داعم بأتيزوليزوماب** وبيفاسيزوماب** بالجرعات السابقة حتى تقدم المرض أو ظهور سمية غير محتملة (فقط في NSCLC غير الحשфи). قبل البدء في استخدام هذه التركيبة، يجب أن يتلقى المرضى الذين لديهم طفرة جينية مؤكدة في EGFR أو ALK علاجاً موضعياً موجهاً [248]. يحصل المرضى الذين لديهم حالة PD-L1 إيجابية على فائدة أكبر من وصف العلاج المناعي، وفقاً لنتائج الدراسات السريرية.

• العلاج المناعي المزدوج (#نيفولوماب** 3 ملغ/كغ بالتنقيط كل أسبوعين + #إبيليموماب** 1 ملغ/كغ حقناً وريدياً بالتنقيط كل 6 أسابيع حتى تقدم المرض أو سمية غير محتملة بحد أقصى عامين) و/أو العلاج المناعي المزدوج (نيفولوماب** + #إبيليموماب**) جنباً إلى جنب مع دورتين من العلاج الكيميائي [219، 220، 253].

مستوى يقين التوصيات – Bدرجة موثوقية الأدلة – 2مستوى يقين التوصيات – B (درجة موثوقية الأدلة – 2).

تعليق: الخيار لصالح الأنظمة التي تحتوي على البيفاسيزوماب لتحقيق أقصى فعالية مباشرة أو تقليل العبء الورمي [252].

• قد يُوصى للمريض المصاب بسرطان الرئة ذو الخلايا الحرشفية المنتشر بمزيج من العلاج المناعي والعلاج الكيميائي وفقًا للنظام التالي:

  • بمبروليزوماب** 200 ملغ + #باكليتاكسيل** 200 ملغ/م² في اليوم الأول + كاربوبلاتين** AUC 6 (لحساب الجرعة الدقيقة انظر أعلاه) في اليوم الأول كل 3 أسابيع، لمدة 4 دورات؛ ويُستكمل بعد ذلك بالعلاج الصيانة ببمبروليزوماب** حتى حدوث تفاقم أو ظهور سمية غير محتملة [81, 251]، أو العلاج المناعي المزدوج (#نيفولوماب** 3 ملغ/كغ بالتسريب الوريدي مرة كل أسبوعين + #إبيليموماب** 1 ملغ/كغ بالتسريب الوريدي مرة كل 6 أسابيع حتى حدوث تفاقم أو سمية غير محتملة بحد أقصى سنتين) و/أو العلاج المناعي المزدوج (نيفولوماب** + #إبيليموماب**) مع دورتين من العلاج الكيميائي [219, 253].

مستوى يقين التوصيات Aدرجة موثوقية الأدلة 2مستوى يقين التوصيات – A (درجة موثوقية الأدلة – 2).

تعليقات: يُمكن إعادة وصف الأدوية من هذه الفئة في خطي العلاج الثاني والثالث، إذا اكتمل الخط ال أول من العلاج المناعي دون علامات على تفاقم الورم و/أو دون مظاهر سمية غير محتملة. يُجرى العلاج بشكل مستمر حتى حدوث التفاقم أو ظهور سمية غير محتملة.

لا توجد في الوقت الحالي نتائج لمقارنة مباشرة بين خيارات العلاج المناعي الكيميائي المختلفة. واستناداً إلى المقارنة غير المباشرة، فإن نتائج استخدام أي من نظامي العلاج عند التعبير عن PD-L1 تكون متشابهة لمختلف المتغيرات النسيجية.

تتمتع مجموعة العلاجين المناعيين ببعض الأفضلية عند المقارنة غير المباشرة من حيث نسبة المرضى الخالية من التفاقم لمدة 3 سنوات أو أكثر، وكذلك لدى المرضى الذين لديهم تاريخ من التدخين ومستوى سلبي لتعبير PD-L1. وقد أظهرت مجموعة نيفولوماب** و#إبيليموماب** مع دورتين من العلاج الكيميائي في التجارب السريرية أفضلية في مجموعات المرضى الذين يعانون من سرطان الرئة ذي الخلايا الحرشفية، وكذلك في غياب التعبير عن PD-L1.

لا يُصاحب التحول بين الأدوية التابعة لمثبطات PD-L1 وPD-1 أي تدهور في النتائج أو تفاقم لمظاهر السمية [294].

يجب أن تكون الانحرافات عن التعليمات مبررة بالحالة السريرية ومؤكدة بقرار من اللجنة الطبية للمؤسسة الطبية. وفقًا للبيانات المتاحة من الدراسات غير العشوائية، فإن تقليل كثافة جرعة مثبطات PD-1 (L01X أدوية مضادة للأورام أخرى) قد لا يكون مصحوباً بتدهور في النتائج المباشرة والبعيدة للعلاج (على سبيل المثال، #بمبروليزوماب** 100 ملغ مرة كل 3 أسابيع، #بمبروليزوماب** 300 ملغ مرة كل 6 أسابيع، #نيفولوماب** 100 ملغ مرة كل 3 أسابيع) [387، 388، 390].

3.1.3.3. العلاج الدوائي للخط الثاني

قد يقلل استخدام العلاج الجهاز في خط العلاج الثاني من شدة الأعراض المرتبطة بسرطان الرئة، ويزيد من متوسط عمر بعض المرضى. يُستخدم الخط الثاني من العلاج حصراً عند تفاقم العملية الورمية أثناء أو بعد العلاج المُجرى في الخط الأول. وعند اختيار خيار العلاج، ينبغي مراعاة التأثير المحتمل على جودة حياة المريض مع أخذ الأمراض المصاحبة بعين الاعتبار [84].

يمكن تقسيم جميع المرضى الذين سجلوا تفاقماً بعد الخط الأول من العلاج إلى أربع مجموعات:

1) المرضى الذين لم يتلقوا علاجاً مناعياً مسبقاً؛

2) المرضى الحساسون للعلاج المناعي (تفاقم المرض بعد 6-8 أشهر من نهاية العلاج المناعي، سواء تم إجراؤه كعلاج أحادي أو كعلاج صيانة بعد دمجه مع العلاج الكيميائي وانتهى إما عند بلوغ الموعد النهائي - مثل سنتين لبمبروليزوماب** - أو بسبب السمية، أو لأسباب أخرى)؛

3) المرضى الحساسون لمركبات البلاتين ولكنهم مقاومون للعلاج بمثبطات نقاط التفتيش المناعية (أدوية مضادة للأورام أخرى) - حدوث تفاقم أثناء العلاج المناعي بعد 6-8 أشهر من نظام الصيانة أو الخط الأول من العلاج الأحادي؛

4) المرضى المقاومون للعلاج المناعي والعلاج بمركبات البلاتين.

• بعد الخط الأول من العلاج الكيميائي لدى المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الحرشفية أو سرطان غير ذي خلايا حرشفية مع عدم وجود طفرات نشطة معروفة في جيني EGFR/ALK، يوصى بالعلاج المناعي باستخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة الموجهة ضد PD-(L)1 إذا لم يتم وصفها في الخط الأول: نيفولوماب** [83، 84]، أو أتيزوليزوماب** [85]، أو بمبروليزوماب** [86]. تزداد فعالية هذه الأجسام المضادة وحيدة النسيلة (مقارنة بالعلاج الكيميائي) مع زيادة مستوى التعبير [87].

مستوى يقين التوصيات Aدرجة موثوقية الأدلة 2مستوى يقين التوصيات – A (درجة موثوقية الأدلة – 2).

• في مجموعة المرضى الثانية، يوصى بإعادة إدخال العلاج المناعي بالأجسام المضادة وحيدة النسيلة الموجهة ضد PD-(L)1: نيفولوماب** [85، 86]، أو أتيزوليزوماب** [87]، أو بمبروليزوماب** في حال كان تعبير PD-L1 في الخلايا الورمية ≥1% [87].

مستوى يقين التوصيات Aدرجة موثوقية الأدلة 2مستوى يقين التوصيات – A (درجة موثوقية الأدلة – 2).

تعليقات: تزداد فعالية هذه الأجسام المضادة وحيدة النسيلة (مقارنة بالعلاج الكيميائي) مع زيادة مستوى تعبير PD-L1 [88].

تعليقات: يمكن تغيير نظام الجرعات وفاصل الإعطاء لنيفولوماب** من 3 ملغ/كغ أو 240 ملغ مرة كل أسبوعين إلى 480 ملغ مرة كل 4 أسابيع والعكس بالعكس على النحو التالي:

• إذا تلقى المريض دواء نيفولوماب** بجرعة 3 ملغ/كغ أو 240 ملغ مرة كل أسبوعين، يجب إعطاء الجرعة الأولى البالغة 480 ملغ بعد أسبوعين ومتابعة العلاج بجرعة 480 ملغ مرة كل 4 أسابيع.

• إذا تلقى المريض دواء نيفولوماب** بجرعة 480 ملغ مرة كل 4 أسابيع، يجب إعطاء الجرعة الأولى البالغة 3 ملغ/كغ أو 240 ملغ بعد 4 أسابيع ومتابعة العلاج بجرعة 3 ملغ/كغ أو 240 ملغ مرة كل أسبوعين .

• أو

  بمبروليزوماب** بجرعة 400 ملغ كل 6 أسابيع تُعطى وريدياً كتسريب لمدة 30 دقيقة [221].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

• يوصى باستخدام أتيزوليزوماب** لعلاج المرضى المصابين بسرطان الرئة غير الصغيرة ذي الخلايا الحرشفية وغير ذي الخلايا الحرشفية [86] بأحد أنظمة الجرعات الثلاثة الآتية:

  - 1200 ملغ وريدياً كل 3 أسابيع،

  - 840 ملغ وريدياً كل أسبوعين،

  - 1680 ملغ وريدياً كل 4 أسابيع [87، 92، 286].

يمكن استخدام الشكل الصيدلاني لأتيزوليزوماب** للحقن تحت الجلد بجرعة 1875 ملغ/15 مل (بغض النظر عن وزن جسم المريض) مرة كل 3 أسابيع. إن الخصائص الحركية الدوائية والفعالية السريرية والسلامة للحقن تحت الجلد لأتيزوليزوماب** بجرعة 1875 ملغ تعادل التسريب الوريدي القياسي لأتيزوليزوماب** بجرعة 1200 ملغ.

مستوى يقين التوصيات Bدرجة موثوقية الأدلة 2مستوى يقين التوصيات – B (درجة موثوقية الأدلة – 2).

تعليق: لا توجد فروق مثبتة في الفعالية بين الأجسام المضادة المختلفة أو أنظمة الجرعات، لذلك يجب اتخاذ قرار اختيار الدواء ونظام الإعطاء مع أخذ العوامل التنظيمية بعين الاعتبار.

• في المجموعة الثالثة، يوصى بوصف تركيبات مركبات البلاتين للمرضى ذوي الحالة العامة المرضية (0-1 نقطة على مقياس ECOG، الملحق G3) عند استنفاد إمكانات العلاج الموجه في وجود طفرات نشطة معروفة، أو في غياب الطفرات النشطة، ومع فترة خالية من التفاقم طويلة بعد خط العلاج الأول المحتوي على البلاتين [7، 12].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

مستوى اليقين بالتوصيات لجيمسيتابين هو C (مستوى موثوقية الأدلة - 4).

التعليق: يمكن إجراء الاختيار بين العلاج المناعي وإعادة إدخال العلاج الثنائي المعتمد على البلاتين لدى المرضى الذين يعانون من فترة خالية من التقدم طويلة بعد انتهاء خط العلاج الأول المعتمد على البلاتين وفقاً لمبادئ وصف الخط الأول - مع مراعاة مستوى تعبير PD-L1.

مستوى موثوقية الأدلة - B (مستوى موثوقية الأدلة - 2).

تعليق: تجدر الإشارة إلى أن الفعالية السريرية لهذه الأدوية لدى هذه المجموعة من المرضى أقل من العلاج المناعي والعلاج الكيميائي.

• يوصى بوصف الخط الثالث وما يليه من خطوط العلاج للمرضى ذوي الحالة العامة المرضية (0-1 نقطة على مقياس ECOG) في حال توفر خيارات علاجية لم تُستخدم من قبل ذات آلية تأثير مضادة للأورام مختلفة تماماً لتحقيق الهجوع وإطالة العمر [7، 12].

مستوى موثوقية الأدلة - C (مستوى موثوقية الأدلة - 5).

3.1.3.4. العلاج الموجه جزيئياً: EGFR+، ALK/ROS1+، BRAF+

توصيات استخدام الأدوية الموجهة لعلاج مرضى سرطان الرئة غير الصغيرة ذوي الطفرات النشطة (الجدول 8) مبينة أدناه.

الجدول 8. الأدوية الموجهة لعلاج المرضى المصابين بسرطان الرئة ذي الخلايا غير الصغيرة

** الأدوية الحيوية والأساسية الهامة.

# - دواء يتمใชيه خارج نطاق المؤشرات الطبية وموانع الاستعمال وطرق الاستعمال والجرعات الواردة في نشرة الاستخدام الخاصة بالدواء.

اختصار: وريدياً - عن طريق الوريد.

• العلاج الموجه مولكولياً يوصى به لجميع المرضى الذين لديهم طفرات في الجينات EGFR، BRAF، وانتقالات ALK، ROS1 بهدف تحقيق أقصى فعالية [101، 363].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 3 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 3).

التعليق: يمكن وصف العلاج الموجه (مثبطات پروتين كيناز) للمرضى في حالة ضعف عام، بما في ذلك الحالات التي يكون فيها مقياس ECOG 3-4. نظراً للفعالية العالية، والتحمل الجيد، والتاثير السلبي الأقل وضوحاً على جودة الحياة، يجب اعتبار العلاج الموجه خياراً علاجياً مفضلاً مقارنة بالعلاج الكيميائي. يُعد اختبار الاضطرابات الجزيئية الأندر واستخدام المبتات الموجهة أمراً مناسباً للمرضى الذين يعانون من حالة جسدية مرضية وتاريخ تدخين ضئيل بعد التقدم المرضي على خلفية الخط الأول وما يليه من خطوط العلاج غير النوعي [363]

• للمرضى الذين يعانون من طفرات جين EGFR في الإكسون 19 أو 21 كعلاج للخط الأول، يوصى بـ مثبطات كيناز التيروزين EGFR: أوسيميرتينيب** [108]، أو جيفيتينيب** أو إيرلوتينيب** [106]، أو أفاتينيب** [107] أو نظام مركب من بيفاسيزوماب**/راموسيروماب** مع إيرلوتينيب** أو أوسيميرتينيب** مع العلاج الكيميائي [223، 225، 289].

مستوى يقين التوصيات Aدرجة موثوقية الأدلة 2مستوى يقين التوصيات – A (درجة موثوقية الأدلة – 2).

التعليقات: عند اكتشاف طفرة EGFR (الإكسون 19 و 21)، فإن وصف أوسيميرتينيب** في خط العلاج الأول يسمح بزيادة البقاء الإجمالي مقارنة بجيفيتينيب** وإيرلوتينيب** [109]. للمرضى الذين يعانون من طفرات EGFR الأكثر شيوعاً (حذف الإكسون 19 و L858R في الإكسون 21) يتم تحديد النهج الأمثل للخط الأول من العلاج الدوائي مع أخذ عوامل خطر تطور المرض على خلفية العلاج الأحادي بمثبطات كيناز التيروزين في الاعتبار. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من L858R، والإصابة النقيلية في الدماغ، أو الكبد، أو أكثر من ثلاثة أعضاء، أو وجود طفرة مشتركة في TP53 (في حال إجراء التسلسل من الجيل التالي)، نظراً لارتفاع احتمالية عدم كفاية فعالية العلاج الأحادي بمثبطات كيناز التيروزين والميزة الكبيرة في الوقت حتى تطور المرض على خلفية النظام المركب، يُشير ذلك إلى العلاج المركب (أوسيميرتينيب** + العلاج الكيميائي، إيرلوتينيب** + بيفاسيزوماب**) [223، 225، 289]. في جميع الحالات السريرية الأخرى، يكون ممكنًا العلاج الأحادي بمثبطات كيناز التيروزين EGFR (جيفيتينيب**، إيرلوتينيب**، أفاتينيب**، أوسيميرتينيب**). نظراً لنتائج المقارنة المباشرة، وقلة سميتها والتأثير الأكبر على متوسط العمر المتوقع، يجب إعطاء الأولوية لمثبطات الجيل الثالث (أوسيميرتينيب**).

الاحتمال التراكمي لتطور المرض في الجهاز العصبي المركزي أو الوفاة في دراسة FLAURA-2 أقل بمقدار 2.5 مرة في مجموعة النظام المركب مقارنة بالعلاج الأحادي.

تختلف طفرات EGFR النادرة، وعلى رأسها الإدخالات في الإكسون 20، بشكل كبير وفقاً لمعايير الحساسية لمثبطات كيناز التيروزين القياسية (أفاتينيب** وأوسيميرتينيب**). هكذا، فإن بعض الاضطرابات (على سبيل المثال، L861Q، ex20ins A763_Y764 وغيرها) قد تحدد الحساسية لمثبطات كيناز التيروزين EGFR المسجلة (أفاتينيب** وأوسيميرتينيب**)، وفي الوقت نفسه، مع اضطرابات أخرى (على سبيل المثال، Asp770_Asn771ins، Va1769_Asp770ins وما إلى ذلك)، فإن العلاج الموجه بالأدوية منخفضة الوزن الجزيئي لا يؤدي إلى نتيجة ويُشار إلى إجراء العلاج الكيميائي المحتوي على البلاتين [364]. في هذه الحالات، يلزم استشارة الطبيب الوراثي بهدف تحديد الحساسية المحتملة للعلاج الموجه.

