الولادة الفسيولوجية: المراحل، الآلية الحيوية، مخطط المخاض والإدارة

1. أسباب بدء المخاض

• انخفاض البروجسترون، ارتفاع الإستروجين ومستقبلات الأوكسيتوسين في العضل الرحمي.
• زيادة البروستاجلاندين في العضل الرحمي وعنق الرحم.
• تنشيط محور الغدة النخامية والكظرية للجنين (الكورتيزول ← الفاعل بالسطح + تحفيز المشيمة).
• تمطط الرحم، منعكس فيرغسون (الضغط على عنق الرحم ← الأوكسيتوسين).

2. البوادر والمرحلة التمهيدية

• انخفاض قاع الرحم قبل 2-3 أسابيع لدى البكر.
• انخفاض وزن الجسم بمقدار 0.5-1 كغ.
• نزول السدادة المخاطية.
• تقلصات براكستون هيكس غير المنتظمة.
• المرحلة التمهيدية المرضية - > 6 ساعات من التقلصات المؤلمة وغير المنتظمة دون اتساع ← التكتيك التوليدي.

3. تشخيص بدء المخاض

• تقلصات منتظمة ≥ 1 كل 10 دقائق مع زيادة تدريجية في الشدة.
• تمحيص واتساع عنق الرحم.
• نزول السائل الأمنيوسي (تمزق الأغشية) - في حال التمزق المبكر للأغشية < 37 أسبوعاً ← PPROM، > 37 أسبوعاً ← تمزق الأغشية المبكر.

4. مراحل المخاض

المرحلة الأولى - اتساع عنق الرحم

• المرحلة الكامنة: من بداية التقلصات المنتظمة حتى 6 سم (سابقاً حتى 4 سم).
• المرحلة النشطة: 6-10 سم، السرعة ≥ 1 سم/ساعة لدى البكر، ≥ 1.5 سم/ساعة لدى المتعددة الولادات.
• المدة: البكر حتى 12-20 ساعة، المتعددة الولادات 7-14 ساعة.
• الآليات: التقلص، التراجع، التمطط.

المرحلة الثانية - الطرد

• من الاتساع الكامل حتى ولادة الجنين.
• المدة: البكر حتى 3 ساعات، المتعددة الولادات حتى ساعتين؛ مع التخدير فوق الجافية (الوبائي) - تُضاف ساعة واحدة.
• مرحلتان: سلبية (حتى رغبة الدفع) ونشطة (الدفع).
• التدبير: وضعية الأم، مراقبة التخطيط القلبي للجنين (CTG)، بضع الفرج حسب الاستطباب (ليس روتينياً).

المرحلة الثالثة - مرحلة المشيمة

• من ولادة الجنين حتى انفصال المشيمة.
• المدة حتى 30 دقيقة مع التدبير النشط.
• علامات انفصال المشيمة: شرودر، ألفيلد، كيوستنر-تشوكالوف، دوفجينكو.

5. الآلية الحيوية للمخاض (الوضعية القذالية الأمامية)

1. انغماس الرأس (انثناء، موجه نحو مدخل الحوض الصغير).
2. انثناء الرأس (المحور يمر عبر اليافوخ الصغير).
3. الدوران الداخلي للرأس (من البعد المائل إلى المستعرض/المستقيم).
4. بسط الرأس (ولادة الأجزاء الجدارية، الجبهية، والوجهية).
5. الدوران الخارجي للرأس + الدوران الداخلي للكتفين.
6. ولادة الكتفين (الأمامي أولاً، ثم الخلفي) والجذع.

النقطة القائدة: اليافوخ الصغير؛ محور التوجيه: مستوى المدخل ← المخرج للحوض.

6. مخطط المخاض (البارتوجرام)

• تمثيل بياني لديناميكية المخاض: اتساع عنق الرحم، وضعية الرأس، معدل ضربات قلب الجنين، التقلصات، ضغط الدم/درجة حرارة الأم.
• "خط الإنذار" (Alert line) - 1 سم/ساعة من 4 سم (أو 6 سم في التوصيات الحديثة).
• «Action line» — 4 ساعات إلى اليمين من «alert» ← تدخل (بз (بضع العامنة، الأكسيتوسين، القيصرية).
• منظمة الصحة العالمية 2020: المخطط السيراتي (Partogram) يبدأ من العنق ≥ 6 سم، بمرونة أكبر وبشكل فردي.

7. مراقبة الجنين

• الاستماع المتقطع لنبض قلب الجنين في حالات الخطورة المنخفضة: كل 15 دقيقة في المرحلة الأولى، وكل 5 دقائق في المرحلة الثانية.
• مخطط نبض قلب الجنين (КТГ) المستمر: الخطورة العالية، تحريض المخاض، الإبرة الصعبة (الإيديورال)، تسمم الحمل (ما قبل الأرجاج)، تأخر نمو الجنين داخل الرحم (ВЗРП).
• فئات تخطيط قلب الجنين (FIGO): طبيعي، مشبوه، مرضي.
• تقييم معدل ضربات القلب الأساسي (110–160)، التقلب (5–25)، التسارع، التباطؤ.
• في الحالة المرضية — قياس درجة الحموضة (pH) لدم فروة الرأس/اللاكتات، التكتيكات (تسريع الولادة، قيصرية إسعافية).

