السائل الدماغي الشوكي (CSF): القيم الطبيعية - جدول للتشخيص

1. فسيولوجيا السائل الدماغي الشوكي

• يُفرز بواسطة الضفائر المشوية (الضفائر المشيمية) في البطينات.
• الحجم الإجمالي 120-150 مل عند البالغين، 50 مل في البطينات، والباقي في الفضاء تحت العنكبوتية.
• معدل الإنتاج 0.35 مل/دقيقة = 500 مل/يوم؛ يُستبدل 3-4 مرات في اليوم.
• يُعاد امتصاصه عبر حبيبات أراكنويد (باخيون) إلى الجيوب الوريدية.
• الوظائف: الحماية الميكانيكية للدماغ، نقل المواد الغذائية والفضلات، وحفاظ الجهاز العصبي المركزي على التوازن الحيوي (الاستتباب).

2. استطبابات البزل القطني

• الاشتباه بالإصابة بالتهاب السحايا أو التهاب الدماغ.
• النزف تحت العنكبوتية (عند سلبية التصوير الطبقي المحوري بعد 6 ساعات - فحص السائل الدماغي الشوكي).
• التصلب المتعدد (الأجسام المضادة قليلة النسيلة).
• متلازمة غيان-باريه (الانفصام البروتيني الخلوي).
• الابيضاض العصبي (لُوكيميا الأعصاب)، النقائل السحائية.
• قياس الضغط (ارتفاع ضغط الدماغ مجهول السبب).
• بزل تشخيصي / علاجي (استسقاء الرأس طبيعي الضغط - اختبار التحويلة).

3. مضادات الاستطباب

• المطلقة: العلامات العصبية البؤرية وعملية شاغرة للحيز ذات تأثير كتلي (إجراء تصوير طبقي محوري قبل البزل!)، التهاب الجلد في منطقة البزل، تدهور مستوى الوعي التدريجي مع علامات الانزلاق الدماغي.
• النسبية: اعتلال التخثر (الصفائح الدموية < 50، النسبة المعيارية الدولية INR > 1.5)، العلاج بمميعات الدم.

4. القيم الطبيعية

عند الأطفال الصغار: البروتين أعلى (يصل إلى 1 غم/لتر لدى حديثي الولادة)، وتعداد الخلايا يصل إلى 20 × 10⁶/لتر.

5. التشخيص التفريقي بناءً على السائل الدماغي الشوكي

6. Clinical interpretation

التهاب السحايا البكتيري

• Neutrophilic pleocytosis > 1000 × 10⁶/L, ↓↓ glucose (< 40 % of serum), ↑↑ protein, ↑↑ lactate.
• If suspected — before/during antibiotics: microscopy (Gram stain), culture, PCR, antigens (S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae).

Viral meningitis/encephalitis

• Lymphocytic pleocytosis 50–500, normal glucose, normal or mildly ↑ protein.
• PCR: enteroviruses, HSV, VZV, EBV, CMV.

Tuberculous meningitis

• Subacute onset (weeks), lymphocytic pleocytosis 100–500, ↓ glucose, ↑↑ protein, «fibrin web».
• GeneXpert MTB/RIF, culture, ADA > 10 IU/L.

Fungal (cryptococcal) meningitis

• Immunocompromised patients (HIV, transplantation).
• Lymphocytic pleocytosis, ↓ glucose, ↑ protein.
• India ink stain, cryptococcal antigen in CSF.

النزف تحت العنكبوتية

• CT-negative SAH after 6–12 h: lumbar puncture with assessment for xanthochromia.
• 3-tube test to differentiate from traumatic tap (true SAH — color does not change).

التصلب المتعدد

• Mild lymphocytic pleocytosis (up to 50), normal or slightly ↑ protein.
• Oligoclonal IgG (isoelectric focusing) — > 95 % sensitivity.
• ↑ IgG index (> 0.7).

Guillain-Barré syndrome

• Albuminocytologic dissociation: ↑ protein (often > 1 g/L), cell count normal or < 10.
• Appears from the 2nd week of the disease.