إذا تم اكتشاف طفرة في جين EGFR بعد بدء الخط الأول من العلاج المضاد للأورام غير الموجه، فيجب إنهاء هذا العلاج والانتقال إلى مثبطات كيناز التيروزين EGFR.

• في حال التقدم الجهازي للعملية الورمية مع وجود طفرة في جين EGFR أثناء الخط الأول من العلاج الموجه بمثبطات الجيل الأول والثاني، يوصى بـ تقييم إمكانية إجراء خزعة متكررة لأي بؤرة تحتوى على ركيزة ورمية وتحديد الحمض النووي الورمي الدوران في البلازما، لتحديد الآلية المحتملة للمقاومة للعلاج الجاري وتحديد التكتيكات العلاجية اللاحقة [110, 111].

مستوى يقين التوصيات – Bدرجة موثوقية الأدلة – 2مستوى يقين التوصيات – B (درجة موثوقية الأدلة – 2).

• عند الكشف عن طفرة EGFR T790M، يوصى لجميع المرضى بوصف أوسيميرتينيب** بهدف تحقيق أقصى تأثير وزيادة متوسط العمر المتوقع [47، 108].

مستوى يقين التوصيات Aدرجة موثوقية الأدلة 2مستوى يقين التوصيات – A (درجة موثوقية الأدلة – 2).

عند الكشف عن تطور المرض وفقاً لمعايير RECIST على خلفية خط العلاج الأول، من المهم للغاية تقييم وجود أعراض المرض بدقة والمرتبطة بتطور المرض. في حالة عدم وجود أعراض ومخاطر تفاقم الحالة (النمو نحو الأوعية الدموية، خطر الضغط، ظهور بؤر جديدة بلا أعراض في الدماغ)، يمكن الاستمرار في العلاج الموجه بالوضع السابق حتى الفحص التالي [365].

Além disso, é necessário avaliar a extensão da progressão: em caso de oligometástase (surgimento de 1 a 5 lesões em um único órgão), deve-se avaliar a possibilidade de utilizar métodos de tratamento local (cirúrgico, radioterápico) com o objetivo de ablação das lesões recém-surgidas ou em crescimento. Caso seja realizado tratamento local nas lesões "em progressão", é possível continuar o tratamento anterior [366].

Em caso de progressão durante a monoterapia com ITK ou a combinação de ITK com agentes antiangiogênicos (L01FG Inibidores de VEGF/VEGFR), está indicada a primeira linha de quimioterapia citotóxica à base de platina com a adição de bevacizumabe** (na ausência de contraindicações) ou o esquema de quatro drogas atezolizumabe** + paclitaxel** + carboplatina** + bevacizumabe** [367, 400]. Em caso de progressão da doença com a combinação de osimertinibe e quimioterapia, deve-se avaliar o intervalo desde o término do dupleto citotóxico. Se a progressão ocorrer após 6 meses da última administração do dupleto de platina, é possível tentar a sua reutilização mantendo a mesma ITK anterior. Em caso de progressão em até 6 meses, está indicada a terapia padrão de segunda linha (docetaxel**, pemetrexede**, gencitabina**).

Como alternativa (na impossibilidade de prescrição oportuna de osimertinibe** e na ausência da mutação T790M), pode ser realizada quimioterapia com inclusão de dupletos à base de platina (ver 1ª linha de quimioterapia) [82].

Em pacientes com mutações ativadoras do EGFR, a administração de inibidores de checkpoints imunológicos (anticorpos monoclonais) na 2ª linha não aumenta a sobrevida global em comparação com o docetaxel**.

Em casos selecionados, na impossibilidade de determinar as mutações ativadoras do gene EGFR no tumor ou no plasma, tanto no adenocarcinoma quanto no carcinoma de células escamosas de pulmão, pode ser realizada terapia molecularmente direcionada com erlotinibe** [98] ou afatinibe** [96–101].

Em caso de eficácia/estabilização, recomenda-se a continuação do tratamento até a progressão clínica.

Ao detectar a translocação ALK no tumor como 1ª linha de tratamento do CPNPC, deve-se prescrever um dos três fármacos: alectinibe**, ceritinibe** ou lorlatinibe. O tratamento é realizado até a progressão clínica ou o desenvolvimento de toxicidade inaceitável [11, 49–51, 101, 112].

• alectinibe** 600 mg 2 vezes ao dia por via oral,

• ceritinibe** 450 mg por via oral,

• lorlatinibe 100 mg por via oral 1 vez ao dia.

Caso a translocação ALK seja detectada após o início da 1ª linha de terapia antineoplásica não direcionada, essa terapia deve ser concluída (se eficaz, é possível continuar a QT em curso por até 4 ciclos) e o paciente deve ser migrado para a terapia-alvo o mais rápido possível. A detecção da mutação ALK e a prescrição de alectinibe** e lorlatinibe na 1ª linha de tratamento permitem aumentar a sobrevida global [226, 368]. No caso de metástases cerebrais, o alectinibe** e o lorlatinibe demonstram a maior eficácia intracraniana; ambos aumentam estatisticamente de forma significativa o tempo até a progressão intracraniana no CPNPC ALK-positivo.

Como alternativa, na impossibilidade de prescrição oportuna de inibidores da quinase do linfoma anaplástico (ALK) de 2ª geração, pode ser realizada terapia com crizotinibe**, ou quimioterapia baseada em platina com pemetrexede** e, na ausência de contraindicações, bevacizumabe**, ou quimio-imunoterapia de acordo com o esquema: atezolizumabe** 1200 mg IV + #paclitaxel** 200 mg/m² IV (para pacientes de etnia asiática/mongoloides – 175 mg/m²) + carboplatina** AUC6 IV + bevacizumabe** 15 mg/kg IV no 1º dia a cada 3 semanas, por 4 ciclos; posteriormente, terapia de manutenção com atezolizumabe** e bevacizumabe** nas mesmas doses até a progressão ou toxicidade inaceitável [82].

• Para pacientes com translocação ALK que iniciaram a terapia com crizotinibe** antes da publicação da versão atual das diretrizes clínicas, em caso de progressão, recomenda-se a 2ª linha de terapia-alvo com ceritinibe** ou alectinibe** [11, 49, 50].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

التعليقات: كبديل في حال تعذر ووصف مثبطات كيناز الليمفوما الحشفية (ALK) من الجيل الثاني في الوقت المناسب، يمكن إجراء العلاج الكيميائي المعتمد على البلاتين مع البيميتريكسيد** – والبيفاسيزوماب** (في حال عدم وجود موانع للاستعمال).

Em pacientes com translocação ALK com progressão durante a terapia com alectinibe** ou ceritinibe** na 1ª linha de tratamento, está indicada a 2ª linha de terapia-alvo com lorlatinibe na dose de 100 mg por via oral 1 vez ao dia até a progressão ou toxicidade inaceitável. Na impossibilidade de prescrição oportuna de inibidores da quinase do linfoma anaplástico (ALK) de terceira geração, está indicada quimioterapia baseada em platina com pemetrexede** e, na ausência de contraindicações, – bevacizumabe**. Quimioterapia ou quimio-imunoterapia conforme o esquema: atezolizumabe** 1200 mg IV + #paclitaxel** 200 mg/m² IV (para pacientes de etnia asiática/mongoloides – 175 mg/m²) + carboplatina** AUC6 IV + bevacizumabe** 15 mg/kg IV no 1º dia a cada 3 semanas por 4 ciclos, e posteriormente – terapia de manutenção com atezolizumabe** e bevacizumabe** nas doses anteriores até a progressão ou toxicidade inaceitável [333].

Para pacientes com translocação ALK com progressão durante a terapia com crizotinibe**, que iniciaram o tratamento com crizotinibe** antes da emissão da versão atual das diretrizes clínicas, e com pelo menos mais um inibidor da quinase do linfoma anaplástico (ALK) de segunda geração, é aconselhável realizar a 3ª linha de terapia-alvo com lorlatinibe.

• عند تطور المرض أثناء العلاج التداحي بكريзотиниб** يوصى بالعلاج الكيميائي المعتمد على البلاتين [7, 12] أو العلاج التداحي بمثبطات بروتين كيناز أخرى من الجילים اللاحقين.

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليقات: يتمتع إنتركتينيب بفعالية داخل القحف أعلى مقارنة بكريзотиниб**، حيث يوفر تأثيراً وقائياً ضد الانقائل إلى الدماغ.

• في حال وجود طفرة BRAF V600E يوصى نظام الخط الأول للعلاج - مزيج من مثبطات بروتين كيناز BRAF/MEK: دابرافينيب** بجرعة 150 ملغ مرتين يومياً عن طريق الفم يومياً وتراميتينيب** بجرعة 2 ملغ/يوم عن طريق الفم يومياً حتى تطور المرض سريرياً أو حدوث سمية غير متحملة [116].

مستوى قوة التوصيات B درجة موثوقية الأدلة 3 مستوى قوة التوصيات – B (درجة موثوقية الأدلة – 3).

• عند اكتشاف طفرة BRAF V600E بعد بدء الخط الأول من العلاج المضاد للأورام غير التداحي، يوصى باستمرار هذا العلاج حتى 4 دورات إذا كان فعالاً، ثم الانتقال إلى مزيج مثبطات BRAF/MEK. وعند تطور المرض يوصى بالعلاج التداحي المناسب [330, 331].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 3 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 3).

عند استخدام مثبطات BRAF/MEK في خط العلاج الأول، يُشار في خط العلاج الثاني إلى العلاج الكيميائي المعتمد على البلاتين مع بيميتريكسيد**، وعند عدم وجود موانع - مع بيفاسيزوماب** أو العلاج المناعي [401].

بالنسبة للمرضى البالغين المصابين بسرطان الرئة غير الصغير (NSCLC) المنتشر بدون طفرات تنشيطية في EGFR وBRAF وALK وROS1 في خط العلاج الأول، يتم وصف خيارات العلاج القياسية كما هو الحال في سرطان الرئة غير الصغير بدون طفرات تنشيطية. وعند اكتشاف اضطرابات جزيئية نادرة بعد انتهاء تأثير خيارات العلاج القياسية (> خطين من العلاج الجهازى)، يمكن استخدام الأدوية التداحية. وعند اكتشاف اضطرابات جزيئية نادرة بعد انتهاء تأثير خيارات العلاج القياسية (> خطين من العلاج الجهازى)، يمكن استخدام الأدوية التداحية (الجدول 9).

الجدول 9. العلاج الموجه جزيئياً لسرطان الرئة غير الصغير (NSCLC) في حالات الطفرات التنشيطية وعمليات إعادة ترتيب الجينات.

لعلاج المرضى البالغين المصابين بسرطان الرئة غير الصغير (NSCLC) المتقدم موضعياً أو النقيلي مع طفرة في جين c-MET تؤدي إلى حذف الإكسون 14 (METex14)، بعد انتهاء تأثير خيارات العلاج القياسية (> خطين من العلاج الجهازى)، يمكن استخدام عقار كابماتينيب كعلاج أحادي حتى تطور المرض أو حدوث سمية غير مقبولة [255, 369].

تعليقات: يحقق كابماتينيب استجابة داخل القحف في أكثر من نصف حالات مرضى سرطان الرئة غير الصغير (NSCLC) بشذوذ METex14 مع نقائل دماغية [255].

في حال تعذر وصف الكابмати닙، يمكن استخدام العلاج بالكريзотиниб** (حيث تبلغ معدلات الاستجابة الموضوعية عند استخدامه ما يصل إلى 32%).

لعلاج المرضى البالغين المصابين بسرطان الرئة غير صغير الخلايا (NSCLC) المحلي المتقدم أو النقيلي الذي يحوي إعادة ترتيب جين NTRK بعد استنفاد خيارات العلاج القياسية (> خطين من العلاج الجهازي)، يمكن استخدام الإنتركتينيب كعلاج أحادي بجرعة 600 ملغ مرة واحدة يومياً [370] حتى تطور المرض أو ظهور سمية غير مقبولة.

• لعلاج المرضى البالغين المصابين بسرطان الرئة غير صغير الخلايا (NSCLC) المحلي المتقدم أو النقيلي الذي يحوي طفرة تنشيطية في الإكسون 20 من جين HER2 (ERBB2) و/أو فرط التعبير عن HER2 (3+) بعد استنفاد خيارات العلاج القياسية (> خطين من العلاج الجهازي)، يوصى بوصف خيارات العلاج القياسية كما هو الحال في سرطان الرئة غير صغير الخلايا (NSCLC) بدون طفرات تنشيطية. ولا يوصى بالعلاج الأحادي بالـ #تراستوزاماب** والأفااتينيب** نظراً لانخفاض معدلات الاستجابة الموضوعية في هذه المجموعة من المرضى.

  لعلاج المرضى البالغين المصابين بسرطان الرئة غير صغير الخلايا (NSCLC) المحلي المتقدم أو النقيلي الذي يحوي إزاحة في جين RET بعد استنفاد خيارات العلاج القياسية (> خطين من العلاج الجهازي)، يمكن استخدام السيلبيركاتينيب كعلاج أحادي حتى تطور المرض أو ظهور سمية غير مقبولة [372].

  في المرضى البالغين المصابين بسرطان الرئة غير صغير الخلايا (NSCLC) المنتشر مع طفرة KRAS G12C عند تطور المرض بعد خطين سابقين على الأقل من العلاج الجهازي (بما في ذلك العلاج المناعي) ووجود نقائل في الدماغ، يمكن يوصى بالسوتوراسيب كعلاج أحادي عن طريق الفم، مرة واحدة يومياً بجرعة 960 ملغ [257].

مستوى يقين التوصيات Bدرجة موثوقية الأدلة 2مستوى يقين التوصيات – B (درجة موثوقية الأدلة – 2).

تعليق: أظهر السوتوراسيب زيادة تزيد عن ضعفين في البقيا خالية من التقدم (PFS) مقارنة بـ الدوسيتاكسيل** لدى المرضى المعالجين مسبقاً المصابين بسرطان الرئة غير صغير الخلايا (NSCLC) مع طفرة KRAS G12C. لوحظت فوائد سريرية طويلة الأجل بغض النظر عن مستوى تعبير PD-L1، بما في ذلك الأورام ذات التعبير المنخفض عن PD-L1 والطفرات المتزامنة في جين STK11.

3.1.3.5. علاج النقايل الدماغية

يُعد ظهور النقايل في الدماغ مظهراً شائعاً لتطور سرطان الرئة، وغالباً ما يكون من نوع السرطان الغدي (أبرزها يصل إلى 30%) [40، 65، 74، 120، 121].

تعليق: إن إضافة العلاج الإشعاعي لكامل الدماغ (WBRT) إلى العلاج الموضعي يحسن السيطرة داخل القحف، ولكنه لا يؤثر على البقيا الإجمالية [124].

• في حالة الإصابة بنقائل دماغية متعددة (5 نقائل أو أكثر)، يوصى بالعلاج الإشعاعي لكامل الدماغ (الجرعة اليومية المقسمة (ROD) 2.5 غراي (15 جُرْعة مجزأة) حتى الجرعة الكجمية الإجمالية (SOD) 37.5 غراي؛ ROD 3 غراي (10 جُرْعات مجزأة) حتى SOD 30 غراي) [392-394].

مستوى يقين التوصيات – Bدرجة موثوقية الأدلة – 2مستوى يقين التوصيات – B (درجة موثوقية الأدلة – 2).

• في حالة الإصابة بنقائل دماغية غير مصحوبة بأعراض في نسيج الدماغ لدى المرضى الذين لديهم مستوى تعبير مرتفع عن PD-L1 (أكثر من 50% من الخلايا الورمية) بدون طفرات سائبة في الخط العلاجي الأول، يوصى باستخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة مثل البيمبروليزوماب** أو الأتسوليزوماب** [373].

مستوى يقين التوصيات Cمستوى موثوقية الأدلة 4مستوى يقين التوصيات هو C (مستوى موثوقية الأدلة هو 4).

التعليق: في الحالات الأخرى، لدى المرضى الذين لا توجد لديهم طفرات سائحة، يجب النظر في استخدام العلاج الإشعاعي (مع إمكانية استخدام التشعيع التجسيمي) بالفعل عند بداية ظهور المرض. في مثل هذه الحالة السريرية، يُنصح بالنظر في استخدام أنظمة العلاج الكيميائي المناعي المحتوية على البيفاسيزوماب.

• في حالة الإصابة بنقائل دماغية غير مصحوبة بأعراض في نسيج الدماغ لدى المرضى الذين لديهم طفرات تنشيطية في جين EGFR، أو إزاحات في جينات ALK أو ROS1، أو طفرات BRAF، يوصى بدء العلاج بمثبطات بروتين الكيناز لزيادة بقيا المرضى [7، 12]. ويمكن النظر في نفس النهج لدى المرضى الذين يعانون من نقائل دماغية مصحوبة بأعراض، ولكن يجب في هذه الحالة موازنة القرار بعناية مع أخذ الانتشار خارج القحف، الحالة الجسدية العامة، وخطر المقاومة الأولية لمثبطات بروتين الكيناز (حوالي 10-20% من المرضى) في الاعتبار.

