الوذمة: الأسباب والآلية الإمراضية

التعريف وأنواع السوائل المتراكمة

الوذمة هي عملية مرضية نمطية تتميز بتراكم السوائل في أنسجة الجسم أو تجاويفه نتيجة اضطراب التوازن المائي-الملحي. وبحسب طبيعة السائل، يتم التمييز بين ثلاثة خيارات للمحتوى.

• الترانسودات (الرشح) هو ارتشاح غير التهابي؛ فقير بالبروتين، وخالٍ من الخلايا الدموية ومسببات الأمراض؛ يتشكل بطريقة ميكانيكية بحتة عند خروج السائل من السرير الوعائي.
• الإكسودات (النزح) هو ناتج الارتشاح التهابي المنشأ؛ غني بالبروتين (بما في ذلك الفيبرينوجين الذي يتحول إلى فيبرين)، ويحتوي على عناصر خلوية، وقد يشمل بكتيريا يتم اكتشافها بواسطة تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) أو طريقة المزرعة.
• المخاط هو نوع نادر؛ مميز لمرض قصور الغدة الدرقية (قصور الدرق)، حيث يؤدي تراكم حمض الهيالورونيك وحمض الكوندرويتين إلى تشكل الوذمة المخاطية (الميكسديما).

التصنيف حسب الموقع والانتشار

حسب التوضع يتم التمييز بين:

• الأنظار (الأناساركا) هي تعميم الوذمة في النسيج الدهني تحت الجلد.
• الاستسقاء هو تراكم السوائل في التجاويف: الاستسقاء البطني (تجويف البطن)، الاستسقاء الجنبي (التجويف الجنبي)، الاستسقاء التاموري (تجويف التامور)، استسقاء الرأس (بطينات الدماغ)، القيلة المائية (تجويف الصفن).

من حيث الانتشار، تنقسم الوذمات إلى موضعية (في منطقة الإصابة أو الالتهاب أو الكسر) وعامة، والتي تشمل جميع الأعضاء والأجهزة في الأمراض الجهازية - مثل اضطراب الضغط الغرواني الأزمولي، والالتهاب المعمم (تعفن الدم، الصدمة الإنتانية)، وفشل الكبد (انخفاض تخليق الألبيُمين)، والمتحزمة الكلوية (فقدان البروتين مع البول).

من حيث سرعة التطور، يتم التمييز بين الوذمات الخاطفة (في غضون ثوانٍ - مثل لدغات الحشرات)، والحادة (وذمة الرئة في قصور البطين الأيسر الحاد على خلفية احتشاء العضلة القلبية)، والمزمنة (خلال أيام وأسابيع - في المتلازمة الكلوية).

آلية فرانك-ستارلينغ

تستند دراسة الوذمات إلى توازن القوى على مستوى الشعيرات الدموية. في الطرف الشرياني، يبلغ الضغط الهيدروستاتي 36-38 ملم زئبقي، والضغط الأونكوتي حوالي 25 ملم زئبقي؛ ويضمن غلبة الضغط الهيدروستاتي ترشيح السوائل إلى الخلال (النسيج الخلالي) مع الأكسجين والمغذيات. وفي الطرف الوريدي، ينخفض الضغط الهيدروستاتي إلى 14-16 ملم زئبقي، بينما يتجاوزه الضغط الأونكوتي (25 ملم زئبقي)، ليعود السائل إلى الوعاء. ويتم إزالة الفائض (حوالي 2 لتر يومياً) عبر الجهاز اللمفاوي. إن أي خلل في أي حلقة من هذا التوازن يؤدي إلى بدء الوذمة.

العوامل المرضية المسببة للوذمة

• العامل الهيدروديناميكي - ارتفاع الضغط الوريدي و/أو حجم الدم الدائر (BV)؛ مما يعيق إعادة امتصاص السوائل في الطرف الوريدي للشعيرات الدموية، بحيث يعجز الجهاز اللمفاوي عن التعامل معها.
• العامل اللمفاوي - نقص تنسج الأوعية اللمفاوية الخلقي، الضغط عليها، انسداد الأوعية اللمفاوية، الإصابة الطفيلية، تشنج الأوعية اللمفاوية، وارتفاع الضغط الوريدي المركزي؛ مما يؤدي إلى قصور لمفاوي.
• العامل الأونكوتي - نقص بروتين الدم نتيجة عدم كفاية تناول البروتين، أو اضطراب الامتصاص، أو التخليق، أو فقدانه عن طريق البول؛ إذ يؤدي انخفاض الضغط الأونكوتي للبلازما إلى تقليل عودة السوائل إلى مجرى الدم. كما يُحتمل حدوث زيادة الأونكوتية في النسيج الخلالي عند خروج الألبيُمين عبر جدار وعائي نافذ.
• العامل الأزمولي - انخفاض أزمولية البلازما (إعطاء محاليل منخفضة الأزمولية، فائض الهرمون المضاد لإدرار البول ADH) أو زيادة أزمولية النسيج الخلالي (تراكم الصوديوم في بؤرة الالتهاب). فالصوديوم يحبس الماء دائماً.
• العامل الناشئ عن الغشاء - زيادة نفاذية الجدار الوعائي أثناء الالتهاب: الحماض، تأثير الهيستامين، والإنزيمات المحللة للبروتين، وتنشيط الخلايا البطانية مع اتساع المسافات بين الخلايا؛ وهو مميز للوذمات الالتهابية والحساسية.

تداخل العوامل في مثال قصور القلب المزمن

في حالة قصور القلب المزمن، يكون العامل المحفز هو العامل الهيدروديناميكي: حيث يتسبب قصور البطين الأيمن في حدوث احتقان في الجهاز الوريدي وارتفاع الضغط الوريدي المركزي، مما يؤدي إلى قصور لمفاوي. كما أن الاحتقان الوريدي الكبدي يعطل تخليق الألبيُمين، مما ينضم إليه العامل الأونكوتي. ويؤدي تنشيط نظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون (RAAS) مع احتباس الصوديوم والماء إلى زيادة حجم الدم الدائر، مما يعزز المكون الهيدروديناميكي. سريرياً، يظهر ذلك على شكل وذمات باردة في الأطراف السفلى، تاركةً حفرة تختفي ببطء عند الضغط عليها.

النقاط الرئيسية

• الوذمة هي اضطراب في التوازن المائي-الملحي يترافق بتراكم السوائل في الأنسجة أو التجاويف.
• الترانسودات فقير بالبروتين، والإكسودات غني بالبروتين والخلايا، بينما المخاط مميز لقصور الغدة الدرقية.
• تحدد المواقع المصطلحات الطبية: الاستسقاء البطني، الاستسقاء الجنبي، الاستسقاء التاموري، استسقاء الرأس، القيلة المائية، الأناساركا.
• آلية فرانك-ستارلينغ هي التوازن بين الضغط الهيدروستاتي والأونكوتي عند طرفي الشعيرات الدموية.
• العوامل المرضية الستة: الهيدروديناميكية، واللمفوية، والأونكوتية، والأزمولية، والناشئة عن الغشاء.
• نقص بروتين الدم في فشل الكبد والمتلازمة الكلوية هو السبب النموذجي للوذمات الأونكوتية.
• الوذمة الالتهابية مرتبطة بزيادة نفاذية الأوعية الدموية تحت تأثير الهيستامين والحماض.
• في قصور القلب المزمن، تتشكل الوذمة نتيجة لتضافر العوامل الهيدروديناميكية واللمفوية والأونكوتية مع تنشيط نظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون (RAAS).