المحتوى · 12 قسماً
باختصار. احتشاء العضلة القلبية (MI) هو تنخر في خلايا العضلة القلبية نتيجة نقص الإدمان الحاد. وفقاً للتعريف العالمي الرابع لاحتشاء العضلة القلبية (4UDMI)، يتم وضع التشخيص في حال ارتفاع/انخفاض التروبونين + الموجودات السريرية / تخطيط القلب / التصوير. الأنواع: 1 (التخثر العصيدي)، 2 (ثانوي على خلفية الإجهاد/فقر الدم)، 3 (الوفاة قبل ظهور المؤشرات)، 4 أ/ب (المرتبط بالتدخل الجراحي الجلدي للأوعية التاجية PCI)، 5 (المرتبط بجراحة مجازة الشريان التاجي CABG). STEMI ← إعادة التروية خلال 12 ساعة (التدخل الجراحي الأولي للشرايين التاجية < 120 دقيقة أو حل التخثر).
1. التعريف والتصنيف
متلازمة الشريان التاجي الحاد (ACS) هي مفهوم سريري يجمع بين الذبحة الصدرية غير المستقرة، واحتشاء العضلة القلبية بدون ارتفاع بخشبة ST (NSTEMI)، واحتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع بخشبة ST (STEMI). يتطلب التعريف العالمي لاحتشاء العضلة القلبية (4UDMI، 2018): ارتفاع قيمة واحدة على الأقل من تروبونين القلب فوق المئوية 99 + معيار واحد على الأقل لنقص التروية (أعراض، تغيرات جديدة في ST-T، موجة Q، علامات تصويرية لتنخر أو خثرة في الشريان التاجي).
أنواع احتشاء العضلة القلبية
- النوع 1 - التخثر العصيدي (تمزق/تآكل اللويحة).
- النوع 2 - عدم التوافق بين الطلب والإمداد بالأكسجين (تشنج، فقر دم، انخفاض ضغط الدم، تسرع نبضات القلب التفاعلي).
- النوع 3 - الوفاة مع وجود مظاهر سريرية لاحتشاء العضلة القلبية، ولم يتم أخذ عينات التروبونين في الوقت المناسب.
- النوع 4أ - حول الإجرائي أثناء التدخل الجراحي للشرايين التاجية (PCI).
- النوع 4ب - خثرة الدعامة.
- النوع 4ج - إعادة التضيق.
- النوع 5 - المرتبط بجراحة مجازة الشريان التاجي (CABG).
2. الإمراض المرضي (الπαθοجенеز)
الأساس في النوع 1 من احتشاء العضلة القلبية هو تمزق أو تآكل اللويحة العصيدية غير المستقرة ← انکشاف الكولاجين، عامل فون ويليبراند ← التصاق وتفعيل الصفيحات الدموية ← خثرة صفيحية ← تفعيل شلال التخثر ← خثرة من الفيبرين والصفيحات ← الانسداد. الانسداد الكامل يظهر على شكل STEMI، والانسداد الجزئي أو الانسداد مع وجود تروية جانبية جيدة يظهر على شكل NSTEMI/ذبحة صدرية غير مستقرة.
3. الصورة السريرية
- ألم ضاغط أو عاصر خلف عظم القص لمدة > 20 دقيقة، لا يزول بالنيتروغليسرين.
- انتشار الألم إلى الذراع اليسرى، الفك السفلي، والمنطقة الشرسوفية.
- عرق بارد، ضعف، غثيان، ضيق في التنفس، والخوف من الموت.
- الأشكال غير النمطية: البطنية (احتشاء سفلي)، الربوية، التخريجية (الاضطراب نظمية)، الدماغية، الصامتة (أكثر شيوعاً لدى مرضى السكري، كبار السن، والنساء).
4. تشخيص تخطيط القلب (ECG)
STEMI
- ارتفاع بخشبة ST في مسارين متجاورين على الأقل: ≥ 1 مم في مسارات الأطراف و V4-V6، و ≥ 2 مم لدى الرجال < 40 عاماً و ≥ 1.5 مم لدى النساء في V2-V3.