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليق: يتميز الأوسيميرتينيب** لدى المرضى الذين لديهم طفرات EGFR التنشيطية، والأليكتينيب**، واللورلاتينيب لدى المرضى الذين لديهم طفرات ALK التنشيطية، والإنتركتينيب لدى المرضى الذين لديهم طفرات ROS-1 التنشيطية بميزة فيما يتعلق بالتحكم داخل القحف والبقيا خالية من التقدم (PFS) مقارنة بمثبطات بروتين الكيناز من الجيل الأول في خط العلاج الأول. وبالنظر إلى الفعالية الأقل لمثبطات التيروزين كيناز (TKIs) لكل من EGFR و ALK و ROS-1 من الجيل الأول فيما يتعلق بالتحكم داخل القحف، إذا كان استخدامها مطروحاً في خط العلاج الأول، فيجب النظر في العلاج الإشعاعي (ويفضل التشعيع التجسيمي إن أمكن) بالفعل في بداية المرض. يتيح استخدام مثبطات التيروزين كيناز من الجيل الثاني والثالث تأخير استخدام العلاج الإشعاعي حتى حدوث التقدم داخل القحف. وينطبق هذا المبدأ نفسه على المرضى الذين يعانون من إصابات السحايا الرقيقة (اللتوميننجيال).

إن استخدام مثبطات التيروزين كيناز (TKIs) التي تخترق حاجز الدم في الدماغ بشكل جيد يقلل من خطر التقدم داخل القحف. المعدل التراكمي للتقدم في الجهاز العصبي المركزي بعد 12 شهراً عند استخدام الأوسيميرتينيب** أقل بـ 3 مرات مقارنة بمثبطات التيروزين كيناز EGFR من الجيل الأول (8% مقابل 24%). المعدل التراكمي للتقدم في الجهاز العصبي المركزي بعد 12 شهراً عند استخدام الأليكتينيب** أقل بـ 4 مرات مقارنة بمثبط ALK من الجيل الأول الكريزوتينيبي** (9.4% مقابل 41.4%). بلغ معدل تقدم النقايل السحائية المخية عند استخدام الإنتركتينيب في مجموعة المرضى الذين يعانون من إزاحة ROS-1 بدون نقائل أولية 1%، وكان متوسط البقيا خالية من التقدم (PFS) في هذه المجموعة الفرعية 25.2 شهراً.

• في حالة النقايل الدماغية المصحوبة بأعراض، وفي حال ثبت وجود وذمة دماغية بالطرق الآلية (التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ)، يوصى بوصف الكورتيزون القشري (جلوكورتيكويد) لتقليل وذمة نسيج الدماغ؛ ويجب استخدام أدنى جرعة لازمة من الجلوكورتيكويد لأقصر فترة ممكنة مع محاولة تقليل الجرعة كلما أمكن ذلك. تبلغ الجرعة الأولية للدكساميثازون** 4-8 ملغ/اليوم؛ وفي حال عدم فعالية الجلوكورتيكويدات بالجرعة الموصى بها، لا يوصى بزيادة الجرعة بشكل أكبر؛ فهذا يشير إلى مآل سيء [300]. يجب وصف الجلوكورتيكويدات للمرضى الذين يعانون من وذمة واسعة النطاق مع أو بدون تأثير الكتلة قبل 24 ساعة على الأقل من بدء العلاج الإشعاعي.

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليق: يجب أن يتلقى المرضى المعرضون لخطر كبير للإصابة بالآثار الجانبية المعدية المعوية (على سبيل المثال، المرضى الذين لديهم تاريخ من القرحة الهضمية/النزيف المعوي، أو الذين يتناولون مضادات الالتهاب غير Steroidية أو مضادات التخثر) حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 أو مضادات مضخة البروتون.

تخفض جرعات الدكساميثازون** تدريجياً، على مدى أسبوعين أو أكثر، مع مراعاة الديناميكية الفردية للأعراض السريرية والمضاعفات المحتملة للعلاج بالستيرويدات.

إن خفض أو إيقاف الجلوكورتيكويدات (الدكساميثازون**) قبل الاستئصال الجراحي و/أو العلاج الإشعاعي غير مبرر. يتم إعطاء وتناول الجلوكورتيكويدات على 1-3 جرعات عن طريق الفم (للجرعات اليومية الأقل من 4 ملغ) أو عن طريق الحقن العضلي، وفقاً للإيقاع اليومي (الساعات البيولوجية)، مع الجرعات القصوى في ساعات الصباح والجرعة الأخيرة في موعد لا يتجاوز الساعة 16-17.

#بيвацизумаб** يُوصف للمرضى الذين يعانون من الأورام الدبقية منخفضة الدرجة (МГМ) مع أعراض عصبية ناجمة عن التنخر الإشعاعي والوذمة الدماغية الواسعة بعد العلاج الإشعاعي، والتي تكون مقاومة للعلاج القياسي المضاد للوذمة، كوسيلة لتصحيح التغيرات ما بعد الإشعاع [301، 324]. ينبغي النظر في العلاج بـ #بيвацизумаб** للمرضى الذين لديهم موانع لاستخدام الجلوكورتيكوستيرويدات، أو في حال وجود تنخر إشعاعي ونتوء ورمي موضع, (وفقاً لبيانات التصوير المقطعي بالإصدار البوزیتروني المدمج مع التصوير المقطعي المحوسب باستخدام الأدوية المشعة المولعة بالأورام: مثل التيروزين (فلوروأثيل-L-تيروزين (18F)) والميثيونين (11C-ميثيونين (11C-MET)) في بؤرة التشعيع السابقة بهدف تقليل المضاعفات بعد إعادة التشعيع. تبلغ جرعة #بيвацизумаб** 5 مم/كغ من وزن الجسم كل أسبوعين أو 7.5 مم/كغ كل 3 أسابيع، وتستمر حتى تراجع الأعراض أو تحسن الصورة الشعاعية (عادة 4-6 عمليات حقن).

مبادئ علاج سرطان الرئة غير صغير الخلايا قليل النقائل

يُقصد بمرض النقائل القليلة اكتشاف نقيلة بعيدة واحدة لسرطان الرئة غير صغير الخلايا (تصل إلى 3 نقائل في الدماغ) أثناء الفحص الخاص بالعملية الورمية الأولية (الاكتشاف المتزامن) أو أثناء المراقبة الديناميكية بعد اكتمال العلاج (الاكتشاف غير المتزامن).

• عند الكشف المتزامن يُوصى بتقييم إمكانيات التدخل الموضعي على الورم الأولي. عند انتشار الورم الأولي T1-3N0-1 تُستخدم طرق العلاج الموضعي (الجراحة أو العلاج الإشعاعي) لكل من البؤرة الأولية والنقائل الوحيدة. عند استحالة استخدام الطرق الموضعية يُوصى بالعلاج الدوائي، الذي تم شرح مبادئه أعلاه. عند الكشف عن نقائل في العقد اللمفاوية المنصفية (N2+) وتأكيدها نسيجياً بإحدى الطرق المذكورة أعلاه (الخزعة تحت التوجيه بـ EBUS/EUS، تنظير المنصف والصدر)، يُوصى للمرضى بإجراء العلاج الدوائي المضاد للأورام بغض النظر عن مؤشر T (انظر 3.1.3. مبادئ علاج المرضى بالمرحلة الرابعة) [7, 12].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

• عند الكشف غير المتزامن عن النقائل القليلة وعدم وجود علامات لتكسر الورم الأساسي، يوصى بأن يخضع المرضى للعلاج الجراحي أو العلاج الإشعاعي (التجسيمي) وفقاً للمبادئ العامة. قد يُنصح بإزالة النقيلة المفردة إذا كانت تتموضع في الدماغ، أو الغدة الكظرية، أو الرئة التي أجريت لها جراحة أو الرئة المقابلة، أو جدار الصدر. يجب أن تُستكمل مرحلة السيطرة الموضعية بالعلاج الجهازِي مع أخذ الفرعية النسيجية والخصائص الجزيئية الحيوية للورم بعين الاعتبار (انظر 3.1.3 مبادئ علاج المرضى في المرحلة الرابعة من المرض) لزيادة بقاء المرضى على قيد الحياة [7، 12].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

• في حال تعذر التأثير الموضعي، يوصى بإجراء العلاج الدوائي المضاد للأورام مع الأخذ بعين الاعتبار النمط النسيجي والخصائص الجزيئية الحيوية للورم (انظر 3.1.3 مبادئ علاج المرضى في المرحلة الرابعة من المرض) من أجل زيادة بقاء المرضى على قيد الحياة [7، 12].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

3.1.4. جوانب العلاج الجراحي

يعني العلاج الجراحي لمرضى سرطان الرئة بنسخته الجذرية إزالة العضو (استئصال الرئة) أو استئصال تشريحي له (استئصال الفص (استئصال الفصين) مع استئصال وإعادة بناء القصبة الهوائية، وتشعب الرغامى؛ واستئصال الفصين الموسع للأورام الرئوية، واستئصال الفص الموسع للأورام الرئوية) مع بؤرة المرض، والعقد اللمفاوية داخل الرئة، والأصلية، والمنصفية (الاستئصال الجذري المنهجي لعقد منصفية في نفس الجانب). وفي حالة الأورام السرطانية المركزية النموذجية، يمكن إجراء استئصال معزول وإعادة بناء القصبة الهوائية مع الحفاظ الكامل على وظيفة الرئة [1، 2].

يعد استئصال العقد اللمفاوية المنصفية (إزالة الأنسجة الدهنية مع العقد اللمفاوية لمناطق النقائل الناحية) مرحلة إلزامية من الجراحة بغض النظر عن حجم أُنسجة الرئة المُستأصلة [1]. الغرض من استئصال العقد اللمفاوية المنصفية هو الإزالة الوقائية للأنسجة الدهنية والعقد اللمفاوية في المنصف. يجب إجراء الجراحة بطريقة حادة، ومن الممكن استخدام تقنيات التخثر الحديثة.

يجب اعتبار الحجم القياسي لجراحة المسارات اللمفاوية المنصفية هو الاستئصال المنهجي للعقد اللمفاوية المنصفية في نفس الجانب، والذي يتم إجراؤه بغض النظر عن حجم استئصال متوالية الرئة، وحجم وخصائص العقد اللمفاوية بالعين المجردة [1].

أثناء العملية على الجانب الأيمن، يتم فتح القسم الأيمن من المنصف على مصراعيه، ويتم تعريض السطح الأيمن والأمامي للقصبة الهوائية (بما في ذلك في منطقة تشعب الرغامى مع تصور القصبة الرئيسية اليسرى)، ولهذا الغرض يتم سحب الوريد الاجوف العلوي نحو الداخل. الحد العلوي هو الجذع الشرياني الأورطي عضدي الرأس المكشوف، والحد الأيسر هو المحيط الأيمن للشريان الأورطي الصاعد، والحد السفلي هو الزاوية القصبية الرغامية. يجب الحفاظ على الجذع الرئيسي للعصب المبهم قدر الإمكان.

تعني الجراحة على الجانب الأيسر إزالة العقد اللمفاوية المجاورة للأبهر، وتحت الأبهر، والجانبية الرغامية السفلية اليسرى، وتعرية المحيط العلوي للأبهر وإزالة الأنسجة على طول الأقسام الأولية للشرايين السباتية المشتركة وتحت الترقوة. في وجود مؤشرات، يسمح ربط (قطع) الرباط الشرياني بإزالة العقد اللمفاوية أمام الرغامى، وإجراء مراجعة جزئية للمنطقة المجاورة للرغامى اليمنى. من الممكن إجراء شق واسع للغشاء البلوري المنصف وإزالة الأنسجة الدهنية للمنصف الأمامي مع تصور الوريد العضدي الرعبي الأيسر على امتداده بالكامل.

بغض النظر عن جانب الجراحة، تتم إزالة العقد اللمفاوية المتشعبة، والمجاورة للمريء، والعقد اللمفاوية للرباط الرئوي للجانبين المعنيين.

استئصال العقد اللمفاوية المنصفية المفرط التوسع (المنهجي)، أي الجراحة التي يكون حجمها أكبر من الوصف (القياسي)، يتضمن استخدام الوصول عبر القص مع إزالة الأنسجة المجاورة للرغامى على اليمين واليسار، بما في ذلك أعلى التقاء الأوردة العضدية الرأسية اليمنى واليسرى ومناطق فوق الترقوة. لا يمكن التوصية بمثل هذه الجراحة للاستخدام الواسع في الممارسة العملية، وتتطلب ملاءمتها مناقشة خاصة [1].

وفقاً لطبيعة تنفيذ الجراحة، تُقسم إلى جذرية وملطفة. تُقصد بالجراحة الجذرية (R0) إزالة العضو المصاب المُبررة أورامياً أو استئصاله داخل حدود الأنسجة السليمة مع الأنسجة الدهنية والعقد اللمفاوية لمناطق النقائل الناحية، بما في ذلك المنصفية [1، 2].

يتم تأكيد جذرية التدخل أثناء العملية بنتائج الفحص المورفولوجي العاجل (إذا لزم الأمر) والمجدول للأنسجة على طول حافة الاستئصال. في حالات التدخل المحدود للأعضاء المجاورة، والتي تم الكشف عنها أثناء التدخل الجراحي، وفي حال توفر الخبرة لفريق الجراحة والدعم المادي للمستشفى لزيادة جذرية التدخل الجراحي، فمن الضروري إجراء استئصال مركب.

تُعتبر الجراحة ملطفة عند الكشف المجهري (R1) عن خلايا ورمية على طول خط استئصال القصبة الهوائية، والأوعية الدموية، وأنسجة الرئة، والهياكل والأعضاء المستأصلة إضافياً، وكذلك الورم المحدد بصرياً (R2) في الجزء المتبقي من الرئة، والأعضاء والهياكل المنصفية، والجنبة، في حالة التهاب الجنبة الورمي أو التهاب التامور.

في السنوات الأخيرة، وجد الاستئصال التشريحي للرئة مع استئصال العقد اللمفاوية المنصفية باستخدام مداخل جراحية طفيفة التوغل تطبيقاً واسعاً في الشكل السريري للمرض في المرحلة الأولى. النتائج المباشرة لمثل هذه التدخلات تفوق نتائج العمليات الجراحية عبر فتح الصدر،

والنتائج الأورامية لا تقل عن نتائج التدخلات باستخدام المداخل المفتوحة [17، 18، 127، 129].

تُعرض التوصيات الخاصة بتحديد حجم التدخل الجراحي أدناه.

• يوصى باعتبار استئصال القطعة، أو استئصال الفص، أو استئصال الفصين، أو استئصال الرئة (استئصال الفص الموسع لأورام الرئة، استئصال الفصين الموسع لأورام الرئة، استئصال الرئة الموسع، استئصال القطعة التشريحي للرئة) مع استئصال العقد اللمفاوية المنصفية في نفس الجانب هو الحد الأدنى لحجم الجراحة المُبرر أورامياً لزيادة بقاء المرضى على قيد الحياة [1، 2].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

• بالنسبة للأورام المحيطية التي يصل حجمها إلى 2 سم، وتتموضع في سماكة القطعة/القطع المستأصلة، والإمكانية التقنية لضمان الطبيعة الجذرية للجراحة، فمن الممكن للمرضى إجراء الاستئصال التشريحي للقطعة الرئوية لزيادة بقاء المرضى على قيد الحياة [1، 2].

مستوى يقين التوصيات – C مستوى موثوقية الأدلة – 5مستوى يقين التوصيات – C (مستوى موثوقية الأدلة – 5).

• لا يُشار بإجراء الاستئصال غير النمطي للرئة كعلاج جراحي لسرطان الرئة الأولي للمرضى [130].

التعليقات: يستثنى من ذلك المرضى الذين يعانون من أورام سرطاوية نموذجية في الرئتين و القصبات الهوائية. إن الخصائص البيولوجية لهذه الأورام النادرة ونموها الذي غالباً ما يكون داخل القصبات الهوائية يسمحان بإجراء عمليات جراحية محفظة للأعضاء بحجم استئصال فص أو استئصال قطعي مع استئصال وإعادة بناء القصبات الهوائية، أو الاستئصال الموضعي للقصبات الهوائية أو تشعب الرغامى مع الحفاظ على كامل نسيج الرئة الوظيفي وبنتائج بعيدة المدى مرضية [16].

3.1.5. العلاج الدوائي للأورام

العلاج المساعد

يُجرى العلاج الدوائي المضاد للأورام المساعد (العلاج الكيميائي) بالإضافة إلى طرق العلاج المحلية (الجراحية والإشعاعية) ويسمح بتقليل خطر انتكاس المرض. عند التخطيط للعلاج المساعد، من الضروري تقييم مرحلة المرض، ووجود الطفرات الم تنشطة في سرطان الرئة غير صغير الخلايا غير القشري (الطفرات في الإكسون 19 أو 21 لجين EGFR وانتقالات ALK)، ومستوى التعبير عن PD-L1، والتوقع سير المرض، والفائدة المتوقعة، ووجود أمراض مصاحبة، والمضاعفات المحتملة وتأثيرها على جودة الحياة، فضلاً عن مراعاة تفضيلات المريض. لا يُعد العمر بحد ذاته قيداً في غياب موانع الاستعمال المرتبطة بوجود أمراض مصاحبة.

