المحتوى · 12 قسماً
باختصار. الفصام هو اضطراب نفسي مزمن يتميز بأعراض إيجابية (ضلالات، هلوسة، تفكك)، وسلبية (فقدان الإرادة، فقر اللغوية، انعدام التلذذ، تبلد الوجدان)، ومعرفية. يبدأ في سن 15-35 عاماً، وتصل نسبة انتشاره إلى ~1%. التشخيص سريري (وفقاً للتصنيف الدولي للأمراض ICD-11، والدليل التشخيصي والإحصائي DSM-5): تستمر الأعراض لمدة ≥ 1 شهر، ومدة إجمالية ≥ 6 أشهر في DSM-5. أساس العلاج هو مضادات الذهان (حصار مستقبلات D2): النمطية (هالوبيرول) واللاتنموية (أولانزابين، ريسبيريدون، أريبيبرازول)؛ وفي حالات المقاومة للعلاج - كلوزابين. الأعراض السلبية والمعرفية لا تستجيب جيداً للعلاج الدوائي، وتعد إعادة التأهيل النفسي والاجتماعي والعلاج المعرفي السلوكي (CBT) أمراً بالغ الأهمية.
1. الوبائيات والسببية
- معدل الانتشار ~1% بين السكان، دون فروق ذات صلة بين الجنسين.
- بداية المرض: لدى الرجال في سن 15-25 عاماً، ولدى النساء في سن 25-35 عاماً.
- الوراثة: نسبة التوافق بين التوائم المتطابقة 40-50%، وخطر الإصابة بنسبة 10% لطفل وُلِد لوالد مصاب.
- البيولوجيا العصبية: فرضية الدوبامين (زيادة D2 في النظام الحوفي المتوسط - الأعراض الإيجابية؛ نقص D1 في قشرة ما قبل الفص - الأعراض السلبية/المعرفية)، فرضية الغلوتامات (نقص وظيفة مستقبلات NMDA)، فرضية السيروتونين (5-HT2A).
- العوامل البيئية: التهابات ما قبل الولادة، نقص الأكسجة أثناء الولادة، تعاطي القنب في سن المراهقة، التمدن، والهجرة.
2. الأعراض
الأعراض الإيجابية
- الضلالات: الاضطهاد، الإشارة، التأثير، العظمة.
- الهلوسة: غالباً سمعية ("أصوات")، ونادراً بصرية/لمسية.
- اضطراب الكلام: تفكك الأفكار، إحداث ألفاظ جديدة، انحراف الكلام.
- السلوك المتفكك/الكاتاتوني.
- أعراض الدرجة الأولى لكارل شنايدر: سماع الأفكار بصوت عالٍ، أصوات على شكل حوار، أصوات معلقة، تأثيرات جسدية، سحب الأفكار، إدراج الأفكار، علانية الأفكار، ضلالات الإدراك.
الأعراض السلبية ("الخمسة As"):
- فقدان الإرادة (Avolition) - انخفاض الدافع.
- فقر اللغة (Alogia) - فقر المحتوى اللفظي.
- انعدام التلذذ (Anhedonia) - عدم القدرة على الشعور بالمتعة.
- التسطيح الوجداني.
- اللا اجتماعية.
الأعراض المعرفية
- اضطراب الانتباه، الذاكرة العاملة، الوظائف التنفيذية.
- تُحدد الإنذار الاجتماعي والمهني بدرجة أكبر مقارنة بالأعراض الإيجابية.
3. المعايير التشخيصية
التصنيف الدولي للأمراض-11 (6A20)
- ما لا يقل عن عرضين من: الضلالات، الهلاوس، تفكك التفكير، اختبارات السيطرة الخارجية، الأعراض السلبية، السلوك المنظم بشكل فادح، الاضطرابات النفسية الحركية.
- واحد على الأقل من الأعراض الأربعة الأولى.
- المدة ≥ شهر واحد.
DSM-5
- ≥ عرضين (ضلالات، هلاوس، تفكك الكلام، سلوك منظم/تكاتوني، سلبية) لمدة ≥ شهر واحد من المرحلة النشطة.
- المدة الإجمالية ≥ 6 أشهر (بما في ذلك الطور البوادر/المتبقي).
- قصور اجتماعي ومهني ملحوظ.
- الاستبعاد: الاضطراب الفصامي العاطفي، ثنائي القطب، الاضطرابات العضوية، المستحثة بالمواد.