8. تسكين الألم

• الطرق غير الدوائية: تقنيات التنفس، الحركة، الماء، التحفيز العصبي الكهربائي عبر الجلد (TENS)، التدليك.
• أكسيد النيتروز 50/50 — آمن، ذو إفراز سريع.
• التخدير الناحي: إيديورال (L3–L4، بوبيفاكاин/روبيفاكاين + فنتانيل) — المعيار الذهبي.
• التخدير النخاعي، التخدير النخاعي-الإيديورال — للعملية القيصرية.
• تخدير العصب الفرجي (Pudendal) — للولادة الآلية (الجراحية)، بضع العجان.
• المسكنات الأفيونية الجهازية (بيثيدين، ريميفентаنيل) — أقل تفضيلاً، خطر حدوث تثبط تنفسي لدى الوليد.

9. التدبير النشط للمرحلة الثالثة

• أكسيتوسين 10 وحدة دولية في العضل بعد ولادة الكتف الأمامي.
• الشد المتحكم فيه بالحبل السري بعد انفصال المشيمة.
• تدليك الرحم بعد ولادة المشيمة وملحقاتها.
• يقلل النزف التالي للوضع (ПРК) بنسبة 60%.

10. تقييم حديث الولادة

• مقطاس أبجار (Apgar) في الدقيقة 1 و5: معدل ضربات القلب، التنفس، المقوية العضلية، المنعكسات، اللون — 0–2 نقاط لكل منها.
• 7–10 — مرضٍ؛ 4–6 — اختناق متوسط؛ 0–3 — شديد.
• في حالة التقييم المنخفض — الإنعاش وفقاً للبروتوكول (تجفيف، تحفيز، التهوية بقناع أمبو (AMBU)، التنبيب، الأدرينالين).
• ملامسة الجلد للجلد، تأخير قطع الحبل السري ≥ 1 دقيقة (يحسن مخزون الحديد).
• الوضع المبكر على الثدي خلال ساعة واحدة.

11. الشذوذات والمضاعفات

اضطرابات المخاض

• ضعف المخاض: أولي وثانوي؛ العلاج — أكسيتوسين 1 ملي وحدة دولية/دقيقة مع المعايرة.
• اضطراب تناسق المخاض — غير تفاعلي/تشنجي؛ إيديورال، مضادات التشنج.
• النشاط الرحمي المفرط — إيقاف المخاض بالتوكوليتيك (هيكسوب레налиن).

المضاعفات المبكرة

• عسر ولادة الكتفين: مناورة ماكروبرتس (ثني الساقين)، الضغط فوق العانة، دوران وودز (Woods)، إخراج الذراع الخلفية.
• النزف التالي للوضع: 4T — tone (الوهن العضلي/الرخاوة)، trauma (التمزقات)، tissue (بقايا المشيمة)، thrombin (اضطرابات التخثر).
• تمزقات العجان من الدرجة الأولى إلى الرابعة؛ بضع العجان حسب الاستطباب.
• تدلي الحبل السري — عملية قيصرية إسعافية.
• انفكاك المشيمة، الانصمام السلوي (السائل الأمنيوسي).

12. استطبابات القيصرية

• المخططة مسبقاً: انزياح المشيمة (المشيمة المنزاحة)، الحمل المتعدد (حسب النوع)، المجيء المقعدي لدى البكر، قيصرية سابقة بشق عمودي، فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) مع الحمل الفيروسي > 1000، الهربس التناسلي في المرحلة النشطة، العملقة الجنينية > 4500 غرام مع وجود السكري.
• الإسعافية: نقص الأكسجة الجنيني الحاد، انفكاك المشيمة، تدلي الحبل السري، عسر تناسق المخاض مع غياب التقدم، خطر تمزق الرحم.

13. FAQ

ما هو «تأخير قطع الحبل السري»؟
قطع الحبل بعد 1–3 دقائق من الولادة — ↑ مخزون الحديد لدى الوليد بنسبة 30%، ويقلل فقر الدم في عمر 6 أشهر. معيار منظمة الصحة العالمية لجميع الأطفال المولودين أشقاء (أصحاء)، وخاصة في الولادة القيصرية.

ماذا يعني «التدبير النشط للمرحلة الثالثة للولادة»؟
أكسيتوسين + الشد المتحكم فيه بالحبل السري + تدليك الرحم. يقلل النزف التالي للوضع بنسبة 60%. البديل هو الانتظار الفسيولوجي (حتى 60 دقيقة)، فقط للنساء اللاتي لا يعانين من عوامل خطورة.

هل بضع العجان روتيني ضروري؟
لا؛ بضع العجان يتم فقط حسب الاستطبابات (خطر تمزق الدرجة الثالثة والرابعة، ضائقة جنينية، الولادة الآلية). الممارسة الروتينية تزيد من تمزقات الدرجة الثالثة والرابعة.

متى يُستطب تحريض المخاض؟
الحمل المديد ≥ 41 أسبوعاً، تمزق الأغبرة المبكر قبل الولادة (ПРПО)، تسمم الحمل، سكري الحمل سيء السيطرة، تأخر نمو الجنين داخل الرحم (ВЗРП)، ركود الصفراء الحامل (Cholestasis). يُقيم عنق الرحم بمقياس بيشوب (Bishop) — < 6 يتطلب تحضير عنق الرحم (البروستاغلاندين، الطرق الميكانيكية).

ماذا تفعل في حالة عسر ولادة الكتفين؟
وضعية ماكروبرتس + الضغط فوق العانة (خوارزمية HELPERR). لا تشد الرأس! في حال الفشل — دوران وودز، استخراج الذراع الخلفية، وإذا لزم الأمر — بضع الترقوة (Claviculectomy) أو مناورة زافانيلي (Zavanelli) (إعادة رأس الجنين للداخل والقيصرية).

انظر أيضاً: تسمم الحمل · النزف التالي للوضع (ПРК) · مقياس أبجار · الولادة القيصرية · دليل التوليد