في حالة الأورام صغيرة الحجم وغياب النقائل الناحية، وهو ما يُعد مواتياً من الناحية الإنذارية، يكون للعلاج الدوائي المساعد الحد الأدنى من الفعالية.

عند إجراء العلاج الدوائي المساعد، يجب استخدام النظام المعيارية مع الحفاظ على شدة الجرعة المثلى، وتجنب قدر الإمكان تخفيض الجرعات غير المبرر، أو زيادة الفترات الفاصلة بين الدورات، أو تقليل عدد الدورات.

بعد إتمام 1-4 دورات من العلاج الكيميائي المساعد المحتوي على البلاتين، يمكن للمرضى الذين يعانون من تعبير إيجابي عن PD-L1 في ≥50% من خلايا الورم وبدون طفرات منشطة في جينات EGFR أو ALK الخضوع لعلاج صيانة مناعي بأتييزوليزوماب** (إذا لم يتم إجراء علاج مساعد سابق يتضمن العلاج المناعي).

• للمرضى الذين يعانون من المرحلة Ib-IIIA عند الكشف عن طفرات منشطة في جين EGFR (الإكسون 19 و 21)، يوصى بالعلاج الموجه المساعد بمثبطات كيناز التيروزين لمستقبلات عامل النمو المحفز للبشرة (EGFR) من الجيل الثالث، أوسيميرتينيب**، بهدف تحسين البقاء على قيد الحياة خالي من الأمراض لدى هؤلاء المرضى. يمكن بدء العلاج الموجه بعد العلاج الكيميائي المساعد (حتى 26 أسبوعاً بعد الجراحة) أو بدلاً من العلاج الكيميائي المساعد (حتى 10 أسابيع بعد الجراحة) [204].

مستوى يقين التوصيات – Bدرجة موثوقية الأدلة – 2مستوى يقين التوصيات – B (درجة موثوقية الأدلة – 2).

في المرضى الذين لوحظ لديهم انتقال ALK، فإن العلاج المساعد بأليكتينيب** بجرعة 600 ملغ مرتين يومياً لمدة عامين حسّن مؤشرات البقاء على قيد الحياة خالي من الأمراض [239].

• يوصى ببدء العلاج الكيميائي المساعد في موعد لا يتجاوز 8 أسابيع بعد الجراحة عند تعافي المريض (بحالة تُقدر بـ 0-1 نقطة على مقياس ECOG، الملحق G3) بهدف زيادة معدل بقاء هؤلاء المرضى على قيد الحياة، باستخدام أي تركيبات تحتوي على البلاتين. يُجرى إجمالي 4 دورات علاجية بهدف زيادة بقاء هؤلاء المرضى على قيد الحياة. التركيبات الأكثر دراسة واستخداماً هي الجمع بين فينورلابين** وسيسبلاتين**، وجيمسيتابين** وسيسبلاتين** (#جيمسيتابين** وكاربوبلاتين**)، #باكليتاكسيل** وكاربوبلاتين** [22، 27، 34].

مستوى يقين التوصيات – Bدرجة موثوقية الأدلة – 2مستوى يقين التوصيات – B (درجة موثوقية الأدلة – 2).

التعليقات: انظر الجدول 3 لأنظمة العلاج الكيميائي المساعد.

• في حالة سرطان الرئة غير صغير الخلايا غير القشري، يوصى باستخدام النظام التالي: #بييمتريكسيد** + سيسبلاتين** بهدف زيادة بقاء هؤلاء المرضى على قيد الحياة. في حالة وجود موانع لاستخدام السيسبلاتين** مع #البييمتريكسيد**، يُستخدم كاربوبلاتين** [7، 12].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

التعليقات: انظر الجدول 3 لأنظمة العلاج الكيميائي المساعد.

• في حال استحالة إجراء العلاج الجراحي و/أو العلاج الإشعاعي أو رفض المريض لهما، يوصى باستخدام العلاج الكيميائي التلطيفي كطريقة مستقلة (انظر 3.1.3 مبادئ علاج المرضى في المرحلة الرابعة من المرض) بهدف تحسين جودة الحياة وزيادة معدل بقاء هؤلاء المرضى على قيد الحياة [7، 12].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

3.1.6. العلاج التلطيفي، بما في ذلك العلاج الإشعاعي والعلاج الأعراضي

• يوصى بالعلاج الإشعاعي التلطيفي للمرضى في أي مرحلة من مراحل المرض للسيطرة الموضعية على النقائل المفردة، وللعلاج الأعراضي (تخفيف متلازمة الألم، نفث الدم، الانسداد) وتحسين جودة الحياة للمرضى [7، 12].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

• في حالة الانصباب الجنبي و/أو التهاب التامور مع تدهور سريري ملحوظ لحالة المريض، يوصى بإجراء بزل الجنب أو بزل التامور للعلاج الأعراضي وتحسين جودة الحياة للمرضى [7، 12].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

• في حالة النزف الرئوي، يوصى بالنظر في إجراء جراحة تلطيفية؛ وفي حال استحالة تنفيذها، يوصى بالعلاج المحافظ المضاد للنزف لتصحيح هذه المضاعفة [1، 2].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

• في حالة التحلل الضخم للورم أو الالتهاب الرئوي الثانوي، يوصى بالنظر في إجراء جراحة تلطيفية لتصحيح هذه المضاعفة [1، 2].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

التعليق: إن الغرض مما يسمى بأفضل علاج داعم (best supportive care) هو الوقاية من ظهور أعراض المرض، وتخفيفها، والحفاظ على جودة حياة المرضى وأحبائهم بغض النظر عن مرحلة المرض والحاجة إلى أنواع أخرى من العلاج.

3.2. علاج المرضى المصابين بسرطان الرئة ذو الخلايا الصغيرة

يمكن إجراء العلاج الجراحي للمرضى المصابين بسرطان الرئة صغير الخلايا الموضعي في المرحلة الأولى (IA، وIB، وIIA) (T1-2N0M0) وفي حالات محددة في المرحلة الثانية. يجب استكمال المرحلة الجراحية بعلاج كيميائي مساعد وفقاً للنمط التالي: إيتوبوسيد** + سيسبلاتين** (أو إيتوبوسيد** + كاربوبلاتين**)، 4 دورات بفاصل 3-4 أسابيع [131، 132]. في حالة وجود عقد ليمفاوية إيجابية (N+) عند الفحص النسيجي، بالإضافة إلى العلاج الكيميائي المساعد، يُنصح بدورة من العلاج الإشعاعي الخارجي على منطقة العقد الليمفاوية المصابة في نقير الرئة و/أو المنصف [324].

مستوى يقين التوصيات – Aدرجة موثوقية الأدلة – 1مستوى يقين التوصيات – A (درجة موثوقية الأدلة – 1).

• للمرضى الذين يعانون من انتشار المرض بدرجة cT1-2N0 في حال استحالة العلاج الجراحي، يوصى بالعلاج الإشعاعي المجزأ التجسيمي عن بُعد (العلاج الإشعاعي الخارجي المطابق، بما في ذلك IMRT، IGRT، ViMAT، التجسيمي) وفقاً للبرنامج الجذري (التشعيع بجرعة عالية) يليه 4 دورات من العلاج الكيميائي (EP/EC) [395، 396].

  أنظمة التجزئة المحتملة:

  • 7.5 غراي على 8 أجزاء – في الأورام شديدة المركزية؛

  • 12 غراي على 5 أجزاء – في الأورام المركزية؛

  • 20 غراي على 3 أجزاء – في الأورام المحيطية.

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

• في حالات سرطان الرئة صغير الخلايا الموضعي (الذي لا يتجاوز حدود نصف واحد من تجويف الصدر)، يوصى باعتماد العلاج الكيميائي الإشعاعي كعلاج قياسي للمرضى [9].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

التعليقات: يوجد خياران للعلاج الكيميائي الإشعاعي. الأول هو التطبيق المتزامن للعلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي، حيث يبدأ العلاج بالعلاج الكيميائي وفقاً لنظام إيتوبوسيد** + سيسبلاتين**/كاربوبلاتين**، ويتم دمج العلاج الإشعاعي على منطقة الورم والمنصف في موعد لا يتجاوز الدورة الثانية من العلاج الكيميائي («العلاج الإشعاعي المبكر») أو بعد الدورة الثالثة («العلاج الإشعاعي المتأخر»). لوحظت أفضلية غير مؤكدة لـ «العلاج الإشعاعي المبكر» على «المتأخر» استناداً إلى التحليلات التلوية للدراسات العشوائية [264، 265، 266].

لذلك، بعد تقييم مدى انتشار العملية الورمية والحالة العامة للمريض يجب البدء في العلاج الكيميائي الإشعاعي المتزامن في أقرب وقت ممكن. في الخيار الثاني يتم استخدام العلاج الكيميائي والإشعاعي بشكل متسلسل: حيث تُجرى 2-4 دورات من العلاج الكيميائي، وبعد إنهاءها يبدأ العلاج الإشعاعي. يمكن إجراء العلاج الكيميائي الإشعاعي المتسلسل نظراً لتحمله الأفضل لدى المرضى الضعفاء.

يُجرى العلاج الإشعاعي بجرعة 2 غراي 5 أيام في الأسبوع. يفضل إجراء فحص PET-CT قبل بدء العلاج بمدة لا تقل عن 4 أسابيع. يشمل حجم التشعيع الورم والعقد الليمفاوية للمنصف المصابة، بالإضافة إلى حجم المنصف بأكمله حتى النقير المقابل. يتم تضمين مناطق ما فوق الترقوة في حجم التشعيع فقط في حالة وجود نقائل. الجرعة الإجمالية الممتصة (TDF/BED) – 60 غراي على الورم والعقد الليمفاوية المصابة. يُحتمل استخدام التجزئة الفائقة للعلاج الإشعاعي – التشعيع مرتين يومياً بفاصل 4-6 ساعات بين الأجزاء بجرعة 1.5 غراي حتى الوصول إلى جرعة إجمالية قدرها 45 غراي، مما أدى إلى زيادة طفيفة في معدل البقاء على قيد الحياة على حساب زيادة ملحوظة في عدد حالات التهاب المريء من الدرجة الثالثة إلى الرابعة، وهو أمر يتناسب مع النظام التقليدي القياسي من حيث القدرة على التحمل والبقاء على قيد الحياة بشكل عام [134، 269، 270، 271].

وفقاً لنتائج الدراسات العشوائية من المرحلة الثانية التي نُشرت مؤخراً، فإن زيادة الجرعة الإجمالية للعلاج الإشعاعي من 45 غراي إلى 60-65 غراي في نظام التجزئة الفائقة تؤدي إلى زيادة موثوقة في كل من البقاء على قيد الحياة خالي من التقدم والبقاء على قيد الحياة الإجمالي [269، 270].

• في المرحلة المنتشرة من سرطان الرئة صغير الخلاofType (SCLC) يوصى بـإجراء علاج دوائي جهازية. كمعيار للعلاج الكيميائي الخط الأول للمرضى الذين يعانون من حالة عامة مقدرة بـ 0-2 نقطة (3 نقاط بسبب العملية الورمية) على مقياس ECOG، تُستخدم نظاما العلاج الكيميائي إيتوبوسيد** + سيسبلاتين** وإيتوبوسيد** + كاربوبلاتين**. يتيح استخدام العلاج الكيميائي المناعي إيتوبوسيد** + كاربوبلاتين** + أتيزوليزُماب** أو إيتوبوسيد** + سيسبلاتين**/كاربوبلاتين** + دورفالوماب** زيادة متوسط عمر المرضى [135، 227، 228].

مستوى موثوقية التوصيات Cدرجة اليقين من الأدلة 2مستوى موثوقية التوصيات - C (درجة اليقين من الأدلة - 2).

التعليقات: في حال وجود موانع لاستخدام العلاج المناعي، يتم إجراء العلاج الكيميائي باستخدام إيتوبوسيد** + سيسبلاتين**، أو إيتوبوسيد** + كاربوبلاتين**، أو نظام بديل وهو – #إيرينوتيكان** + سيسبلاتين** و #إيرينوتيكان** + كاربوبلاتين**. تُظهر نظاما العلاج الكيميائي إيتوبوسيد** + سيسبلاتين** و #إيرينوتيكان** + سيسبلاتين** فعالية فورية متساوية ونتائج بعيدة المدى متطابقة. عند استخدام نظام #إيرينوتيكان** + سيسبلاتين** يُلاحظ غالباً حدوث الإسهال (15.4% مقابل 0.5%) والقيء (10.9% مقابل 4.4%)، بينما يُلاحظ عند استخدام نظام إيتوبوسيد** + سيسبلاتين** حدوث قلة النترلات (59.6% مقابل 38.1%) [374]. في حال وجود موانع، يتم استبدال السيسبلاتين** بالكاربوبلاتين** [136]. الأجهزة موضحة في الجدول. 10.

الجدول 10. نظم العلاج الدوائي الموصى بها في سرطان الرئة صغير الخلايا

** الأدوية الحيوية الأساسية والأكثر أهمية؛

# - دواء يتمใชيه خارج نطاق المؤشرات الطبية وموانع الاستعمال وطرق الاستعمال والجرعات الواردة في نشرة الاستخدام الخاصة بالدواء.

المختصرات: وريدياً - عن طريق الوريد، AUC - المساحة تحت منحنى التركيز الدوائي-الزمني.

في حالة ضرورة تقديم مساعدة "عاجلة" للمريض الذي يعاني من متلازمة انضغاط الوريد الأجوف العلوي الشديدة، يمكن استخدام نظام CAV (سيكلوفوسفاميد**، دوكسوروبيسين**، فينكراستين**) في الخط الأول لعلاج سرطان الرئة صغير الخلايا.

من الممكن النظر في إجراء التشعيع الوقائي للدماغ، نظراً لارتفاع خطر ظهور نقائل في الدماغ (تصل إلى 70%)، للمرضى بعد تحقيق هدأة كاملة أو جزئية في العملية الموضعية وهدأة كاملة في حالة السرطان المنتشر بعد اكتمال العلاج الأساسي. الجرعة الإجمالية للتشعيع الوقائي للدماغ هي 25 غراي (10 جلسات بواقع 2.5 غراي يومياً) [7، 12].

تجدر الإشارة إلى أن خطر الاضطرابات الإدراكية بعد التشعيع الوقائي لكامل الدماغ يرتفع بشكل ملحوظ لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عاماً والذين يعانون من حالة وظائفية سيئة [275، 276]. وبالتالي، لا يُعد التشعيع الوقائي لكامل الدماغ استطباباً للمرضى الذين يعانون من اضطرابات عصبية إدراكية وحالة وظائفية سيئة.

يمكن تجنب التشعيع الوقائي للدماغ في حال إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للدماغ كل شهرين. في حال عدم القدرة على إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي بانتظام في مثل هذه الحالة السريرية، يُسمح بالعلاج الإشعاعي الوقائي للدماغ.

التعليق: بناءً على التحليل التلوي للمرضى الذين يعانون من سرطان الرئة صغير الخلااتب المحدود، والذين شاركوا في التجارب السريرية العشوائية وحققوا استجابة كاملة، فإن التشعيع الوقائي للدماغ يزيد من متوسط عمر المرضى (حيث زاد معدل البقاء الإجمالي لمدة 3 سنوات من 15.3% إلى 20.7%) [277].

في حالة تقدم المرض، يتم إجراء علاج الخط الثاني اعتماداً على الحالة العامة للمريض والوقت حتى التقدم (في حالة التقدم المبكر حتى 6 أشهر - الخط الثاني، في حال التقدم لأكثر من 6 أشهر - إعادة تحفيز النظام الأولي).

• في حال سوء تحمل الخط الأول من العلاج، وكذلك في حالة التقدم المبكر، يوصى باستخدام نظم الخطين الثاني والثالث والخطوط اللاحقة (CAV أو توبوتيكان [136]، #دوسيتاكسيل [278]، فضلاً عن النظم البديلة، والعلاج الإشعاعي التلطيفي. النظم البديلة للخطين الثاني والثالث: #إيرينوتيكان** [137] أو #باكليتاكسيل** بنظام العامل الفردي [139، 140، 141].

مستوى يقين التوصيات Cمستوى موثوقية الأدلة 4مستوى يقين التوصيات هو C (مستوى موثوقية الأدلة هو 4).

تعليقات: تُعرض نظم الخط الثاني وما بعده في الجدول 11.

الجدول 11. نظم العلاج الدوائي الموصى بها للخط الثاني وما بعده (في حالة تقدم المرض)

¹ عند استخدام #دوسيتاكسيل** بجرعة 100 مغ/م²، يُلزم الوصف الوقائي لعوامل تحفيز مستعمرات الخلايا المحببة (فيلغراستيم**) بهدف الوقاية الأولية من قلة النترلات الحموية وتقليل مدة قلة النترلات.

كخط علاج ثالث، يمكن استخدام العلاج المناعي إذا لم يتلقاه المريض في الخط الأول أو نيفولوماب** [279] أو #بمبروليزوماب** [280] بنظام العامل الفردي (10 ملغ/كغ كل أسبوعين أو 200 ملغ كل 3 أسابيع).