- احصار فرع الحزمة الأيسر الجديد (LBBB) مع الأعراض السريرية لاحتشاء العضلة القلبية (معايير Sgarbossa).
NSTEMI
- انخفاض قطاع ST بمقدار ≥ 0.5 مم، انقلاب الموجة T، وأحياناً يكون تخطيط القلب طبيعياً.
- ديناميكية التغيرات في سلسلة من تخطيطات القلب الكهربائية.
توطن (موقع) STEMI
| المسارات | الجدار | الشريان |
|---|---|---|
| V1–V4 | الأمامي | الشريان الأمامي النازل (PMJV / LAD) |
| I, aVL, V5–V6 | الجانبي | الشريان المنعطف (OA) / الفرع القطري |
| II, III, aVF | السفلي | الشريان التاجي الأيمن (RCA) (80%) أو الشريان المنعطف (OA) |
| V7–V9 | الخلفي | الشريان التاجي الأيمن (RCA) / الشريان المنعطف (OA) |
| V3R, V4R | البطين الأيمن | الشريان التاجي الأيمن (RCA) |
في حالة الاحتشاء السفلي، يجب دائماً تسجيل المسارات V3R-V4R و V7-V9 لاستبعاد إصابة البطين الأيمن والجدار الخلفي.
5. المؤشرات الحيوية
- تروبونين I أو T عالي الحساسية (hs-cTn) - المعيار الذهبي. يرتفع خلال 1-3 ساعات، ويبلغ ذروته في 12-24 ساعة، ويبقى لمدة 10-14 يوماً.
- خوارزميات 0/1 ساعة و 0/3 ساعة تتيح استبعاد أو تأكيد احتشاء العضلة القلبية بسرعة.
- إنزيم الكرياتين كيناز-MB (CK-MB)، والميوغلوبين - أصبحت قديمة مع توفر فحوصات التروبونين.
6. التقسيم الطبقي للمخاطر
- مقياس TIMI - لمرضى NSTEMI و STEMI.
- مقياس GRACE - تقييم أكثر دقة للوفيات داخل المستشفى وعلى المدى الطويل.
- مقياس CRUSADE - خطر النزيف قبل إعطاء مضادات التخثر.
7. تدبير STEMI
التدخل الجراحي الأولي للشرايين التاجية (PCI الأولي)
- طريقة الاختيار عند إمكانية إجرائها خلال 120 دقيقة من أول تواصل طبي (من الباب إلى البالون < 60 دقيقة).
- الدعامة الدوائية (DES) - المعيار المعتمد.
- أثناء الإجراء: الهيبارين غير الفركشن (UFH) أو البيفاليرودين؛ ويمكن استخدام مثبطات GPIIb/IIIa في حال الحمل الخثري الكبير.
حل التخثر (العلاج الخثري)
- إذا كان التدخل الجراحي الأولي (PCI) غير ممكن خلال 120 دقيقة - يتم إعطاء مضادات التخثر المحللة للخثرة خلال 10 دقائق من وضع التشخيص.
- الأدوية: ألتيبلاز، تينيكتيبلاز (إعطاء بولس - أكثر ملاءمة).
- معايير إعادة التروية: انخفاض قطاع ST بنسبة > 50% بعد 60-90 دقيقة، اضطرابات نظم القلب المرتبطة بإعادة التروية، وبلوغ ذروة التروبونين في وقت مبكر.
- بعد انحلل القثرة — إجراء «رأسي الأوعية التاجية الإنقاذي» (rescue PCI) في حال الفشل أو تصوير الأوعية التاجية الاختياري خلال 2–24 ساعة (استراتيجية الأدوية والتداخل - pharmaco-invasive).
8. تدبير احترة عضلة القلب بدون ارتفاع وصلة ST (NSTEMI) / الذبحة الصدرية غير المستقرة
- استراتيجية التداخل المبكر (تصوير الأوعية التاجية): في حال الخطورة العالية (مقياس GRACE > 140، تغيرات وصلة ST، التروبونين، الديناميكا الدموية) — خلال 2–24 ساعة؛ وفي حال الخطورة العالية جداً (اضطراب الديناميكا الدموية، اضطرابات النظم) — < ساعتين.