4. التشخيص التفريقي
| الحالة | الفرق الرئيسي |
|---|---|
| الاضطراب الفصامي العاطفي | نوبات وجدانية بالتوازي مع الذهان، ويوجد الذهان أيضاً خارج نطاق الوجدان لمدة ≥ أسبوعين |
| اضطراب ثنائي القطب مع ذهان | أعراض ذهانية حصراً في إطار النوبة الوجدانية |
| الاكتئاب الجسيم مع ذهان | ضلالات/هلاوس متوافقة مع المزاج |
| الاضطراب الضلالي | أفكار ضلالية غير واقعية/منهجية بدون هلاوس أو تفكك |
| الاضطراب الذهاني الحاد متعدد الأشكال | بداية سريعة، مدة < شهر واحد، شفاء تام |
| الذهان الناجم عن المواد | القنب، الأمفيتامينات، PCP، الكيتامين — هجوع الأعراض بعد التوقف |
| الذهان العضوية | ورم، صرع، سكتة دماغية، الذئبة الحمامية الجهازية (SLE)، التهاب الدماغ بمستقبلات NMDA، فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) |
5. التقييم في النوبة الأولى
- التفاصيل الكاملة للسيرة المرضية (بما في ذلك العائلية)، تعاطي المواد المخدرة.
- الفحوصات المخبرية: تعداد الدم الكامل (CBC)، الكيمياء الحيوية (سكر الدم، الدهون، وظائف الكبد والكلى، الهرمون المحفز للغدة الدرقية TSH)، فيروس نقص المناعة البشرية (HIV)، اختبار ريجنن للاختبار السريع لفبروس السيفيليس (RPR).
- التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ (MRI) - لاستبعاد الأسباب العضوية (ورم، زوال الميالين، التهاب الدماغ).
- تخطيط أمواج الدماغ (EEG) عند الاشتباه بالإصابة بالصرع.
- فحص السموم في البول.
- المؤشرات الذاتية المناعية في حال المباء المبكر والأعراض غير النموذجية: مضادات NMDAR، بيروكسيداز الغدة الدرقية.
6. العلاج الدوائي
مضادات الذهان النمطية (الجيل الأول)
- هالوبيريدول، كلوربرومازِين، تريفتازين، زوكلوبنثيكسول.
- حста قوية لمستقبلات D2 ← فعالة ضد الأعراض الإيجابية، ولكن سمية خارج هرمية عالية.
- تعمل الأشكال مديدة المفعول (هالوبيريدول ديكانوات، زوكلوبنثيكسول ديكانوات) بشكل جيد في حال ضعف الالتزام بالعلاج.
مضادات الذهان اللانمطية (الجيل الثاني)
- أولانزابين، ريسبريدون، كويتيابين، أريبيبرازول، باليبيريدون، لوراسيدون، زيبراسيدون.
- حظر D2 + 5-HT2A ← أعراض خارج هرمية (EPS) أقل، وأفضل للأعراض السلبية.
- الآثار الجانبية: متلازمة الأيض (أولانزابين، كويتيابين)، فرط برولاكتين الدم (ريسبريدون، باليبيريدون)، تململ الحركة (أريبيبرازول).
- أشكال المستودعات مديدة المفعول: ريسبريدون، باليبيريدون، أريبيبرازول 1 مرة كل شهر.
كلوزابين
- يُستطب في حالة المقاومة لـ ≥ 2 من مضادات الذهان بجرعات ملائمة ولمدة ≥ 6 أسابيع.
- الدواء الوحيد الذي يقلل من خطر الانخراط في السلوكيات الانتحارية.
- خطر الإصابة بنقص العدلات (0.8%): تعداد الدم الكامل أسبوعياً لأول 18 أسبوعاً، ثم شهرياً.
- آثار جانبية أخرى: التهاب العضلة القلبية، الانصمام الخثاري، فرط اللعاب، النوبات التشنجية، الانسداد المعوي، متلازمة الأيض.
7. استراتيجية العلاج
- النوبة الأولى: العلاج الأحادي بمضاد الذهان اللانمطي، مع المعايرة للوصول إلى أدنى جرعة فعالة.
- المدة: بعد النوبة الأولى - لا تقل عن 1-2 سنة، بعد النوبات المتكررة - ≥ 5 سنوات أو مدى الحياة.
- في حال عدم الفعالية - تغيير الدواء بعد 4-6 أسابيع.
- لا يُنصح بالجمع بين مضادات الذهان (باستثناء كلوزابين + دواء آخر في الحالات الشديدة).
- الأشكال مديدة المفعول - في حالة ضعف الالتزام، بعد النوبة الأولى مباشرة، وليس كملاذ أخير.
- مضادات الكولين (ترايهيكسيفينيديل) - فقط في حال حدوث أعراض خارج هرمية (EPS)، وليس كوقاية.