في وجود نقائل دماغية لا أعراض لها، من المستحسن إجراء 4-6 دورات من العلاج الكيميائي أو العلاج الكيميائي المناعي تليها تشعيع للدماغ.

في وجود أعراض عصبية، يتم إجراء تشعيع للدماغ يليه علاج كيميائي أو علاج كيميائي مناعي (4-6 دورات) (في حالة الأعراض المهددة للحياة - علاج كيميائي). عند تخطيط العلاج الإشعاعي، يجدر إعطاء الأفضلية لطريقة العلاج الإشعاعي التجسيمي في حالة الإصابة بنقائل قليلة في الدماغ. في حالة وجود بؤر متعددة أو تورط السحايا، يوصى بتشعيع كامل حجم الدماغ بنظام تلطيفي 30-36 غراي على مدى 10-12 جزءاً.

• في حال وجود نقائل في الدماغ، يوصى بإجراء علاج إشعاعي للمريض على كامل الدماغ بجرعة إجمالية تبلغ 30-40 غراي [314، 379].

مستوى يقين التوصيات Bدرجة موثوقية الأدلة 2مستوى يقين التوصيات – B (درجة موثوقية الأدلة – 2).

4. التأهيل الطبي والعلاج في المنتجعات الصحية

4.1. التأهيل القبلي

• يوصى للمرضى قبل التدخل الجراحي إجراء التأهيل البدني القبلي (Prehabilitation)، مما تحسن بشكل ملحوظ الحالة الوظيفية لعضلات التنفس وبياوميكانيكا التنفس، مما يزيد من القدرة التهوية للرئتين، ويزيد من سالكة القصبات الهوائية، ويسرع التعافي الوظيفي للجهاز التنفسي، ويقلل بشكل كبير من فترة الإقامة في المستشفى بعد الجراحة، فضلاً عن تقليل معدل حدوث المضاعفات والوفيات في إطار علاج الأمراض السرطانية [145].

مستوى يقين التوصيات Aدرجة موثوقية الأدلة 2مستوى يقين التوصيات – A (درجة موثوقية الأدلة – 2).

تعليق: إن الطابع الهوائي (الإيروبيكي) للتأهيل البدني القبلي يحسن الدورة الدموية واللمفاوية، والنشاط التهوي للرئتين، ويزيد من القدرة على تحمل المجهود البدني، وكذلك جودة الحياة [146].

• يوصى للمرضى قبل إجراء التدخل الجراحي أداء مجموعة من التمارين البدنية في مرحلة التأهيل القبلي، مما يؤدي قطعاً إلى زيادة السعة الحيوية للرئتين بمقدار 630 مل وحجم الزفير القسري بمقدار 420 مل، فضلاً عن تقليل مدة العلاج بالمستشفى بمقدار 4.83 يوماً وخطر حدوث المضاعفات بعد الجراحة بنسبة 45% [147].

مستوى قوة التوصيات Bمستوى موثوقية الأدلة 1مستوى قوة التوصيات - B (مستوى موثوقية الأدلة - 1).

تعليقات: إن التطبيق الفعال لتمارين التنفس أثناء التأهيل القبلي يقلل من معدل المضاعفات الرئوية بعد الجراحة ويقلل من فترة الإقامة في المستشفى [148].

• لتشخيص سوء التغذية، يوصى بتقييم التكوين الكمي والنوعي للنظام الغذائي بانتظام، وديناميكيات وزن الجسم، ومؤشر كتلة الجسم (BMI)، بدءاً من وقت وضع التشخيص وطوال فترة العلاج المضاد للأورام. وعند اكتشاف سوء التغذية، يجب تقييم التكوين الكمي والنوعي للنظام الغذائي، ومشاكل عسر الهضم، وكتلة العضلات، والقدرة البدنية على العمل، ودرجة الالتهاب الجهازوي. وإذا لم يتم قياس الاحتياجات من الطاقة بشكل فردي، فيجب اعتبارها مساوية لـ 25-30 ك كال/كغ من وزن الجسم يومياً. يجب أن تتراوح الاحتياجات من البروتين بين 1.0-1.5 غرام/كغ من وزن الجسم يومياً. ويساوي حجم الفيتامينات والمعادن المعايير اليومية القياسية. لا يُسمح بوصف جرعات عالية من العناصر الدقيقة إلا في حالة نقص عنصر غذائي معين مثبت.

  بهدف الحفاظ على كثافة الطاقة وتقليل الحمل السكري عند تقاطع سوء التغذية ومقاومة الأنسولين، من الضروري زيادة كمية الدهون في النظام الغذائي مع تقليل كمية الكربوهيدرات.

  بالنسبة للمرضى الذين يعانون من درجات مختلفة من سوء التغذية أو خطر الإصابة بها والقادرين على تناول الطعام بأنفسهم، يوصى بتعديل النظام الغذائي، وعلاج اضطرابات عسر الهضم، وفي حال عدم تحقيق القيم المستهدفة لتوفير الطاقة والبروتين - استخدام التغذية العلاجية المتخصصة في شكل شرب (Sipfeeding). لا يُنصح باستخدام أي حميات منخفضة السعرات الحرارية [281].

مستوى قوة التوصيات Cمستوى موثوقية الأدلة 5مستوى قوة التوصيات - C (مستوى موثوقية الأدلة 5).

4.2. المرحلة الأولى من التأهيل بعد العلاج الجراحي

• يوصى للمرضى في الفترة المبكرة بعد الجراحة استخدام تكتيك المسار السريع (fast track rehabilitation) و ERAS (التأهيل المبكر بعد الجراحة - التأهيل الطبي للمريض الذي خضع لجراحة الأورام)، والذي يتضمن تسكين الآلام الشامل، والتغذية المعوية المبكرة، وتجنب الاستخدام الروتيني أنابيب التصريف والمجسات، والتعبئة (التحريك) المبكرة للمرضى في اليوم الأول بعد الجراحة [148, 149].

80

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليقات: يقلل هذا التكتيك من خطر حدوث المضاعفات المبكرة بعد الجراحة، ويقلل من مدة الإقامة في المستشفى ومعدل إعادة الإقامة [150]. بالإضافة إلى ذلك، تساهم التعبئة المبكرة بالتزامن مع استخدام مضادات التخثر (العوامل المضادة للتخثر) و الضغط المرن للأطراف السفلى في الوقاية من المضاعفات الخثرية الوريدية في فترة ما بعد الجراحة [150]. وتعمل التغذية المعوية الإضافية التي تتيح توفير السعرات الحرارية الإجمالية للنظام الغذائي بمعدل 25 ك كال/كغ من وزن الجسم يومياً، بشكل إيجابي على استعادة وظيفة الجهاز التنفسي في فترة ما بعد الجراحة، وتساهم في تحسين نتائج العلاج العامة وتقلل من الوفيات الإجمالية خلال السنة الأولى بعد التدخل الجراحي [284].

• مرضى ما بعد استئصال الفص الرئوي يوصى بأن ينظروا في إمكانية العلاج بالشريط اللاصق الحركي (Kinesio taping)، والذي يقلل بشكل مؤكد من شدة متلازمة الألم في الفترة postoperative [149].

مستوى يقين التوصيات Aدرجة موثوقية الأدلة 2مستوى يقين التوصيات – A (درجة موثوقية الأدلة – 2).

• مرضى ما بعد استئصال الفص الرئوي يوصى بإخضاعهم للذبذبة العميقة عالية التردد والتدليك الاهتزازي للصدر في الفترة المبكرة بعد الجراحة، مما يزيد من حجم الزفير القسري في الفترة المبكرة بعد الجراحة، مما يساهم في زيادة الضغط الجزئي للأكسجين في الدم الشرياني [315,316].

مستوى يقين التوصيات Aدرجة موثوقية الأدلة 2مستوى يقين التوصيات – A (درجة موثوقية الأدلة – 2).

4.3. المرحلة الثانية من التأهيل بعد العلاج الجراحي

• المرضى الذين خضعوا لتدخلات جراحية بسبب سرطان الرئة، يوصى لهم بنشاط بدني كافٍ، وتناوب الأحمال الهوائية واللاهوائية، والجمع بين تمارين التنفس الثابتة والديناميكية بهدف تحسين مؤشرات التنفس الخارجي، وزيادة كفاءة الأداء البدني العام، وتوسيع القدرات التكيفية للجسم، وتحسين جودة حياة المرضى [153].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

المرضى الذين خضعوا لتدخلات جراحية بسبب سرطان الرئة، يوصى لهم بتمارين العلاج الطبيعي المنتظمة، والتي تحسن وظيفة التنفس الخارجي، وتزيد التحمل، وتؤثر بشكل إيجابي على الحالة النفسية للمريض، وتقلل من حدة القلق والاكتئاب والضعف ومتلازمة الألم، وتحسن المزاج [154, 155].

مستوى يقين التوصيات Cمستوى موثوقية الأدلة 4مستوى يقين التوصيات هو C (مستوى موثوقية الأدلة هو 4).

تعليقات: بعد العلاج المركب للأورام الخبيثة في الرئة، فإن العمل مع أخصائي علم النفس الطبي، وتقنيات الاسترخاء، وأساليب العلاج المعرفي السلوكي تقلل من أعراض الاكتئاب والقلق [156–159].

4.4. المرحلة الثالثة من التأهيل بعد العلاج الجراحي

• المرضى بعد العلاج الشامل لسرطان الرئة يوصى بأن يعيشوا حياة نشطة بهدف تحقيق حالة وظيفية تعويضية، وتسريع التكيف الاجتماعي، ومنع تشكل حالة الإجهاد المزمن [155]، والحفاظ على كتلة الجسم المثالية (مؤشر كتلة الجسم 18.5-25 كجم/م²)، واتباع نظام غذائي يتضمن كمية كافية من الخضار والفواكه ومنتجات الحبوب الكاملة (400-600 جم يومياً) مع محتوى منخفض من الدهون واللحوم الحمراء والكحول [281].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليقات: يصرافق العلاج الطبيعي وزيادة النشاط البدني بانخفاض الضعف، وزيادة قدرة المريض على الحركة، وتقليل مستوى الاكتئاب، وتحسين جودة الحياة، وتعتبر إجراءً للوقاية من المضاعفات القلبية الوعائية والرئوية [160, 162]. إن استخدام تقنيات الاسترخاء السمعي البصري يقلل بشكل مؤكد من شدة متلازمة الألم، والإرهاق، والقلق، ويحسن جودة الحياة والتكيف الاجتماعي للمريض [162].

4.5. التأهيل أثناء العلاج الكيميائي

• المرضى الذين يتلقون العلاج الكيميائي، يوصى بضمان التغذية الكافية والحفاظ على النشاط البدني. إذا كان المريض أثناء العلاج الكيميائي، على الرغم من استشارات أخصائي التغذية ووصف التغذية الفموية (Sip feeding)، لا يحصل على كمية كافية من العناصر الغذائية، يوصى بالتغذية المعوية الإضافية، وإذا لم تكن كافية أو كان إجراؤها مستحيلاً، فالتغذية الوريدية [281].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليقات. تسبب الخيارات المختلفة للعلاج الكيميائي قصوراً تغذوياً بدرجات متفاوتة. على سبيل المثال، يعد فقدان كتلة الجسم عرضاً جانبياً شائعاً للعلاج الموجه. لقد ثبت أن استقرار كتلة الجسم لدى المرضى الذين يعانون من أورام الرئة يرتبط بتحسن كبير في البقاء على قيد الحياة، ومع ذلك، في الوقت الحالي، فإن الدراسات التي تحلل العلاقة بين تحسين الحالة التغذوية، وفعالية العلاج الكيميائي، وزيادة البقاء على قيد الحياة قليلَة [281].

• المرضى الذين يتلقون العلاج الكيميائي، يوصى بإجراء جلسات الوخز بالإبر (الأقاواتشر)، والتي تزيد من مستويات إنترلوكين-2 (IL-2) و CD3+ و CD4+، وتقلل من تثبيط نخاع العظم، فضلاً عن تقليل الضعف والغثيان، وتحسين مؤشرات جودة الحياة [161].

مستوى يقين التوصيات – Bدرجة موثوقية الأدلة – 2مستوى يقين التوصيات – B (درجة موثوقية الأدلة – 2).

• عند حدوث الاعتلال العصبي المحيطي الناجم عن العلاج الكيميائي، يوصى للمرضى أداء التمارين البدنية، وممارسة العلاج بالتضاريس (علاج المشي) بهدف التحكم في مظاهر الاعتلال العصبي السريرية [162].

مستوى توثيق التوصيات Cمستوى موثوقية الأدلة 3مستوى توثيق التوصيات – C (مستوى موثوقية الأدلة – 3).

تعليق: تتميز تمرينات التوازن بفعالية أكبر في تصحيح اعتلال الأعصاب المتعدد مقارنة بالجمع بين تمرينات التحمل والتمرينات القوية [163]؛ إن الأداء المنتظم لمجمعات العلاج الطبيعي على خلفية العلاج الكيميائي يقلل من معدل حدوث المضاعفات القلبية [165].

• في العلاج الشامل لاعتلال الأعصاب المحيطية الناجم عن العلاج الكيميائي، يوصى للمرضى، حسب المؤشرات، استخدام طرق العلاج الطبيعي: العلاج بالليزر منخفض الشدة، العلاج المغناطيسي منخفض التردد، والتحفيز الكهربائي العصبي عبر الجلد (TENS) [163، 164، 165].

مستوى يقين التوصيات Bدرجة موثوقية الأدلة 2مستوى يقين التوصيات – B (درجة موثوقية الأدلة – 2).

• للوقاية من التهاب الغشاء المخاطي للفم الناجم عن العلاج الكيميائي، يوصى للمرضى إجراء العلاج بالليزر منخفض الشدة [166].

مستوى يقين التوصيات – Aدرجة موثوقية الأدلة – 1مستوى يقين التوصيات – A (درجة موثوقية الأدلة – 1).

• للوقاية من الثعلبة الناجمة عن العلاج الكيميائي، يوصى للمرضى استخدام أنظمة تبريد فروة الرأس (على سبيل المثال: جهاز الوقاية من الثعلبة أثناء العلاج الكيميائي وغيرها) [167].

مستوى قوة التوصيات B درجة موثوقية الأدلة 3 مستوى قوة التوصيات – B (درجة موثوقية الأدلة – 3).

• لاسترشاد الوظائف الإدراكية (حجم الذاكرة العاملة، استقرار الانتباه)، وتقليل مستوى القلق، وتحسين وظيفة التنفس وتقلب معدل ضربات القلب، يوصى للمرضى بالعلاج الارتجاعي البيولوجي (طرق مختلفة مع الارتجاع البيولوجي)، 20-30 جلسة [168].

مستوى قوة التوصيات B درجة موثوقية الأدلة 3 مستوى قوة التوصيات – B (درجة موثوقية الأدلة – 3).

4.6. التأهيل أثناء العلاج الإشعاعي

• لتحسين وظيفة الجهاز التنفسي الخارجي، وتقليل التعب، وخفض عدد المضاعفات، وتحسين جودة الحياة أثناء العلاج الإشعاعي، يوصى للمرضى ممارسة العلاج الطبيعي (التمارين الهوائية مجتمعة مع تمارين القوة) [169].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

• للوقاية من التهاب الجلد الإشعاعي، يوصى للمرضى بالعلاج بالليزر منخفض الشدة [170].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

• لزيادة قدرة المرضى على التكيف مع نمط الحياة الجديد، وتقليل أعراض اضطرابات القلق والاكتئاب، وتعزيز التعامل مع المواقف العصيبة خارج وداخل جلسات العلاج، يوصى بإجراء جلسات علاج نفسي قصيرة المدى في إطار العلاج المعرفي السلوكي (CBT) لمدة 45-60 دقيقة خلال شهرين [171].

مستوى يقين التوصيات – Bدرجة موثوقية الأدلة – 2مستوى يقين التوصيات – B (درجة موثوقية الأدلة – 2).

• لضمان توفير العناصر الغذائية بشكل كافٍ، واستقرار الحالة التغذوية، وكذلك لتجنب الانقطاع في العلاج الإشعاعي، يوصى باستشارة أخصائي تغذية (الزيارة (الفحص، الاستشارة) الأولية لأخصائي التغذية، الزيارة (الفحص، الاستشارة) المتكررة لأخصائي التغذية) و/أو وصف التغذية الفموية (Sip feeding). في حالات التهاب الغشاء المخاطي الإشعاعي الشديد، يوصى بالتغذية المعوية عن طريق أنبوب الأنف المعدي أو فغر المعدة التنظيري عبر الجلد. تُستطَب التغذية الوريدية في حال استحالة توفير تغذية فموية أو معوية كافية [281].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

5. الوقاية والمتابعة المستحقة (الديلسير)

• يوصى للمرضى الإقلاع عن التدخين، سواء الإيجابي أو السلبي، بهدف الوقاية من الإصابة بسرطان الرئة. توجد علاقة طردية بين عدد السجائر المستهلكة يومياً وخطر الإصابة بسرطان الرئة. يزيد التدخين السلبي من خطر الإصابة بسرطان الرئة بنسبة 20-30% [7، 12].