- العلاج مضاد التخثر: أسبرين + مثبط مستقبلات P2Y₁₂ (تيكاجريلور / براسوجريل / كلوبيدوجريل) + مضاد تخثر حقني (فونداپارينوكس، الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي أو الهيبارين غير الفراكتوني).
9. الأدوية الرئيسية والعلاج الداعم
- حاصرات بيتا (بيزوبرولول، ميتوبرولول) — تقلل الوفيات.
- مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين / حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين — في حال انخفاض الكسر القذفي أو احتشاء عضلة القلب الأمامي.
- الستاتينات عالية الشدة (أتورفاستاتين 80 ملغ، روزوڤاستاتين 20–40 ملغ) — لجميع المرضى.
- مضادات مستقبلات الألدوستيرون (إبليرينون) — في حال كان الكسر القذفي < 40% + قصور قلب / داء السكري.
- النيترات — لتخفيف الأعراض في حال استمرار الإحشاء.
- العلاج المضاد للصفيحات المزدوج (DAPT) (أسبرين + P2Y₁₂) لمدة 12 شهراً، ثم الأسبرين مدى الحياة.
10. المضاعفات
- اضطرابات النظم: رجفان بطيني (الساعات الأولى)، إحصار الأذيني البطيني في احتشاء عضلة القلب السفلي.
- قصور القلب الحاد، الصدمة القلبية (مقياس Killip).
- المضاعفات الميكانيكية: تمزق الجدار الحر، تمزق الحاجز بين البطينين، تمزق العضلة الحليمية (اليوم 3–7).
- التهاب التامور (المبكر التالي لاحتشاء عضلة القلب، المتأخر — متلازمة دريسلر).
- الصمات التخثرية (خثرة جدار البطين الأيسر).
- أم دم ما بعد الاحتشاء، إعادة التشكل.
11. الوقاية الثانوية والتأهيل
- الإقلاع عن التدخين، الحمية الغذائية، النشاط البدني.
- الهدف: ضغط الدم < 130/80، بروتينات دهنية منخفضة الكثافة < 1.4 ممول/لتر، الهيموجلوبين السكري < 7%.
- التأهيل القلبي مع التمارين البدنية.
- التطعيم ضد الإنفلونزا والمكورات الرئوية.
12. FAQ
هل يمكن تشخيص احتشاء عضلة القلب بدون قياس التروبونين؟
لا. يُعد ارتفاع التروبونين حجر الأساس في تعريف احتشاء عضلة القلب. ودون التأكيد المخبري، يمكن فقط وضع تشخيص «احتشاء عضلة القلب المحتمل».
ما هو اعتلال عضلة القلب MINOCA؟
احتشاء عضلة القلب مع شرايين تاجية غير مسدودة. يتطلب البحث عن السبب (تشنج، صمة، التهاب العضلة القلبية، تاكوتسوبو).
متى يتم استخدام مقياس سغاربوسا (Sgarbossa)؟
في وجود إحصار غصن الحزمة اليسرى (LBBB) أو إيقاع الناظم الآلي — لتأكيد الإحشاء الحاد: ≥ 3 نقاط تشير إلى احتمالية عالية لاحتشاء عضلة القلب.
ما مدة الاستمرار بالعلاج المضاد للصفيحات المزدوج (DAPT) بعد احتشاء عضلة القلب؟
المعيار هو 12 شهراً. في حال ارتفاع خطورة الإحشاء وانخفاض خطر النزف — حتى 36 شهراً. في حال ارتفاع خطورة النزف — يُقلص إلى 3–6 أشهر.
ما هي فائدة استراتيجية الأدوية والتداخل (pharmaco-invasive)؟
إجراء تصوير الأوعية التاجية خلال 2–24 ساعة بعد انحلال القثرة بغض النظر عن نجاحه. وهو يحسن النتائج مقارنة بانحلال القثرة وحده.
انظر أيضاً: قصور القلب المزمن · الانصمام الرئوي · مضادات التخثر · مضادات اضطراب النظم · TIMI NSTEMI · GRACE · دليل أمراض القلب