8. الآثار الجانبية لمضادات الذهان
| التأثير | النمطية | اللانمطية |
|---|---|---|
| الأعراض خارج الهرمية (EPS) (الشلل الرعاشي، خلل التوتر العضلي، تململ الحركة) | ++++ | + (باستثناء ريسبريدون) |
| خلل الحركة المتأخر | 5% / سنة | 1% / سنة |
| متلازمة الذهان الخبيثة (NMS) | + | + (بشكل أقل) |
| زيادة الوزن، السكري | + | +++ (أولانزابين، كويتيابين) |
| فرط برولاكتين الدم | +++ | +++ (ريسبريدون، باليبيريدون) |
| إطالة فترة QT | + (هالوبيريدول وريدي) | + (زيبراسيدون) |
| نقص العدلات | نادراً (كلوربرومازين) | كلوزابين 0.8% |
9. متلازمة الذهان الخبيثة (NMS)
- الثلاثية: ارتفاع الحرارة، تصلب العضلات، عدم استقرار الجهاز العصبي الذاتي.
- المخبرية: ارتفاع حاد في كرياتين كيناز (CPK)، كثرة الكريات البيض، ارتفاع ترانساميناز الكبد، بيلة الميوجلوبين، الفشل الكلوي الحاد.
- معدل الوفيات 10-20%.
- العلاج: إيقاف مضاد الذهان، الدعم المكثف، دانترولين، بروموكريپتين، أمانتادين، وفي حال المقاومة - العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT).
10. العلاج غير الدوائي
- العلاج المعرفي السلوكي (CBT) للذهان: التعامل مع الأوهام، والتكيف مع الهلاوس.
- التثقيف النفسي للمريض والأسرة - تقليل الانتكاسات.
- العلاج المجتمعي الموجه (ACT).
- إعادة التأهيل المهني/الاجتماعي، التوظيف المدعوم.
- الترميم المعرفي - تدريب الوظائف المعرفية.
- العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT) - في حالات الجامود (الكاتاتونيا)، المقاومة، الأفكار الانتحارية، الحمل مع الذهان الشديد.
11. الإنذار والمسار المرضي
- قاعدة «الأثلاث»: الثلث يحقق شفاءً جيداً، والثلث تعافٍ جزئي مع انتكاسات، والثلث الآخر مسار مزمن شديد.
- المؤشرات التنبؤية الجيدة: الجنس الأنثوي، التأخر في بدء المرض، البدء الحاد، سيطرة الأعراض الإيجابية، سلامة الوجدان، الدعم الأسري.
- خطر الانتحار — 5–10% من المرضى؛ وهو أعلى في السنوات الأولى وفي حالات الاكتئاب.
- انخفاض متوسط العمر المتوقع بمقدار 15–20 عاماً (الأمراض القلبية الوعائية، الانتحار، المتلازمة الأيضية).
12. FAQ
ما هو ARMS / الخطر السريري العالي للإصابة بالذهان؟
«الحالة العقلية المعرضة للخطر» — أعراض ذهانية ضعيفة أو عابرة لدى الشباب. 20–30% يتحولون إلى ذهان خلال 3 سنوات. التدبير العلاجي: العلاج المعرفي السلوكي (CBT)، أوميغا-3، وفي حال حدوث أعراض واضحة — مضاد ذهان غير نمطي بجرعات صغيرة.
متى يتم وصف الكلاوزابين؟
بعد فشل استخدام مضادين للذهان على الأقل (أحدهما غير نمطي) بجرعات كافية لمدة ≥ 6 أسابيع. غالباً ما يتم تأخير استخدام الكلاوزابين لسنوات — وهذا خطأ؛ فالتحول المبكر يحسن النتائج.
هل يمكن الحمل أثناء تناول مضادات الذهان؟
الأولانزابين والكветиابين هما الأكثر خبر من حيث الأمان؛ يلزم مراقبة سكري الحمل. إيقاف الدواء يزيْد من خطر انتكاس المرض (30–50%). القرار فردي.
لماذا يُعد القنب خطيراً؟
الاستخدام المنتظم في مراهقة ↑ خطر الإصابة بالذهان بمقدار 2–4 مرات، خاصة في وجود الاستعداد الوراثي (COMT Val/Val, AKT1).
ما الفرق بين اضطراب الفصام العاطفي؟
توجد فترات من الذهان بدون أعراض عاطفية لمدة ≥ أسبوعين، ولكن الصورة العامة تتضمن نوبات عاطفية معتبرة. العلاج — مضاد ذهان + مثبت مزاج / مضاد اكتئاب.
انظر أيضاً: الاضطراب ثنائي القطب · الاكتئاب · مضادات الاكتئاب · الصرع · دليل الطب النفسي