مستوى اليقين C: مستوى اليقين للتوصيات - C (مستوى موثوقية الأدلة - 5).

تعليق: يرتبط التدخين بأسوأ بقاء عام وبقاء متعلق بالسرطان. إن استمرار المرضى في تدخين التبغ بعد تشخيص سرطان الرئة يؤثر سلبًا على بقائهم الإجمالي ويؤثر سلباً على نتائج العلاج المضاد للأورام. يزيد تدخين التبغ بشكل موثوق من معدل المضاعفات بعد الجراحة والوفيات بين هؤلاء المرضى. يزيد تدخين التبغ من خطر المضاعفات المرتبطة بالعلاج الإشعاعي، ويقلل بشكل موثوق من الاستجابة للعلاج المقدم. من المحتمل أن يغير تدخين التبغ استقلاب وفعالية العلاج الكيميائي والعلاج الموجه [290].

• بالنسبة للمرضى المصابين بسرطان الرئة صغير الخلايا (SCLC) الذين لم يخضعوا للتشعيع الوقائي للدماغ، يوصى بإجراء تصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للدماغ كل 3-4 أشهر خلال العامين الأولين [12].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليق: تتمثل مهمة المتابعة في الكشف المبكر عن تقدم المرض بهدف البدء المبكر للعلاج الكيميائي أو الإزالة الجراحية للآفات النقيلية القابلة للاستئصال والأورام الناكسة.

5.1 الوقاية من وعلاج مضاعفات الأورام الخبيثة والعلاج الدوائي المضاد للأورام

• أثناء العلاج الدوائي المضاد للأورام بأدوية ذات تأثير جانبي مسبب للقيء، يوصى للمرضى بالوقاية من الغثيان والقيء وعلاجهما [1، 2].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

التعليقات: مبادئ تشخيص الوقاية وعلاج الغثيان والقيء أثناء العلاج الدوائي المضاد للأورام موضحة في التوصيات العملية للجمعية الروسية للأورام السريرية بشأن الوقاية وعلاج مضاعفات الأورام الخبيثة والعلاج الدوائي المضاد للأورام: فلاديميروفا ل. يو. وآخرون. الغثيان والقيء [3]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nausea_vomiting

• بالنسبة للمرضى الذين يعانون من آفات نقيلية في العظام، يوصى بالوقاية من وعلاج مضاعفات العظام [4].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليقات:تُعرض مبادئ تشخيص، والوقاية، وعلاج المضاعفات العظمية في التوصيات العملية للجمعية الروسية للأورام السريرية للوقاية من وعلاج مضاعفات الأورام الخبيثة والعلاج الدوائي المضاد للأورام: باغرينتسيفا س. غ. و آخرون. أمراض الأنسجة العظمية [5]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=bone_pathology

• بالنسبة للمرضى الذين يعانون من عوامل خطر للإصابة بمضاعفات الانصسام الخثاري، يوصى بالوقاية من وعلاج مضاعفات الانصسام الخثاري الوريدي [6-8].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليقات: تُعرض مبادئ تشخيص، والوقاية، وعلاج مضاعفات الانصسام الخثاري الوريدي في التوصيات العملية للجمعية الروسية للأورام السريرية للوقاية من وعلاج مضاعفات الأورام الخبيثة والعلاج الدوائي المضاد للأورام: سومونوفا أو. في. وآخرون. مضاعفات الانصسام الخثاري [9]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=thromboembolism

• أثناء العلاج الدوائي المضاد للأورام، يوصى للمرضى بالوقاية من وعلاج قلة العدلات الحميدة والمضاعفات المعدية [10-12].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليقات: الخوارزمية التفصيلية لتشخيص، والوقاية، وعلاج قلة العدلات الحميدة والمضاعفات المعدية، ومبادئ العلاج المضاد للبكتيريا مبينة في التوصيات العملية للجمعية الروسية للأورام السريرية للوقاية من وعلاج مضاعفات الأورام الخبيثة والعلاج الدوائي المضاد للأورام: ساكايفا د. د. وآخرون. التوصيات العملية لتشخيص وعلاج قلة العدلات الحميدة [13]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=febrile_neutropenia

• أثناء العلاج الدوائي المضاد للأورام، يوصى للمرضى بتصحيح السمية الكبدية [14، 15].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليقات: تُعرض مبادئ تشخيص، والوقاية، وعلاج السمية الكبدية في التوصيات العملية للجمعية الروسية للأورام السريرية للوقاية من وعلاج مضاعفات الأورام الخبيثة والعلاج الدوائي المضاد للأورام: تكاتشينكو ب. إي. و آخرون. السمية الكبدية [16]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=hepatotoxicity

• أثناء تقديم العلاج الدوائي المضاد للأورام للمرضى، يوصى بالوقاية من وعلاج المضاعفات القلبية الوعائية [8، 9].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليقات: تُعرض مبادئ تشخيص، والوقاية، وعلاج المضاعفات القلبية الوعائية أثناء العلاج المضاد للأورام في التوصيات العملية للجمعية الروسية للوقاية من وعلاج مضاعفات الأورام الخبيثة والعلاج الدوائي المضاد للأورام: فيتسينيا م. و. وآخرون. السمية القلبية الوعائية [21]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=cardiovascular_toxicity

• أثناء العلاج الدوائي المضاد للأورام، يوصى بالوقاية من التفاعلات الجلدية وعلاجها [8، 9].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليقات: تُعرض مبادئ التشخيص والوقاية وعلاج المضاعفات الجلدية في التوصيات العملية للجمعية الروسية لععلم الأورام السريري بشأن الوقاية من مضاعفات الأورام الخبيثة والعلاج الدوائي المضاد للأورام وعلاجها: إي. آي. كوروليفا وآخرون. التفاعلات الجلدية [23]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=dermatological_reactions

• للحفاظ على الاحتياطي الايضي لمريض السرطان وزيادة مقاومته للعلاج (الجراحي، الدوائي، الإشعاعي)، يوصى بالدعم الغذائي. يتم تحديد اختيار طريقة الدعم الغذائي من خلال أنواع مختلفة من اضطرابات التغذية لدى المريض. وقد يُوصى بتركيب فغر المعدة الأنفي المعدي، أو الأمعاء الدقيقة، أو عبر الجلد، أو التنظيري، أو بالمنظار، أو عبر البطن، أو وضع دعامات بالمنظار في حالات التضيق الورمي، أو العلاج الإشعاعي التلطيفي [8، 9].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليقات: تُعرض مبادئ تقديم الدعم الغذائي في التوصيات العملية للجمعية الروسية لعلم الأورام السريري بشأن الوقاية من وعلاج مضاعفات الأورام الخبيثة والعلاج الدوائي المضاد للأورام: أ. ف. سيتوف وآخرون. الدعم الغذائي [26]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nutritional_support

• أثناء العلاج الدوائي المضاد للأورام، يوصى بالوقاية من السمية الكلوية وعلاجها [8، 9].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليقات: يُعرض الخوارزمي المفصل للتشخيص والوقاية وعلاج السمية الكلوية في التوصيات العملية للجمعية الروسية لععلم الأورام السريري بشأن الوقاية من وعلاج مضاعفات الأورام الخبيثة والعلاج الدوائي المضاد للأورام: إي. غا. غروموفا وآخرون. السمية الكلوية [30]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nephrotoxicity

• أثناء العلاج الدوائي المضاد للأورام، يوصى بالوقاية من الآثار الجانبية المناعية وعلاجها [8، 9].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليقات: يُعرض الخوارزمي المفصل لتشخيص والوقاية وعلاج الآثار الجانبية المناعية في التوصيات العملية للجمعية الروسية لعلم الأورام السريري بشأن الوقاية من وعلاج مضاعفات الأورام الخبيثة والعلاج الدوائي المضاد للأورام: أ. ف. نوفيك، س. أ. بروتسينكو وآخرون. الآثار الجانبية المناعية [35]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=immunerelated_adverse_events

• أثناء العلاج الدوائي المضاد للأورام، يوصى بالوقاية من التهاب الغشاء المخاطي وعلاجه [8، 9].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليقات: يُعرض الخوارزمي المفصل لتشخيص والوقاية وعلاج التهاب الغشاء المخاطي في التوصيات العملية للجمعية الروسية لعلم الأورام السريري بشأن الوقاية من وعلاج مضاعفات الأورام الخبيثة والعلاج الدوائي المضاد للأورام: ت. ي. سيميغلازوفا وآخرون. التهاب الغشاء المخاطي [38]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=mucositis

• يوصى للمرضى بعلاج فقر الدم، والذي ينشأ كعرض لورم خبيث وكرأثير جانبي أثناء العلاج الدوائي المضاد للأورام [8، 9].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليقات: تتوافق إجراءات ومبادئ الوقاية من فقر الدم وعلاجه مع المبادئ الواردة في التوصيات السريرية "فقر الدم المصاحب للأورام الخبيثة" (المعرف: КР624، سنة الاعتماد 2024، www.cr.rosminzdrav.ru) وفي التوصيات العملية للجمعية الروسية لعلم الأورام السريري بشأن الوقاية من وعلاج مضاعفات الأورام الخبيثة والعلاج الدوائي المضاد للأورام: ر. في. أورلوفا وآخرون. فقر الدم [41]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=anemia

• أثناء العلاج، يوصى للمرضى بعلاج متلازمة فقدان الشهية والدхекسيا [8، 9].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليقات: يُعرض الخوارزمي المفصل لتشخيص وعلاج متلازمة فقدان الشهية والدخكسيا في التوصيات العملية للجمعية الروسية لعلم الأورام السريري بشأن الوقاية وعلاج مضاعفات الأورام الخبيثة والعلاج الدوائي المضاد للأورام: أ. ف. سيتوف وآخرون. التوصيات العملية لعلاج متلازمة فقدان الشهية والدخكسيا لدى مرضى السرطان [43]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=anorexia-cachexia

• عند إجراء العلاج الدوائي الدوري المضاد للأورام مع تضمين التسريب المستمر طويل الأمد (أكثر من 6 ساعات) للأدوية المضادة للأورام (دوكسوروبيسين**، إلخ) أو في حالة سوء حالة الأوردة المحيطية، يوصى باستخدام الوصول الوريدي المركزي ومضخات التسريب [8، 9].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليقات: يتم تحديد اختيار خيار الوصول المركزي من خلال المدة المخططة لدورة العلاج بأكملها، وتفضيلات المريض، والخصائص التشريحية. بالنسبة لدورات العلاج الطويلة (أكثر من 3 أشهر)، فإن الخيار الأنسب هو زرع نظام منفذ وريدي تحت الجلد. وللفترات الأقصر، يمكن أن يكون القسطرة الوريدية المركزية المزروعة محيطياً بديلاً. تُرصى مبادئ استخدام الوصول الوريدي المركزي في التوصيات العملية للجمعية الروسية لعلم الأورام السريري بشأن الوقاية من وعلاج مضاعفات الأورام الخبيثة والعلاج الدوائي المضاد للأورام: أ. ز. إيسانغولوفا وآخرون. الوصول الوريدي المركزي [45].https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=central_venous_access

• أثناء العلاج الدوائي المضاد للأورام، يوصى بالوقاية من انسكاب الأدوية المضادة للأورام وعلاجها. عند التخطيط للعلاج الدوائي المضاد للأورام، يعد اختيار الوصول الوعائي أمراً مهماً للوقاية من انسكاب الأدوية المضادة للأورام [8، 9].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليقات: تُعرض خوارزميات اختيار الوصول الوعائي، والوقاية، والتشخيص، وعلاج الانسكاب في التوصيات العملية للجمعية الروسية لعلم الأورام السريري بشأن الوقاية من وعلاج مضاعفات الأورام الخبيثة والعلاج الدوائي المضاد للأورام: ي. في. بويدينوك وآخرون. انسكاب الأدوية المضادة للأورام [47]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=extravasation_antitumor_drugs

• أثناء العلاج المضاد للأورام، يوصى للمرضى بعلاج متلازمة الألم المزمن [8، 9].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليقات: تُعرض خوارزميات تشخيص وعلاج متلازمة الألم المزمن لدى مرضى السرطان في التوصيات العملية للجمعية الروسية لعلم الأورام السريري بشأن الوقاية من وعلاج مضاعفات الأورام الخبيثة والعلاج الدوائي المضاد للأورام: ل. م. كوغونيا وآخرون. متلازمة الألم المزمن [49]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=chronic_pain_syndrome

• أثناء العلاج الدوائي المضاد للأورام، يوصى بالوقاية من تفاعلات التسريب وعلاجها [8، 9].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليقات: تُعرض خوارزميات الوقاية والتشخيص وعلاج تفاعلات التسريب في التوصيات العملية للجمعية الروسية لعلم الأورام السريري بشأن الوقاية من وعلاج مضاعفات الأورام الخبيثة والعلاج الدوائي المضاد للأورام: ر. في. أورلوفا و آخرون. تفاعلات التسريب [51]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=infusion_reactions

• أثناء العلاج، يوصى للمرضى بمراقبة وعلاج إعادة تنشيط / تفاقم التهاب الكبد الفيروسي المزمن [8، 9].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليقات: مبادئ المراقبة والتكتيكات العلاجية لدى مرضى الأورام المصابين بالتهاب الكبد الفيروسي المزمن موضحة في التوصيات العملية للجمعية الروسية لعلم الأورام السريري حول الوقاية وعلاج مضاعفات الأورام الخبيثة والعلاج الدوائي المضاد للأورام: Feoktistova P.S. وآخرون، التهاب الكبد الفيروسي المزمن [53]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=chronic_viral_hepatitis

أثناء العلاج الدوائي المضاد للأورام، يوصى بالوقاية من المضاعفات العصبية وعلاجها [8، 9].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليقات:

تُعرض مبادئ التشخيص والوقاية وعلاج المضاعفات العصبية للعلاج المضاد للأورام في التوصيات العملية للجمعية الروسية لعلم الأورام السريري بشأن الوقاية من وعلاج مضاعفات الأورام الخبيثة والعلاج الدوائي المضاد للأورام: د. خ. لاتيبوفا وآخرون. المضاعفات العصبية [55]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=neurological_complication

• عند إجراء العلاج الهرموني المضاد للأورام، يوصى بـ وقاية وعلاج الآثار الجانبية المرتبطة بالهرمونات [8, 9].

مستوى توثيق التوصيات C درجة موثوقية الأدلة 5 مستوى توثيق التوصيات – C (درجة موثوقية الأدلة – 5).

تعليقات: تم توضيح مبادئ تشخيص ووقاية وعلاج الآثار الجانبية المرتبطة بالهرمونات في التوصيات العملية للجمعية الروسية للأورام السريرية (RUSSCO) بشأن وقاية وعلاج مضاعفات الأورام الخبيثة والعلاج الدوائي المضاد للأورام: Stenina M.B. et al. Hormone-mediated side events [57]. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=hormone-mediated_side_events

• عند تقديم العلاج للمرضى، يوصى بالوقاية من وعلاج قلة الصفيحات الناجمة عن العلاج الدوائي المضاد للأورام [8, 9].

مستوى توثيق التوصيات Cمستوى موثوقية الأدلة 3مستوى توثيق التوصيات – C (مستوى موثوقية الأدلة – 3).

تعليقات: تم عرض خوارزمية مفصلة لتشخيص وعلاج قلة الصفيحات في التوصيات العملية للجمعية الروسية للأورام السريرية (RUSSCO) بشأن وقاية وعلاج مضاعفات الأورام الخبيثة والعلاج الدوائي المضاد للأورام: Rykov I.V. et al. Thrombocytopenia. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=thrombocytopenia

6. تنظيم تقديم الرعاية الطبية

يتم تنظيم وتقديم الرعاية الطبية، باستثناء الرعاية الطبية المقدمة في إطار التقييم السريري، وفقاً للقانون الفيدرالي رقم 323-FZ الصادر في 21.11.2011 «بشأن أسس حماية صحة المواطنين في الاتحاد الروسي»، وذلك على النحو التالي:

1) وفقاً للنائحة الخاصة بتنظيم تقديم الرعاية الطبية حسب أنواع الرعاية الطبية، والتي يتم اعتمادها من قبل الجهة التنفيذية الفيدرالية المخولة؛

2) وفقاً لبروتوكولات تقديم الرعاية الطبية التي تعتمدها الجهة التنفيذية الفيدرالية المخولة والتي تعتبر إلزامية للتنفيذ على أراضي الاتحاد الروسي من قبل جميع المنظمات الطبية؛

3) بناءً على هذه الإرشادات السريرية؛

4) مع أخذ معايير الرعاية الطبية المعتمدة من الجهة التنفيذية الفيدرالية المخولة بعين الاعتبار.

تُقدم الرعاية الطبية الأولية المتخصصة من قبل طبيب الأورام وغيره من الأطباء الاختصاصيين في مركز الأورام العيادي (الخارجي)، وفي حال عدم وجوده - في عيادة الأورام الأولية أو القسم العيادي لمستوصف الأورام (مستشفى الأورام).

عند الاشتباه في الإصابة بمرض سرياني أو اكتشافه لدى المريض، يقوم أطباء الرعاية الأولية، وأطباء الأسرة،

والأطباء الاختصاصيون، والعاملون الطبيون المتوسطون بإحالة المريض بالطريقة المعمول بها للاستشارة في مركز الأورام العيادي، وفي حال عدم توفره - إلى عيادة الأورام الأولية أو القسم العيادي لمستوصف الأورام (مستشفى الأورام) لتقديم الرعاية الطبية الأولية المتخصصة له.