7. Aspects of puncture and monitoring

• التقنية: بين L3–L4 أو L4–L5؛ إبرة Sprotte/Pencan (رضحية منخفضة) تقلل من الصداع التالي للبزل.
• جمع 3–4 أنابيب بسعة 2–3 مل لكل منها: الكيمياء الحيوية، علم Cytology، علم الأحياء الدقيقة، الاحتياطي.
• الصداع التالي للبزل 10–30%: الراحة في الفراش، الإماهة، الكافيين، وفي الحالات المطولة — رقعة الدم (blood patch).
• مضاعفات أخرى: عدوى، نزيف، تلف الأعصاب، الفتق (في حال فرط ضغط الدم داخل القحف غير المعالج).

8. الفحوصات الإضافية

• علم الخلايا (Cytology): في أورام السحايا، الأنفومات، اللوكيميا.
• الفحوصات المناعية: الأجسام المضادة للمستضدات العصبية (anti-NMDAR, anti-LGI1).
• بروتين 14-3-3: مرض كройتسفيلد-ياكوب.
• تاو، بيتا-أميلويد 1–42: تشخيص مرض ألزهايمر.
• كروموجرانين A، اللاكتات، أوكسيبورين — قيد البحث.

9. الخصائص لدى الأطفال

• حديثو الولادة: كرات الدم البيضاء حتى 20، البروتينات حتى 1 جم/لتر، الجلوكوز أعلى (2/3 من مصل الدم).
• المؤشر الكلاسيكي للتهاب السحايا البكتيري لدى الأطفال: تعداد الخلايا > 1000 مع انحراف العدلات، الجلوكوز < 2.0.
• الخوف من البزل — استخدام إبرة رضحيّة منخفضة + التخدير الموضعي؛ في الحالات الشديدة والاشتباه بالتهاب السحايا — عدم تأخير العلاج بالمضادات الحيوية بانتظار البزل!

10. FAQ

متى يجب إجراء التصوير المقطعي (CT) قبل البزل؟
في حال وجود أعراض عصبيّة بؤريّة، تثبيط الوعي، إصابة الرأس الرضحيّة الحديثة، النوبات، نقص المناعة. لدى باقي المرضى المشتبه بإصابتهم بالتهاب السحايا — يتم البزل دون تأخير.

هل يمكن إجراء البزل في حالة نقص الصفيحات؟
عندما تكون الصفيحات < 50 × 10⁹/لتر — خطر متزايد لتكون ورم دموي نخاعي. إجراء نقل دم مسبق كلما أمكن. عند وجود نسبة INR > 1.5 — تصحيح باستخدام بلازما طازجة مجمدة (FFP).

ما الفرق بين اصفرار السائل الدماغي الشوكي (Xanthochromia) والشوائب الرضحيّة؟
اصفرار السائل (Xanthochromia) — لون مصفر للسائل الطافي بعد الترديد (النبذ المركزي)، يظهر بعد 6 ساعات من النزف تحت العنكبوتية (SAK)؛ الشوائب الرضحيّة — سائل طافي صافٍ، وتتناقص كريات الدم الحمراء عبر الأنابيب.

لماذا يُقاس ضغط السائل الدماغي الشوكي؟
ارتفاع الضغط > 250 مم H₂O — فرط ضغط الدم داخل القحف (الأورام، IIH، التهاب السحايا). الانخفاض نادراً ما يحدث — تسرب السائل، وانخفاض ضغط الدم داخل القحف العفوي.

ماذا تفيد نسبة الجلوكوز في السائل الدماغي الشوكي / جلوكوز مصل الدم؟
مؤشر أكثر دقة. الطبيعي > 0.6؛ التهاب السحايا البكتيري < 0.4؛ السل والفطريات — منخفضة؛ الفيروسي — طبيعي.

انظر أيضاً: التهاب السحايا · السكتة الدماغية (والنزف تحت العنكبوتية) · التصلب المتعدد · السل · دليل علم الأعصاب