لا يجب أن تتجاوز الاستشارة في مركز الأورام العيادي أو عيادة الأورام الأولية أو القسم العيادي لمستوصف الأورام (مستشفى الأورام) المهلة الزمنية المحددة في برنامج الضمانات الحكومية للتقديم المجاني للرعاية الطبية للمواطنين، والذي تعتمده حكومة الاتحاد الروسي. يقوم طبيب الأورام في مركز الأورام العيادي (وفي حال عدم توفره، يقوم طبيب الأورام في عيادة الأورام الأولية أو القسم العيادي لمستوصف الأورام (مستشفى الأورام)) بتنظيم أخذ عينة الخزعة (المادة الجراحية)، كما ينظم إجراء الفحوصات التشخيصية الأخرى اللازمة لتحديد التشخيص، بما في ذلك مدى انتشار العملية السرطانية ومرحلة المرض.

في حال تعذر أخذ عينة الخزعة (المادة الجراحية) أو إجراء الفحوصات التشخيصية الأخرى في المنظمة الطبية التي يتبع لها مركز الأورام العيادي (عيادة الأورام الأولية)، يتم إحالة المريض من قبل طبيب الأورام إلى مستوصف الأورام (مستشفى الأورام) أو إلى منظمة طبية تقدم الرعاية الطبية للمرضى المصابين بأمراض سرطانية.

لا يجب أن تتجاوز مدة إجراء الفحوصات التشخيصية المرضية (الباثولوجية) اللازمة للتوثيق النسيجي للأورام الخبيثة المهلة الزمنية المحددة في برنامج الضمانات الحكومية للتقديم المجاني للرعاية الطبية للمواطنين، والذي تعتمده حكومة الاتحاد الروسي.

لا يجب أن تتجاوز المواعيد النهائية لإجراء الفحوصات التشخيصية الآلية والمخبرية في حال الاشتباه بوجود مرض سرطاني المواعيد المحددة في برنامج الضمانات الحكومية للتقديم المجاني للرعاية الطبية للمواطنين، والذي تعتمده حكومة الاتحاد الروسي.

يتم تشخيص المرض السرطاني من قبل الطبيب الاختصاصي بناءً على نتائج الفحوصات التشخيصية، والتي تتضمن أيضاً إجراء التوثيق الخلوي و(أو) النسيجي للتشخيص، باستثناء الحالات التي يتعذر فيها أخذ عينة الخزعة و(أو) السحب بالإبرة.

يقوم طبيب الأورام في مركز الأورام العيادي (عيادة الأورام الأولية) بإحالة المريض إلى مستوصف الأورام (مستشفى الأورام) أو أي منظمة طبية أخرى تقدم الرعاية الطبية للمرضى المصابين بأمراض سرطانية، بما في ذلك تلك التابعة لجهة تنفيذية فيدرالية (المشار إليها فيما يلي بالمنظمة الطبية الفيدرالية)، وذلك لتوضيح التشخيص (في حال تعذر تحديد التشخيص، بما في ذلك مدى انتشار العملية السرطانية ومرحلة المرض)، وتحديد تكتيكات العلاج، وكذلك في حال وجود مؤشرات طبية لتقديم الرعاية الطبية المتخصصة، بما في ذلك عالية التقنية.

في الحالات السريرية المعقدة لتوضيح التشخيص (في حال تعذر تحديد التشخيص، بما في ذلك مدى انتشار العملية السرطانية ومرحلة المرض) بغرض تقييم وتفسير ووصف النتائج، ينظم طبيب الأورام إحالة:

الصور الرقمية المستمدة من نتائج الفحوصات المرضية الباثولوجية إلى مكتب التشريح المرضي (القسم) التابع للمجموعة الرابعة (مركز مرجعي) عن طريق التفاعل المعلوماتي، بما في ذلك استخدام التقنيات عن بعد عند التفاعل المتبادل بين العاملين الطبيين عن بُعد؛

الصور الرقمية المستمدة من نتائج طرق التصوير الشعاعي إلى مركز الاستشارات عن بعد للتشخيص الإشعاعي، عن طريق التفاعل المعلوماتي، بما في ذلك باستخدام التقنيات عن بعد عند التفاعل المتبادل بين العاملين الطبيين عن بُعد؛

عينة الخزعة (المادة الجراحية) لإعادة إجراء الفحوصات المرضية الباثولوجية، والكيمياء المناعية النسيجية، والوراثية الجزيئية: إلى مكتب التشريح المرضي (القسم) التابع للمجموعة الرابعة (مركز مرجعي)، وكذلك إلى مختبرات الوراثة الجزيئية لإجراء الفحوصات الوراثية الجزيئية.

يتم تحديد تكتيكات العلاج من قبل مجلس طبي يضم أطباء الأورام، وطبيب العلاج الإشعاعي، وطبيب جراحة الأعصاب (في أورام الجهاز العصبي) التابع للمنظمة الطبية التي تضم أقساماً للعلاج الجراحي للأورام الخبيثة، والعلاج الدوائي المضاد للأورام، والعلاج الإشعاعي (المشار إليه فيما يلي بمجلس أورام)، بما في ذلك مجلس الأورام المنعقد باستخدام التقنيات عن بعد، مع الاستعانة بأطباء اختصاصيين آخرين عند الضرورة.

يتم إقرار ومتابعة المراقبة المستوصفية من قبل طبيب الأورام للمريض المصاب بمرض سرطاني محدد وفقاً لإجراءات المراقبة المستوصفية للبالغين المصابين بأمراض سرطانية.

لغرض الإحصاء، تُرسل المعلومات حول الحالة المكتشفة حديثاً لمرض سرطاني في غضون 3 أيام عمل من قبل طبيب الأورام في المنظمة الطبية التي تم فيها تشخيص المرض، إلى مستوصف الأورام أو المنظمة التابعة للكيان المكون للاتحاد الروسي التي تؤدي وظيفة تسجيل المرضى المصابين بأورام خبيثة حديثة التشخيص، بما في ذلك استخدام نظام المعلومات الحكومي الموحد في قطاع الرعاية الصحية. وفي حال تأكيد إصابة المريض بمرض سرطاني، يتم إرسال المعلومات المتعلقة بالتشخيص الدقيق من مستوصف الأورام أو منظمة الكيان المكون للاتحاد الروسي التي تؤدي وظيفة تسجيل المرضى المصابين بأورام خبيثة حديثة التشخيص، إلى المنظمة الطبية التي تقوم بالمراقبة المستوصفية للمريض.

تُقدم الرعاية الطبية المتخصصة، بما فيها عالية التقنية، في المنظمات الطبية التي تقدم الرعاية الطبية للبالغين المصابين بأمراض سرطانية، وفقاً للمؤشرات الطبية المنصوص عليها في لائحة تنظيم تقديم الرعاية الطبية المتخصصة، بما فيها عالية التقنية.

تُقدم الرعاية الطبية المتخصصة، باستثناء عالية التقنية، في المؤسسات الطبية التابعة للهيئات التنفيذية الاتحادية، بناءً على المؤشرات الطبية المنصوص عليها في إجراءات إحالة المرضى إلى المؤسسات الطبية وغيرها من المؤسسات التابعة للهيئات التنفيذية الاتحادية، لتقديم الرعاية الطبية المتخصصة (باستثناء عالية التقنية) المنصوص عليها في الملحق الخاص بلائحة تنظيم تقديم الرعاية الطبية المتخصصة، بما في ذلك عالية التقنية. وفي حال مشاركة عدة مؤسسات طبية اتحادية في تنفيذ البرنامج، والتي تقدم الرعاية الطبية المتخصصة للأمراض أو الحالات (أو مجموعة الأمراض والحالات) المطابقة لحالة المريض، يلتزم الطبيب المعالج بإعلام المريض (أو ممثله القانوني) بإمكانية اختيار مؤسسة طبية اتحادية، بما في ذلك المواعيد المتوقعة لتلقي الرعاية الطبية المتخصصة، والتي قد تتجاوز المواعيد المحددة في برنامج الضمانات الحكومية لتقديم الرعاية الطبية المجانية للمواطنين.

يجب ألا تتجاوز مواعيد انتظار تقديم الرعاية الطبية المتخصصة (باستثناء عالية التقنية) المواعيد المحددة في برنامج الضمانات الحكومية لتقديم الرعاية الطبية المجانية للمواطنين، والذي يعتمد من قبل حكومة الاتحاد الروسي.

عند وجود مؤشرات طبية لإعادة التأهيل الطبي لدى مريض يعاني من مرض سرطاني، ينظم طبيب الأورام إجراءها وفقاً لإجراءات تنظيم إعادة التأهيل الطبي للبالغين.

عند وجود مؤشرات طبية للعلاج في المنتجعات الصحية (العلاج السهلي) لدى مريض يعاني من مرض سرطاني، ينظم طبيب الأورام ذلك وفقاً لإجراءات تنظيم العلاج في المنتجعات الصحية.

تُقدم الرعاية الطبية التلطيفية للمريض المصاب بأمراض سرطانية وفقاً للائحة تنظيم تقديم الرعاية الطبية التلطيفية، بما في ذلك إجراءات التفاعل بين المؤسسات الطبية ومؤسسات الرعاية الاجتماعية والجمعيات الأهلية والمنظمات غير الربحية الأخرى العاملة في مجال حماية الصحة.

في حال الاشتباه في الإصابة بمرض سرطاني و/أو اكتشافه لدى المريض أثناء تقديم الإسعافات الطبية الطارئة، يتم تحويله أو إحالته إلى المؤسسات الطبية التي تقدم الرعاية الطبية لمرضى الأورام، لتحديد تكتيكات المتابعة ومدى الحاجة لاستخدام طرق علاجية إضافية مضادة للأورام.

تعد المؤشرات التالية موجباً لدخول المستشفى في حالات الطوارئ أو الحالات العاجلة:

1) وجود مضاعفات للمرض السرطاني تتطلب تقديم الرعاية الطبية المتخصصة في حالات الطوارئ والحالات العاجلة؛

2) وجود مضاعفات لعلاج المرض السرطاني (تدخل جراحي، علاج إشعاعي، علاج دوائي، إلخ) تتطلب تقديم الرعاية الطبية المتخصصة في حالات الطوارئ والحالات العاجلة.

تعد المؤشرات التالية موجباً لدخول المستشفى المخطط:

1) الحاجة إلى إجراء تدخلات تشخيصية تداخلية معقدة، فضلاً عن إجراء الفحوصات بالمنظار في حال تعذر إجراؤها في العيادات الخارجية، والتي تتطلب المتابعة اللاحقة في ظروف المستشفى النهاري أو المستشفى الذي يعمل على مدار الساعة؛

2) وجود مؤشرات لتلقي علاج متخصص مضاد للأورام (تدخل جراحي، علاج إشعاعي، بما في ذلك العلاج التلامسي، العلاج الإشعاعي الخارجي وغيرها من أنواع العلاج الإشعاعي، العلاج الدوائي، إلخ) يتطلب المتابعة في ظروف المستشفى النهاري أو المستشفى الذي يعمل على مدار الساعة.

تعد المؤشرات التالية موجباً لخروج المريض من المؤسسة الطبية:

1) إتمام دورة العلاج أو إحدى مراحل تقديم الرعاية الطبية المتخصصة، بما في ذلك عالية التقنية، في ظروف المستشفى النهاري أو المستشفى الذي يعمل على مدار الساعة، شريطة عدم وجود مضاعفات للعلاج تتطلب تصحيحاً دوائياً و/أو تداخلات طبية في ظروف المستشفى؛

2) رفض المريض أو ممثله القانوني للرعاية الطبية المتخصصة، بما في ذلك عالية التقنية، في ظروف المستشفى النهاري أو المستشفى الذي يعمل على مدار الساعة، والتي قررتها اللجنة الطبية للمؤسسة الطبية المقدمة لرعاية الأورام، شريطة عدم وجود مضاعفات للمرض الأساسي و/أو العلاج تتطلب تصحيحاً دوائياً و/أو تداخلات طبية في ظروف المستشفى؛

3) في حالات عدم امتثال المريض للتعليمات أو قواعد الداخلي للمؤسسة الطبية والعلاجية، إذا لم يترتب على ذلك تهديد لحياة المريض وصحة المحيطين به؛

4) الحاجة إلى نقل المريض إلى مؤسسة طبية أخرى وفقاً للتخصص الطبي المناسب.

يتم إصدار التقرير الطبي حول جدوى نقل المريض إلى مؤسسة طبية تخصصية بعد استشارة مسبقة بناءً على المستندات الطبية المقدمة و/أو فحص مسبق للمريض من قبل الأطباء الاخصائيين في المؤسسة الطبية المستهدفة بالقول النقل.

7. معلومات إضافية

إلى جانب انتشار العملية الورمية والخصائص النسيجية والوراثية الجزيئية للورم، يتأثر مسار المرض وفعالية علاجه بشكل كبير بالأمراض المصاحبة، ومدى ملاءمة العلاج الداعم، والتكيف الاجتماعي للمريض، ووجود أو غياب النشاط البدني اليومي. يوصى بممارسة نشاط بدني متوسط الشدة لمدة 30 دقيقة يومياً. يُحسن الإقلاع عن التدخين من الإنذار الطبي للمرض [7، 12].

معايير تقييم جودة الرعاية الطبية

قائمة المراجع

الملحق أ1. تشكيلة مجموعة العمل

1. Artamonova Elena Vladimirovna, MD, PhD, Head of the Department of Drug Treatment Methods No. 1, Department of Drug Treatment Methods, N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Russian Ministry of Health.

2. Barmin Vitaly Valerievich, PhD, Associate Professor, Thoracic Surgeon, Head of the Center for Mediastinal and Myasthenic Pathology, Head of the Myasthenia Group, Thoracoabdominal Oncosurgery Department, P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute – branch of the National Medical Research Radiological Center of the Russian Ministry of Health.

3. Bychkov Yury Markovich, PhD, Oncologist, Head of the Day Hospital, Radiotherapy Clinic (Center for Radiation Therapy and Combined Treatment Methods), Russian Scientific Center of Roentgenoradiology of the Russian Ministry of Health.

4. Vladimirova Lyubov Yuryevna, MD, PhD, Professor, Head of the Department of Antitumor Drug Therapy, National Medical Research Center of Oncology of the Russian Ministry of Health.

5. Zhabina Albina Sergeevna, PhD, Oncologist, Oncological Chemotherapy (Antitumor Drug Therapy) Department of Biotherapy, St. Petersburg Clinical Scientific and Practical Center for Specialized Types of Medical Care (Oncological).

6. Kozlov Nikolay Aleksandrovich, PhD, Pathologist, Department of Pathology, N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Russian Ministry of Health.

7. Kononets Pavel Vyacheslavovich, MD, PhD, Director of the N.N. Trapeznikov Research Institute of Clinical Oncology, Head of the Thoracic Oncology Department, N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Russian Ministry of Health.

8. Kuzminov Alexander Evgenievich, PhD, Researcher, Department of Antitumor Drug Therapy No. 3, Department of Drug Treatment Methods, N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Russian Ministry of Health.

9. Levchenko Evgeny Vladimirovich, MD, PhD, Head of the Scientific Department, Leading Researcher, Scientific Department of Thoracic Oncology, N.N. Petrov National Medical Research Center of Oncology of the Russian Ministry of Health.

10. Miller Sergey Viktorovich, MD, PhD, Leading Researcher, Thoracic Oncology Department, Research Institute of Oncology, Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Sciences.

11. Moiseenko Fedor Vladimirovich, MD, PhD, Head of the Oncological Chemotherapy Department of Biotherapy, N.P. Napalkov St. Petersburg Clinical Scientific and Practical Center for Specialized Types of Medical Care, Professor of the Department of Oncology, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov.

12. Novikov Sergey Nikolaevich, MD, PhD, Head of the Radiotherapy Department, Head of the Scientific Department of Radiation Oncology and Nuclear Medicine, N.N. Petrov National Medical Research Center of Oncology of the Russian Ministry of Health.

13. Pikin Oleg Valentinovich, MD, PhD, Professor, Head of the Thoracic Surgery Department, P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute – branch of the National Medical Research Radiological Center of the Russian Ministry of Health.

14. Reutova Elena Valerievna, PhD, Senior Researcher, Department of Antitumor Drug Therapy No. 3, Department of Drug Treatment Methods, N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Russian Ministry of Health.

15. سافيلوف نيكيتا ألكسندروвич، الاختصاصي الرئيسي المستقل في التشريح المرضي في الأورام، رئيس القسم المرضي في مستشفى موسكو الحادي والعشرين للأورام رقم 62 التابع لوزارة الصحة في موسكو.

16. ساكايا دينا داميروفنا، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذة، نائبة رئيس پزشك (الطبيب) الأول للشؤون الأونكولوجية في مجموعة «الأم والطفل»، طبيبة أورام في قسم العلاج الدوائي للأورام 1 في عيادة جامعة باشكير الطبية الحكومية.

17. سارانцева كسينيا أندريفنا، حاصلة على درجة Kandidat nauk (دكتوراه في الطب)، طبيبة أورام، باحثة علمية في قسم العلاج الدوائي للأورام رقم 3 في المركز الطبية العلمي الفدرالي للأورام باسم ن.ن. بلوخين التابع لوزارة الصحة الروسية.

18. سيميونوفا آنا إغوريفنا، حاصلة على درجة Kandidat nauk (دكتوراه في الطب)، باحثة أولى في القسم العلمي للأساليب المبتكرة للأورام العلاجية والتأهيل، طبيبة أورام في قسم العلاج الكيميائي والتقنيات المبتكرة في المركز الطبي العلمي الفدرالي للأورام باسم ن.ن. بيتروف التابع لوزارة الصحة الروسية.

19. تشيرنيخ مارينا فاسيلييفنا، حاصلة على درجة Kandidat nauk (دكتوراه في الطب)، نائبة المدير للشؤون العلاجية في معهد البحوث السريرية والتجريبية التابع للمركز الطبي العلمي للأورام باسم ن.ن. بلوخين التابع لوزارة الصحة الروسية، أستاذة مساعدة في قسم الأورام والعلاج الإشعاعي والجراحة التجميلية في جامعة إم.إم. سيتشينوف الطبية الحكومية الأولى في موسكو.

20. فيلونينكو يلينا فياتشيسلافوفna، دكتوراه في العلوم الطبية، رئيسة مركز التشخيص والعلاج بالليزر والعلاج الديناميكي الضوئي للأورام في معهد أبحاث الأورام باسم پ.أ. هيرتسن - فرع المركز الطبي العلمي الفدرالي للأشعة التابع لوزارة الصحة الروسية.

21. غوليدوف إغور ألكسندروвич، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، شخصية علمية مكرمة في روسيا الاتحادية، رئيس قسم العلاج الإشعاعي في المركز الطبي العلمي للأشعة باسم أ.ف. تسيب - فرع المركز الطبي العلمي الفدرالي للأشعة التابع لوزارة الصحة الروسية.

22. فالاليفا ناتاليا ألكسندروبنا، دكتوراه في العلوم الطبية، رئيسة قسم العلاج الدوائي للأورام الخبيثة في المركز الطبي العلمي للأشعة باسم أ.ف. تسيب - فرع المركز الطبي العلمي الفدرالي للأشعة التابع لوزارة الصحة الروسية.

23. بيلوخۆستوفا آنا سيرغيفنا، حاصلة على درجة Kandidat nauk (دكتوراه في الطب)، رئيسة قسم العلاج الدوائي للأورام في المركز الطبي العلمي للأشعة باسم أ.ف. تسيب - فرع المركز الطبي العلمي الفدرالي للأشعة التابع لوزارة الصحة الروسية، أستاذة مساعدة في قسم الطب النووي في معهد أبحاث الهندسة الفيزيائية في موسكو (MEPhI).

قسم تنظيم المساعدة الطبية

1. إيفانوف سيرغي أناتوليفيتش، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، عضو مراسل في أكاديمية العلوم الروسية، طبيب مكرم في روسيا الاتحادية، مدير المركز الطبي العلمي للأشعة باسم أ.ف. تسيب - فرع المركز الطبي العلمي الفدرالي للأشعة التابع لوزارة الصحة الروسية، الاختصاصي الرئيسي المستقل في الأورام للمنطقة الفدرالية الوسطى التابع لوزارة الصحة الروسية.

2. خايلوفا ژانا فلاديميروفنا، حاصلة على درجة Kandidat nauk (دكتوراه في الطب)، نائبة المدير للشؤون التنظيمية والمنهجية في المركز الطبي العلمي للأشعة باسم أ.ف. تسيب - فرع المركز الطبي العلمي الفدرالي للأشعة التابع لوزارة الصحة الروسية.

3. غيفوركيان تيغران غاغيكوفيتش، نائب المدير لتنفيذ المشاريع الفدرالية في المركز الطبي العلمي للأورام باسم ن.ن. بلوخين التابع لوزارة الصحة الروسية.

4. كوماروف يوري إغوريفيتش، حاصل على درجة Kandidat nauk (دكتوراه في الطب)، نائب المدير للشؤون التنظيمية والمنهجية في المركز الطبي العلمي للأورام باسم ن.ن. بيتروف التابع لوزارة الصحة الروسية.

5. فومنكو يوري ألكسندروвич، حاصل على درجة Kandidat nauk (دكتوراه في الطب)، نائب المدير العام للشؤون السريرية والخبرة في المركز الطبي العلمي للأورام التابع لوزارة الصحة الروسية.

قسم التأهيل الطبي

1. كونتشوغوفا تاتيانا فينيسيكتوفنا، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذة، رئيسة قسم العوامل الفيزيائية المسبقة في المركز الطبي العلمي للتأهيل والمنتجعات الطبية التابع لوزارة الصحة الروسية، طبيبة علاج طبيعي.

2. أوبوخوفا أولغا أركاديفنا، حاصلة على درجة Kandidat nauk (دكتوراه في الطب)، طبيبة الطب الفيزيائي وإعادة التأهيل في قسم التأهيل في المركز الطبي العلمي للأورام باسم ن.ن. بلوخين التابع لوزارة الصحة الروسية، عضوة في الجمعية الأوروبية للتغذية الوريدية والمعوية (ESPEN)، والجمعية الروسية للتغذية الوريدية والمعوية (RESPEN).

3. سيميغلازوفا تاتيانا يوريفنا، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذة، رئيسة القسم، باحثة رئيسية في القسم العلمي للأساليب المبتكرة للأورام العلاجية والتأهيل في المركز الطبي العلمي للأورام باسم ن.ن. بيتروف التابع لوزارة الصحة الروسية، أستاذة مساعدة في قسم الأورام في جامعة ميشنيكوف الطبية الحكومية الشمالية الغربية التابعة لوزارة الصحة الروسية.

4. ستيبانوفا أлександرا ميخائيلوفنا، حاصلة على درجة Kandidat nauk (دكتوراه في الطب)، نائبة المدير العام للعلوم والتعليم في المركز السريري العلمي الفدرالي للتأهيل والمنتجعات الطبية التابع لوكالة الطبية والبيولوجية الفدرالية (FMBA)، طبيبة الطب الفيزيائي وإعادة التأهيل، طبيبة أورام، عضوة في اتحاد أخصائيي إعادة التأهيل في روسيا، والجمعية الروسية لأطباء الأورام، والأكاديمية الدولية لتقنية K-Taping.

قسم العلاج الداعم والمرافق

1. гладков أولغ ألكسندروвич، أستاذ، دكتوراه في العلوم الطبية، مدير المركز الطبي لشركة ذات مسؤولية محدودة «EVIMED».

2. كاراسييفا فيرا فيتاليفنا، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذة مساعدة، أستاذة في قسم الأورام في معهد التعليم المهني المستمر والتطوير في جامعة بيروغوف الوطنية الطبية الروسية التابعة لوزارة الصحة الروسية.

لا توجد تعارضات في المصالح.

الملحق أ2. منهجية تطوير الإرشادات السريرية

الجمهور المستهدف لهذه التوصيات السريرية:

1) أطباء الأورام،

2) الأطباء الجراحون،

3) أطباء الأشعة،

4) أطباء العلاج الإشعاعي،

5) أطباء الوراثة.

الأساليب المستخدمة لجمع/اختيار الأدلة: البحث في قواعد البيانات الإلكترونية؛ تحليل التطورات العلمية الحديثة حول المشكلة في روسيا الاتحادية وخارجها؛ تعميم الخبرة العملية للاختصاصيين الروس والأجانب.

الأسلوب المستخدم لصياغة التوصيات – توافق آراء الخبراء (إجماع الخبراء).

التحليل الاقتصادي. لم يُجرَ تحليل التكلفة ولم يتم تحليل المنشورات المتعلقة باقتصاديات الدواء.

طرق التحقق من صحة التوصيات (التحقق العلمي):

• التقييم الخارجي للخبراء،

• التقييم الداخلي للخبراء.

وصف طريقة التحقق من صحة التوصيات. تم مراجعة النسخة الأولية من هذه التوصيات من قبل خبراء مستقلين، طُلب منهم التعليق أولاً وقبل كل شيء على مدى سهولة فهم تفسير الأدلة التي تستند إليها التوصيات. تم تلقي تعليقات من أطباء الأورام في الرعاية الصحية الأولية بخصوص وضوح عرض التوصيات وتقييمهم لأهمية التوصيات كأداة عمل للممارسة اليومية. تم تصنيف تعليقات الخبراء بعناية ومناقشتها مع رئيس وأعضاء مجموعة العمل. تمت مناقشة كل بند، وتم تسجيل التغييرات الناتجة عن ذلك. وإذا لم يتم إجراء تغييرات، فتم تسجيل أسباب رفض إجراء التغييرات.

الاستشارات والتقييم من الخبراء. تمت مراجعة مشروع التوصيات أيضاً من قبل خبراء مستقلين، طُلب منهم التعليق بشكل أساسي على مدى وضوح ودقة تفسير قاعدة الأدلة التي تستند إليها التوصيات.

للنسخة النهائية ومراقبة الجودة، تم تحليل التوصيات مرة أخرى من قبل أعضاء مجموعة العمل، الذين خلصوا إلى أنه تم أخذ جميع ملاحظات وتعليقات الخبراء في الاعتبار، وتم تقليل مخاطر الأخطاء المنهجية أثناء تطوير التوصيات إلى الحد الأدنى.

الجدول P1. مقياس تقييم مستويات موثوقية الأدلة (LRE) لأساليب التشخيص (التدخلات التشخيصية)

الجدول P2. مقياس تقييم مستويات موثوقية الأدلة (LRE) لطرق الوقاية والعلاج والتأهيل الطبي، بما في ذلك تلك المستندة إلى استخدام العوامل العلاجية الطبيعية (التدخلات الوقائية والعلاجية والتأهيلية)

الجدول P3. مقياس تقييم مستويات قناعة التوصيات (LeG) لأساليب الوقاية والتشخيص والعلاج والتأهيل الطبي، بما في ذلك تلك المستندة إلى استخدام العوامل العلاجية الطبيعية (التدخلات الوقائية والتشخيصية والعلاجية والتأهيلية)

إجراء تحديث التوصيات السريرية

آلية تحديث التوصيات السريرية تنص على تحديثها بانتظام

– مرة واحدة على الأقل كل ثلاث سنوات، وكذلك عند ظهور بيانات جديدة من منظور الطب القائم على الأدلة تتعلق بتشخيص وعلاج وقاية وإعادة تأهيل أمراض معينة، أو في حال وجود إضافات/ملاحظات مبررة على الإرشادات السريرية المعتمدة سابقاً، ولكن بما لا يتجاوز مرة واحدة كل 6 أشهر.

الملحق أ3. المواد المرجعية

يمكن العثور على التعليمات الحديثة للأدوية المذكورة في هذه الإرشادات السريرية في الجلستر الحكومي للأدوية المنشور على موقع وزارة الصحة الروسية: http://grls.rosminzdrav.ru.

الجدول A3-1. المصطلحات التي تصف الإجراءات الواردة في الإرشادات السريرية والمصطلحات المحتملة (الأقرب) من التصنيف الحالي للخدمات الطبية.

الملحق ب. خوارزميات إجراءات الطبيب

* يُوصى بالعلاج الإشعاعي الجذري للمرضى المصابين بالمرحلة الأولى من سرطان الرóng غير ذي الخلايا الصغيرة (НМРЛ) في حال توفر الكفاءة الوظيفية، أو ارتفاع خطر حدوث مضاعفات جراحية، أو رفض المريض للعلاج الجراحي. أما في المرحلة الثانية من المرض، وفي حال استحالة إجراء التدخل الجراحي، فيُوصى بالعلاج الكيميائي، أو الكيميائي الإشعاعي، أو الإشعاعي. في مرحلة T1-2N0، وعند تعذر إجراء الجراحة، يمكن إجراء العلاج الإشعاعي المجزأ التجسيمي (Stereotactic ablative radiotherapy) باستخدام جرعات كبيرة لكل جزء (الجرعة اليومية المجدولة РОД 12 غراي، الجرعة الإجمالية المجدولة СОД 48-56 غراي)

الاختصارات: ل/у – العقد الليمفاوية، НМРЛ – سرطان الرئة غير ذي الخلايا الصغيرة،

ОСГ – تصوير العظام الوميضي (Osteoscintigraphy)،

ПЭТ и КТ – التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني والتصوير المقطعي المحوسب،

ФБС – تنظير القصبات الليفي (Fibrobronchoscopy)،

EBUS – (endobronchial ultrasound) التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر القصبات.

مركبات البلاتين.

ملاحظة: الأدوية المستخدمة خارج نطاق مؤشرات الاستعمال وموانع الاستعمال، وطرق الاستعمال والجرعات الواردة في نشرة الاستخدام – #بيمبروليزمب**، #باكليتاكسيل**، #بيميتريكسيد**؛ الأدوية المدرجة في قائمة الأدوية الحيوية والأساسية (ЖНВЛП) – #بيمبروليزمب**، دينوسوماب**، أتيزوليزمب**، بيڤاسيزوماب**، #باكليتاكسيل**، #بيميتريكسيد**، سيسبلاتين**، كاربوبلاتين**؛ أدوية البلاتين/مشتقات البلاتين – تصنيف الكيمياء العضوية الحيوية (АТХ) لمركبات البلاتين.

الملحق ج. معلومات للمريض

التوصيات في حال حدوث مضاعفات العلاج الكيميائي – تُقدم من قبل طبيب الأورام (أخصائي العلاج الكيميائي).

1. عند ارتفاع درجة حرارة الجسم إلى 38 درجة مئوية فأكثر:

   • بدء تناول المضادات الحيوية ذات التأثير الجهازسي بناءً على وصفة الطبيب؛

   • التحليل العام (السريري) للدم.

2. عند الإصابة بالتهاب الفم (Stomatitis):

   • اتباع نظام غذائي لطيف ميكانيكياً وحرارياً؛

   • المضمضة المتكررة (كل ساعة) بمستقلي زهور بابونج البستان / أوراق المريمية المخبرية، أو مغلي لحاء البلوط، مع دهن الفم بزيت نبق البحر (أو زيت الخوخ)؛

   • عناية بتجويف الفم وفقاً لتوصيات الطبيب.

3. عند الإصابة بالإسهال:

   • استبعاد الأغذية الدهنية، الحارة، المدخنة، السكرية، منتجات الألبان، والألياف. يُسمح بتناول اللحوم قليلة الدسم، المخبوزات، منتجات الألبان المخمرة، ومغلي الأرز. الإكثار من شرب السوائل؛

   • تناول الأدوية حسب وصفة الطبيب.

4. عند الشعور بالغثيان:

   • تناول الأدوية حسب وصفة الطبيب.

الملحق (ق). مقاييس التقييم، الاستبيانات وغيرها من أدوات التقييم

الملحق G1. مقياس كارنوفسكي

الاسم باللغة الروسية: مقياس كارنوفسكي [172].

الاسم الأصلي: Karnofsky Performance Status. المصدر (الموقع الرسمي للمطورين، منشور مُعتمد): Karnofsky D.A., Burchenal J.H: The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: Evaluation of chemotherapeutic agents. Edn. Edited by MacLeod C. New York: Columbia University Press, 1949.

191–205 p.

النوع: سلم تقييم.

الغرض: وصف مستوى الأداء الوظيفي للمريض من حيث قدرته على العناية بنفسه، والأنشطة اليومية، والقدرات البدنية (المشي، العمل، إلخ).

المحتوى (النموذج):

المفتاح (التفسير): موضح في المقياس نفسه.

الملحق G2. مقياس التناظر البصري لتقييم متلازمة الألم

الاسم باللغة الروسية: مقياس التناظر البصري لتقييم متلازمة الألم الاسم الأصلي: The Numeric Pain Rating Scale Instructions

المصدر (الموقع الرسمي للمطورين، منشور مُعتمد): https://www.sralab.org/rehabilitation-measures/numeric-pain-rating-scale; McCaffery, M., Beebe, A., et al. (1989). Pain: Clinical manual for nursing practice, Mosby St. Louis, MO

النوع: مقياس تقييم

الغرض: وصف مستوى متلازمة الألم لدى المريض.

التعليمات: يُطلب من المريض على خط بطول 10 سم تحديد شدة الألم على مقياس من 0 إلى 10.

المفتاح: 1-3 نقاط – ألم خفيف؛ 4-7 نقاط – ألم متوسط؛ ≥8 نقاط – ألم شديد.

الملحق G3. مقياس منظمة الصحة العالمية/ECOG لتقييم شدة حالة المريض [158]

الاسم باللغة الروسية: مقياس تقييم خطورة حالة المريض الصادر عن منظمة الصحة العالمية/ECOG الاسم الأصلي: The Eastern Cooperative Oncology Group/World Health Organization Performance

Status (ECOG/WHO PS)

المصدر (الموقع الرسمي للمطورين، منشور مُعتمد): https://ecog-acrin.org/resources/ecog-performance-status

النوع: مقياس تقييم

الغرض: وصف مستوى الأداء الوظيفي للمريض من حيث قدرته على العناية بنفسه، الأنشطة اليومية والقدرات البدنية (المشي، العمل، إلخ).

المحتوى:

المفتاح (التفسير): موضح في المقياس نفسه.